Infizierter Charcotfuß
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9. Symposium in Ingolstadt Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Infektion beim operativ versorgten Charcotfuß- wie geht es weiter? HGK Schmidt, N Haustedt, H Hayek Schön Klinik Hamburg Eilbek Infizierter Charcotfuß zu behandelnde Probleme beim infizierten Charcotfuß: Knocheninfektion/ -nekrosen Gelenkinfektion Weichteilinfektion Weichteildefekte einliegende Osteosynthesen Instabilität Mischinfektion, Erregerresistenz Zweiterkrankungen, spez. Gefäßprobleme Klassifikation des diabet. Fußsyndroms nach Wagner/Armstrong 0 1 2 3 4 5 A Prä- oder postulzerative Läsion Oberflächliche Wunde Wunde bis Sehne od. Kapsel Wunde bis Knochen od. Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose gesamter Fuß B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie ©Lobmann 2004 Charcot-Stadien (erweiterte Klassifikation nach Eichenholtz) Stadium 0 I (Destruktion, Fragmentation) II (Sinterung) III (Konsolidierung) Klinik Röntgen MRT Schwellung, Rötung, Überwärmung Ohne Befund oder Gelenkspaltaufweitung, Milde Arthrose „Bone-bruiseStressfraktur“ Weichteilödem Gelenkerguß Gelenksubluxation Zunahme von: Schwellung, Rötung, Überwärmung Progressive Fehlstellung und/oder Instabilität oder Deformität Demineralisation Periartikuläre Fragmentation Subluxation/Luxation Osteolysen Subchondrale Erosion Arthrose Zunahme „bonebruise“ Osteonekrosen Weichteilödem Subluxation/Luxation Gelenkerguß Arthrose Rückläufigkeit von: Schwellung, Rötung, Überwärmung Instabilität oder Deformität Remineralisation Kallusbildung Verschmelzung von Knochenfragmenten Abnahme „bonebruise“ Rückgang Weichteilödem Instabilität Deformität Keine Rötung, Schwellung, Überwärmung Kein Ödem Fixierte Deformität Arthrose, Sklerose, Gelenkkollaps, Ankylose Kein Ödem Kein Gelenkerguss Arthrose Deformität Seite 4 unser Behandlungskonzept Infizierter Charcotfuß Behandlungsziel Ziel der Behandlung ist stets das Erreichen eines belastungsfähigen plantigrad eingestellten Fußes und das Vermeiden von sekundären Fehlstellungen Seite 6 Infizierter Charcotfuß Diagnostik • Anamnese • Klinischer Befund • Labor (CRP, Leukos) • Keim, Resistenzlage • Röntgen • Angiographie • MRT, ggf. CT • Szintigraphie ? Seite 7 Infizierter Charcotfuß Behandlungsteam •Orthopädie / Unfallchirurgie •Diabetologe / Innere Medizin •Angiologe / Gefäßchirurgie •Plastische Chirurgie •Orthopädieschuhmacher •Physiotherapie •Fußpflege © 2006 Schön Kliniken Seite 8 Infizierter Charcotfuß Therapiephasen 1.Infektberuhigung Debridement, Sequestrektomie, externe Stabilisierung, lokale und systemische AB, temporärer Wundverschluß 2. Rekonstruktion definitiver Weichteilverschluss (Spalthaut, Lappenplastiken) autologe Spongiosaplastik 3. Nachsorge Gehapparat, Einlagen, orthopädisches Schuhwerk etc. Ziel: belastungsfähiger Fuß Seite 9 Infizierter Charcotfuß Stabilisierung im Ilizarov Ringfixateur minimal invasiv alle Möglichkeiten der Korrektur ausgeprägte Steifigkeit Belastung möglich Seite 10 Infizierter Charcotfuß primäre Entscheidung: Erhalt oder Amputation Entscheidungskriterien: Befund (Klinik, Labor, Rö) Diabetes-, Gefässstadium Begleitbefunde Compliance Pat. 42 J. Diabetes mellit. Typ I, Alkoholabhängigkeit, Psychose Anamnese: 6 Wo zuvor mehrfach gegen Zimmerwand getreten, weil Musik vom Nachbarn zu laut war Befund nach 5 wöchiger auswärtiger offener Wundbehandlung, Angiographie: schwerste Makroangiopathie Therapeutische Empfehlung von uns: Amputation, von Pat. abgelehnt Infizierter Charcotfuß G.E., ♂, 54 J. Diagnose: insulinpflicht. Diabet. mellitus Typ II mit Angiopathie und Polyneuropathie Krankheitsverlauf über 5 Monate: Nov: Fußschwellung, keine Thrombose, Lymphdrainage Anf. Jan: Orthopäde: Fußgewölbedestruktion, orthopäd. Schuhe (Fehler!) März: zunehmende Gangunfähigkeit, lokale eitrige Infektion Anf. April: spontane Pusentleerung Mitte April: Op: Fußrevision, Lascheneinlage, Antibiose Infizierter Charcotfuß 4 Wo später Infizierter Charcotfuß 6 Monate nach Sequestrektomie 2 Jahre später Seite 18 Infizierter Charcotfuß W.W. ♂ 66 J. Diagnose: diätetisch eingest. Diab.mellit. Typ 2 mit erheblicher Polyneuropathie, arterieller Hypertonus, Alkoholabusus (Gastwirt) Krankheitsverlauf: ausw. 14 Wochen: 08.10.: Bierfass auf Fuß 15.10.: wegen Schwellung erstm. Hausarzt 10.11.: Orthopäde: Luxationsfraktur Lisfranc 07.12.: Op: off. Repo, K-Drähte, Drahtcerclagen pop Infektion: Staph. aureus Op: Inzision, Lascheneinlage, Antibiose, Allergie, AB-wechsel Infizierter Charcotfuß Infizierter Charcotfuß intraoperative Rö-Kontrolle Infizierter Charcotfuß Infizierter Charcotfuß 2 Wo später Infizierter Charcotfuß Spong.plastik + part. Hautverschluss 4 Wo nach ErstOp Infizierter Charcotfuß 2 Wo nach ZweitOp Infizierter Charcotfuß 6 Monate nach unserer ErstOp Infizierter Charcotfuß 12 Monate nach unserer ErstOP Infizierter Charcotfuß Pat: I.K. ♀ 66 Jahre Diagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. 2b mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie (Pflegehelferin) Krankheitsverlauf 10 Monate: 26.08.: Schnittverletzung Fußsohle (Urinflasche) 29.08.: Wundversorg., mehrf. Revisionen (meist amb.) weiter bestehende lokale Infektion 15.05.: phlegmonöse Infektion – stat. Aufnahme (Innere) 19.05.: Op: Inzision, Antibiose, Rivanol (div. Streptokokken) Fasciitis US/OS, Sepsis 22.05.: Op: Fascieneröffnungen, Intensivbehandlg., mehrf. Antibiose, offene Wundbehandlung Infizierter Charcotfuß Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis Infizierter Charcotfuß Infizierter Charcotfuß nach 9 Monaten Infizierter Charcotfuß 9 Monaten nach 9nach Monaten Infizierter Charcotfuß G.H., ♀, 43J. Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit Angiopathie, erheblicher Polyneuropathie, nephrot. Syndrom, art. Hypertonie, Infektanämie, Nikotinabusus Krankheitsverlauf 7 Monate: März: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt? 09.09.: chron. OSG/ USG-Empyem 10.09.: und später: Op‘s: mehrfache Revisionen 02.10.: Op: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur Infizierter Charcotfuß 4 Wo später Infizierter Charcotfuß Infizierter Charcotfuß Infizierter Charcotfuß 4 Wo später Spongplastik 12 Wo nach unserer ErstOp Infizierter Charcotfuß 10 Mon nach unserer Erst-Op Infizierter Charcotfuß C.L. ♀ 33J. USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie Krankheitsverlauf 4 Jahre: 05.12.: Calcaneusfraktur: kons. behandelt nach 9 Mon.: lokale Infektion, Fieber, Antibiose nach 13 Mon.: erneute lokale Infektion, Antibiose nach 12 Mon.: Op: OSG-Arthrodese mit Fixateur nach ME: Dislokation, Fehlstellung, Schwellung Therapie: div. orthop. Schuhe, US-Gehapparat Infizierter Charcotfuß nach 12 Monaten Behandlungsgrundsätze infiz. Charcotfuß: Zusammenfassung 1. wesentliche Entscheidung: Erhalt oder Amputation nach Befund (Angiographie) Diabetesstadium, Begleitbefunden, Compliance umfassende Diagnostik muss den Umfang der individuellen Problematik darstellen und Behandlungsplan ermöglichen ErstOperation (radikale Sequestrektomie, Stabilisation im Ringfixateur, Septopal®einlage, Hautdefektverschluss mit Epigard®, muss zur Infektionsberuhigung führen systemische Antibiose) Behandlungsgrundsätze infiz. Charcotfuß: Zusammenfassung ZweitOperation (Debridement, Septopal®entfernung, autogene Spongiosaplastik, evtl. plastischer Haut-Defektverschluss, ist erst bei Infektberuhigung möglich! systemische Antibiose) zwischenzeitlich stets umfassende Reha- und exakte Wundtherapie Behandlung nach Abschluss der chirurgischen Therapie (umfassende Hilfsmittelversorgung, intensive Einweisung in den Gebrauch, weitergehende Betreuung durch Pflegedienst, Arzt und Podologen)
