Reflux-Therapie - Gastroenterologie im Zentrum Bülach
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Reflux-Therapie Dr.med. Ch. Eggenberger FMH Gastroenterologie Gastroenterologie im Zentrum Kasernenstrasse 1 8180 Bülach Refluxtherapie • • • • Lifestyle Medikamente Endoskopie Chirurgie Lifestyle:Evidenz Lifestyle Intervention Effekt auf Refluxparameter Datenquelle Empfehlung Gewichtsverlust Besserung Symptome und pH in der Speiseröhre Fall-Kontroll- Studien Starke Empfehlung für BMI >25 oder Pat. mit kürzlichem Gewichtsanstieg Bettende hochstellen Besserung Symptome und pH in der Speiseröhre Randomisierte kontrollierte Studien Bei Pat. mit nächtlichen Symptomen hilfreich Meiden von späten Mahlzeiten Besserung nächtliche Magensäure, aber nicht der Symptome Fall-Kontroll-Studien Meiden von fetthaltigen Mahlzeiten 3h vor dem zu Bett gehen Tabak und Alkoholverzicht Kein Einfluss auf Symptome oder pH in Speiseröhre Fall-Kontroll-Studien Nicht empfohlen zur Verbesserung Refluxbeschwerden Verzicht auf Schokolade, Kaffee, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, Kohlesäuregetränke Keine Evidenz Keine Studien Nicht routinemässig empfohlen Medikamente • • • • • • Antazida Alginat-Antazidum H2-Blocker PPI Prokinetika Beeinflussung unterer Oesophagussphinkter Medikamente Antazida Medikamente Antazida (zB Alucol, Riopan, Rennie) • Wirkungsmechanismus: – Neutralisieren Magensäure durch basische Salze • Enthalten Aluminium, Magnesium oder Calciumcarbonat • Dosierung: – Einnahme zwischen den Mahlzeiten – Wirkung innert 15-30 Minuten – Kurzzeitige Besserung bei seltenen Beschwerden • Nebenwirkungen: – Blähungen, Diarrhoe, Obstipation, Nierensteine – Bio-Verfügbarkeit anderer Medikamente reduziert Medikamente Alginat-Antazidum (Gaviscon) • Wirkungsmechanismus: – Alginat bildet zusätzlich gelartige Barriere • Dosierung: – 4xtgl 2Tabletten Medikamente H2-Blocker Medikamente H2-Blocker (zB Zantic) • Wirkungsmechanismus: – Hemmung Magensäureproduktion über Histaminrezeptoren • Dosierung: – 2xtgl Einnahme – Evt bei Patienten mit milden Beschwerden und wenig Entzündung • Nebenwirkungen: – Diarrhoe, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit – Interaktion mit anderen Medikamenten – Tachyphylaxie (Wirkungsverlust über die Zeit) Medikamente PPI (Protonenpumpenblocker) Medikamente PPI • Seit 25 Jahren klinisch im Gebrauch • 2009 geschätzter Umsatz weltweit 13,6 Milliarden Dollar (1) • 2014 in Deutschland 3,4 Milliarden tägliche PPI-Dosen (2) – Jeder 12. Deutsche nimmt tgl. PPI 1) Health Report 2009 2) Dt Arztebl Int 2011;113:477 Kosten Medikamente Refluxtherapie PPI H2-Blocker «Over the counterMedikamente» PPI: verschiedene Präparate • zB Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol • Vergleichbare Symptomkontrolle • Esomeprazol diskret bessere Abheilungsrate (NNT 25) Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452 PPI-Effektivität • Refluxösophagitis: – Bessere Abheilung im Vgl zu H2-Blocker • 84 +/- 11% vs 52 +/- 17% – Schnellere Heilung im Vgl zu H2-Blocker • 12%/Wx vs 6%/Wx – Schneller Symptombesserung • 12,5%/Wx vs 6,4%/Wx • Reflux ohne Entzündung: – Bessere Symptomkontrolle im Vgl zu H2-Blocker Aliment Pharmakol Ther 2010;32:29 Gastroenterology 1997;112:1798 Cochrane Database PPI-Einnahme und Therapiedauer • Einmaldosis, 30-60Min vor Morgenessen • Ausnahme: Dexlansoprazol – Einnahme unabhängig vom Essen • Wirkungseintritt nach 4-6h • Keine Toleranzentwicklung! • Reflux ohne Entzündung: – PPI on demand • Reflux mit deutlicher Entzündung: – Relapse 100% innert 6 Monaten – Dauertherapie PPI-Nutzen bei verschiedenen Refluxmanifestationen Gut 2014;63:1185 PPI-Nebenwirkungen: Evidenz in der Literatur (Clin Gastroenterol Hepatol 2013) Nebenwirkung Studien Evidenz Eisen Retrospektive Kohortenstudie Keine klinische Evidenz Calcium/Osteoporose Randomisierte und populationsbasierte Multizenterstudie Keine klare Evidenz Magnesium Fallberichte Extrem selten (<50 Fälle) Vitamin B12 Keine prospektiven Studien Keine klare Evidenz Ambulante Pneumonie Fall-Kontroll-Review 80’000 Pat. Fragliche Assoziation Clostridium difficile Retrospektive Kohortenstudie Keine klare Evidenz Reisediarrhoe Datenanalyse Fragliche Evidenz Bakt. Ueberwucherung Retrospektive Fallanalyse <2000 Pat. Keine klare Evidenz Interstitielle Nephritis Fallberichte Extrem selten (<70 Fälle) Clopidogrel Review 19 Studien Keine Evidenz Methotrexat Review 74 Patienten Interaktion bei hohen MXTDosen PPI-Langzeitdaten Medikamente Prokinetika (zB Paspertin) • Metoclopramid (zB Paspertin) – Erhöht Druck im Speiseröhrenschliessmuskel, beschleunigt Magenentleerung, fördert Speiseröhrenbeweglichkeit kein Nutzen im Vergleich zu Plazebo auf Säureexposition (1) • PPI + klassische Prokinetika – Kein zusätzlicher Nutzen auf • Symptome, Abheilung Entzündung, Säureexposition (2) • Neuere Prokinetika: – zB 5-HT4-Rezeptoragonist • Kein Nutzen (3) – zB 5-HT3-Rezeptoragonist • Kein Nutzen (4) 1) Dig Dis Sci 1992;37:582 2) World Journal Gastroenterology 2014;20:2412 3) Aliment Pharmacol Ther 2015:41;649 4) Neurogastroenterol Motil 2014;1:13 Medikamente Beeinflussung unterer Oesophagussphikter • Baclofen (Lioresal): – Wirkung: • Weniger spontane Oeffnungen des unteren Oesophagusschliessmuskels • Weniger Säureepisoden – Dosierung: • 3x tgl 5-20mg – Nebenwirkungen: • Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit Medikamente Beeinflussung unterer Oesophagussphikter • Baclofen (Lioresal): – Wirkung: • Weniger spontane Oeffnungen des unteren Oesophagusschliessmuskels • Weniger Säureepisoden – Dosierung: • 3x tgl 5-20mg – Nebenwirkungen: • Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit Medikamente Beeinflussung unterer Oesophagussphikter • Baclofen (Lioresal): – Wirkung: • Weniger spontane Oeffnungen des unteren Oesophagusschliessmuskels • Weniger Säureepisoden Im Alltag nicht – Dosierung: einsetzbar! • 3x tgl 5-20mg – Nebenwirkungen: • Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit Endoskopie • Radiofrequenzablation – Stretta • Transorale Fundoplicatio – EsophyX – MUSE – GERDx • Mukosale Resektion – Anti-Reflux Mukosektomie Endoskopie Stretta Kein Benefit! Endoskopie EsophyX Kein Benefit! Chirurgie • Magnetische Sphinkteraugmentation • Elektrischer Schrittmacher • Laparoskopische Fundoplicatio Chirurgie Magnetische Sphinkteraugmentation Chirurgie Magnetische Sphinkteraugmentation Chirurgie Magnetische Sphinkteraugmentation Weitere Studien nötig! Chirurgie Elektrische Sphinkterstimulation Chirurgie Elektrische Sphinkterstimulation Surgery 2015; 157:556 Chirurgie Elektrische Sphinkterstimulation Weitere Studien nötig! Surgery 2015; 157:556 TAKE-HOME MESSAGE Refluxtherapie
