Absaugen - Markus Brändli Fotografie

praxis
Indikation und Technik des Absaugens
SOG-Wirkung
Das Absaugen von Sekret aus dem Mund-Rachen-Raum eines
Patienten sieht kinderleicht aus, erfordert aber doch etwas Fingerspitzengefühl und Übung. Andernfalls besteht die Gefahr, manuelle
Verletzungen zu verursachen oder aufgrund einer Vagusreizung
zum Beispiel eine Asystolie auszulösen.
D
as Absaugen von Sekret oder
anderen Fremdstoffen aus den
Atemwegen gehört zu den
wichtigsten Maßnahmen, um die Atmung eines Patienten sicherzustellen.
Doch nur mit dem Einführen eines Absaugkatheters in die Atemwege, dem
Tubus oder einer Trachealkanüle ist es
bei weitem nicht getan.
Neben den Kenntnissen über die
Handhabung der verschiedenen Geräte
und deren Anwendung am Patienten ist
auch die Durchführung des Absaugens
zu trainieren und sicher zu beherrschen.
Diese scheinbar einfache Maßnahme
muss vom Rettungsfachpersonal geübt
werden und unter Berücksichtigung aller Gefahren und Komplikationen für
den Patienten verantwortungsbewusst
durchgeführt werden.
Sammeln sich in den Atemwegen vermehrt Sekrete oder andere Fremdstoffe
wie Blut, wird der Gasaustausch innerhalb der Lunge erheblich behindert. Die
Beeinträchtigung kann soweit gehen,
dass es zu einer ausgeprägten Hypoxie
mit deutlicher Zyanose kommt. Eine
kontrollierte Beatmung wird erschwert,
was zum Beispiel an steigenden Beatmungsdrücken abzulesen ist.
Rasselnde, brodelnde Geräusche sind
oft sowohl bei der Inspiration als auch
bei der Exspiration deutlich zu hören.
Für den Patienten äußert sich eine solche Sekretansammlung in Form von
starkem Husten und Würgereiz, in
schweren Fällen als Atemnot mit ausgeprägter Angst.
Um auch an schwer zugängliche
Stellen der oberen Atemwege zu gelangen, stehen für das Absaugen spezielle
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Um eine Absaugung durchzuführen, stehen auf dem Markt
diverse Produkte zur Verfügung. Das Foto zeigt eine Auswahl.
Katheter zur Verfügung. Sie sind in ihrer Beschaffenheit einerseits weich und
biegsam, andererseits wiederum so
stabil, dass sie nicht schnell abknicken.
Da die Katheter aus Kunststoff hergestellt werden, verändert sich ihre Elastizität in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur. Aus diesem Grund
sind kalte Absaugkatheter relativ steif
und erhöhen zum Beispiel das Verletzungsrisiko der Schleimhäute.
Atraumatische Katheter
erhöhen die Sicherheit
Damit das abgesaugte Sekret in
Menge, Farbe und Konsistenz beurteilt
werden kann, sind die Absaugkatheter
durchsichtig. Darüber hinaus stehen
sie in unterschiedlichen Längen, mit
gerader oder gebogener Spitze sowie
in unterschiedlichen Stärken zur Ver-
fügung. Ähnlich wie beispielsweise
bei Endotrachealtuben wird auch bei
Absaugkathetern die Stärke in Charrière angegeben. Ein Charrière (Ch) entspricht 0,33 Millimeter.
Seit einigen Jahren kommen so genante atraumatische Absaugkatheter
immer häufiger zum Einsatz. Diese
Produkte haben an der Spitze zusätzliche seitliche Öffnungen und einen
so genannten Ringwulst, zum Beispiel
Absaugkatheter AeroFlo. Sie sollen
unter Sog eine Art Luftpolster bilden,
das verhindert, dass sich der Absaugkatheter an den Schleimhäuten festsetzt.
Deshalb dürfen diese Katheter auch
unter Sog eingeführt werden.
Sammeln sich in den
Atemwegen vermehrt
Sekrete oder andere
Fremdstoffe wie Blut, wird
der Gasaustausch innerhalb der Lunge erheblich
behindert. Die Beeinträchtigung kann soweit gehen,
dass es zu einer ausgeprägten Hypoxie mit deutlicher Zyanose kommt.
Atraumatische Absaugkatheter werden mit mindestens –0,4 bar (Sog) eingeführt. Der herkömmliche Absaugkatheter hat hingegen nur seitlich und
an seiner Spitze Öffnungen, ohne den
Ringwulst, und muss deshalb grundsätzlich ohne Sog eingeführt werden.
Wird er verwendet, darf der negative
Druck bei Erwachsenen maximal –0,4
bar bzw. –0,2 bar bei Kindern betragen.
Ist bekannt, dass der Patient an einer
infektiösen Erkrankung wie Tbc oder
HIV leidet bzw. Träger eines Multi-Resistenten-Staphylococcus-Aureus (MRSA-Keim) im Mund-Rachen-Raum ist,
müssen beim Absaugen zusätzlich neben den obligatorischen Handschuhen
unbedingt auch ein Mundschutz und
eine Schutzbrille getragen werden. Diese Maßnahmen sind wichtig, weil sich
Aerosole mit den Keimen aus dem Beatmungssystem oder der Ausatemluft
in der Umgebungsluft verbreiten und
wiederum vom Rettungsfachpersonal
über die Mund-, Nasen- oder Augenschleimhäute aufgenommen werden
können. Eine Schutzbrille ist zwar
nicht vorgeschrieben, wird aber dringend empfohlen.
Jedes Absaugen sollte im Einsatzprotokoll dokumentiert werden. Neben ungefährer Menge des Atemwegssekrets,
dessen Farbe und Konsistenz ist auch
wichtig zu vermerken, welche Reakti-
onen der Patient unter der Absaugung
gezeigt hat. Denkbar ist zum Beispiel
eine Bradykardie oder ausgeprägte Zyanose. Unbedingt zu bedenken ist auch,
dass ein durch den Absaugvorgang provozierter Husten zu einem Anstieg des
Hirndruckes führen kann.
Unterschiedliche Arten
von Absaugpumpen
왘
Um eine Absaugung durchzuführen,
stehen auf dem Markt diverse Produkte
zur Verfügung. Neben den weit verbreiteten elektrischen Absaugpumpen – die
aufgrund ihrer leistungsstarken Akkus mobil und sehr flexibel einsetzbar
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sind –, sind vereinzelt auch Absaugpumpen im Einsatz, die mittels Sauerstoff betrieben werden. Sie sind meist
mit einem Beatmungsgerät kombiniert.
Diese Apparate haben für den Rettungsdienst den Nachteil, dass sie für
jeden Absaugvorgang eine erhebliche
Menge an Sauerstoff verbrauchen.
Eine dritte Variante stellen manuelle Hand- oder Fußabsaugpumpen dar.
Sie sind klein und kompakt – und somit
ideal für Notfalltaschen oder Notfallrucksäcke –, haben aber den entscheidenden Nachteil, dass sich der Sog
nicht regulieren lässt. Für die Praxis
bedeutet dies, dass bei jedem Betätigen
der Hand- oder Fußabsaugpumpe kurzfristig nur eine maximale Saugleistung
zur Verfügung steht.
Risiken des „blinden
Absaugens“
Beim Absaugen wird zwischen unterschiedlichen Arten der Durchführung differenziert. Eine Vorgehensweise ist das oro- oder nasotracheale
Absaugen. Diese Form wird auch als
„blindes Absaugen“ bezeichnet. Dabei
werden Atemwegssekrete oder andere
Fremdstoffe ohne Sichtkontrolle direkt aus den oberen Atemwegen in der
Reihenfolge Mund, Rachen und Nase
entfernt. Das „blinde Absaugen“ wird
Elektrische Absaugpumpen
sind aufgrund ihrer leistungsstarken Akkus sehr flexibel
einsetzbar und haben den
Vorteil, dass ihr Sog stufenlos
einzustellen ist.
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vor allem bei Patienten angewandt,
die krankheits- oder altersbedingt sehr
geschwächt sind und aus eigener Kraft
Sekrete nicht mehr abhusten können.
Da „blindes Absaugen“ nicht ohne Risiko ist, gilt eine sehr strenge
Indikationsstellung. Denn durch das
Einführen des Katheters kann es zu
einer Reizung der Carina – zu einem
so genannten Vagusreiz – kommen,
der eventuell eine Bradykardie oder
Asystolie zur Folge hat. Aus diesem
Grund sollte ein solcher Patient vor
dem Absaugen grundsätzlich an ein
EKG bzw. einen Überwachungsmonitor angeschlossen werden, um Rhythmusveränderungen sofort zu bemerken. Hilfreich kann es hierbei sein, den
QRS-Ton einzuspielen.
Sollte es möglich sein, ist der Patient
zum Absaugen idealerweise mit erhöhtem Oberkörper zu lagern. In dieser Körperposition wird der Absaugvorgang für den Patienten als nicht so
bedrohlich und unangenehm empfunden. Zugleich möchte man dadurch
verhindern, dass es zu einer Regurgitation von Mageninhalt kommt und der
Patient im Extremfall aspiriert.
Da das Absaugen durch den Mund
sehr leicht einen Brechreiz auslöst, sollte auf diesem Wege auch tatsächlich
nur der Mundraum von Sekret befreit
werden. Wenn Sekret tiefer aus dem
Rachenraum abzusaugen ist, empfiehlt
sich die nasotracheale Technik. Besondere Sensibilität gilt für Patienten, die
kurz zuvor Nahrung zu sich genommen haben. In diesen Fällen ist ganz
genau abzuwägen, ob ein blindes Absaugen wirklich indiziert ist. Trägt der
Betroffene bereits eine Magensonde,
die noch nicht an ein Ablaufsystem angeschlossen wurde, ist der Mageninhalt
über die Magensonde abzulassen oder
mit einer Spritze abzuziehen.
Da beim Absaugen von Sekret dem
Patienten auch ein Großteil der Atemluft aus den Atemwegen mit abgesaugt
wird, sollte im Vorfeld eine Art Oxygenierung stattfinden. Es ist deshalb
sinnvoll, dem Patienten über eine Sauerstoffmaske vor dem Absaugen hochdosiert für einige Minuten Sauerstoff
anzubieten.
Häufig wird schon während des Einführens des Absaugkatheters ein so
starker Hustenreiz ausgelöst, dass sich
das Atemwegssekret lockert und in
den Rachen befördert wird, wo es sich
dann problemlos absaugen lässt. Jeder
einzelne Absaugvorgang sollte maximal 10 bis 15 Sekunden dauern. Falls
nach dem ersten Absaugversuch noch
ein weiteres Manöver erforderlich sein
sollte, ist dem Patienten möglichst eine
kleine Verschnaufpause zu gönnen.
Eine weitere Komplikation bei der
Beim endotrachealen, „offenen“ Absaugen besteht die Gefahr, dass es während der Maßnahme aus Unachtsamkeit zu einer Lageveränderung des Tubus kommt. Im ungünstigsten Fall kann dies zu einer versehentlichen
Extubation des Patienten führen.
oro- oder nasotrachealen Absaugung
ist die Verletzung der Schleimhäute.
Um den Absaugkatheter besser und
behutsamer einführen zu können, sollte er mit einem analgetisch wirkenden
Gleitgel wie Xylocain präpariert werden. Neben der Verletzung und der
entstandenen Blutung birgt eine solche
Verletzung der Schleimhäute immer
auch eine mögliche Eintrittsforte für
pathogene Keime.
Wahl des korrekten Katheters
Die eigentliche Technik des Absaugens bedarf Fingerspitzengefühl und
ausreichender Übung. Der Katheter
wird während der Inspirationsphase
behutsam und ohne Sog – Ausnahme:
atraumatischer Katheter – eingeführt.
Um ein leichteres Vorschieben zu ermöglichen, wird der Katheter unter
vorsichtigem Hin- und Herdrehen
– dem so genannten Zwirbeln – eingeführt. Erst dann wird abgesaugt und
der Katheter unter Sog vorsichtig zurückgezogen.
Eine weitere Möglichkeit, das unerwünschte Festsetzen des Katheters
an den Schleimhäuten zu verhindern,
bietet der Fingertip. Mit ihm ist ein
intermittierendes Absaugen möglich,
indem der Sog beim Herausziehen des
Katheters kurzfristig immer wieder unterbrochen wird.
Absaugen bei Patienten mit
Tubus und Trachealkanüle
Um die ungefähre Absaugtiefe mit
dem Katheter vorab einschätzen zu
können, wird beim nasalen Absaugen
die Entfernung von der Nasenspitze
bis zum Ohrläppchen und beim oralen
Absaugen die Entfernung vom Mundwinkel bis zum Ohrläppchen bestimmt.
Beim Abmessen ist aber darauf zu
achten, dass der Katheter nirgendwo
aufliegt und mit Keimen kontaminiert
werden darf. So wie es die Notfallsituation zulässt, sollte immer auf eine
möglichst sterile Arbeitsweise geachtet werden. Insofern darf das einzuführende Ende des Absaugkatheters
nicht berührt oder abgelegt werden.
Jeder Absaugkatheter wird nach dem
Gebrauch verworfen und kann nur einmal verwendet werden. Generell ist zu
bedenken, dass eine häufige Manipulation der Schleimhäute eine vermehrte
Schleimproduktion hervorrufen kann.
Ist der Patient mit einem Tubus oder
Um die ungefähre Absaugtiefe mit dem Katheter vorab einschätzen zu können, wird beim nasalen Absaugen die Entfernung von
der Nasenspitze bis zum Ohrläppchen und beim oralen Absaugen
die Entfernung vom Mundwinkel bis zum Ohrläppchen bestimmt.
einer Trachealkanüle versorgt worden,
ist er nicht mehr in der Lage, Schleim
und Sekret selbstständig aus den Atemwegen abzuhusten. In der Regel sind
diese Patienten zudem auch sediert
und relaxiert. Das Atemwegssekret
muss dann über den Tubus bzw. die
Trachealkanüle vom Rettungsfachpersonal abgesaugt werden. Das mag auf
den ersten Blick einfach klingen. Doch
auch bei dieser Patientengruppe sind
die Risiken bei der Durchführung der
Maßnahme nicht zu unterschätzen.
Beim so genannten endotrachealen,
„offenen“ Absaugen besteht immer die
Gefahr, dass es während der Maßnahme aus Unachtsamkeit zu einer Lageveränderung des Tubus oder der Trachealkanüle kommt. Im ungünstigsten
Fall kann es zu einer versehentlichen
Extubation des Patienten kommen.
Besonders hoch ist auch das Risiko,
dass pathogene Keime mit dem Absaugkatheter in die Atemwege eingeschleppt werden. Auch wenn das Absaugen meist eine notfallmedizinische
Maßnahme ist, bei der der Faktor Zeit
immer eine große Rolle spielt, sollte
trotzdem daran gedacht werden, sauber zu arbeiten.
Im Rahmen einer Intensivverlegung
erfolgt das Absaugen von Atemwegssekret meist nicht notfallmäßig,
sondern bei Bedarf. Unter diesen Bedingungen empfiehlt es sich, bei einer
offenen Absaugung unter sterilen Bedingungen zu arbeiten. Das heißt, über
die absaugende Hand wird ein steriler
Einmalhandschuh gezogen und das Sekret wird unter strengen hygienischen
Richtlinien steril entfernt.
Wird ein Patient über einen Tubus
oder eine Trachealkanüle beatmet, signalisiert ein deutlich rasselndes oder
Tubusgröße
in mmID
bis 3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
Absaugkatheter
in Charrière (Charr)
6
8
8
8 – 10
10
10
12
12
14
14
14 – 16
16
brodelndes Geräusch, dass abgesaugt
werden muss. Häufig löst sich Sekret,
wenn der Patient umgelagert oder gedreht wurde. Auch wenn unter einer
Beatmung der Beatmungsdruck und
das pCO2 steigen, während das pO2
sinkt, ist es oft nötig, den Patienten
umgehend abzusaugen. Fehlen die
klassischen Rasselgeräusche bei der Inspiration und Exspiration, ist im Zweifelsfall der Patient zu auskultieren.
Infektionsrisiko für Helfer
Um Atemwegssekret über einen
Tubus oder eine Trachealkanüle entfernen zu können, muss der Beatmungsschlauch von dem Tubus bzw.
der Trachealkanüle diskonektiert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass
der Schlauch so abgelegt wird, dass
die ausströmende Luft und mögliches
Kondenswasser nicht in Richtung Rettungsfachpersonal geblasen wird. Untersuchungen haben nämlich ergeben,
dass sich Kondenswasser und Keime
bei einer Diskonektion mehr als zwei
Meter im Umfeld des Patienten verteilen und für alle Personen im direkten
Umfeld ein erhebliches Infektionsrisiko bedeuten. Bevor das Beatmungssystem von Tubus oder der Trachealkanüle entfernt wird, sollte der Patient für
zwei bis drei Minuten mit 100 Prozent
Sauerstoff präoxygeniert werden.
Wie beim oralen oder nasalen Absaugen muss der Patient an einen Überwachungsmonitor angeschlossen sein.
Am Beatmungsgerät sollten – sofern
möglich – die Alarme für den Zeitraum
des Absaugens unterdrückt werden,
um den Patienten durch den Gerätealarm nicht unnötig zu beunruhigen.
Über den Tubus oder die TrachealkaRettungs-Magazin
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Seit Anfang der 90er Jahre sind geschlossene Absaugsysteme auf den Intensivstationen anzutreffen.
Im Rahmen einer Intensivverlegung könnte auch die Besatzung eines „normalen“ Rettungswagens mit
einem solchen System konfrontiert werden.
nüle wird der Absaugkatheter vorsichtig bis zu einem spürbaren Widerstand
vorschoben, danach zirka einen Zentimeter zurückgezogen und anschließend mit zwirbelnden Bewegungen
(siehe oben) und unter Sog herausgezogen. Stößt der Absaugkatheter beim
Einführen auf einen Widerstand, darf
auf keinen Fall versucht werden, mit
Gewalt diesen weiter vorzuschieben.
Durch die Diskonektion vom Beatmungsgerät kann beim offenen Absaugen der PEEP nicht aufrechterhalten
werden. Für besonders instabile Patienten ist dies eine schwere Belastung,
die sich selbst nach einer kurzfristigen
Unterbrechung der Beatmung noch
Stunden später nachteilig auswirkt. Mit
dem ausbleibenden PEEP-Effekt kollabieren möglicherweise die Alveolen
in der Lunge und benötigen oft einige
Zeit, um sich wieder zu entfalten.
Zur Ermittlung der passenden Kathetergröße in Charrière wird als Faustformel die Größe des Tubus mit zwei multipliziert. Bei einem 7-er Tubus wäre
das ein 14-Charrière-Katheter. Befindet
sich allerdings sehr zähes Sekret in den
Atemwegen, muss ein Absaugkatheter
mit größerem Lumen gewählt werden.
Auch hier gibt es eine Faustregel, die
besagt, dass der Katheter nicht dicker
als ein Drittel des Innendurchmessers
des Tubus bzw. der Trachealkanüle
sein darf. Geht man darüber hinaus,
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lässt sich der Katheter schwerer vorschieben und verlegt zusätzlich noch
das Lumen des Tubus bzw. der Trachealkanüle. Dies würde das Sauerstoffdefizit zusätzlich erhöhen.
Seit Anfang der 90er Jahre sind geschlossene Absaugsysteme in Deutschland erhältlich und immer häufiger auf
den Intensivstationen anzutreffen. Der
Umgang mit ihnen ist allerdings nicht
ganz einfach. Es bedarf einiger Übung,
um sich mit diesem System vertraut zu
machen und letztlich optimal damit zu
arbeiten.
Ein Fall für die Klinik:
geschlossene Systeme
Für die präklinische und notfallmäßige Versorgung eines Patienten
ist dieses System keine Alternative.
Im Rahmen einer Intensivverlegung
könnte aber auch die Besatzung eines
„normalen“
Rettungswagens
mit
einem geschlossenen Absaugsystem
konfrontiert werden. Für diesen Fall ist
es wichtig zu wissen, dass das geschlossene Absaugsystem mit dem Tubus
oder der Trachealkanüle fest verbunden
ist. Zum Absaugen müssen Tubus/Trachealkanüle und Beatmungsschlauch
also nicht mehr diskonektiert werden.
Dadurch werden auf der einen Seite
die erwähnten hygienischen Probleme
vermieden. Pathogene Keime können
nicht mehr über den Tubus oder die
Trachealkanüle in die Atemwege gelangen und nosokomiale Infektionen
verursachen. Auf der anderen Seite
kann Kondenswasser nicht mehr in die
nähere Umgebung des Patienten geblasen und für die umstehenden Personen
zu einer Gefahr werden.
Das geschlossene Absaugsystem
selbst besteht aus einem Katheter, der
von einer flexiblen Hülle umgeben ist.
Mit einem Konektor wird das System
direkt auf den Tubus oder die Trachealkanüle gesteckt. Die Absauganlage
wird über ein Ventil an das System angekoppelt. Eine Sogstärke von –0,4 bis
–0,6 bar ist ausreichend.
Das Ventil soll verhindern, dass versehentlich oder unbemerkt abgesaugt
wird. In dem Konektor befindet sich
ein so genannter Abstreifring, der den
Absaugkatheter beim Zurückziehen
reinigt und dafür sorgt, dass der PEEP
der Beatmung beim Absaugvorgang
erhalten bleibt. Des Weiteren befindet
sich an dem Konektor eine Zuspritzmöglichkeit, um das Absaugsystem
mit steriler Kochsalzlösung zu spülen.
Da die Beatmung unter der Absaugung
kaum beeinträchtigt wird, ist eine zeitliche Einschränkung des Absaugvorganges wie beim offenen System nicht
nötig.
Ist der Patient unter der Beatmung
ansprechbar, empfindet er das Absaugen unter dem geschlossenen System
deutlich angenehmer als bei der offenen Absaugung, wo er jedes Mal vom
Beatmungsgerät diskonektiert werden
muss.
Während beim offenen Absaugen
deutlich hörbar ist, dass auch Sekret
entfernt wird, fehlt dieses „schlürfende“ Geräusch beim geschlossenen
System fast vollständig. Aus diesem
Grund wird vom Fachpersonal häufig irrtümlich angenommen, dass eine
geschlossene Absaugung nicht effektiv
ist. Das abgesaugte Sekret lässt sich
aber am Sichtfenster vor dem Sogventil
beurteilen.
Die geschlossenen Absaugsysteme
verbleiben bis zu 48 Stunden am Patienten und werden dann von der Intensiv-Pflegefachkraft gewechselt.
Herbert Mannel (Text), Markus Brändli (Fotos). Für die Unterstützung bei
der Illustrierung des Beitrags danken wir der Firma Medizintechnik Herbert
Schwarz (www.medschwarz.de)