Klar et al. - Diakonie Krankenhaus Freiburg
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Methoden des axillären Lymphknotenstagings Dirk Watermann & Maximilian Klar Universitätsfrauenklinik Freiburg Gliederung 1. Stellenwert 1.1. Axillärer Lymphknotenstatus 1.2. Axilladissektion 2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB): 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität 3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB: 3.1. Bildgebende Verfahren 3.2. Score-Systeme und Algorithmen 4. Schlussfolgerungen 1.1. Stellenwert des axillären Lymphknotenstatus Stellenwert des Lymphknotenstatus • Wichtiger prognostischer Parameter • Bei Entscheidung für adjuvante Therapie (früher sehr) wichtig Stellenwert des Lymphknotenstatus Prognose Einschätzung Stellenwert des Lymphknotenstatus Einfluss adjuvante Therapie 1998 Goldhirsch A. et al. 1998 Stellenwert des Lymphknotenstatus • Kein prädiktiver Faktor für das Ansprechen einer Systemtherapie • Zeigt lymphogene, aber nicht die hämatogene Metastasierung an • Zunehmend ergänzt durch andere Faktoren Polychemotherapie vs. Keine Chemo 5 Jahre Rezidivrate Alter und Nodal-Status <50J, N-, +9,9% <50J, N+, +14,6% 50-69J, N-, +5,3% 50-69J, N+, +5,9% EBCTCG 2000 1.2. Stellenwert der Axilladissektion Stellenwert der Axilladissektion • Lokale Tumorkontrolle / Reduktion der Lokalrezidive aber • Fraglicher Einfluss auf das Überleben (pN0) • Erhebliche Morbidität 2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB) 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität Aussagekraft der SLNB • Metaanalyse – 69 Studien – 8059 Patientinnen – 7765 erfolgreiche Darstellungen (96%) • Falsch negativ: 7,3% (0-29%) – Negativ korreliert zu: • Anzahl der untersuchten Patientinnen • Detektionsrate Kim et al. 2006 Morbidität der SLN Biopsie • 449 SLN Biopsien (Ø 2 LKs) • 35,8% der Pat. haben Beeinträchtigung während Hospitalisation: – Bewegungseinschränkung 26,8% – Taubheitsgefühl 6,6% – Arm-, Schulterschmerz 9,3% – Schmerzen in der Axilla 8,2% – Serome/Hämatome/Infektionen 3,1% Langer et al. 2007 Morbidität der SLN Biopsie • 431 SLN Biopsien • Medianer follow up 31Monate: 39% mit Beeinträchtigung – Taubheitsgefühl – Schmerzen – Lymphödem 10,9% 15,3% 3,5% Langer et al. 2007 Lymphödem der Brust nach Radiatio und SLNB 3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB 3.1. Bildgebende Verfahren Lymphknotendiagnostik: Bildgebende Verfahren 3.1.1. Ultraschall 3.1.2. Ultraschall und Feinnadelpunktion 3.1.3. FDG-PET 3.1.4. MRT 3.1.1. Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik Marker für LymphknotenMetastasen im Ultraschall • Deutliche Hypoechogenität • Inhomogene Rinde • Echoarmer subkapsulärer Herd • Runde / polymorphe Form • Fehlender Hilus • Größe benigne Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - lipophil-atroph subkapsuläre Metastase Metastase maligne unauffällig Lymphknoten Ultraschall - Beispiele LK+ LK+ LK? LK- Lymphknoten Ultraschall - Beispiele LK+ LK+ LK+ LK+ In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg • 452 Lymphknoten • Ultraschall im Wasserbad • Beurteilung – Metrik – Ultraschallcharakteristika • Histologie jedes einzelnen Lymphknotens In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Beispiele - unauffällig inhomogene Rinde bei Metastase echoarmer Herd der Rinde bei Meastase In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Marker für Metastasen • Echoarmer subkapsulärer Herd (RR 4,0) • Runde / polymorphe Form (RR 2,0) • Fehlender Hilus (RR 2,0) • Inhomogene Rinde (RR1,4) • Größe nicht brauchbar • Hypoechogenität nicht untersucht Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik • Sensitivität des Ultraschalls ist gering • Spezifität und der positive Vorhersagewert sind relativ hoch • Ultraschall eignet sich zur Auswahl von Patientinnen die nicht von einer SLNB profitieren, ersetzen kann er diese nicht 3.1.2. Ultraschall und Feinnadelaspiration (FNA) zur axillären Lymphknotendiagnostik FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008 3.1.3. FDG-PET zur axillären Lymphknotendiagnostik FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik • Vergleich FDG-PET vs. SLNB • 103/236 (44%) Pat. positive SLNB • Sensitivität 37% • Spezifität 96% • Positiver Vorhersagewert 88% Veronesi et al. 2006 FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik Veronesi et al. 2006 3.1.4. MRT zur axillären Lymphknotendiagnostik MRT und USPIO - MRT • 6/22 Patientinnen ALND+ • USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006 MRT und USPIO - MRT • 6/22 Patientinnen ALND+ • USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006 MRT und USPIO - MRT Ohne Metastase MRT USPIO-MRT LK-Metastase MRT USPIO-MRT Memarsadeghi et al. 2006 MRT und USPIO - MRT Memarsadeghi et al. 2006 Lymphknotendiagnostik: Score-Systeme und Algorithmen Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen • • • • • • • Tumorgröße Lymphangiosis Alter der Patientin Grading Histologischer Typ Fokalität / Lokalisation Hormon- und Her-2/neu- Rezeptoren Vorhersage von SLN Metastasen • 1545 SLN Biopsien • Identifikation von Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen • Prospektiv validiert • ROC-Analyse AUC 0,75 Bevilacqua et al. 2007 Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007 Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007 Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen • • • • 118/545 Patientinnen mit SLNB+ Vergleich der Kollektive Analyse der Risikofaktoren Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen variable p-value Number of patients Primary tumor size (mean in mm) Age (mean) Histology < 0.001 0.28 < 0.001 Nuclear grade 0.015 Primary tumor location 0.079 ER receptor pos 1.0 PR receptor pos 0.509 Her-2/neu pos (Score +++) 0.039 Lymphovascular invasion positive < 0.001 Multifocality 0.007 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen AUC 0,78 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen comparison between predicted and actual probability of pos. SLN 120 probability 100 80 predicted 60 actual 40 20 0 1 to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 deciles 61 to 70 71 to 80 81 to 90 91 to 100 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen • Falsch negativ Rate SLNB 7,3% • Anzahl der Patientinnen in der Risikogruppe 0-10% : 26/454 (4,7%) • 25/26 N0 • 1/26 Mikrometastase 3.2. Scoring Systeme zur Abschätzung des Risikos für eine Non Sentinel Lymphknoten Metastase (NSLM) Problematik der Non Sentinel Lymphknoten Metastasen • 40-60% der Patientinnen haben ausschließlich Metastasen im positiven SLN • Diese unterziehen sich einer unnötigen Axilladissektion und erleiden deren Morbidität Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen • Riskofaktoren – des Primärtumors – des Sentinel Lymphknotens Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen • Primärtumor – Größe – Lymphangiosis – Histologischer Typ – Grading – Rezeptorstatus – Fokalität Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen • Sentinel Lymphknoten – Größe der SLN-Metastasen – Nachweismethode der Metastase (SS, HE, ICH) – Anzahl der entfernten SLN – Anzahl der positiven SLN Nomogramm zur Abschätzung des Risikos für NSLM • 4790 Pat. mit SLN Biopsien bei MammaKarzinom • 1075 Pat. mit positive SLN • Identifikation von Risikofaktoren • Ableitung eines Nomogramms • Prospektive Validierung van Zee et al. 2003 Risikofaktoren für NSLM van Zee et al. 2003 Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003 Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003 Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM • 545 Pat. mit SLN Biopsien bei MammaKarzinom • 98 Pat. mit positive SLN • 37/98 mit NSLM • Identifikation von Risikofaktoren • Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool Klar et al. 2008 Vergleich Risikofaktoren für NSLM Freiburg - New York • Risikofaktoren Freiburg jetzt signifikant unterschiedlich zur Originalpopulation! – Histologie (lobulär vs. duktal) p=0,023 – Tumorlokalisation p=0,049 Klar et al. 2008 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008 Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008 4. Schlussfolgerungen Schlussfolgerungen • Sentinel LK Biopsie ist der Standard zum Staging der Axilla beim Mammakarzinom • Bildgebende Verfahren können (derzeit) helfen, unnötige SLN Markierungen zu vermeiden • Bildgebende Verfahren können wegen Ihrer unzureichenden Sensitivität die SLNB (vor allem bei Mikrometastasen) derzeit nicht ersetzen Schlussfolgerungen • Nomogramme können das Metastasierungsrisiko abschätzen helfen • Eine Validierung des Nomogramms am eigenen Kollektiv ist unabdingbar • Auch bei validen Nomogrammen bleibt die Gruppe der möglicherweise profitierenden Patientinnen klein
