Borderline Persönlichkeitsstörung
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Dr. med. M. Rentrop Borderline Trialog Kurzvortrag: Diagnostik – Medikation - Innenwelt Selbsthilfezentrum 27.03.2015 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Einführung: Persönlichkeitsstörungen • Heterogene Gruppe von Störungsbildern, am schlüssigsten konzeptualisiert im DSM-System, derzeit im Umbruch • Lebenszeitprävalenz: ca. 10% der Bevölkerung • Wesen der Störungen besteht in einer anhaltenden, einseitigen Ausprägung bestimmter Persönlichkeitseigenschaften, sodass der Betroffene selbst oder das Umfeld belangvoll darunter leiden • DSM-IV: Einteilung in 3 Cluster, klinisch bedeutsam vor allem die Borderline Persönlichkeitsstörung – Ca. 20% aller Mittel, die für die stationäre Behandlung psychisch Erkrankter in Deutschland aufgebracht werden, gehen in die Therapie der Borderline Störung • American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4rd edition, Washington, DC • Bohus M, Kröger C. (2011) Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Nervenarzt , 82: 1624 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Borderline Persönlichkeitsstörung • Lebenszeitprävalenz: ca. 1,5%, Frauen > Männer • Anteil: ambulante psychiatrische Patienten ca. 10%, stationäre Patienten bis 20% • in der Adoleszenz beginnende Störung, mit einer ausgepräten Identitätsstörung, selbstschädigenden Handlungen, instabilen Affekten und Beziehungen, „Schwarz – Weiß-Denken“, veränderter /verzerrter Wahrnehmung • hohe Rate psychiatrischer Komorbidität (Depression, Angst, Sucht, PTSD, ADHS) • Verlauf gekennzeichnet von Krisen bei kontinuierlicher psychotherapeutischer Behandlungsbedürftigkeit (Cave: Suizid) • • • • Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley WJ, Siever LJ (2002a) The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity and personality structure. Biol. Psychiatry 51:936-950 Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA (2002b). The borderline diagnosis II: biology, genetics and clinical course. Biol. Psychiatry 51: 951-950 Torgerson S, Kringelen E, Cramer V (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen psychiatry 58: 590-596 Bohus M, Kröger C. Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Nervenarzt 2011, 82: 16-24 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik - Historische Wurzeln • K. Schneider 1923: Psychopathische Persönlichkeiten deskriptiv analytische Beschreibung ohne soziologische Wertung • leiden unter ihrer Persönlichkeit oder die Gesellschaft leidet. 10 Unterformen, u.a. hyperthymisch, selbstunsicher, depressiv, willenlos, fanatisch, stimmungslabile Persönlichkeiten • Seit 1980 eigenständige psychiatrische Diagnose (DSM III) • Eigene Entität gegenüber affektiven und schizophrenen Erkrankungen empirisch gesichert • • Schneider K (1992) Klinische Psychopathologie, 14. Unveränderte Auflage, Thieme, Stuttgart. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 rd edition, Washington, DC Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik – DSM IV Cluster A „sonderbar, exzentrisch” Paranoide Persönlichkeitsstörung Schizoide Persönlichkeitsstörung Schizotypische Persönlichkeitsstörung Cluster B „dramatisch, emotional” Antisoziale Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeitsstörung Borderline Persönlichkeitsstörung Histrionische Persönlichkeitsstörung Cluster C „ängstlich und furchtsam” Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Dependente Persönlichkeitsstörung Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik – Borderline Persönlichkeitsstörung Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. 1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. 2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. 4. Impulsivität in mindestens zwei selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik – Borderline Persönlichkeitsstörung 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. 6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Stimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern.) 7. Chronische Gefühle von Leere 8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen) 9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome Diagnose erfüllt, wenn 5 aus 9 Kriterien zutreffen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundannahmen der DSM IV Diagnostik • Persönlichkeitsstörungen lassen sich • mit einer überschaubaren Anzahl von deskriptiven Kriterien eindeutig von „gesunder Persönlichkeit“ abgrenzen • zudem gegenüber anderen Persönlichkeitsstörungen abgrenzbar beschreiben und • bleiben beim Individuum ab der Adoleszenz stabil vorhanden • Alle drei Annahmen sind falsch • Z.B.: Zanarini und Mitarbeiter: im Verlauf von 16 Jahren 7899% Besserung (remission) (n = 290) • Zanarini MC, Frankenburg FR, Bradford Reich D, Fitzmaurice G (2012) Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 169: 476-483. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie DSM V • Paradigmenwechsel von einem rein deskriptiven zu einem deskriptiv-kategorialen (Hybrid-) Diagnosesystem • Reduktion der Anzahl der Persönlichkeitsstörungen auf 6 (antisozial, vermeidend, Borderline, narzisstisch, zwanghaft und schizotyp) • Die Persönlichkeitsstruktur von allen Patienten soll festgehalten werden, unabhängig vom Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie DSM V Weg zur Diagnose: • Besteht eine Beeinträchtigung in Persönlichkeitsfunktionen ( Identität, interpersonelle Funktionen)? • Festhalten des Schweregrades auf der „Levels of Personality Functioning Scale“ Selbst: Identität, Selbstgerichtetheit [Ziele, angemessenes Verhalten, Fähigkeit zu Reflektieren]; Interpersonal: Empathie, Intimität [befriedigende, anhaltende, reziproke Beziehungen, Fähigkeit sich auf Ideen, Emotionen, Verhalten anderer einzulassen]; Einteilung von 0 bis 4 • Prüfen ob eine der 6 definierten Störungen vorliegt • Falls nicht: liegt eine definierte „Personality Disorder Trait Specified“Störung vor (Restkategorie); falls zutreffend genaue Beschreibung der vorliegenden Persönlichkeitzüge Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie DSM V - Restkategorie • „Personality Disorder Trait Specified“ • Beschreibung der vorherrschenden Persönlichkeitszüge • 5 Faktoren Modell: Neurotizismus, Extraversion, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, Offenheit für Erfahrungen • 25 Facetten Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie DSM V – Stand 1 Jahr nach Einführung • Levels of Personality Functioning Scale • Noch nicht abschließend entwickelt • Großer Widerstand gegen den in DSM V vorgeschlagenen Weg – zu umfangreiche, zeitintensive Diagnostik – Derzeit daher für Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen nicht in Kraft, – Vorgehen weiter nach DSM IV Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Schweregradeinschätzung STIPO: Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg; deutsche Version: S. Doering, Wien ); strukturelle und dimensionale Einschätzung der Persönlichkeitsmerkmale, keine Symptome, Aufsummieren der Itemwerte BSL: Borderline Symptom Liste (Bohus et al.) Subskalen zu Selbstwahrnehmung, Affektregualtion, Autoaggression, Dysphorie, soziale Isolation, Intrusionen, Feindseligkeit. Auswertung: Aufsummieren der Itemwerte Adult Attachment Interview (AAI) und Reflective Functioning Scale: (Fonagy et al.) 10 stufige Skala zur Auswertung des AAI, einem strukturierten, videogestützten Interview, derzeit nur zu wissenschaftlichen Zwecken eingesetzt Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medikation - Ausgangssituation • Zur medikamentösen Behandlung der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPD) ist bislang keine Substanz zugelassen. • Evidenz für medikamentöse Strategien beruht auf kleinen Studien oder Einzelfallberichten sowie Erfahrungswissen • Außerhalb des „Off-Label“- Gebrauchs liegen lediglich medikamentöse Behandlungen komorbider Störungen • Gleichzeitig ist ein hoher Psychopharmakakonsum dieser Patientengruppe bekannt, oft erfolgen Einstellungen auf polypharmazeutische Konzepte Schwerthöffer D, Bäuml J, Rentrop M (2013) Pharmakotherapie bei Borderline Störung: Praxis und Studienlage. Fortschritte Neurologie Psychiatrie 81: 437-443 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Internationale Leitlinien / wissenschaftliche Evidenz • Leitlinien • NICE 2009: Keine Behandlung bei BPD, regelmäßige medikamentöse • Medikation allenfalls zeitlich begrenzt in Krisen oder • bei komorbiden Erkrankungen • APA, 2001: symptomorientiertes Vorgehen • Evidenz • Cochrane Review: Lieb et al. 2010, 27 RCT (n = 1714 Teilnehmer) • Lieb K, Völlm B, Rücker G et al. (2010) Pharmacotherapy for Borderline Personality disorder: Cochrane systematic review of randomized trials. Brit J Psych, 196: 4-12 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Studie: Befragung der niedergelassenen Psychiater in München und Oberbayern - Fragestellung • Alle niedergelassenen Psychiater in München und Oberbayern, wurden mittels eines Fragebogeninstruments zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen • Adressliste der KV: 235 Praxen • 2 Praxen zwischenzeitlich aufgegeben • 2 Praxisbesonderheiten (nicht auswertbar) • Gesamtkollektiv: 233 Praxen • Fragestellung zur medikamentösen BPD Behandlung: • mit welchen Substanzen • wie häufig • wie gern • behandeln niedergelassene Psychiater Patienten mit BPD Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse • Rücklauf der Fragebögen: 141 / 233 = 60.5% • Soziodemographische Daten • Durchschnittsalter 51.7 Jahre, ♂ : ♀ = 58% : 41% • Psychotherapieausbildung: 87%, • davon 84% psychoanalytisch / psychodynamisch, 39% verhaltenstherapeutisch; 8.4% mit BPD / Trauma Zusatzqualifikation • Hauptarbeitsweise: • • • • 29% psychotherapeutisch 40% nervenärztlich / psychiatrisch 20% kombiniert 10% anders (z.B. TCM, autogenes Training) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse Studie und Cochrane Review I Art der Medikation Psychiater der Studie Antidepressiva Am häufigsten verordnete Medikamentengruppe, von 98.5% der Befragten, überwiegend SSRI Antipsychotika Von 90.6% der Befragten verordnet, überwiegend Antipsychotika der zweiten Generation (SGA), dabei vor allem Quetiapin Cochrane review (auf Basis von 27 RCT, mit 1714 Probanden) Wenig Evidenz an Effektivität, nur ein signifikantes Erghebnis für Amitriptylin. SSRI Behandlungen sind allenfalls bei einer majoren depressiven Episode angezeigt. SSRI werden für die Behandlung der affektiven Dysregulation oder Symptomen impulsiven Verhaltens nicht empfohlen. Unter den SGA, konnte für Aripiprazol eine Reduktion der Kernsymptome der BPD nachgewiesen werden. (n = 52!), inkonsistente Effekte bei Olanzapin Olanzapin / Aripiprazol als Behandlung der Wahl bei kogniitiv-perzeptiven Symptomen. Keine Effekte bei Ziprasidon. Eine positive Studie zu Haloperidol Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse Studie und Cochrane Review II Stimmungs-stabilisierende Medikamente (Mood stabilizer) Von 74.6% der Psychiater verordnet, überwiegend Valproat (59.6%) und Lamotrigin (40.4%) Benzodiazepine Verschrieben von 71.4% der Stichprobe, überwiegend Lorazepam Omega-3 Fett Säuren Finden keine Erwähnung Positive Effekte für Valproat, Lamotrigin und Topiramat, nicht jedoch für Carbamazepin. Signifikante Effekte bei der Reduktion von Ärger und interpersonalen Problemen. Lamotrigin gegenüber Placebo überlegen in der Reduktion von Impulsivität. Mood stabilizer sind die Substanzen der ersten Wahl in der Behandlung der affektiven Dysregulation Medikamente mit Risiko eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit werden allgemein nicht zur Anwendung empfohlen Signifikante Effekte in der Reduktion von Suizidalität und Depressivität. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergänzung • Black, Zanarini, Romine et al. (2014) • Comparison of low and moderate dosages of extendedrelease Quetiapine in Bordeline Personality Disorder: a randomized double blind, placebo controlled trial. • N = 96 Responder Quetiapin 150mg ret Quetiapin 300mg ret Placebo 82% 74% 48% 67% 58% 79% (+) + (-) (-50% in Zan.Rat. Scale BPD) Completer 8 Wochen UAW • Am. J. Psychiatry 2014, Jun 27, doi 10.1176/appi.ajp.2014.13101348 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergänzung • Black, Zanarini, Romine et al. (2014) • Comparison of low and moderate dosages of extendedrelease Quetiapine in Bordeline Personality Disorder: a randomized double blind, placebo – controlled trial. Responder Quetiapin 150mg ret Quetiapin 300mg ret Placebo 82% 74% 48% 67% 58% 79% (+) + (-) (-50% in Zan.Rat. Scale BPD) Completer 8 Wochen UAW • Am. J. Psychiatry 2014, Jun 27, doi 10.1176/appi.ajp.2014.13101348 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zusammenfassung – Wissenschaftliche Datenlage • Wissenschaftliche Erkenntnislage ist sehr gering • Es besteht eine dringende Notwendigkeit zu weiterer Forschung • Polypharmazeutische Behandlungen haben keine wissenschaftliche Grundlage • Die Wirksamkeit von Antidepressiva scheint überschätzt zu werden • Mood-Stabilizer scheinen unterschätzt zu werden • Medikation: Einsatz nur zur Behandlung definierter Symptome • entspricht einem allg. Trend der Psychopharmakologie bei anderen komplexen psych. Störungen (Hyman, Fenton 2003) • Hyman SE, Fenton WS (2003) Medicine: what are the right targets for psychopharmacology?, Science 299:350-351 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP) • O.F. Kernberg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übertragungs-fokussierte Psychotherapie • Im Zentrum der Störung wird eine Identitätsdiffusion gesehen • Anstelle eines ausgewogenen und stabilen Wissens um die eigene Person stehen schnell wechselnde Teilidentitäten • Sicht auf andere Menschen ebenso wechselnd und unvollständig • Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2001) Psychotherapie der Borderline Persönlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie. Schattauer Stuttgart, New York Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Borderline Persönlichkeitsorganisation Neurotische P.O. Zwanghafte Depressiv-masochistische Hysterische Borderline P.O. Ungelöste Frage:Identität Hohes Niveau Sadomasochistische Mittleres/Niedriges Niveau: Paranoide Hypochondrische Schizotypische Abhängige Zyklothyme Narzißtische Hypomanische schizoid Histrionische maligner Narzißmus Borderline Antisoziale Psychotische P.O. Ungelöste Frage: Realität Introversion Extraversion Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Das Problem der Identität Gesunde Persönlichkeitsorganisation: + -+ + - Selbst + -+ + - Andere Borderline Persönlichkeitsorganisation - + + - + - - + Spaltung von Selbst- und Objektrepräsentanzen bei Borderline-Persönlichkeits-Organisation (Clarkin, 2003 nach Kernberg) a1 = Wut S1 = missbrauchtes Opfer O1 = sadistischer Angreifer negativ positiv a1 Affekt Affekt a3 a2 a2 = Angst O2 = mächtiger, kontrollierender Vater S2 = schwaches, unterwürfiges Kind a3 = Liebe S3 = abhängiges Kind O3 = ideale fürsorgliche Mutter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Phänomenologie der Borderline Störung (Clarkin, 2003 nach Kernberg) Teilselbstrepräsentanz Affekt Teilobjektrepräsentanz Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kontakt • Dr. M. Rentrop – Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München, Ismaningerstr. 22, 81675 München – [email protected]
