Psychische Störungen als Kostenfaktor in der
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Ü berblick Überblick Psychische Störungen als Kostenfaktor in der Arbeitswelt Zur Häufigkeit psychischer Störungen ¾ in Deutschland ¾ in der EU Frank Jacobi Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung Tagung „Psychisch krank im Job – Was tun?“ Kostenfaktoren (insbes. im Zusammenhang mit „Arbeit“) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Burden of Disease Psychische Störungen und Arbeits-Stress Arbeitsunfähigkeit / Krankschreibungen Arbeitslosigkeit Frühberentungen Diskussion: Epidemie des 21. Jahrhunderts? Köln, 29.11.2006 Die Forschung an unterschiedlichen Stichproben Gesamtbevölkerung Die Epidemiologie kann das Bild zur Verbreitung von Gesundheitsstörungen aus (nicht-repräsentativen) klinischen Studien vervollständigen Betroffene mit einer Lebenszeit-Diagnose/ Lifetime Risk Hoch-Risiko-Gruppe (z.B. derzeit unterschwellig oder in Teil- Beitr äge der Epidemiologie zur Klinischen Psychologie Beiträge und Psychiatrie ¾ Größenordnung psychischer Störungen untersuchen und herausstellen ¾ Klinisch-psychologische Inhalte in benachbarte Bereiche einbringen (z.B. Versorgungsforschung, Public Health, Gesundheitsökonomie) Remission) Betroffene mit einer tatsächlichen aktuellen Diagnose, aber unerkannt bzw. ohne Behandlung ¾ Allgemeinere Sicht auf die wichtige Rolle der Komorbidität und anderer bislang ungeklärter Bereiche (z.B. „Schweregrad“, Behandlungsbedürftigkeit, Risikogruppen) Patienten in Behandlungseinrichtungen (Behandlungsprävalenz) Klin. Forschung ¾ Relevanz für Validierung und Weiterentwicklung von Diagnosekriterien und Diagnoseinstrumenten ¾ Replikation/Hypothesentest in Allgemeinbevölkerung Bundesgesundheitssurvey 1998/99 (Zusatzsurvey (Zusatzsurvey „Psychische Stö Störungen“ rungen“) Pr ävalenz psychischer St örungen Prävalenz Störungen • repräsentative Bevölkerungsstichprobe (18-65) • N=4181 (CIDI, DSM-IV) • Koppelung mit gesundheitsrelevanten Variablen des Kernsurveys möglich (Deutschland und EU) Jacobi, Wittchen et al. (2002, IJMPR; 2004, Psychol Med; 2004 Bundesgesundheitsblatt) Wittchen et al. (2000) Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS): Erfasste Störungsgruppen (ICD-10, DSM-IV) • Substanzstörungen (z.B. Alkohol-, Opiat-, Stimulantienabhängigkeit) • • Mögliche Psychotische Störungen (z.B. Schizophrenie, Wahnstörung) • Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht: Ca. jeder Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen! Somatoforme: (z.B. Hypochondrie, Schmerzstörung, Dissoziative) 50 • Essstörungen (z.B. Bulimie, Anorexia nervosa) • Affektive (z.B. Major Depression, Dysthymie, Bipolare) • Angststörungen (z.B. Panik, GAS, Agora-, Spezifische-, Soziale Phobie) Schlafstörungen (z.B. Insomnien, Dys-oder Hypersomnien) Männer Frauen Gesamt 40 31 • Zwangsstörungen (Zwangsgedanken, -handlungen) 30 20 Nicht erfasst: • Stress-/Anpassung (z.B. PTSD) • Persönlichkeitsstörungen • Demenzen • Psychosomatische Störungen 10 0 18-29 30-39 40-49 50-59 Altersgruppe 60-65 Total Jacobi et al., 2004a Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht: Ca. jeder Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen! 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht: Ca. jeder Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen! 50 50 Männer Frauen Gesamt 37 40 Männer 40 31 30 38 36 33 30 25 25 20 20 10 10 0 Gesamt 37 37 36 31 29 Frauen 35 25 31 31 31 26 24 25 18 0 18-29 30-39 40-49 50-59 Altersgruppe 60-65 Total 18-29 40-49 50-59 Altersgruppe Jacobi et al., 2004a 60-65 Total Jacobi et al., 2004a Psychische St örungen: Befundlage in Europa Störungen: Sind solche Prävalenzschätzungen für psychische Störungen zu hoch angesetzt? Pro: 30-39 Das Projekt “Size and Burden of Mental Disorders in Europe” Europe” (ECNP, EBC) • Analyse, Re-Analyse und komplette epidemiologische Abschätzung der Größenordnung der "disorders of the brain“ • “Bestmögliche Schätzungen” und Konsens-Daten über Prävalenz und Inzidenz •“Es kann doch nicht angehen, dass jeder Zweite im Laufe seines Lebens unter einer psychischen Störung leidet!” • Zusammenfassung und umfassende Datenanalyse der assoziierten Beeinträchtigungen Contra: • Zusammenfassung aller verfügbaren ökonomischen Daten • Frühere Studien andere Methodik (z.B. kleinere Zeitfenster) und andere diagnostische Breite (viel weniger Störungen einbezogen) • Schätzung von Häufigkeit x Fallkosten • Forschungslücken aufdecken (Störungen, Regionen) • Internationaler und interdisziplinärer Konsens • Frühere Studien kamen zu deutlich niedrigeren Prävalenzen • Diagnose nicht immer gleichzusetzen mit Behandlungsbedarf (keine Schweregradkriterien über reine Diagnose – die allerdings bereits relevante Belastung/ Beeinträchtigung erfordert – hinaus) • Bezüglich körperlicher Störungen haben in diesem Altersbereich über 70% zumindest eine körperliche Diagnose – “Warum sollten Gehirn und Nervensystem seltener betroffen sein als andere – weniger komplexe – Organbereiche?” The collaborative EBC-ECNP network: Contributing core experts EBC EBC-ECNP Einbezogene Diagnosen und L änder Länder Diagnosen (DSM-IV/ICD-10): Panel members and review authors (mental disorders): Carlo Altamura, IT Jules Angst, CH Eni Becker, NL Claudine Berr, FR Terry Brugha, UK Ron de Graaf, NL Carlo Faravelli, IT Lydia Fehm, DE Tom Fryers, UK Tomas Furmark, SE Renee Goodwin, US Frank Jacobi, DE Ludwig Kraus, DE Roselind Lieb, DE Eugene Paykel, UK Antoine Pelissolo, FR Lukas Pezawas, US Stefano Pini, IT Jürgen Rehm, CH, CA Anita Riecher-Rössler, CH Karen Ritchie, FR Wulf Rössler, CH Robin Room, SE Hans Joachim Salize, DE Wim van den Brink, NL Jim van Os, NL Johannes Wancata, AT Hans-Ulrich Wittchen, DE Panel members and review authors (COI-reviews): Patrik Andlin-Sobocki, SE Jenny Berg, SE Mattias Ekman, SE Lars Forsgren, SE Bengt Jönsson, SE Linus Jönsson, SE Gisela Kobelt, FR Peter Lindgren, SE Mickael Löthgren, UK Jes Olesen, DK Country specific epidemiol. experts (mental disorders): Christer Allgulander, SE Jordi Alonso, ES Jules Angst, CH Terry Brugha, UK Ron de Graaf, NL Eva Dragomirecka, CZ Carlo Faravelli, IT Erkki Isometsä, FI Heinz Katschnig, AT Jean-Pierre Lèpine, FR Jouko Lönnqvist, FI Julien Mendlewicz, BE Povl Munk-Jörgensen, DK Bozena Pietrzykowska, PL Zoltan Rihmer, HU Inger Sandanger, NO Jon G. Stefánsson, IS Miguel Xavier, PT Panel members (neurological): Ettore Beghi, IT Karin Berger, DE Gudrun Boysen, DK Sonja v. Campen-hausen, DE Richard Dodel, DE Lars Forsgren, SE W.H. Oertel, DE Jes Olesen, DK Maura Pugliatti, IT Franco Servadei, IT Uwe Siebert, DE Lars Stovner, NO Thomas Truelsen, SE Manfred Westphal, DE Coordinator of data collection: ¾ Angststörungen (PD, AG, SOC, GAD, SPP, OCD) ¾ Alkohol-/Substanzabhängigkeit ¾ Affektive Störungen (MDD, BIP) ¾ Psychotische Störungen ¾ [+Somatoforme Störungen, Essstörungen] ¾ Weitere einbezogene “disorders of the brain”: Multiple Sklerose, Demenzen, Parkinsonsche Erkrankung, Migräne und andere Kopfschmerzen, Schlaganfall, Epilepsie, Gehirntrauma, Gehirntumor Frank Jacobi DE Steering committee members are underlined Wittchen & Jacobi (2005), Eur Neuropsychopharmacol EU Mitgliedstaaten (EU-25) plus Island, Norwegen und die Schweiz Andlin-Sobocki et al. (2005), Eur J Neurol Ergebnisse epidemiologischer Review Review:: Zentrale Ergebnisse ¾ Daten aus 57% der Länder bzw. 83% der Bevölkerung ¾ Häufigkeit und Verteilung (Alter, Geschlecht) entspricht meist denen der deutschen Daten! ¾ Unterschiede zwischen Studien eher aufgrund methodischer als aufgrund „echter“ Differenzen (aber: große Forschungslücken) ¾ stets große Beeinträchtigung erwähnt, aber kaum echte Kosten-Studien ¾ ebenso Studien zu Inzidenz und Dauer nötig Psychische St örungen in der EU: % (Median) Störungen Psychische Stö örungen in der EU: Wie viele Menschen sind betroffen? St Störungen eating disorders Kostensch ätzung Kostenschätzung 1,1 Mio (0,9 - 1,7) 2,0 Mio (1,4 - 2,1) ill. subst. dep. 2,6 Mio (2,4 - 3,0) OCD 3,6 Mio (2,8 - 5,3 psychotic disorders 2,4 Mio (1,7 - 2,4) bipolar disorder 3,9 Mio (3,3 - 4,7) agoraphobia GAD 5,8 Mio (5,2 - 6,1) 5,2 Mio (4,3 - 5,3) panic disorder 6,6 Mio (5,4 - 9,2) social phobia 7,1 Mio (5,8 - 8,6) alcohol dependence somatof. disorders 18.9 Mio. (12.6-21.1) specific phobias 18.4 Mio. (17.2-19.0) major depression 18.5 Mio. (14.3-18.6) 0 Gesamt: geschätzt über 80 Mio.! 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wittchen & Jacobi (2005), Eur Neuropsychopharmacol Wittchen et al., 2005 Weitere Befunde zu Kostenfaktoren bei psychischen Störungen „Burden of Disease“ Psychische Störungen und Arbeits-Stress Ausfalltage Arbeitslosigkeit Frühberentungen [email protected] „Burden of Disease“ Die ersten 20 (von 110) Hauptursachen fü für DALYs; DALYs; WHO, 2002) * „Burden of Disease“ (Forts.) unipolar e De pr e s s ion * * * * He r z in far k t ¾ 1990er Jahre: Fokus weg von Sterblichkeit hin zu Beeinträchtigung und De m e n z e n Lebensqualität (DALY, YLD) Schlaganfall Alk o holm is s br auch /Abhäng igk e it ¾ Depressionen und bipolare Störungen: hohe Werte in aktuellem „burden-“ Hör ve r lus t chr on. obs tr . pu lm . Er k r . (COPD) Status und Projektionen bis 2020 (Murray & Lopez, 1996) Lung e nk r e bs * ¾ Neuberechnungen 2000 (WHO, 2002; Üstün et al., 2004, BJP): e ntz ünd l. Ge le nk s e r k r ank u ng V e r k e hr s unfälle Diabe te s m e llitus * * Dar m k r e bs weltweit Br us tk r e bs E UR-A • DALYs: 3.7% ¼ 4.4% • (non fatal-) YLD: 12% (unter allen 110 einbezogenen Erkrankungen) s e lb s t z ug e fügte V e r le tz ung e n Le b e r z ir r ho s e ¾ „These results of the Global Burden of Disease study have provided the most Dr oge n m is s br auch /Abhäng igk e it * * * M ig r äne Links: As thm a powerful scientific and advocacy support for mental health to date. It is now time to see how these findings and these tools can be applied to policy-making, planning and *: Bereich psychischer Störungen i.e.S. e r n ähr ung s be d ./e ndo k r in e Er k r . *: bedeutsame klinisch-psychologische Interventionsmöglichkeiten bipolar e Stör ung e n * 0 1 2 3 4 5 6 7 Arbeits-Stress und psychische Störungen (BGS 98) Rösler, Jacobi & Rau (2006) programme implementation.“ (Üstün et al., 2004, BJP) % aller 8 D ALYs Arbeits-Stress und psychische Störungen (BGS 98) Rösler, Jacobi & Rau (2006) Daten von Kostenträgern Arbeits-Stress und psychische Störungen (BGS 98) zitiert nach: Weber, Hörmann & Köllner, 2006 Daten von Kostenträgern ¾ Beispiel BKK-Gesundheitsreport 2005: Psychische Störungen vierthäufigste Diagnosegruppe bei Arbeitsunfähigkeitszeiten Ausfalltage im Bundesgesundheitssurvey ¾ Verdoppelung der (selbstberichteten) Ausfalltage bei aktuellen psychischen Störungen (Jacobi, Klose & Wittchen, 2004) ¾ stärkste Zunahme unter allen Erkrankungsgruppen Psychische Störungen und Ausfalltage im letzten Jahr -4 -6 gastrointestinale Erkr. -2 muskuloskelettale Erkr. 0 AtemwegsErkr. 2 20 Ausfalltage 4 25 Herz-/ KreislaufErkr. Verletzungen 6 psychische Störungen Arbeitsunfähigkeitstage (BKK): % Veränderung zwischen 1991 und 2004 ¾ unklar: „echte“ Zunahme oder geändertes Diagnoseverhalten? 15 10 5 * niemals psychische Störung gehabt remittierte psychische Störung aktuelle psychische Störung (12-Monate) 0 * : signifikanter Unterschied zu "niemals psychische Störung gehabt"; p<0.01 Spezifische Störungen und Komorbiditätsmuster ¾ Erhöhung insbesondere aufgrund der Fälle mit körperlicher Komorbidität ¾ Verminderung der Lebensqualität, häufigere Inanspruchnahme und vermehrte Ausfalltage bei körperlichen Erkrankungen mit komorbider Depression (Baune, Adrian & Jacobi, in press) ¾ Verminderung der Lebensqualität, häufigere Inanspruchnahme und vermehrte Ausfalltage bei körperlichen Erkrankungen mit komorbider Angststörung (Sareen, Jacobi, Cox et al., in press) ¾ Befunde konsistent mit internationalen Studien (z.B. Kessler et al., 2003; Spijker et al., 2004; ESEMeD/MHDEA 2000 Investigators, 2004) ¾ Nicht nur Ausfall-Tage, sondern auch verminderte Produktivität während der Arbeitszeit entscheidend (z.B. Wang et al., 2004) (Früh-) Berentungen und psychische Störungen ¾ Norwegische Längsschnittstudie: Mykletun, Overland, Dahl et al. (2006, AJP) ¾ Koppelung eines Gesundheitssurveys (1995-1997; N>45000) mit administrativen Daten zu Rentenanträgen (in den folgenden 6-30 Monaten) ¾ Angststörungen und Depression (insbes. komorbide) stärkste Prädiktoren für spätere Rentenanträge ¾ Sogar bei Nichtberücksichtigung der Rentenanträge aufgrund psychischer Störungen bleibt dieser Einfluss bestehen! ¾ Alter und Anzahl somatische Symptome stärkerer Prädiktor als Anzahl somatischer Diagnosen ¾ Diese Befunde gelten für jüngere (18-44) noch stärker als für ältere (45-66) Psychische Störungen bei Arbeitslosen ¾ Bundesgesundheitssurvey (Rose & Jacobi, in press) ¾ Insbesondere bei arbeitslosen Männern psychische Störungen (gegenüber Erwerbstätigen) deutlich erhöht (37% vs. 23%) ¾ Frauen liegen aber insgesamt immer noch höher, Unterschied zu Erwerbstätigen ist aber niedriger (48% vs. 36%) ¾ Berücksichtigt werden müssen aber auch andere Randbedingungen (z.B. Diagnosegruppe, Schicht, Alter, Ost/West) ¾ Psychische Voraussetzungen, die für eine Wiedereingliederung im Arbeitsmarkt relevant sind und diese erst ermöglichen, sollten nicht vernachlässigt werden Zusammenfassung ¾ Etwa jeder 3. bis 4. innerhalb eines Jahres von psychischer Störung betroffen; Lifetime-Risk: um 50% ¾ Subjektiv erlebter Arbeitsstress geht mit erhöhten psychischen Störungen einher; ebenso aber auch Arbeitslosigkeit (insbes. bei Männern) ¾ Hohe indirekte Kosten im Sinne von Arbeitsausfall und Produktivitätsminderung (hohe Prävalenz, Störungen lange „aktiv“) ¾ Zunahme an Krankschreibungen und Berentungen in den letzten Jahren (verstärkte öffentliche und ärztliche Aufmerksamkeit) ¾ Insbesondere Angststörungen und Depression relevant, auch in Verbindung mit körperlichen Diagnosen ¾ Befunde sowohl zur Häufigkeit psychischer Störungen als auch zur Arbeitsunfähigkeit über verschiedene Studien hinweg konsistent (Land, Längsvs. Querschnitt, einbezogene Erhebungsmethoden und Diagnosen) Diskussion (1) ¾ Ursache-Wirkungs-Frage (z.B.: Führt Belastung durch reduzierte Arbeitsfähigkeit oder Arbeitslosigkeit zu psychischen Störungen, oder sind psychische Störungen ursächlich für Produktivitätsminderung verantwortlich?) ¾ Welche Rolle spielt in diesem Zusammenhang (Selbst-) Stigmatisierung? ¾ Weitere Problembereiche hier nicht berücksichtigt (z.B. unterbezahlte Arbeit, Behinderungen bei Bildung und Karriere) ¾ Größenordnung psychischer Störungen im Vergleich zu körperlichen Erkrankungen bislang unterschätzt ¾ Versorgung/Prävention, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bei Personen mit psychischen Störungen, Arbeit als individuelle Ressource Diskussion (2): Psychische und Verhaltensstörungen als Epidemie des 21. Jahrhunderts? ¾Unterversorgung • • • • Erkennensraten Inanspruchnahmeverhalten z.T. inadäquate Behandlungen trotz eigentlich guter Zugangsmöglichkeiten in Deutschland ¾Handlungsbedarf • • • • Screening Betriebliches gesundheitsmanagement Reha vor Rente (auch bei >50jährigen) Weiterbildung o.k., darf aber nicht zur Vernachlässigung der Behandlung psychischer Störungen führen Diskussion (2): Psychische und Verhaltensstörungen als Epidemie des 21. Jahrhunderts? ¾Änderung des Diagnoseverhaltens • früher: unterschätzt • „angebotsinduzierte Nachfrage“: hier wahrscheinlich geringer Einfluss • Immer noch eher Unterschätzung (Hauptdiagnosen-Problem) • Frühberentung = Nische (da >50 wenig Chancen am Arbeitsmarkt)? ¾Tatsächliche Zunahme? • evtl. in jüngeren Kohorten • „Neue Stressfaktoren“: wachsende Arbeitslosigkeit, Arbeitsunsicherheit und Instabilität in nahezu allen Lebensbereichen, diskontinuierliche Erwerbskarrieren, Ökonomisierung („gesamte Gesellschaft als Unternehmen“) Literatur Baune, B.T., Adrian, I. & Jacobi, F. (in press). Medical disorders affect health outcome and general functioning depending on comorbid major depression in the general population. Journal of Psychosomatic Research. Jacobi, F., Klose, K., Wittchen, H.-U. (2004). Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. Bundesgesundheitsblatt, 47, 736-744. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, M., Müller, N., Pfister, H. & Lieb, R. (2004). Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: Results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological Medicine, 34, 597-611. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Müller, N., Hölting, C., Sommer, S., Lieb, R., Höfler, M., & Pfister, H. (2002). Estimating the prevalence of mental and somatic disorders in the community: Aims and methods of the German National Health Interview and Examination Survey. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 11 (1), 1-19. Mykletun, A., Overland, S., Dahl, A.A., Krokstad, S., Bjerkeset, O., Glozier, N., Aaro, L.E. (2006). A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. American Journal of Psychiatry, 163(8), 1412-1418. Rose, U. & Jacobi, F. (in press). 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