Reflux-Therapie - Gastroenterologie im Zentrum Bülach

Werbung
Reflux-Therapie
Dr.med. Ch. Eggenberger
FMH Gastroenterologie
Gastroenterologie im Zentrum
Kasernenstrasse 1
8180 Bülach
Refluxtherapie
•
•
•
•
Lifestyle
Medikamente
Endoskopie
Chirurgie
Lifestyle:Evidenz
Lifestyle
Intervention
Effekt auf
Refluxparameter
Datenquelle
Empfehlung
Gewichtsverlust
Besserung Symptome
und pH in der
Speiseröhre
Fall-Kontroll- Studien
Starke Empfehlung für
BMI >25 oder Pat. mit
kürzlichem
Gewichtsanstieg
Bettende
hochstellen
Besserung Symptome
und pH in der
Speiseröhre
Randomisierte
kontrollierte Studien
Bei Pat. mit nächtlichen
Symptomen hilfreich
Meiden von späten
Mahlzeiten
Besserung nächtliche
Magensäure, aber nicht
der Symptome
Fall-Kontroll-Studien
Meiden von fetthaltigen
Mahlzeiten 3h vor dem zu
Bett gehen
Tabak und
Alkoholverzicht
Kein Einfluss auf
Symptome oder pH in
Speiseröhre
Fall-Kontroll-Studien
Nicht empfohlen zur
Verbesserung
Refluxbeschwerden
Verzicht auf
Schokolade, Kaffee,
scharfe Speisen,
Zitrusfrüchte,
Kohlesäuregetränke
Keine Evidenz
Keine Studien
Nicht routinemässig
empfohlen
Medikamente
•
•
•
•
•
•
Antazida
Alginat-Antazidum
H2-Blocker
PPI
Prokinetika
Beeinflussung unterer
Oesophagussphinkter
Medikamente
Antazida
Medikamente
Antazida (zB Alucol, Riopan, Rennie)
• Wirkungsmechanismus:
– Neutralisieren Magensäure durch basische Salze
• Enthalten Aluminium, Magnesium oder
Calciumcarbonat
• Dosierung:
– Einnahme zwischen den Mahlzeiten
– Wirkung innert 15-30 Minuten
– Kurzzeitige Besserung bei seltenen Beschwerden
• Nebenwirkungen:
– Blähungen, Diarrhoe, Obstipation, Nierensteine
– Bio-Verfügbarkeit anderer Medikamente reduziert
Medikamente
Alginat-Antazidum (Gaviscon)
• Wirkungsmechanismus:
– Alginat bildet zusätzlich gelartige Barriere
• Dosierung:
– 4xtgl 2Tabletten
Medikamente
H2-Blocker
Medikamente
H2-Blocker (zB Zantic)
• Wirkungsmechanismus:
– Hemmung Magensäureproduktion über
Histaminrezeptoren
• Dosierung:
– 2xtgl Einnahme
– Evt bei Patienten mit milden Beschwerden und
wenig Entzündung
• Nebenwirkungen:
– Diarrhoe, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit
– Interaktion mit anderen Medikamenten
– Tachyphylaxie (Wirkungsverlust über die Zeit)
Medikamente
PPI (Protonenpumpenblocker)
Medikamente
PPI
• Seit 25 Jahren klinisch im Gebrauch
• 2009 geschätzter Umsatz weltweit 13,6
Milliarden Dollar (1)
• 2014 in Deutschland 3,4 Milliarden
tägliche PPI-Dosen (2)
– Jeder 12. Deutsche nimmt tgl. PPI
1) Health Report 2009
2) Dt Arztebl Int 2011;113:477
Kosten Medikamente Refluxtherapie
PPI
H2-Blocker
«Over the counterMedikamente»
PPI: verschiedene Präparate
• zB Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol,
Lansoprazol, Esomeprazol,
Dexlansoprazol
• Vergleichbare Symptomkontrolle
• Esomeprazol diskret bessere
Abheilungsrate (NNT 25)
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452
PPI-Effektivität
• Refluxösophagitis:
– Bessere Abheilung im Vgl zu H2-Blocker
• 84 +/- 11% vs 52 +/- 17%
– Schnellere Heilung im Vgl zu H2-Blocker
• 12%/Wx vs 6%/Wx
– Schneller Symptombesserung
• 12,5%/Wx vs 6,4%/Wx
• Reflux ohne Entzündung:
– Bessere Symptomkontrolle im Vgl zu H2-Blocker
Aliment Pharmakol Ther 2010;32:29
Gastroenterology 1997;112:1798
Cochrane Database
PPI-Einnahme und Therapiedauer
• Einmaldosis, 30-60Min vor Morgenessen
• Ausnahme: Dexlansoprazol
– Einnahme unabhängig vom Essen
• Wirkungseintritt nach 4-6h
• Keine Toleranzentwicklung!
• Reflux ohne Entzündung:
– PPI on demand
• Reflux mit deutlicher Entzündung:
– Relapse 100% innert 6 Monaten
– Dauertherapie
PPI-Nutzen bei verschiedenen
Refluxmanifestationen
Gut 2014;63:1185
PPI-Nebenwirkungen:
Evidenz in der Literatur (Clin Gastroenterol Hepatol 2013)
Nebenwirkung
Studien
Evidenz
Eisen
Retrospektive Kohortenstudie
Keine klinische Evidenz
Calcium/Osteoporose
Randomisierte und populationsbasierte Multizenterstudie
Keine klare Evidenz
Magnesium
Fallberichte
Extrem selten (<50 Fälle)
Vitamin B12
Keine prospektiven Studien
Keine klare Evidenz
Ambulante Pneumonie
Fall-Kontroll-Review 80’000
Pat.
Fragliche Assoziation
Clostridium difficile
Retrospektive Kohortenstudie
Keine klare Evidenz
Reisediarrhoe
Datenanalyse
Fragliche Evidenz
Bakt. Ueberwucherung
Retrospektive Fallanalyse
<2000 Pat.
Keine klare Evidenz
Interstitielle Nephritis
Fallberichte
Extrem selten (<70 Fälle)
Clopidogrel
Review 19 Studien
Keine Evidenz
Methotrexat
Review 74 Patienten
Interaktion bei hohen MXTDosen
PPI-Langzeitdaten
Medikamente
Prokinetika (zB Paspertin)
• Metoclopramid (zB Paspertin)
– Erhöht Druck im Speiseröhrenschliessmuskel, beschleunigt
Magenentleerung, fördert Speiseröhrenbeweglichkeit
kein Nutzen im Vergleich zu Plazebo auf Säureexposition (1)
• PPI + klassische Prokinetika
– Kein zusätzlicher Nutzen auf
• Symptome, Abheilung Entzündung, Säureexposition (2)
• Neuere Prokinetika:
– zB 5-HT4-Rezeptoragonist
• Kein Nutzen (3)
– zB 5-HT3-Rezeptoragonist
• Kein Nutzen (4)
1) Dig Dis Sci 1992;37:582
2) World Journal Gastroenterology 2014;20:2412
3) Aliment Pharmacol Ther 2015:41;649
4) Neurogastroenterol Motil 2014;1:13
Medikamente
Beeinflussung unterer Oesophagussphikter
• Baclofen (Lioresal):
– Wirkung:
• Weniger spontane Oeffnungen des unteren
Oesophagusschliessmuskels
• Weniger Säureepisoden
– Dosierung:
• 3x tgl 5-20mg
– Nebenwirkungen:
• Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit
Medikamente
Beeinflussung unterer Oesophagussphikter
• Baclofen (Lioresal):
– Wirkung:
• Weniger spontane Oeffnungen des unteren
Oesophagusschliessmuskels
• Weniger Säureepisoden
– Dosierung:
• 3x tgl 5-20mg
– Nebenwirkungen:
• Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit
Medikamente
Beeinflussung unterer Oesophagussphikter
• Baclofen (Lioresal):
– Wirkung:
• Weniger spontane Oeffnungen des unteren
Oesophagusschliessmuskels
• Weniger Säureepisoden
Im Alltag nicht
– Dosierung:
einsetzbar!
• 3x tgl 5-20mg
– Nebenwirkungen:
• Uebelkeit, Schwindel, Müdigkeit
Endoskopie
• Radiofrequenzablation
– Stretta
• Transorale Fundoplicatio
– EsophyX
– MUSE
– GERDx
• Mukosale Resektion
– Anti-Reflux Mukosektomie
Endoskopie
Stretta
Kein Benefit!
Endoskopie
EsophyX
Kein Benefit!
Chirurgie
• Magnetische Sphinkteraugmentation
• Elektrischer Schrittmacher
• Laparoskopische Fundoplicatio
Chirurgie
Magnetische Sphinkteraugmentation
Chirurgie
Magnetische Sphinkteraugmentation
Chirurgie
Magnetische Sphinkteraugmentation
Weitere Studien nötig!
Chirurgie
Elektrische Sphinkterstimulation
Chirurgie
Elektrische Sphinkterstimulation
Surgery 2015; 157:556
Chirurgie
Elektrische Sphinkterstimulation
Weitere Studien nötig!
Surgery 2015; 157:556
TAKE-HOME MESSAGE
Refluxtherapie
Herunterladen