Formular zur Dokumentation von befristeten

Formular zur Dokumentation von befristeten bewegungseinschränkende
Massnahme (BEM)
Betroffene Person
Geburtsdatum
Betroffener Bereich
Dieses Protokoll dient zur Dokumentation einer bewegungseinschränkenden Massnahme bei einer
urteilsunfähigen Person. Die betroffene Person ist zwingend darüber zu informieren.
Dieses Protokoll ist eine Vereinbarung zur bewegungseinschränkenden Massnahme mit einer
urteilsfähigen Person. Die Unterschrift der betroffenen Person ist zwingend nötig.
Veranlassung / Ursache:
Selbstgefährdung
Fremdgefährdung
Massive Störung des Umfeldes / Gemeinschaftslebens
Bemerkungen zum Verhalten: Konkrete Beschreibung des Verhaltens, Hypothesen über Gründe:
Geprüfte Alternativen:
Welche weniger einschneidenden
Massnahmen wurden bereits
eingesetzt?
Wie lange?
Schriftliche Auswertung bitte beilegen
Art der Massnahme:
Einschliessen
Isolieren mit Begleitung
Verhindern der Kommunikation
Fixieren / Anbinden / Angurten / Bettgitter
Elektronische Überwachung
Blockieren von Rollstuhl mit Tisch, Bremsen o.a.
Weitere:
Umsetzung:
In welcher Situation kommt die
Massnahme zur Anwendung?
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Wer führt sie aus?
Wie wird protokolliert?
Auswertung: Stichwortartige Beschreibung: (Wirkung der BEM, Veränderung des Verhaltens, weiteres
Vorgehen
Absprache der Massnahme mit:
Bei jeder Massnahme ist individuell abzuklären, mit wem diese gemäss Erwachsenenschutzrecht
abgesprochen werden muss!
Betroffene Person
Gesetzliche Vertretung
Vertrauens- / Meldestelle
Angehörige
Institutionsleitung
KESB
Weitere:
Datum Beginn der Massnahme: ......................
Datum Überprüfung der Massnahme: ......................
Datum Aufhebung der Massnahme: ......................
Einverständnis / Kenntnisnahme
Die Massnahme wurde
mit den unterzeichnenden
Personen besprochen und
von ihnen geprüft
Ort / Datum / Unterschrift
Betroffene Person
Gesetzliche Vertretung
Aufsichtsstelle
Melde-/Vertrauensstelle
Institutionsleitung
Bezugsperson
Weiter:
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