Die Herznaht im neunzehnten JahrhundertSuturing of the heart in
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Z Herz- Thorax- Gefäßchir 20:36–44 (2006) DOI 10.1007/s00398-006-0527-3 HISTORISCHER ÜBERBLICK Die Herznaht im neunzehnten Jahrhundert W. Böttcher V. Alexi-Meskishvili Eingegangen: 9. Januar 2006 Akzeptiert: 23. Januar 2006 Suturing of the heart in the 19th century " Zusammenfassung Die chirurgische Therapie des Herzens begann im neunzehnten Jahrhundert. Dieser historische Artikel beschreibt den Beginn der Herzchirurgie. Tierexperimentell konnten Block 1882 und Del Vecchio schon 1884 die Durchführbarkeit der Naht des verletzten Herzens demonstrieren. Nach den erfolglosen Versuchen von Axel Cappelen und Guido Farina eine Herznaht am Menschen durchzuführen, gelang Ludwig Rehn 1896 erstmals die Naht des verletzten rechten Ventrikels. Parrozzani konnte kurze Zeit später die erste linksventrikuläre Wunde nähen. " Schlüsselwörter Herzchirurgie – Herzwunden – Ludwig Rehn – Axel Cappelen – Geschichte Wolfgang Böttcher, ECCP ()) Vladimir Alexi-Meskishvili, MD PhD Deutsches Herzzentrum Berlin Kardiotechnik Augustenburger Platz 1 13353 Berlin E-Mail: [email protected] Zugang zum Perikard Zu den ersten chirurgischen Eingriffen am Herzen zählen die Operationen, bei denen nach thorakaler Inzision das Perikard eröffnet wurde, um Flüssigkeitsansammlungen drainieren zu können [1, 30]. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 " Summary Cardiac surgery began in the nineteenth century. This publication describes the history of the first attempts to operate on the heart. Block in 1882 and Del Vecchio in 1884 showed in animal experiments that the suture of heart wounds is possible. After unsuccessful attempts by Axel Cappelen in Norway and Guido Farina in Italy, it was Ludwig Rehn of Germany who first sutured a laceration of the right ventricle of a human heart. Shortly thereafter Parrozzani successfully sutured a stab wound of the left ventricle. " Key words Cardiac surgery – heart wounds – Ludwig Rehn – Axel Cappelen – history Im Frühjahr 1801 gelang eine derartige Operation Francisco Romero aus Barcelona. Er beschieb in seiner Arbeit aus dem Jahre 1815 „Observatio experimentis confirmata, pro hydrope pectoris, pulmonum anasarca, et hydropericardio cognoscendis; et nova methodus dictos morbos operandi“ seine Methode der offenen Perikarddrainage und berichtete von mehreren erfolgreichen Operationen. Als zweite derartige Operation gilt der Versuch von Baron Jean Dominique Larrey, dem damaligen Leibchirurgen Napoleons I., dem 30-jährigen Infanteristen Bernhard Saint-Ogne das Leben Die Herznaht im neunzehnten Jahrhundert zu retten. Dieser hatte sich am 18. März 1810 in suizidaler Absicht ein Messer in die Brust gestochen. Nachdem das Messer heraus gezogen worden war, blutete es aus der Wunde im Rhythmus des Herzschlages. Die Verletzung wurde zunächst nur oberflächlich verschlossen und erst am Folgetag wurde der Patient Larrey vorgestellt. Der Zustand des Patienten hatte sich zusehends verschlechtert und man entschloss sich daher zur Operation. Larrey erreichte durch den fünften Intercostalraum das Perikard und konnte nach einer Inzision etwa zweieinhalb Liter Flüssigkeit drainieren. Eine Verletzung des Myokards wurde nicht gefunden, obwohl die drainierte Flüssigkeit geronnenes Blut beinhaltete. Der Patient konnte diesen Eingriff nur 21 Tage überleben. Erst etwa ein halbes Jahrhundert später folgten dann weitere Operationen am Herzen. George Callender, Chirurg am St. Bartholomew‘s Hospital in London, entfernte 1871 eine lange Nadel aus dem Herzen, die seinem Patienten bei einem Streit in die Brust gestochen worden war [6], und Roswell Park drainierte 1877 einen myokardialen Abszess [24]. Erste Perikardnähte Durch eine Naht konnte Henry Dalton in St. Louis erstmals eine perikardiale Wunde chirurgisch versorgen. Am 6. September 1891 verschaffte er sich bei einem 22-jährigen Patienten nach einer Inzision oberhalb der vierten Rippe mit deren Teilresektion einen Zugang zum Herzen. Dabei ligierte er eine verletzte Interkostalarterie und drainierte Blut aus der Pleurahöhle [9, 31]. Einen Verletzten, der nach einem Überfall aus einer Messerstichwunde in der linken Brustseite blutete, operierte A. Neumann 37 am 4. Juni 1893 in Berlin. Nach einer entsprechenden Erweiterung der Stichwunde gelangte Neumann durch den Wundkanal im 6. linken Interkostalraum zum Herzbeutel und fand diesen breit eröffnet. Neumann berichtete: „Ein dicker Gazestopfen, in das Herzbeutelloch eingeführt, unterbrach das störende Wechselspiel von Luftinspiration und Blutexpiration für kurze Zeit, in welcher die Enden der von beiden Seiten spritzenden Arteria intercostalis sexta unterbunden wurden.“ . . . „Ich konnte das Herz nach allen Richtungen hin bequem abtasten, doch nirgends ein Zeichen einer Verletzung finden. Der Herzbeutel war prall mit flüssigem und halbgeronnenem Blut gefüllt, welches durch Austupfen und Ausspülen mit sterilisirtem Wasser entfernt wurde.“ . . . „Ich konnte mich nicht entschliessen, die Pericardialwunde zuzunähen; einmal musste ich befürchten, dass bereits eine Infection des Herzbeutels stattgefunden hatte, und zweitens war die Gefahr der Nachblutung in dem Herzbeutel nicht ganz ausgeschlossen.“ Nach acht Tagen wurden die Herzbeuteltampons gelockert und am 13. postoperativen Tag schließlich entfernt. Neumanns Patient wurde nach fünf Wochen aus dem Krankenhaus entlassen und war in der Lage, in den vier folgenden Jahren schwere Arbeit auszuüben. Jedoch litt er nach der Operation unter häufigeren epileptiformen Anfällen, und nach Neumann könne „. . . die Vermuthung berechtigt sein, dass die Brustnarbe, resp. die Verwachsungen der Pericardialblätter die Rolle einer hystero-epileptogenen Zone gespielt haben.“ Durch eine Naht des Perikards konnte Daniel Hale Williams (1856–1931) am 10. Juli 1893 das Leben des 24-jährigen James Cornish retten. Williams berichtete erst mehrere Jahre später, im März 1897, von seinem damaligen Patienten, der zu jenem Zeitpunkt diese Operation bereits drei Jahre überlebt hatte [35]. Experimentelle Untersuchungen zur Herznaht Die Durchführbarkeit einer Naht des Myokards sah John Bingham Roberts (1852–1924) schon 1881 voraus: „möglicherweise wird eine Zeit kommen, in der Wunden des Herzens selbst durch die Naht des Herzmuskels behandelt werden können.“ . Im darauf folgenden Jahr schilderte Block auf dem 11. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin 1882, dass er in Danzig entsprechende Versuche beim Kaninchen „am Herzen selbst“ unternommen hatte, indem er „durch Nähte die künstlich erzeugte Verwundung geheilt“ hatte. Er präsentierte seine Präparate: „Sie sehen hier, dass in das Herz drei Nähte eingelegt sind, und zwar unter Blutleere des Herzens, die in der Weise ausgeführt wurde, dass das Herz, nachdem es aus dem Thorax herausgezogen war, fest angezogen wurde.“. . . „Dasselbe Kaninchen hat, wie gesagt, 4 Wochen nach der Operation noch gelebt und hat also den scheinbar tödtlichen Eingriff ohne Schaden überstanden“. . . „Für eine Reihe von Fällen, welche jetzt an Verblutung resp. an einer Erstickung in Folge von Blutansammlungen im Herzbeutel zu Grunde gehen, empfiehlt es sich vielleicht, diese Operation auf den Menschen zu übertragen“ [5]. In Italien hatte 1894 auch Simplicio Del Vecchio die Durchführbarkeit der Herznaht tierexperimentell an Hunden nachgewiesen [10, 14, 15]. Er konnte während des 11. Internationalen Medizinischen Kongresses in Rom einen Hund vorstellen, dem 40 Tage zuvor zwei den linken Ventrikel penetrierende Wunden zugefügt worden waren. Eine kleine Wunde wurde mit einer und eine größere mit zwei Knopfnähten verschlossen. Charles Albert Elsberg (1871– 1948) berichtete von der tierexpe- Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 38 W. Böttcher und V. Alexi-Meskishvili rimentellen chirurgischen Versorgung von umfangreicheren Herzwunden im Jahre 1898: „Das Unerwartetste bei der ganzen Versuchsreihe war für mich, dass sehr große Wunden vom Herzen vertragen wurden und zur Heilung kamen. So habe ich in mehreren Versuchen, ein Viertel, ein Drittel, ja fast die Hälfte der Ventrikel abtrennnen können . . .“. Kritische Stimmen? Elsberg wies 1898 wahrscheinlich als erster im deutschsprachigen Schrifttum auf ein angebliches Billroth-Zitat hin: „Vor vielen Jahren hat Billroth sich dahin ausgesprochen, daß kein Chirurg, der sich die Achtung seiner Kollegen zu erhalten wünschte, jemals die Naht einer Herzwunde versuchen würde“ [11]. Rudolf Haecker hat 1907 ebenfalls die angeblich ablehnende Haltung Billroths gegenüber der Chirurgie des Herzens erwähnt, die auch heute noch häufig kolportiert wird: „ . . . trotz der durch die Einführung der Antisepsis bedingten Fortschritte wies noch Billroth den im Jahre 1881 von Roberts gemachten Vorschlag, den durch Stich verletzten Herzmuskel zu nähen, zurück, indem er erklärte, dass der Chirurg, der ein solches Vorgehen versuchen würde, die Achtung seiner Collegen verlieren könnte. Und noch 1888 schrieb Riedinger: „der Vorschlag, die Herzwunde zu nähen, bedarf, obwohl allen Ernstes gemacht, kaum einer Erwähnung . . .“ [13, 25, 29]. Auch Ernst Jeger schrieb 1913 in seinem wichtigen Werk „Die Chirurgie der Blutgefäße und des Herzens“: „Wenn man bedenkt, daß Theodor Billroth 1883 – also knapp 13 Jahre vor der ersten erfolgreichen Herznaht – den Vorschlag einer solchen mit der Erklärung zurückwies, „ein Chirurg, der eine solche Operation ver- Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 suchen würde, würde die Achtung seiner Kollegen verlieren“, so wird man sich sagen müssen, dass es wenig Berechtigung hat, in der Chirurgie irgend welche Dinge ein für allemal für unmöglich zu erklären, weil sie es gegenwärtig noch sind“ [16]. Vermutlich kann als Ursprung derartiger Überlieferungen der angeblichen Überzeugung Billroths ein Abschnitt im „Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie“ gelten, in dem zu lesen ist: „Die Parazentese des hydropischen Herzbeutels ist eine Operation, welche meiner Ansicht nach schon sehr nahe heranstreift an dasjenige, was einige Chirurgen Prostitution der chirurgischen Kunst, andere chirurgische Frivolität nennen. Nur um diesem Abschnitt den Vorwurf äußerer Unvollständigkeit zu entziehen, erwähnen wir diese Operation, für die im ganzen die Anatomen mehr Interesse zu haben pflegen als die Ärzte. Vielleicht werden spätere Generationen anders darüber denken; die innere Medizin wird ja immer chirurgischer, und die Ärzte, welche sich vorwiegend mit innerer Medizin beschäftigen, pflegen die kühnsten Operationspläne zu machen“ [3]. Doch zumal Billroth 1881 wahrscheinlich selbst eine Punctio pericardii vorgenommen hatte, erscheint es zumindest zweifelhaft, dass Billroth sich im gleichen Zeitraum kategorisch gegen eine Herznaht gewandt haben sollte [29]. Trotzdem wird auf diese Weise wohl eine eher zweifelnde Grundhaltung zur Zeit des Beginns der Herzchirurgie demonstriert. Auch nach dem gelungenen tierexperimentellen Nachweis der Durchführbarkeit einer Herznaht durch Block und Del Vecchio glaubte Stephen Paget in seinem 1896 verlegtem Werk “Surgery of the Chest: „ . . . keine neue Methode und keine neue Entdeckung kann die naturgegebenen Schwierigkeiten über- winden, die eine Herzwunde mit sich bringt“ [19]. Die erste Herznaht Dennoch wagte der Norweger Axel Hermansen Cappelen (1858–1919) am 4. September 1895 am Rikshospitalet Kristiania, dem heutigen Oslo, erstmals die Herznaht am Menschen. Er versuchte eine etwa 2 cm lange Stichverletzung des linken Ventrikels bei einem 24-jährigen Mann zu versorgen [2, 7, 8]. Cappelens Patienten war mit einem Messer eine Wunde unterhalb der linken vierten Rippe zugefügt worden. Durch den massiven Blutverlust entschied sich Cappelen zu einer sofortigen Operation. Während einer linksseitigen Thorakotomie resezierte er Teile der dritten und vierten Rippe. Eine Lungenverletzung infolge des Messerstichs konnte er dadurch ausschließen. Die vorhandene perikardiale Wunde wurde erweitert. Daraufhin wurde eine Verletzung einer Koronararterie sichtbar, die mit Catgut-Faden übernäht werden konnte. Abb. 1 Axel Cappelen [2]. Mit freundlicher Genehmigung von Steinar Solberg (Oslo, Norwegen) Die Herznaht im neunzehnten Jahrhundert 39 bereits am 5. September 1894 um 1:30 Uhr begonnen habe [31]. Baksaas und Solberg, Autoren aus dem Rikshospitalet in Oslo, datieren in ihrer historischen Schilderung der Operation dieselbe jedoch auf den 4. September 1895 [2]. Einzelheiten über diesen Fall mitteilen [4]. Bland-Sutton schilderte einen eigenen Fall einer Herznaht und teilte in diesem Zusammenhang den Inhalt eines Briefes mit, den er im Dezember 1909 von Farina erhalten hatte. Farina hatte demnach im März 1896 im Spedala della Consolazione eine Herzwunde genäht. Ein 30 Jahre alter Mann erlitt durch ein feines scharfes Messer eine Stichverletzung im fünften Intercostalraum. Jener Stich hinterließ eine 7 mm lange Wunde im rechten Ventrikel. Farina resezierte einen Teil der fünften Rippe vom Sternum, um das Herz zu erreichen. Er verschloss die Herzwunde mit drei Seidennähten und platzierte zwei weitere Nähte zwischen diesen. Die Herznaht heilte zwar komplikationslos, jedoch entwickelte sich fünf Tage später eine schwere Bronchopneumonie, an der dieser Patient drei Tage später verstarb. Eine Obduktion zeigte eine perfekt verheilte Wunde. Farina bat die Gerichtsautoritäten um Überlassung des Herzens für weitere Untersuchungen, was ihm jedoch verweigert wurde. Seine Irritation aufgrund dieses Umstandes beschrieb Farina als Begründung dafür, dass er damals nichts über diesen interessanten Fall berichten wollte. Farinas Fall Die erste erfolgreiche Herznaht Der zweite Chirurg, der eine Herznaht durchführte, war Guido Farina (1868–1939). Er versorgte in Rom eine 7 mm lange Stichverletzung des linken Ventrikels. Auf diese Operation wies zunächst nur die kurze Erwähnung in einem Diskussionsbeitrag Francesco Durantes auf dem 11. Kongress der Societa Italiana de Chirurgia im Oktober 1896 hin, der im Zentralblatt der Chirurgie abgedruckt wurde [27]. Doch erst 1910 konnte John Bland-Sutton Als erster erfolgreicher herzchirurgischer Eingriff gilt meist die Naht einer Stichwunde des rechten Ventrikels, die Ludwig Rehn (1840–1930) am 9. September 1896 in Frankfurt gelang [17, 22]. Seinem Patienten, dem 22 Jahre alten Gärtner William Justus, war in der Nacht des 7. September 1896 ein Messerstich in die Brust zugefügt worden. Rehn, von einer Reise zurückgekehrt, sah den Patienten erstmals am 9. September. Dieser machte auf ihn Abb. 2 Titelseite der ersten Beschreibung einer Herznaht durch Cappelen [7] Schon am ersten postoperativen Tag konnte der Patient wieder essen. Doch nach einer Fieberentwicklung starb der Patient am Morgen des 7. September. In einer folgenden Obduktion wurde als Ursache dafür eine Mediastinitis offensichtlich. Es konnte außerdem festgestellt werden, dass die Ventrikelwand nicht komplett durchstochen worden war, und es wurde eindeutig die Verletzung der Koronararterie als Blutungsquelle identifiziert. Leider hat Cappelen im Rahmen seiner Veröffentlichung keine Angabe über das Jahr, in dem die Operation duchgeführt worden war, angegeben. So werden von späteren Autoren unterschiedliche Jahreszahlen, wie etwa 1894, 1895 oder auch 1896 angegeben. Shumacker berichtet in seiner Monographie „The Evolution of Cardiac Surgery“, dass ihm entsprechende Informationen vorliegen, nach denen diese Operation Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 40 W. Böttcher und V. Alexi-Meskishvili Abb. 3 Ludwig Rehn [23]. Mit freundlicher Genehmigung der Münchener Medizinischen Wochenschrift den Eindruck eines Sterbenden, Rehn diagnostizierte einen rasch wachsenden Hämothorax. Sein Kollege Siegel hatte schon mit einer Sonde festgestellt, dass die Richtung des Wundkanals wohl zum Herzen führte. Rehn entschloss sich die Blutstillung zu versuchen ohne zunächst zu wissen, welche anatomischen Strukturen tatsächlich verletzt worden waren. Nach einem 14 cm langen Schnitt im 4. linken Interkostalraum und der Durchtrennung der 5. Rippe wurde am Herzbeutel eine kleine Stichwunde entdeckt, aus der ununterbrochen dunkles Blut strömte. Nachdem der Herzbeutel noch ein Stück quer eingeschnitten worden war, konnte man jeweils in der Diastole eine etwa 1,5 cm große Wunde in der Mitte des rechten Ventrikels erkennen. Rehn schilderte seine Operation: „Ich entschloss mich rasch zur Naht der Herzwunde. Es wurde eine feine Darmnadel mit Seidenfaden benutzt. Bei Beginn der Diastole wurde im linken Wundwinkel Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 Abb. 4 Titelseite des Berichtes von der ersten erfolgreichen Herznaht durch Rehn [22] rasch und tiefgreifend die Nadel durchgeführt. Es schien mir, als ob die Diastole dadurch verlängert würde. In der folgenden Diastole wurde der Faden angezogen. Das Herz schien wieder ein Moment länger in der Diastole zu verharren. Es war tröstlich, dass nach Knüpfen der ersten Ligatur die Blutung wesentlich schwächer war. Durch Anziehen der ersten Fadenschlinge wurde die Anlegung der 2. Knopfnaht bedeutend erleichtert. Es war nur ängstlich, dass das Herz bei jeder Fixirung in Diastole still zu stehen schien. Nach der 3. Naht, welche besonders schwierig war durch die Herzbewegung, stand die Blutung vollkommen. Das Herz arbeitete weiter und wir konnten aufathmen. Der Assistent meldete, dass der Puls entschieden besser sei.“ Die erste erfolgreiche Naht des linken Ventrikels Die weltweit zweite erfolgreiche derartige Operation und zugleich auch die erste Naht einer Verletzung des linken Ventrikels gelang Antonio Parrozzani am Hospital Santa Maria della Consolatione in Rom [20]. Dem 32-jährigen Lastenträger Barboni Adolfo war in der Nacht vom 18. zum 19. April 1897 mit einem Dolch in den 7. linken Interkostalraum gestochen worden. Da der Patient sich fünf Stunden nach der Stichverletzung durch den extremen Blutverlust in außerordentlich schlechtem Zustand befand, entschloss man sich zu einer Operation. Dabei integrierte man die Wunde in die äußere Schnittführung. Eine zunächst 2,5 cm große Perikardwunde wurde auf etwa 6 cm Die Herznaht im neunzehnten Jahrhundert erweitert. Dadurch wurde eine 2 cm lange Wunde in der Herzspitze sichtbar, aus der bei jedem Herzschlag Blut spritzte. Parrozzani steckte den kleinen Finger seiner linken Hand in das Loch, stoppte dadurch zunächst die Blutung und konnte somit gleichzeitig die Herzspitze fixieren. Mit einer großen gebogenen Nadel stach er dann mit einer Seidennaht tief durch das gesamte Myokard, ohne das Endokard zu berühren und verknotete die Naht, indem er gleichzeitig den Finger aus der Wunde zog. Obwohl jeder Nadelstich ins Myokard das Herz zusätzlich erregte und das Herausziehen des Fingers zu einer enormen Sichtverschlechterung durch den plötzlichen Blutstrom führte, konnte die Blutung nach drei zusätzlichen Nähten vollständig gestillt werden. Nach 75 Minuten war die Operation erfolgreich beendet [21]. Die weiteren Herznähte bis zum Ende des 19. Jahrhunderts In mehreren Übersichtsarbeiten hat man versucht, die bis zur Jahrhundertwende durchgeführten Herznähte aufzuzählen. Dabei kommen nahezu alle Autoren zu einer jeweils unterschiedlichen Anzahl. Loison zählte in einer Übersicht aus dem Jahre 1899 bis dahin 21 chirurgisch versorgte Verletzungen des Herzens. Davon seien 13 gestorben und 8 geheilt worden (38% waren erfolgreich). Zwei Jahre später hatten Liscia und in einer anderen Übersicht Lasataria jeweils nur 23 bekannt gewordene operierte Fälle gesammelt und gaben an, dass davon acht Patienten die Herznaht überlebten. Man müsse zugeben, bemerkte Lasataria: „dass diese Operation eine ständige Errungenschaft der Chirurgie bleiben und auszuführen sein werde, so oft bei 41 schweren traumatischen Verletzungen des Thorax begründeter Verdacht auf eine durch Vernähung reparirbare Herzwunde bestehe“. In einer weiteren Arbeit zählte Ninni im gleichen Jahr (1901), dass von 30 Fällen von Vernähung des Herzens wegen Verwundung, die bis dahin bekannt geworden seien, 10 einen Ausgang in Heilung (33%) hatten. Guibals Statistik aus dem Jahre 1906 umfasst dann schon 65 Fälle von Herznaht, bei denen er in 39,9% Heilung ermitteln konnte. Ludwig Rehn selbst konnte dann 1907 eine Übersicht präsentieren, nach der bis dahin 124 Fälle von Herznaht gezählt worden waren, wovon 40% der operierten Patienten geheilt werden konnten. Eine weitaus frühere Zusammenstellung aus dem Jahre 1868 zählte bei 452 Fällen von Verwundungen des Herzens bei den damals noch in keinem Falle operativ behandelten Fällen eine Heilungsquote von nur 15,93% [12]. Diese Zahlen lassen sich wahrscheinlich jedoch nicht unbedingt mit den späteren durch Operation erzielten Ergebnissen vergleichen, da sich bei den Spontanheilungen annehmen lässt, dass jeder Fall veröffentlicht wurde, der diagnostiziert worden ist. Dagegen waren tödlich verlaufende operative Eingriffe vermutlich nicht in jedem Fall veröffentlicht worden. Bei den ohne Operation günstig verlaufenden Fällen wurden auch Nadelverletzungen mitgezählt, die in etwa 40% auch ohne Operation geheilt werden konnten. Bei den operativ behandelten Fällen handelte es sich dagegen eher um schwere, meist perforierende Stich- oder Schussverletzungen. Statistik Von den von uns im Rahmen dieser Arbeit gefundenen 30 Berichten der im 19. Jahrhundert ausgeführten Herznähte wurde ange- geben, dass 16 Herzwunden den linken Ventrikel und 12 den rechten Ventrikel betrafen. Zweimal war das Koronargefäßsystem und einmal der linke Vorhof verletzt worden. Nicht in allen Fällen konnten präzise Informationen gewonnen werden. Von diesen 30 operierten Patienten konnten immerhin 10 überleben. 20 Patienten starben, einige davon wenige Tage postoperativ. Die Naht des linken Ventrikels konnte von sechs Patienten überlebt werden. Die Naht des rechten Ventrikels überlebten nur vier von 12 Patienten. Zulehner erläuterte in diesem Zusammenhang 1901, dass der Fall Rehns der erste gewesen sei, der „zur Veröffentlichung kam, und die einzige von Genesung gefolgte Naht am rechten Ventrikel“ sei [36]. Die übrigen aus der Literatur bekannten Fälle von Herznaht hätten den linken Ventrikel und Vorhof betroffen. Zulehner glaubte, dass die Naht am linken Ventrikel leichter zu halten scheint, da die Muskulatur fester sei [36]. Zugang zum Herzen Rotter gab 1900 die Empfehlung, dass die Naht des verletzten Herzens, „bei welcher man der Sachlage nach meist nichts zu verlieren und viel zu gewinnen hat, recht bald in typischer Art so ausgebaut werden sollte, dass sie Eigenthum aller Ärzte werden kann. Wie die Tracheotomie, Trepanation und übrigen Dringlichkeitsoperationen sollte jeder, und insbesondere auch jeder isolirte College auf dem flachen Lande, die Freilegung des verwundeten Herzens systematisch, sich aneignen. Wobei die einen es für besser halten, transpleural und andere dagegen extrapleural vorzudringen“ [26]. Wendel erklärte 1906, dass eine einzige standardisierte Methode der äußeren Schnittführung Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 42 W. Böttcher und V. Alexi-Meskishvili nicht für alle Fälle geeignet sei, da das Herz von allen Seiten verletzt werden kann. Zu diagnostischen Zwecken erschien zu jener Zeit häufig die Erweiterung und Verfolgung der vorhandenen Wunde das einfachste und sicherste Verfahren [34]. Extrabzw. interpleurale Methoden, welche sämtlich mit temporärer Resektion eines kleineren oder größeren Abschnittes des Sternums verbunden seien, wurden von Rydygier, Wehr, Giordano und Pagenstecher vorgeschlagen. Transpleurale Methoden, und zwar von der linken Pleurahöhle, wurden von Parrozzani, Rotter und Ramoni gezeigt. Wie Rotter hervorhob, wurde bei Herzverwundungen in überwiegender Mehrzahl der Fälle ohnehin gleichzeitig die Pleura, am häufigsten die linke, mitbetroffen, sodass man in der Regel für die Schonung des Brustfells keine Sorge mehr zu tragen haben werde [33]. Die Herznaht als Routineoperation? Schon mit dem Wissen um die experimentellen Erfolge Del Vecchios stellte Tillmanns in seinem Handbuch „Specielle Chirurgie“ 1897 hinsichtlich der Übertragbarkeit einer solchen Operationsmethode auf den Menschen fest: „Gegen starke Blutung aus dem Herzen sind wir machtlos, Herzwunden lassen sich meist nicht durch die Naht schliessen, man wird aber letztere versuchen“ [32]. Rehn selbst schloss seine Schilderung der ersten erfolgreichen Herznaht: „Die Ausführbarkeit der Herznaht dürfte wohl von jetzt ab nicht mehr in Zweifel gezogen werden. Gegen die Zweckmässigkeit der Naht brauche ich wohl auch keine Einwendung zu fürchten; denn der Eingriff wirkte nicht nur direct lebensrettend, Z Herz- Thorax- Gefäßchir 1 2006 sondern auch die späteren Folgen der pericardialen Verwachsungen scheinen glücklich vermieden. Ich hoffe aber zuversichtlich, dass dieser Fall nicht etwa ein Curiosum bleibt, sondern dass er die Anregung giebt, auf dem Gebiete der Herz-Chirurgie weiter zu arbeiten. Ich spreche nochmals meine Überzeugung aus, dass durch die Herznaht manches Leben erhalten werden kann, welches bisher als verloren gelten musste.“ Trotzdem wurde am 22. April 1897 während der Diskussion der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie über Rehns Fall von Lauenstein bemerkt: „Auf Grund eines einzelnen, extrem seltenen Falles, wie er von Herrn Rehn hier vorgetragen worden ist, darf natürlich ein generelles actives Vorgehen bei Herz- verletzungen nicht empfohlen werden“. Pagenstecher schrieb 1899: „Ich gestehe gern zu, dass die Lage des Operateurs dem meist ausgebluteten, am Rande des Grabes stehenden Patienten gegenüber keine angenehme und mit schwerster Verantwortung belastet ist.“ Er schloss die Schilderung eines eigenen Falles einer Herznaht: „Die wechselvollen Herzoperationen zu typischen, für jeden Praktiker eingerichteten Eingriffen ausbilden zu wollen, bin ich weit entfernt, so schöne Resultate auch unsere Bemühungen bisher gezeigt haben“ [18]. Nach der Beschreibung seines nicht erfolgreichen Falles bemerkte Zulehner 1901: „Wenn man auch in einem ähnlichen Falle Tab. 1 Die Herznähte des 19. Jahrhunderts Cappelen Farina Rehn Parrozzani Parrozzani Fummi Ninni Parlavecchio Giordano Neumann Pagenstecher Nicolai Ramoni Marion Kosinski Rosa Horodynski Maliszewski Maliszewski Bufnoir Fontan Watten Pagenstecher Brenner Walker Nanu Maselli Carnobel-Nanu Tuzzi Longo 4. September 1895 März 1896 9. September 1896 18. April 1897 Bericht von 1898 1898 vor dem 14. 8. 1898 1898 Bericht v. 1898 2.Februar 1898 12. Juli 1898 Bericht von 1899 Bericht von 1899 Bericht von 1899 Bericht von 1899 1899 Bericht von 1899 Bericht von 1899 Bericht von 1899 1899 1. Jan 1900 25. März 1900 20. September 1900 9. Oktober 1900 14. März 1900 1900 Bericht von 1900 Bericht aus 1900 1900 1900 LV/Koronarie rechter Ventrikel rechter Ventrikel linker Ventrikel linker Ventrikel Apex linker Ventrikel linker Ventrikel linkes Atrium rechter Ventrikel linker Ventrikel rechter Ventrikel rechter Ventrikel Schuss in Brust rechter Ventrikel linker Ventrikel rechter Ventrikel linker Ventrikel linker Ventrikel rechter Ventrikel linker Ventrikel rechter Ventrikel li. Koronarie rechter Ventrikel linker Ventrikel rechter Ventrikel linker Ventrikel Rechter Ventrikel Linker Ventrikel linker Ventrikel verstorben verstorben überlebt überlebt verstorben überlebt verstorben überlebt verstorben verstorben überlebt verstorben überlebt verstorben überlebt überlebt verstorben verstorben verstorben verstorben überlebt überlebt verstorben verstorben verstorben verstorben verstorben verstorben verstorben verstorben n. einig. Tagen am 6. Tage am 2. Tage am 19. Tage nach 45 Minuten nach 12 Stunden am 4. Tage am 1. Tag nach 1,5 Tagen am 5. Tag nach 12 Std. nach 5 Tagen am 22. Tag nach 15 Minuten Die Herznaht im neunzehnten Jahrhundert doch immer wieder den Versuch machen muss, durch Naht die Herzwunde zu schliessen, so gibt der Verlauf in unserem Falle doch eine Andeutung, welchen Unannehmlichkeiten und Gefahren sich der Chirurg aussetzt und welche Vorsichten zu gebrauchen sind, um einen günstigeren Ausgang zu erzielen“ [36]. Und kurz nach der Jahrhundertwende konnte Wendel feststellen: „Bekanntlich sind für die operative Freilegung des Herzens Me- 43 thoden ausgearbeitet worden, welche es gestatten sollen, diese Operation, welche ja zu den unmittelbar lebensrettenden zählen muss, in den klinischen Lehrplan aufzunehmen und an der Leiche üben zu lassen“. Abschließend stellt Rudolf Haecker wenig später fest: „Die Chirurgie des Herzens ist eine Errungenschaft des letzten Jahrzehnts. Von Alters her hat das Herz für ein „Noli me tangere“ gegolten und mit ihm ist nunmehr auch das letzte Organ des menschlichen Körpers der Hand des Chirurgen verfallen“ [13]. Den nächsten Schritt in der Geschichte der Herzchirurgie sah Samways in seinem Artikel in der Ausgabe vom 2. April 1898 der Zeitschrift Lancet voraus, indem er mutmaßte, dass mit dem Fortschritt in der Chirurgie des Herzens auch einige der schwersten Fälle von Mitralstenose durch eine Operation behandelt werden könnten [28]. 12. 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