IDIKOS IV Interdisziplinäres Kolloquium Sucht

Neue Ergebnisse der Komorbiditätsforschung über psychischer Störungen und
Sucht
Universitätsklinik und
Poliklinik für Psychiatrie
IDIKOS IV Interdisziplinäres Kolloquium Sucht
15. Oktober 2009
Department of Psychology
Departement für Psychologie
Département de Psychologie
Priv.-Doz. Dr. phil. Franz Moggi
Fachpsychologe für Psychotherapie FSP
Leiter Klinisch Psychologischer Dienst
Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern
Bolligenstrasse 111, 3000 Bern 60, Schweiz
E-mail: [email protected]
Definition Doppeldiagnose oder Komorbidität
>
Doppeldiagnose = Spezialfall von Komorbidität
Gemeinsames Auftreten einer psychischen Störung und einer Störung durch
Substanzkonsum bei derselben Person in einem bestimmten Zeitraum
>
Psychische Störungen (Beispiele)
—
—
>
Persönlichkeitsstörungen
Störungen durch Substanzkonsum
—
—
>
Angststörungen, Depression, Schizophrenie
Missbrauch oder Abhängigkeit von einer/mehreren Substanz/en
Alkohol, Medikamente, Cannabis, Heroin, Kokain etc.
Diagnosen nach ICD-10 und/oder DSM-IV
© PD Dr.Franz Moggi
2
Quadrantenmodell – ein „Klassifikationsversuch“
Typ I: Schwere Substanzstörung
schwere Psychopathologie
Typ III: Schwere Substanzstörung
schwache Psychopathologie
Schizophrenie; Bipolare Störung;
Persönlichkeitsstörungen A & B;
Substanzabhängigkeit(en)
Angst- und Belastungsstörung; Depression; Substanzabhängigkeit(en)
Typ II: Leichte Substanzstörung
schwere Psychopathologie
Typ IV: Leichte Substanzstörung
schwache Psychopathologie
Schizophrenie; Bipolare Störung;
Persönlichkeitsstörungen A & B;
Substanzmissbrauch
Dysthymia, Einfache Phobie, Persönlichkeitsstörungen C; Substanzmissbrauch
Schweregrad Sucht
(Rosenthal & Westreich, 1999)
Schweregrad Psychopathologie (Psychische Störung)
© PD Dr.Franz Moggi
3
Häufigkeit von Doppeldiagnosen I
(Moggi & Donati, 2004)
Substanzstörung
Alkoholmissbrauch
Alkoholabhängigkeit
Drogenmissbrauch
Drogenabhängigkeit
Irgendeine
Substanzstörung
%
OR
%
OR
%
OR
%
OR
%
OR
9.7
1.9
24.0
3.8*
14.6
6.9*
12.9
4.2*
47.0
4.6*
ECA
5.0
0.9
11.6
1.6
7.3
3.3*
10.7
3.7*
27.2
1.9*
NCS
9.1
1.0
26.4
2.7*
6.6
1.7*
15.4
2.8*
41.4
2.3*
ECA
4.8
0.8
18.9
3.9*
8.1
3.6
10.8
3.6*
31.4
2.4*
NCS
8.6
0.9
28.7
1.0
5.8
1.3
16.7
2.5
40.0
1.9
ECA
5.8
1.0
12.2
1.8*
5.0
2.3*
6.9
2.4*
23.7
1.7*
NCS
40.9
2.1*
44.9
2.2*
47.6
2.5*
55.4
3.3*
-
-
22.1
5.4*
51.5
14.7*
11.2
5.2*
30.8
15.6*
83.6
29.6*
25.7
8.8*
37.1
9.9*
33.8
8.3*
43.9
9.8*
-
-
Psychische Störung
Schizophrenie
ECA
Affektive Störungen
Major Depression
Dysthymie
Angststörungen
Antisoziale
Pers’störung
ECA
NCS
© PD Dr.Franz Moggi
*p < .05 4
Häufigkeit von Doppeldiagnosen II
(Lieb & Isensee, 2007)
>
Repräsentative Bevölkerungsstichproben:
33% mit Substanzstörungen weisen auch eine psychische Störungen auf.
>
Klinische Stichproben:
50% mit Substanzstörungen weisen auch eine psychische Störungen auf.
Komorbidität ist im klinischen Alltag keine Ausnahme
© PD Dr.Franz Moggi
5
Differentialdiagnostik (Moggi, 2006)
© PD Dr.Franz Moggi
6
Zeitliche Komorbiditätsmuster: Psychische
Störungen und Alkohol (Lieb & Isensee, 2007)
Prozent der Fälle
100.0
75.0
50.0
25.0
0.0
Alkohol zuerst gleiches Jahr Komorbide
Störung zuerst
Alkoholmissbrauch
© PD Dr.Franz Moggi
Alkohol zuerst gleiches Jahr Komorbide
Störung zuerst
Männer
Frauen
Alkoholabhängigkeit
7
Ätiologiemodelle: Bsp. Psychose und Sucht I
(Mueser et al., 2007, Gouzoulis-Mayfrank, 2004)
>
Selbstmedikationshypothese
—
>
Sensitivitätsmodell
—
>
Verringerung von Dysphorie
Hypothese des sozialen Abstiegs
Psychoseinduktion
—
>
Veränderung des dopaminergen Systems durch Suchtmittelkonsum,
insbesondere Cannabis
Affektregulationsmodell
—
>
>
„Behandlung“ psychotischer Symptome
Cannabis, Halluzinogene und Stimulanzien
Gemeinsame Ätiologie
—
—
Dysfunktion des zentralen dopaminergen Systems
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
© PD Dr.Franz Moggi
8
Sensitivitätsmodell: Schizophrenie und
Substanzstörung (Mueser & Drake, 2007)
Genetische
Faktoren
&
Frühe
Umweltereignisse
Vulnerabilität
Komorbidität von
Psychose und Sucht
Sensitivität
Substanzkonsum
Stress
Umweltbedingungen
© PD Dr.Franz Moggi
9
Behandlungsprobleme
(Drake et al., 2008)
>
Fehlen integrativer Therapieangebote
—
—
>
Ping-Pong-Therapie (Serielle Behandlung)
Behandlungsergebnisse von Treatment as Usual-Angeboten
—
—
—
—
—
>
Getrennte und/oder kontradiktorische Behandlungsstandards
Ungünstiger Behandlungsverlauf
Hohe Ausfallraten
Unbefriedigende Behandlungsergebnisse
Hohe Rückfallraten während und nach Therapie
Häufige Rehospitalisationen
Erhöhte Inanspruchnahme des medizinischen und psychosozialen
Versorgungssystems
—
—
Drehtüreffekt
hohe Kosten
© PD Dr.Franz Moggi
10
Behandlungsphasen
(Drake & Mueser, 2007; Moggi & Donati, 2004; Osher & Kofoed, 1989)
Die Behandlungsphasen bei Doppeldiagnosen sind
1. den Patienten in eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung einbinden
(Behandlungsallianz),
2. dem eingebundenen Patienten helfen, die Motivation zu entwickeln, sich
auf gesundheitsorientierte Interventionen einzulassen (Überzeugung),
3. dem motivierten Patienten helfen, Fertigkeiten zu erwerben und
Unterstützung zu holen, um seine Krankheiten zu kontrollieren und seine
Ziele zu verfolgen (Aktive Behandlung) und
4. dem stabilen und remittierten Patienten helfen, Strategien für die
Rückfallprävention zu entwickeln und erfolgreich anzuwenden
(Rückfallprävention).
© PD Dr.Franz Moggi
11
Kernkomponenten der Behandlung I
(Drake & Mueser, 2007; Moggi, 2007)
1. Krisenintervention
Stationärer Suchtmittelentzug, psychische Stabilisierung, Diagnostik,
Indikation
2. Integrative Therapie
Individualisierte Interventionen für beide Störungen, zeitliche und inhaltliche
Koordination, eine Behandlung/ein Programm und die gleichen Therapeuten
oder optimale Koordination der verschiedenen Interventionen
3. Transtheoretisches Modell zu Veränderungsphasen
Problembewusstsein => Ambivalenz => Entscheiden => Umsetzen =>
Beibehalten / Motivierende Gesprächsführung / Stufenprogramme
© PD Dr.Franz Moggi
12
Kernkomponenten der Behandlung II
(Drake & Mueser, 2007; Moggi, 2007)
4. Entwicklung von Langzeitperspektive
Schnelle Erfolge sind nicht zu erwarten. Aufwand ist entsprechend gross.
5. Kognitiv-behaviorale Interventionen
Einheitliches theoretisches und praktisches Modell zur Behandlung beider
Störungen
… und was sagen uns die wissenschaftlichen Untersuchungen?
© PD Dr.Franz Moggi
13
Berner Doppeldiagnosestation:
Ziele des Behandlungsprogramms (Moggi et al., 2002)
>
>
Behandlungsallianz und Motivationsförderung
Störung durch psychotrope Substanzen
— Abstinenzmotivation aufbauen und stabilisieren
— Bewältigung und Verhütung von Ausrutschern/Rückfällen
>
Psychische Störung
— Stabilisierung und Verbesserung des psychischen Zustandes
— Förderung der Medikamenten-Compliance
>
Doppeldiagnosen
— Erkennen und Akzeptieren
— Verstehen individueller Zusammenhänge zwischen Sucht und psychischen
Störungen
>
Ressourcenförderung
© PD Dr.Franz Moggi
14
Beschreibung des Kollektivs I (Moggi et al., 2002)
>
1-Jahres-Katamnese 84 Patienten
(70.6% von 119 Eintritten)
>
Geschlecht
56 (66.7%) m / 38 (33.3%) w
>
Alter
31.7 (SD 7.78)
>
Zivilstand
70 (83.3%) ledig
11 (13.1%) getrennt/geschieden
3 ( 3.6%) verheiratet
>
Bildung
39 (46.4%) = 9 Jahre
13 (53.6%) > 9 Jahre
>
Arbeit
69 (82.1%) arbeitslos
>
Wohnen
28 (33.3%) obdachlos
© PD Dr.Franz Moggi
15
Beschreibung des Kollektivs II (Moggi et al., 2002)
>
Störungen durch Substanzkonsum
— Mehrfachabhängigkeit
— Einfachabhängigkeit
>
54 (64.3%)
4 ( 4.7%)
26 (31.0%)
Therapie-Ende
— Abbruch
— Abschluss
>
>
13 (15.5%)
Psychische Störungen
— Schizophrenie
— Depression
— Persönlichkeitsstörungen
>
71 (84.5%)
61 (74.4%)
23 (25.6%)
Rechtsstatus unfreiwillig
35 (41.7%)
Behandlungsdauer (Tage)
102 (SD 39)
© PD Dr.Franz Moggi
16
Häufigkeit von Substanzkonsum und Schweregrad
psychischer Symptome (Moggi et al., 2002)
30
5
25
se
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ke
it
Fe
in
d
st
ör
u
D
en
k
*
Psychische Symptome
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
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C
K
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A
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Substanzen
**
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te
0
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5
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n
1
Su
m
m
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10
kz
ug
2
Eintritt
Katamnese
15
A
ng
3
20
R
üc
Eintritt
Katamnese
**
re
ss
io
n
4
Schweregrad
6
ho
l
Häufigkeit
Abstinenzrate Katamnese: 24.1%
*p < .05; **p < .01
17
Hospitalisation (Moggi et al., 2002)
Hospitalisation im Jahr vor Eintritt
Hospitalisation
im Jahr vor der
Katamnese
Ja
Nein
Ja
37 (44%)
-
Nein
42 (50%)
5 (6%)
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
18
Wohnsituation (Moggi et al., 2002)
Wohnsituation im Jahr vor Eintritt
Wohnsituation
im Jahr vor der
Katamnese
Strasse, Notschlafstelle
(SN)
Wohnung, WG
(W )
SN
-
2 (2.4%)
W
28 (33.3%)
54 (64.3%)
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
19
Naturalistic Prospective Multisite Study
(Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
>
>
Dual diagnosis patients: N = 981 (men)
>
>
Age: 43.5 Jahre (SD = 8.5).
>
Diagnoses:
>
Treatment programs: 15 substance use disorder treatment programs:
Cognitive-behavioral, 12-step and eclectic treatment orientation
Marital status : 21% never married ; 17% married ; 62%
separated/widowed
Alcohol problems
47.6%
Drug problems
10.9%
Both
41.5%
Anxiety/depression
45.1%
Personality disorders
40.2%
Psychoses
14.7%
(54.2%)
Methods: Path Analyses
© PD Dr.Franz Moggi
20
Abstinence
(Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
Social
Background
.11
.02
Dual Diagnosis
Treatment Orientation
.00
r=.06
.03
.23
Aftercare
-.04
Proximal
Outcomes
-.07
.29
Abstinence
.04
.05
Intake
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
21
Psychiatric Symptoms (Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
Social
Background
.02
-.05
Dual Diagnosis
Treatment Orientation
.01
r=.13
.10
.09
Aftercare
.09
Proximal
Outcomes
.03
.29
Psychiatric
Symptoms
.09
.02
Intake
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
22
Employment (Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
Social
Background
.20
-.01
Dual Diagnosis
Treatment Orientation
.00
r=.13
.11
.08
Aftercare
.09
Proximal
Outcomes
.06
.03
Employment
.02
.26
Intake
p < .01
© PD Dr.Franz Moggi
23
Community Tenure (Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
Social
Background
.07
.07
Dual Diagnosis
Treatment Orientation
.02
r=-.01
.09
© PD Dr.Franz Moggi
.07
Aftercare
.01
Proximal
Outcomes
Intake
.27
.30
Community
Tenure
.08
.16
p < .01
24
Summary (Moggi et al., 1999; Moos et al., 1999)
>
Dual Diagnosis Treatment Orientation
— Support
— Structure
— Involvement
— Intensity
— Practical orientation
— Medication
>
Dual Diagnoses
— True for patients with anxiety/depression and personality disorders.
— Patients with psychotic disorders may need special integrative
treatment programs.
© PD Dr.Franz Moggi
25
Wirksamkeitsstudien
(Drake et al., 2008; Horsfall et al., 2009;Tiet & Mausbach, 2007)
Typ I: Schwere Substanzstörung mit hoher
Typ III: Schwere Substanzstörung mit
psychopathologischer Belastung
niedriger psychopathologischer Belastung
Gestufte, integrative Therapien
Suchttherapie mit Ansätzen
mit Langzeitperspektive
integrativer Therapie
Î viele kontrollierte Studien
Î einige kontrollierte Studien
Typ II: Leichte Substanzstörung mit hoher
Typ IV: Leichte Substanzstörung mit
psychopathologischer Belastung
niedriger psychopathologischen Belastung
Therapie psychischer Störungen
Ambulante integrative Therapien
mit Ansätzen integrativer Therapie
Î kaum kontrollierten Studien
© PD Dr.Franz Moggi
Î keine kontrollierten Studien
26
Ergebnisse zur Wirksamkeit von Behandlungen bei
Doppeldiagnosepatienten (DDP) (Tiet & Mausbach, 2007)
>
59 Studien, davon 36 RCT (13 mit psychosozialer Therapie und 23 mit
psychopharmakologischer Therapie als Behandlungsbedingung)
>
>
>
>
Spezifische Komorbiditäten (ohne Achse II) mit Alkohol u./o. Drogen
Wirksamkeit: d ≥ 0.50 (mittlere Effektstärke)
Ergebnisse: inkonsistent, selten repliziert und oft nur bei Placebo signifikant
Allgemein gilt bei allen Komorbiditäten:
—
Störungsspezifische Interventionen und ihre Kombinationen sind bei DDP auch
wirksam.
—
Einige störungsspezifische Interventionen oder Therapieansätze zeigen positive
Effekte auf die Störungen ausserhalb der Indikationsbereichs (z.B. Desipramin,
Fluoxetin, Buspiron, Naltrexon, Rückfallprävention, Motivierende
Gesprächsführung (MI) / Motivationsförderung, Skills Training, Kognitive
Verhaltenstherapie (KVT), Kontingenzmanagement).
—
Die Wirksamkeit integrativer Ansätze konnte bisher nicht nachgewiesen werden.
© PD Dr.Franz Moggi
27
Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen
bei DDP vom Typ I
(Drake et al., 2008; Cleary et al., 2008)
>
45 Studien (22 RCT) bzw. 54 Studien (30 RCT) zur Wirksamkeit von
psychosozialen Interventionen bzw. Behandlungsansätzen
>
Inkonsistente Resultate in Bezug auf Suchtverhalten, Symptome
psychischer Störungen und soziale Ergebnismerkmale
>
Merkmale erfolgreicher Behandlungsprogramme:
—
Stationäre Langzeitprogramme, wenn weniger intensive Behandlungen erfolglos
waren („stepped care“)
—
Programme mit Motivationsförderung bzw. ihre Kombination mit KVT (v.a. für
Suchtverhalten; in Kombination zusätzlich für psychische Störung)
—
Kontingenzmanagement für Substanzkonsum mit Generalisierungseffekt auf
soziale Ergebnismerkmale
—
Mehrere Monate oder länger dauernde Gruppenangebote (nicht 12-Schritte
Programme) vorwiegend für soziale Ergebnismerkmale
—
Zu wenig Befunde zu: längeren Einzeltherapien, Familieninterventionen und
ambulante Rehabilitation
© PD Dr.Franz Moggi
28
COCHRANE Review: Wirksamkeit von
psychosozialen Interventionen bei DDP vom Typ I
(Cleary et al., 2009)
>
25 RCT-Studien zur Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen bzw.
Behandlungsansätzen
>
Keine empirische Evidenz, dass spezifische, für DDP entwickelte
psychosoziale Interventionen bzw. Behandlungsmodelle, einschliesslich
integrative Modelle, treatment as usual über legen ist.
© PD Dr.Franz Moggi
29
Würdigung bisheriger Forschungsbemühungen
>
Mangel an gut kontrollierten Studien
>
Messprobleme (z.B. valide Erfassung beider Störungen)
>
Hohe Ausfallraten bzw. keine intent-to-treat Analysen
>
Heterogenität von Doppeldiagnosepatienten
>
Beschränkte Anzahl Studien zum selben Interventionstypen
>
Erfassung von Interventionsmerkmalen (z.B. Intensität)
>
Interaktionen zwischen Behandlungskomponenten und Störungen
>
Integrative oder parallele Intervention?
© PD Dr.Franz Moggi
30
Zukunftsperspektiven
>
Beschreibung integrativer Ansätze und Interventionen (z.B. DBT-S)
—
>
>
>
>
Entwicklung komorbiditätsspezifischer Therapieansätze (z.B. Seeking
Safety)
Stufenprogramme
— „stepped care“
— Veränderungsphasen (TTM)
Kontrollierte Studien, bestenfalls RCT, und Replikationsstudien
Naturalistische Multizenterstudien:
—
—
>
Umsetzung von Leitlinien in Behandlungsprogrammen
Identifikation von Moderator- und Mediatorfaktoren
Langzeituntersuchungen
Untersuchung von Interventionen, Prozesse und Ergebnisse in
Abhängigkeit von Veränderungsphasen bei unterschiedlichen
Komorbiditätstypen
© PD Dr.Franz Moggi
31
Literaturempfehlungen in deutscher Sprache
Moggi, F. (Hrsg.) (2007). Doppeldiagnosen. Komorbidität psychischer
Störungen und Sucht. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern:
Huber-Verlag.
Moggi, F. & Donati, R. (2004). Sucht und psychische Störungen.
Doppeldiagnosen. Hogrefe-Verlag. Erschienen in der Reihe Fortschritte
der Psychotherapie, Hrsg. K. Grawe, K. Hahlweg, D. Schulte & D. Vaitl.
Gouzoulis-Mayfrank, E. (2007). Komorbidität Psychose und Sucht.
Darmstadt: Steinkopff.
D‘Amelio, R., Behrendt, B. & Wobrock, T. (2007). Psychoedukation
Schizophrenie und Sucht. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage.
Frankfurt: Urban & Fischer.
Najavits, L.M., Schäfer, I., Stubenvoll, M. & Dilling, A. (2008).
Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch: Das
Therapieprogramm «Sicherheit finden». Göttingen: Hogrefe-Verlag.
© PD Dr.Franz Moggi
32