Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals
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Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Kommisarischer Direktor: Prof. Dr. med. U. Teichgräber Bachstraße 18, 07743 Jena Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-HalsTumoren Jena | 10.11.2016 Dr. med. R. Kruschel Was soll ich lesen Verlag: Lehmanns Media Jahr: 2010 (5. Auflage) Seiten: 320 Seiten ISBN/EAN: 978-3-86541-224-9 € 24,95 10.11.2016 Verlag: Urban & Fischer in Elsevier Jahr: 2007 (2. Auflage) Seiten: XVI, 376 Seiten ISBN/EAN: 978-3-437-23291-6 € 49,99 Verlag: Springer Berlin Jahr: 2006 (1. Auflage) Seiten: XIV, 894 Seiten ISBN/EAN: 978-3-540-22812-7 € 99,95 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 2 Wie kann ich die Vorlesungsfolien einsehen? 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 3 Urogenitaltumoren - Nierenzellkarzinom - Urothelkarzinom (Harnblase, Harnleiter) - Seminom 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 4 Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 5 Indikation zur Radiotherapie beim Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) postoperativ nach Nephrektomie (bei R0) nicht gesichert Aber: nach OP ca. 7% lokale Rezidive= Indikation zur Radiotherapie lokale Radiotherapie mit ̴ 50 Gy Fernmetastasen in Skelett, ZNS etc. 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 6 Paraspinale Metastase NierenzellCA Intensitätsmodulierte Radiotherapie in der Palliativtherapie Keine Dosis am Dünndarm keine Diarrhoe als NW Nephrektomie 2004 PET-CT: Metastase 2012 10.11.2016 Schonung des Rückenmarks 39 Gy Hohe Dosis am Tumor 46 Gy Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 6 Wo nach Ende der RT: Ø 4,5 cm 2,8 cm 7 Harnblasenkarzinom Harnleiterkarzinom 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 8 Tumorstadieneinteilung Harnblasenkarzinom histologisch: 95% Urothelkarzinom 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 9 Mögliche Indikationen für eine simultane Radiochemotherapie - T2 und höher: - muskelinvasive Tumoren 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 10 Indikation zur Radiotherapie beim Harnblasenkarzinom primär als Alternative zur totalen Zystektomie insbesondere bei Risikofaktoren (Vorteil: Chance auf Funktionserhalt = keine Neoblase mit Bauchfistel) Im Einzelfall nach lokal inkompletter Zystektomie Palliativ in inkurablen Fällen (lokal oder wegen M1) zur Vermeidung/Verbesserung von Symptomen wie Hämaturie und Schmerzen = wirksamste palliative Maßnahme am Primärtumor Palliativ bei Inoperablem Lokalrezidiv 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 11 Epidemiologie des Urothelkarzinoms von Harnleiter und Nierenbecken - Erkrankungsgipfel 50–60 Lebensjahre - Frauen : Männer = 1:2 bis 1:3 - 5 % aller urothelialen Malignome. Aufgrund der effektiven Therapie des Harnblasenkarzinoms steigt die Inzidenz des Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts: die Patienten ,,erleben`` das Rezidiv im oberen Harntrakt häufiger (length time bias). - 2–4 % der Patienten mit einem Harnblasentumor erleiden im Durchschnitt nach 70 Monaten ein Rezidiv im oberen Harntrakt. Nach Zystektomie liegt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 15 Jahren ein Rezidiv im oberen Harntrakt zu entwickeln, bei 30 %. 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 12 Tumorstadieneinteilung Urothelkarzinom – Harnleiter • • • • • • Ta: nichtinvasives papilläres Karzinom Tis: flaches anaplastisches Epithel mit geringgradiger Differenzierung und ohne Invasion T1: Infiltration bis subepitheliales Bindegewebe (Lamina submucosa) T2: Infiltration bis in die Lamina muscularis T3: Infiltration der Niere, des peripelvinen oder periureteralen Fettgewebes T4: Infiltration des perirenalen Fettgewebes durch die Niere oder Infiltration von Nachbarorganen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 13 Tumorstadieneinteilung Urothelkarzinom – Harnleiter 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 14 Radiotherapie bei Tumoren des Ureters Seltener Tumor, keine prospektiven randomisierten Studien (Evidenzlevel: 2 oder 1) Interdisziplinär zu erwägende Indikation: 10.11.2016 T3/T4 - Tumor R1 Resektion G3 Lymphknotenbefall intraoperativ Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 15 Seminom des Hodens Hier werden nicht die sehr seltenen extagonadalen Seminome z. B. im Mediastinum besprochen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 16 Lymphogene Metastasierung beim Hodentumor (Seminom, Teratom) Klassifikation der Lymphknotemetastasen cN0: cN1: LK bis 2 cm cN2: LK 2-5 cm cN3: LK > 5 cm BWK 10 1. Lymphknotenstation Stadieneinteilung pT1-4, cN 0: Stadium I pT1-4, cN 1:Stadium II A pT1-4, cN 2:Stadium II B 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 17 Lymphknotenstaging mit CT Paraaortale Lymphknotenmetastase bei Seminom = Stadium II (UICC) VC A 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 18 Progressfreies Überleben nach wait and see beim Seminom Stadium I Tumorgröße Ohne Infiltration rete testis Mit Infiltration rete testis < 4 cm ≥ 4cm 88% 83% 86% 69% Adjuvante Therapie erforderlich! Aber welche? 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 19 Ergebnisse nach RT beim Seminom Stadium I n Dosis (Gy) Rezidive (%) DSS(%) * Bruns 2005 80 20 5 100 Jones 2005 552 20/30 2,9 98,2 Classen 2004 675 26 5,1 99,6 Logue 2003 431 20 3,5 99,7 Fossa 1999 236 30 3,8 99,3 Loko-regionäre Tumorkontrolle: Überleben nach 10 Jahren: 99% über 90% * DSS: disease specific survival 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 20 Carboplatin vs. Radiotherapie 20 Gy Rückfallfreies Überleben nach adjuvante Therapie entweder mit • Paraaortaler Bestrahlung oder • 1 Zyklus Chemotherapie Rückfallfreies Überleben 5 Jahre 94,7% 96% Dem Patienten beide Therapiealternativen anbieten! 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 21 Radiotherapie bei Prostatakarzinom 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 22 Ziele der Strahlentherapie = Radiotherapie bei Prostatakarzinom - Kurativ (Ziel der langdauernden Tumorfreiheit, z. B. nach 5 oder 10 Jahren) - Bei lokal begrenztem Karzinom, Alternative zur Prostatektomie - Palliativ (zur Symptomlinderung) - Wenn lokale Beschwerden vorliegen - Bei (drohenden) Beschwerden von Fernmetastasen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 23 Risikofaktoren beim Prostatakarzinom - Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4) - Gleason-Score - Lymphknotenbefall - Prostataspezifisches Antigen im Serum (Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata-Ca bei einem PSA von z. B. 2!) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 24 Risikofaktoren beim Prostatakarzinom - Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 25 TNM- Klassifikation: Ausdehnung des Primärtumors Tumorkategorie T1 - 4 c/pT 3a:Prostatakapsel überschritten c/pT 2 a/b: eine Hälfte befallen c/pT 3b: Samenblasen befallen c/pT 2c: beide Hälften befallen 10.11.2016 c/pT 4: Tumor infiltriert in Nachbarorgane Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 26 Risikofaktoren beim Prostatakarzinom - Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4) - Gleason-Score (Histologischer Differenzierungsgrad) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 27 Gleason- Score: nur für Prostata-Ca spezifische histologische Klassifikation (wichtig für Prognose und Strahlendosis) Zusätzlich zum sonst bei malignen Tumoren üblichen Grading 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 28 Risikofaktoren beim Prostatakarzinom - Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 – 4) - Gleason-Score - Lymphknotenbefall 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 29 Berechnung der Wahrscheinlichkeit von Beckenlymphknotenmetastasen Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls im Becken = 2 ([Gleason –Score – 6] x 10) + x PSA − Konzentration im Serum 3 Praktisches Beispiel: 76 – jähriger Mann TRUS Befund: cT2 Stanzbiopsien: Histologisch Gleason Score 6 PSA im Serum: 16.4 ng/ml 10.11.2016 ≫ Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls : 5,5 % Bestrahlung nur Prostata Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 30 Bildgebende Diagnostik des Lymphknotenstatus – bei Risiko von 15% Computertomographie + PET mit Cholin 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 31 Diagnostik von Lymphknotenmetastasen im Becken Computertomographie des Beckens 20040217 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 32 Klinische Stadienbestimmung bei Patienten, die nicht operiert werden - Primärtumor: Biopsiematerial Diagnose, transrektaler Ultraschall (TRUS), CT, MRT T-Stadium falls keine OP - Lymphknotenmetastasen: Berechnung der Wahrscheinlichkeit, falls hohes Risiko: Positronenemissionstomographie (PET) mit Cholin oder PSMA (ProstataSpezifisches MembranAntigen) - Fernmetastasen: Skelettszintigrafie mit 99mTechnetium (Skelettmetastasen) (alternativ mit 18Fluor) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 33 Prognose hängt von der Risikogruppe ab T-Kategorie, Gleason-Score (Differenzierungsgrad) und Lymphknotenbefall bilden Risikogruppen DSS: 10.11.2016 disease specific survival = krankheitsfreies Überleben nach primärer Strahlentherapie Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 34 Risikofaktoren beim Prostatakarzinom Prostataspezifisches Antigen im Serum (Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata-Ca bei einem PSA von z. B. 2!) Korreliert mit dem Risiko, im Verlauf Fernmetasten zu entwickeln auch wenn initial keine Fernmetastasen vorliegen (Stadium M0) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 35 Strahlentherapeutische Strategien hängen ab von der Tumorausbreitung (Staging, TNM-Formel) Kurativ (Chance auf langdauernde Heilung) • auf die Prostata ± Beckenlymphknoten begrenzt Strahlentherapie von Prostata ± Beckenlymphknoten (ohne LK bessere Chancen als mit LK) palliative Therapie (symptomorientiert) • Mit Fernmetastasen keine Heilung möglich, Strahlentherapie bei lokalen Problemen und Metastasen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 36 Therapiemethoden des lokal begrenzten Prostata-Ca 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 37 Bestrahlungstechniken beim Prostata-Ca perkutane Radiotherapie (RT) mit Photonen (= energiereiche Röntgenstrahlen aus Linearbeschleuniger, Tomotherapie) (Protonen= experimentell) Brachytherapie Permanentimplantation von radioaktiven Seeds (bleiben lebenslang im Körper) Kombination aus perkutaner RT und Brachytherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 38 Bestrahlungstechnik der Prostataloge aus 7-9 Richtungen Prinzip: im Zielvolumen überlappen sich die Bestrahlungsfelder, dort addiert sich die Strahlendosis, Dort wo die Felder sich nicht überlappen, Schonung von Gewebe 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 39 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 40 Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT Planungs-Zielvolumen Bestrahltes Volumen (100%Isodose) Risikoorgan 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 41 Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) step & shot jedes Bestrahlungsfeld wird in 50 bis 100 kleine Pixel zerlegt, jedes Pixel wird unterschiedlich stark bestrahlt Bessere Anpassung der Strahlendosis an den Tumor verminderte Nebenwirkungen an den kritischen Organen (Organe, an denen sich die akuten und chronischen Nebenwirkungen manifestieren) Beispiel mit 6 Bestrahlungsfeldern, jedes in viele Pixel zerlegt, Höhe der Säulen entspricht Höhe der Strahlendosis Ling CC et al IJROBP 1996; 35: 721-30 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 42 Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) step & shot + + Ergebnis: + 1.0 + + = 0.5 Inhomogene Dosisverteilung innerhalb eines Bestr.-Feldes 0.0 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 43 Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 44 Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT Vorteil: Dosisreduktion und Schonung von normalen Geweben in Konkavitäten, z. B. Rückenmark, Speicheldrüse 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 45 Multileaftechnik für Feldformung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 46 Welche sind die kritischen Organe (Normalgewebe) bei der Prostatabestrahlung? IMRT erlaubt sehr gute Schonung von Rektum und Harnblase geringe Häufigkeit von Langzeitnebenwirkungen Z. B. chronische Proktitis unter 5% Chronische Zystitis unter 5% 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 47 Technische Realisierung LINAC Tomotherapiegerät 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 48 Tomotherapiegerät am UKJ 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 49 Tomotherapiegerät Konstruktion: - vereinigt die Vorteile eines Spiral-CTs und eines klassischen Linearbeschleunigers - Helicale Tomotherapie ist wie ein CT gebaut und erlaubt daher die Bestrahlung aus unendlich vielen Kreispunkten (Rotationsbestrahlung) aber nur in transversaler Ebene (koplanar) mit einer Voxelgröße von etwa 5 mal 5 mm - Bildgeführte Therapie (image guided radiotherapy IGRT) CT vor jeder Bestrahlung und Lagekorrektur 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 50 Bildgesteuerte Radiotherapie image guided radiotherapy (IGRT) Goldkörnchen (Marker) stellen die Prostata sicher dar im CT Vergleich der Computertomographie zur Bestrahlungsplanung (soll) und vor jeder einzelnen Bestrahlung (ist) Differenz soll / ist wird berechnet in mm, Patient automatisch in 3 Dimenisonen verschoben, bis Goldkörnchen kongruent sind 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 51 Lageabhängigkeit der Prostata vom Füllungszustand von Harnblase und Rektum Harnblase - Rektum Marker in der Prostata zeigen an um wieviel mm sich die Prostata verschiebt, wenn die Harnblase /Rektum stark oder weniger gefüllt sind 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 52 Lageabhängigkeit der Prostata vom Füllungszustand von Harnblase und Rektum Unterschiedliche Lage der Prostata in ventrodorsaler Richtung 10.11.2016 Unterschiedliche Lage der Harnblase und Außenkontur in craniocaudaler Richtung Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 53 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 54 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 55 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 56 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 57 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 58 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 59 Dosisverteilung - DVH 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 60 Brachytherapie mit Jod-Seeds (125Iod) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 61 Brachytherapie mit Jod-Seeds (125Iod) Beta-Strahler = sehr kurze Reichweite, weiche Strahlung = Absorption im Körper, keine Strahlung ausserhalb des Körpers lange Halbwertszeit: 60 Tage wegen Abmessungen: mindestens in einer Dimension mehr als 2 mm → per definitionem umschlossener radioaktiver Strahler, damit Teil der Strahlentherapie, nicht Nuklearmedizin 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 62 Ergebnisse nach Implantat mit 125Iod -Seeds Permanentimplantat: radioaktive Körnchen bleiben lebenslang im Köper Vorteil: Strahlendosis sehr fokussiert auf Prostata, höhere Strahlendosis als bei Bestrahlung von außen = perkutan möglich, einmalige Implantation, Strahlenwirkung über viele Wochen Gute Langzeitkontrolle des Tumors (= Heilung) nur bei low-grade-Tumoren (bis Gleason 6) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 63 IMRT der Prostata nach Nierentransplantation 85% der Transplantatniere erhalten weniger als 5 Gy Risiko der radiogenen Nephropathie nach 5 Jahren: < 5% 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 64 Therapieergebnisse 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 65 Wie wird der Therapieerfolg gemessen? Besonderheit beim nicht-operierten Prostatakarzinom lokale Tumorkontrolle (morphologisch schwer zu bestimmen) Absinken des PSA im Serum bzw. nicht mehr nachweisbar bNED (biochemisch no evidence of disease) biochemisch rezidivfreies Überleben, wenn im weiteren Verlauf (Monate, Jahre) das PSA nicht mehr ansteigt tumorfreies Überleben (kein lokales Rezidiv, keine Fernmetastasen) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 66 Vergleichbare Ergebnisse nach OP und Radiotherapie (RT) bei T1 – T2 Tumoren vergleichbare Ergebnisse nach OP und Radiotherapie, wenn hohe Strahlendosis angewandt wird Radiotherapie > 72 Gy Prostata-Seeds alleine Seeds + Radiotherapie Radikale Prostatektomie RT< 72 Gy Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit großen Zahlen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 67 Vergleichbare Ergebnisse nach OP und Radiotherapie (RT) in den Risikogruppen gleiche Tumorheilung radikale OP und RT auch in den drei Risikogruppen niedrig, mittel und hoch Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit großen Zahlen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 68 Postoperative Radiotherapie bei Hochrisikopatienten: T3 und/oder R1 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 69 Postoperative Radiotherapie bei Hochrisikopatienten: T3 und/oder R1 Zwei Möglichkeiten Nachsorge mit regelmäßigen Kontrollen des PSA im Serum (z. B. alle 3 – 6 Monate) Radiotherapie erst bei biochemischem Rezidiv 10.11.2016 Sofortige Postoperative Radiotherapie Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 70 Postoperative Radiotherapie verbessert die Langzeitergebnisse (bei Hochrisikopatienten) biochemische Rezidivfreiheit Überleben ohne PSAAnstieg im Serum Häufigkeit von klinischen Rezidiven im Becken Klinischbildmorphologisch Bolla M et al. EORTC trial 22911. The Lancet. 2005;366:572-578 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 71 Nachsorge: biochemisches Rezidiv - Was ist das? 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 72 biochemisches Rezidiv Besonderheit beim Prostata-Ca - Bei nahezu allen Tumorerkrankungen wird ein Rückfall (Rezidiv) aufgrund von Bildgebung diagnostiziert - Ausnahme: Prostata CA, Erkennung des Rezidivs sehr früh durch Anstieg des PSA im Serum, auch wenn noch kein Nachweis eines Rezidivs mit bildgebenden Verfahren möglich (Röntgen, Szintigraphie, Ultraschall, CT, MRT) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 73 biochemisches Rezidiv - Definition Zweimaliger Anstieg (hintereinander) des PSA im Serum nach einer längeren stabilen Phase auf niedrigem Niveau, z. B. unter Nachweisgrenze nach Operation (Nadir) Anstieg von einem Plateau nach Radiotherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 74 Wie wird das biochemischen Rezidiv behandelt? Nach Operation bei niedrigem PSA ohne Fernmetastasen nach primärer kurativer Radiotherapie mit und ohne Fernmetastasen 10.11.2016 Lokale Radiotherapie Prostataloge Hormonelle Therapie, Chemotherapie, abhängig von der Tumorausbreitung Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 75 Durch Radiotherapie 2. Chance auf Heilung bei Rückfall nach radikaler Prostatektomie so früh wie möglich! PSA im Serum [ng/ml] Je niedriger der PSA≤0,5 0,51-1,0 1,01-1,5 ≥1,5 Wert, umso höher die Wahrscheinlichkeit der langfristigen lokalen Tumorkontrolle (Progressionsfreiheit) 10.11.2016 Stephenson AJ et al. JCO 2007;25:2035-41 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 76 Palliative Strahlentherapie beim Prostatakarzinom palliativ (zur Symptomlinderung) wenn lokale Beschwerden vorliegen bei Fernmetastasen Vorlesung Metastasentherapie/Palliativmedizin 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 77 Kopf-Hals-Tumoren 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 78 Onkologisch-funktionelle Anatomie der Primärtumoren im Kopf-Hals-Bereich 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 79 Naso- = Epipharynx Nasennebenhöhlen, -haupthöhlen Oropharynx (Tonsille, Zungengrund, Gaumenbogen) Mundhöhle, Lippen (Zunge, Mundboden, Wangen, Lippen) Hypopharynx Larynx Große Kopfspeicheldrüsen (gll. parotis, sublingualis, submandibularis) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 80 Anatomische Einteilung der Lymphknotengruppen an Kopf und Hals 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 81 oberflächliche Gruppen Intra parotideal oberflächlich Naso-labial tiefe Gruppen preauriculär mastoid buccal Occupital superficial facial subauriculär Oberflächlich anterior-jugulär 10.11.2016 Lengelé BG 2004 subauriculär Jugulo-digastr. postcervicalapical subparotideal Lat. tief cervicalapical submandibulär infrahyoid jugulär extern superficial suboccipital intra parotidealtief submental submental mastoid retropharyngeal Posterior cervicalmittel Lat. tiefcervicalmittel Tiefe anterior-jugulär prälaryngeal prätracheal Lat. tiefcervicalinferior . n-lat recurrens Med Supraclav Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren Post cervicalinferior Lengelé BG 2004 Jugulo-omohyoid 82 Einteilung der cervikalen Lymphknoten bei Kopf-Hals-Ca 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 83 Leitstruktur Arteria carotis aus Werner J 10.11.2016 Leitstruktur M. sternocleidomastoideus Robbins KT, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002:128:751-8 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 84 Regionen (regio oder level) im CT Som P et al, Arch Otolaryngol H&N Surg 1999; 125: 388-396 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 85 Histologien der Primärtumoren Tumoren des Oro-, Meso-, Hypopharynx, Larynx: Plattenepithel CA: 95% der Fälle häufig lymphatische Metastasen Sarkome, maligne Lymhome, adenoidzystische CA der kleinen Speicheldrüsen, Mukoepidermoid CA, etc. Tumoren des Nasopharynx häufig lymphatische Metastasen Plattenepithelkarzinom (ca. 30 %) WHO I nicht verhornende Karzinome WHO II undifferenziertes Karzinom /seltene Formen (übrige) WHO III 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 86 Therapiekonzepte bei Plattenepithel CA Stadium M0 ca. 95% der Patienten technisch operabel R-0-Resektion erreichbar operabel aber mit Mutilation z. B. Laryngektomie Glossektomie Nasopharynxkarzinom Operation + / - Nachbestrahlung Rezidiv/Metastasierung 10.11.2016 Organ erhaltendes Konzept: salvage OP Stadium M1 ca. 5% technisch keine R-0-Resektion erreichbar = inoperabel medizinisch inoperabel Radiotherapie/ Radiochemotherapie Symptomorientierte Palliativmaßnahmen Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 87 Einteilung der Kopf-Hals-Tumoren unter therapeutischen Gesichtspunkten Oropharynx, Mundboden, Zunge: OP, RT, Chemotherapie Kehlkopf (Larynx und Hypopharnyx): operable Tumoren: OP, RT +/- Chemotherapie Laryngektomie erforderlich: primäre Radio-Chemotherapie, nachgezogene Salvage-OP Nasopharynxcarcinom (NPC): primäre Radio-Chemotherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 88 Tonsillen-Ca rechts cT3 cN2c M0 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 89 Riskiofaktoren Lymphknotenmetastasen Anzahl (N-Kategorie) Größe (N-Kategorie) Lage (welche Regionen [I-IV]?) extrakapsuläres Tumorwachstum [ECS](ja/nein in der Histologie) Nachweis von Nekrosezonen (Hypoxie) im CT 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 90 Klassifikation der cevikalen Lymphknoten: N-Kategorie nach UICC • klinisch: Palpation • apparativ: Ultraschall, CT, MRT • histologisch: neck dissection N1 regio V N 3 (> 6 cm) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 91 Metabolische Diagnostik von Lymphknoten 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 92 Falsch positiver PET-Befund bei cervikaler Lymphknotenmetastase PET liefert zwar schwarz/weiss-Bilder aber keine schwarz/weiss (ja/nein) Informationen auffällig narbige Abheilung bei am ehesten Z.n. Analfissur. Z.n. OP einer perianalen Fistelerkrankung (dem Patienten zumindest nicht erinnerlich !?). Keine Blutungszeichen. Multiple Colonpolypen im Sigma und Rektum sowie rektosigmoidalem Übergangsbereich. 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 93 Falsch positiver PET-Befund bei Patient mit cervikale Metastase histologisch gesichertes Adenom in der Glandula Parotis PET 10.11.2016 CT Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 94 Techniken der Radiotherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 95 Techniken der Radiotherapie - Lagerung des Patienten - Standard: IMRT - NEU: Tomotherapie (IGRT) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 96 Techniken der Radiotherapie - Lagerung des Patienten 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 97 = 7 7 7 Abweichung bei täglicher Lagerung mittels Maske 16 6 16 16 6 6 5 5 5 4 4 3 2 longitudinal 1.55 ± 1.34 mm definiert den Sicherheitssaum (set-up-margin) bei der Planung 4 ventro-dorsal 3 0.53 ± 0.54 mm 3 1 2 2 0 16 -1 N= 1 27 LONG 27 24 34 37 Lateral Kopf Lateral Hals Vertikal Kopf Vertikal Hals 1 0 0 lateral at level of -1 joint atlanto-occipital N= 1.11 ± 0.68 mm -1 27 24 LONG Lateral Kopf Lateral Hals 27 27 24 34 37 LONG Lateral Kopf Lateral Hals Vertikal Kopf Vertikal Hals 10.11.2016 N= 27 34 27 VertikalLONG Kopf Daily setup error of patients in conventional face 27 24 masks 34 37light-cast Lateral Vertikal nHals = Kopf 20 Lateral Hals Vertikal Ko Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 98 Techniken der Radiotherapie - Lagerung des Patienten - Standard: IMRT 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 99 Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie 3D-konformale IMRT Planungs-Zielvolumen Bestrahltes Volumen (100%Isodose) Risikoorgan 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 100 IMRT zur spezifischen Schonung von Normalgeweben Feld 5: Halsfeld Feld 4 Feld 3 Feld 6 64 Gy 50 Gy Inverse Planung: Konrad ® (Siemens OCS, Heidelberg) 10.11.2016 Feld 7 Feld 2 Feld 1 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren Feld 8 101 Konturierung von Risikoorganen (OAR) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 102 Komplexe Planung bei einer Vielzahl von kritischen Organen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 103 IMRT nutzt strahlenbiologische Mechanismen Mandibula: 1,51 x 33 = 50 Gy (median) Hochdosis-ZV (PTV 1): 2 x 33 = 66 Gy (median) gl. parotis: 0,64 x 33 = 21 Gy (median) Niedrigdosis-ZV (PTV 2): 1,63 x 33 = 53,79 Gy (median) Myelon: 1,21 x 33 = 40 Gy (max.) Durch IMRT kleinere Einzeldosen an spätreagierenden Geweben: Schonung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 104 Nebenwirkungen der Strahlentherapie Hautreizung (Strahlen-Dermatitis) Epitheliolysen Hyperpigmentierung Fibrose Xerostomie Mukositis (Dosisüberhöhung an Zahnmetall!) Zahnschäden (Zahnsanierung erforderlich) Geschmacksverlust Schluckbeschwerden, Heiserkeit Lymphödem Trismus Osteoradionekrose (bei > 60 Gy) Etc. 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 105 RT im Kopf-Hals-Bereich: Kritische Normalgewebe • • Gewebe /Organ funktionelle Einschränkung Myelon radiogene Myelopathie Temporomandibulargelenk Fibrose, Trismus mm. pterygoideus/masseter • • • • • • • 10.11.2016 Knochen (Mandibula) Osteoradionekrose Cochlea/Innenohr Hypacusis (NPC, cDDP) Submandibulardrüse Xerostomie (unstimuliert) Ohrspeicheldrüse Xerostomie (stimuliert) a. carotis Stenose, neurol. Defizit m. constrictor pharyngis Dysphagie Hirnnerven mot. /sens. Defizite Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 106 Welche Normalgewebe begrenzen die Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich? Organ (funktionelles) Defizit TD 5/5 Xerostomie 26 Gy * Trismus 60 Gy ** • Grosse Speicheldrüsen • Kiefergelenke/ Kaumuskulatur • Mandibula Osteoradionekrose • A. carotis Stenose, Apoplex ~65 Gy*** *: Eisbruch 2001 **: Emami 1991 ***: Niewald 1996 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 107 (Chronische) Xerostomie Klinische Symptomatik und Folgen Mundschleimhauttrockenheit Schwierigkeiten beim Essen und Sprechen Prädisposition für Fissuren und Ulcerationen erhöhte Kariesanfälligkeit der verbliebenen Zähne Osteoradionekrose erhöht? Ist mit der 3D-C-IMRT eine Schonung einer gl. parotis möglich? Führt die verminderte Dosis zur Verminderung der Xerostomie? 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 108 Definition der Speicheldrüsenfunktionen Ruhespeichel Hypersalivation Normosalivation Hyposalivation Xerostomie > 1 ml/min 0.25 – 1 ml/min 0.1 – 0.25 ml/min < 0.1 ml/min stimulierter Speichel Hypersalivation Normosalivation 1 – 3.5 ml/min Hyposalivation 0.5 – 1 ml/min Xerostomie 10.11.2016 >3.5 ml/min < 0.5 ml/min Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 109 Mediane Dosis an einer gl. parotis vs. Speichelproduktion mediane Dosis an der geschonten gl. parotis 50,0 45,0 Gy 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 vor RT 6 Mo post 12 Mo post 37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 7 4 1 5,0 0,0 n=39 Optimierung Gl. parotis 25 Gy an einer Drüse: gute Erholung der Gesamtspeichelsekretion Ruhe/n. Simulation Geschonte Drüse kompensiert Funktionsausfall der hochdosierten Gegenseite 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 110 IMRT führt zu verminderter akuter Mukositis bilaterale Bestrahlung, cDDP: 20/38 incidence [%] percentage of acute reactions in 38 patients treated with 3D-c-IMRT for head & neck cancer 70 60 50 40 30 20 10 0 mucositis dermatitis xerostomia dysphagia °0 °1 °2 °3 °4 maximal grade (RTOG) Unterstützt die Hypothese der schleimhautschützenden Wirkung des Speichels 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 111 Dosis-Volumen-Histogramm DVH 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 112 Schonung von regio IIB und V Kontralateral der Mandibula der gl. parotis li (median 22 Gy) und der Mandibula (median 55 Gy) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 113 28 Gy 21 Gy Schonung der Speicheldrüsen durch IMRT: links median: 21 Gy, rechts median: 28 Gy 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 114 Tomotherapie Grundlagen Ring Gantry Abdeckung Linac MLC CT Detektor Fahrbarer Behandlungstisch 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 115 Tomotherapie Konstruktion: vereinigt die Vorteile eines Spiral-CTs und eines klassischen Linearbeschleunigers 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 116 TomoTherapy (6 MeV Photonen) Helicale Tomotherapie ist wie ein CT gebaut und erlaubt daher die Bestrahlung aus unendlich vielen Kreispunkten (Rotationsbestrahlung) aber nur in transversaler Ebene (koplanar) mit einer Voxelgröße von etwa 5 mal 5 mm Bildgeführte Therapie IGRT= CT vor jeder Bestrahlung und Lagekorrektur Universitätsklinikum Jena 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 117 Automatische Lagekorrektur durch Tomotherapy vor jeder einzelnen Bestrahlung Automatischer Vergleich von initialem CT (= soll) und CT vor täglicher Bestrahlung (= ist) anhand von Algorithmen Vorschlag für Lagekorrektur in drei Dimensionen und Rotation manuelle Änderung oder automatische Anwendung der berechneten Lagekorrektur. Damit kann die Lagerungsungenauigkeit ausgeglichen werden! 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 118 TomoTherapy 3D MV Cone Beam CT Bildgebung multiplanare Bildüberlagerung zur bildgestützten Bestrahlung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 119 TomoTherapy Binary MLC vs. Conventional MLC • Leaves sind offen oder geschlossen (keine Zwischenstellungen) • Leaves gehen zu definierten Positionen • pneumatisch betrieben • motorisch betrieben • für IMRT entwickelt • für konformale RT entwickelt 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 120 Vorteile der Tomotherapie Tägliche Lagekontrolle mittels MVCT ggf. erforderliches Re-planing wird frühzeitig erkannt Sehr gute Schonung von Risikoorganen durch helikale Bestrahlung (360°) Kurze Behandlungsdauer pro Fraktion (5 min vs. 20 min bei step & shot IMRT) Standard für HNO-Tumoren in Jena 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 121 Adaptive Strahlentherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 122 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 123 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 124 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 125 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 126 Ergebnisse postoperative RT Rezidivfreies Überleben * Zeit bis Bestrahlung 1,1 1,0 n = 241 ,9 Kum. Ereignisse ,8 ,7 5-J-tumorfreies ÜL: 64% ,6 ,5 Zeit bis Best rahlung ,4 Diff>6Wo ,3 Diff>6Wo-zensiert ,2 Diff<=6Wo ,1 0,0 Diff<=6Wo-zensiert 0 2 4 6 8 10 12 Zeit in Jahren <= 6 Wochen vs. > 6 Wochen: kein Unterschied p = 0,8482 n.s. 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 127 Einfluß der Anzahl der befallenen LK auf Überleben nach alleiniger RT Moe et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 644-8 Jackson SM et al. Radiother Oncol 1999;51:123-8 Lymphknotenstatus wichtigster prognostischer Faktor 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 128 Häufigkeit von zervikalen Rezidiven bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich Initial Lymphknotenmetastasen in Einer Region Mehreren Regionen 36,5% 71,5% Präop. 20 Gy + OP 28% 37% OP + postop. RT 16% 13% OP allein Vikram et al. Head & Neck Surg 1984; 6: 724 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 129 Wie kann man die Ergebnisse verbessern? Unkonventionelle Fraktionierung 2 oder 3 Bestrahlungen/Tag Gleichzeitige Chemotherapie 5-FU, Cisplatin, Taxane Gleichzeitige Antikörper-Therapie Cetuximab (EGFR-Ak) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 130 Definitionen der Fraktionierung in der klinischen Radiotherapie Konventionelle Fraktionierung Zeit Standard Hyperfraktionierung Kleinere Einzeldosis Zeit konstant Akzelerierte Fraktionierung Höhere Tagesdosis, zwei oder drei Fraktionen pro Tag, kürzere Zeit Concomitant boost Bestrahlung Höhere Tagesdosis, teilweise 2 Fraktionen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 131 Fraktionierung der Radiotherapie Konventionell = Standard: eine Fraktion pro Arbeitstag (5 / Woche) Hyperfraktionierung: 2-3 Fraktionen/d, Wochendosis < 12 Gy Akzelerierte Fraktionierung: 2-3 Fraktionen/d, Wochendosis > 12 Gy concomitant boost: Beginn: konventionell, dann: akzeleriert 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 132 Consequential late effects in normal tissues after accelerated radiotherapy (72 Gy) for head & neck cancer Conventional 5 frs/wk Accelerated 7 frs / wk Most severe mucositis longer 3 weeks during RT 5% 48% Healing of mucositis 4 wks after end of RT 82% 48% Late effects 2/21 7/23 Maciejewski B et al. Radiother Oncol 1996; 40:137-45 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 133 Postoperative Radiochemotherapie bei Risikofaktoren • • R 1 Status extrakapsuläreTumorausbreitung (ECS) Kapsel durchbrochen high risk Kapsel intakt low risk Pathologisches Institut FSU Jena Bei extrakapsulärer Tumorausbreitung oder R1-Resektion verbessert die postop. simultane Radiochemotherapie das Überleben 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 134 Radiochemotherapie bei inoperablen Karzinomen vor und nach simultaner Radio-Chemotherapie mit 70,2 Gy und 5-FU & Cisplatin Zungengrund-Ca besseres Ansprechen auf Radiochemotherapie als RT alleine bei inoperablen Tumoren 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 135 1 1 0,8 0,8 p < 0.0003 0,6 Chemoradiation (Arm B) 49 % p < 0.004 0,6 Chemoradiation (Arm B) 35 % 0,4 0,2 at risk: 0 B: 130 A: 140 Radiation alone (Arm A) 17 % 45 28 23 7 1 2 11 3 3 5 0 4 yrs Survival Locoregional Control Verbessertes ÜL nach Radiochemotherapie in den Stadium UICC III/ IV Radiation alone (Arm A) 24 % 0,4 0,2 at risk: 0 B: 130 A: 140 85 67 44 23 21 10 1 2 3 7 2 4 yrs Wendt TG et al: J. Clin. Oncol. 16 (1998), 1318-1324 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 136 Metaanalyse Chemotherapie Metaanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-HN) 2009, n = 17346/93 Studien Metaanalyse MACH-HN: Pignon JP et al. Radiother Oncol 2009; 92:4-14 Zugewinn an Überleben nur, wenn Chemotherapie simultan zur RT appliziert wird 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 137 Radiotherapie und Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)- Antikörper Cetuximab loko-regionäre Tumorkontrolle, Gesamtüberleben Verbessertes Gesamtüberleben durch Gabe von EGFR-Antikörper während Strahlentherapie 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 138 Zungengrund-Ca vor und nach RChT GD 67,2 (2,10)/ 54,4 (1,7) Gy 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 139 Brachytherapie – Option nur bei Rezidiven? Dosisverteilung bei interstitieller Brachytherapie der Zunge Implantat mit 5 Kathetern für temporäres Implantat 5 mal 4 Gy 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 140 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 141 Vorteil: Nachteil: 10.11.2016 gute Schonung des umgebenden Gewebes Tumor muss gut abgrenzbar sein Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 142 Dosisverteilung 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 143 Kontrolluntersuchung 3 Monate nach Interstitieller Brachytherapie (Zunge / Mundboden)) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 144 Zielvolumendefinition Primärtumor postoperative Radiotherapie Tumorausdehnung / Zielvolumengrenzen anhand präoperativer Bildgebung (i.v. KM-CT, MRT) Histologiebericht (Makroskopie!) R2-Status: wie definitive Radiotherapie clinical target volume planning target volume (Sicherheitssäume: 3-5 mm) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 145 Zielvolumendefinition Primärtumor definitive Radiotherapie Tumorausdehnung / Zielvolumengrenzen anhand CT mit i.v. Kontrastmittel/matching mit MRT, diagn. CT Planungs-CT in Maske: Schichtdicke: 2,5 – 3 mm PET nur für gross target volume, ggf. bei CUP Syndrom gross target volume clinical target volume planning target volume (Sicherheitssäume: 3-5 mm) 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 146 Zielvolumendefinition Primärtumor definitive Radiotherapie Informationen aus diagnostischen Spezialuntersuchungen z. B. in Anteflexion (frontale Schnittführung) für Schädelbasis in Knochenfenster berücksichtigen! dorsum sellae ganz in das Zielvolumen! Frontallappen im ZV! Klinische Untersuchung Knöcherne Arrosion Schädelbasis 10.11.2016 crista galli durchbrochen Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 147 Zielvolumendefinition CUP Syndrom PE Zungengrund negativ nach PET mit SUV 16 PET: SUV 16 prä RCT 10.11.2016 PET: 6 Monate post RCT Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 148 IMRT deckt das Zielvolumen beim NasopharynxCa besser ab als 3D c RT Konformale Technik IMRT- Technik CA des Nasopharynx T2b pN2c 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 149 Zielvolumenkonturierung bei metallbedingten Artefakten 18 Fluor-Deoxyglukose-PET 10.11.2016 erlaubt eine bessere Tumorabgrenzung Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 150 Fensterung beeinflußt die Größe des Tumors im PET PET und CT mit i.v. KM coregistriert in der Lagerungsmaske: In welchem Fenster wird die anatomische Ausdehnung am besten dargestellt? 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 151 PET basiertes dose painting 200907111 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 152 Verlauf nach PET basierter Planung einer Intensitätsmodulierten Radiochemotherapie (IMRChT) Zungengrundkarzinom nasopharyngealer Typ cT3 pN1 PET 5/10 10.11.2016 Hochdosis an PET Befund adaptiert PET 12/10 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren PET 5/11 Metabolisch komplette Remission 153 Simultan integrierter Boost (SIB) einer N3 Lymphknotenmetastase 32 x 2,10 Gy = 67,20 Gy 1-3/06 10.11.2016 10/06 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 154 Selektive Bestrahlung definierter LK-Regionen mit 3D-cIMRT postoperativ Zungenrandkarzinom links pT1 pN1 (1 von 17) mit ECS +, M0, bilaterale ND Tumorbett 60 Gy, regio IIA links: 66 Gy, regio I, III, IV links: 54 Gy in 30 Fraktionen 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 155 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 10.11.2016 Strahlentherapie urogenitaler Tumoren und Kopf-Hals-Tumoren 156
