Einverständniserklärung zur Netzhaut

Augenarztpraxis AltenKirchen
Dr. med. Thomas Wehler
Facharzt für Augenheilkunde
Wilhelmstr. 32
Schlossweg 2
57610 Altenkirchen
Tel 02681 - 1651
Fax 02681 - 6094
Mail [email protected]
Net www.ak-augenarzt.de
Aufklärung über die Laserkoagulation der Netzhaut bei
Gefäßverschluss
Patient/in:
geb.:
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.
Bei Ihnen ist einen Veränderung der Netzhaut (Gefäßverschluss) festgestellt worden.
Dieser führt zu einer Verschlechterung des Sehvermögens mit wiederholten
Blutungen, Gefäßneubildungen, der Entwicklung eines Grünen Stars und einer
möglichen Netzhautablösung.
Ohne Behandlung schreitet die Erkrankung fort, das Sehvermögen vermindert sich
weiter, eine Erblindung des Auges ist möglich.
Die vorgesehene Behandlung kann lediglich die Folgen dieser Erkrankung verringern,
die Grunderkrankung wird nicht beeinflusst. Oft ist auch nur eine weitere
Verschlechterung des Sehvermögens zu erreichen.
Insbesondere wurden mir folgende Probleme erklärt, die zur vorübergehenden oder
dauernden Sehverschlechterung (in seltenen Fällen bis zur Erblindung) führen
können:
 Bildung einer Membran an der Stelle des schärfsten Sehens
 Netzhautblutungen/Glaskörperblutungen
 Netzhautablösungen
 Vorübergehende oder dauernde Schwellung der Stelle des schärfsten Sehens
(Makulaödem)
Bei Ihnen werden in örtlicher Betäubung mittels Kontaktglases die erkrankten Stellen
der Netzhaut durch Laserlicht verödet. Die Netzhaut selbst ist schmerzunempfindlich,
lediglich das helle Licht wird von einigen Patienten als unangenehm empfunden.
Oftmals sind mehrere Sitzungen notwendig, bis ein ausreichender Effekt erzielt
werden kann.
Bei einigen Patienten kommt es nach der Koagulation zu einer Verschlechterung des
Sehvermögens des behandelten Auges. Ohne Behandlung ist es jedoch
wahrscheinlich, dass zu einem späteren Zeitpunkt das Sehvermögen noch deutlich
schlechter geworden wäre.
Eventuelle besondere Schwierigkeiten oder Risiken in meinem Fall kamen wie folgt
zur Sprache........................................................................................
Ich erkläre mich mit der Durchführung des oben genannten Eingriffs an meinem Auge
einverstanden. Über Zweck, Art, Ablauf und evtl. Risiken wurde ich informiert und
hatte ausreichend Zeit meine Entscheidung zu überdenken.
Meine Fragen zu dem oben beschriebenen Eingriff sind beantwortet worden.
Mit einer Speicherung dieser Erklärung auf elektronischen Medien bin ich
einverstanden.
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aufklärender Arzt
………..................................
Datum, Unterschrift Patient
Die bei den Risiken genannten Häufigkeiten entsprechen nicht den Angaben der
Beipackzettel von Medikamenten. Sie sind nur eine allgemeine Einschätzung und
sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten.