Palpitationen
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FAM Umbruch 2_2010_2-2010 28.05.10 11:06 Seite 16 16 FA M INFO Palpitationen verfasst von A. Teufel, B. Kirchner, R. Nömeyer, G. Stiendl, B. Eber Abteilung für Innere Medizin II, Klinikum Wels-Grieskirchen Unter Palpitationen verstehen wir jegliche Form von Herzklopfen, welches als störend empfunden wird. Palpitationen sind ein sehr häufiges Symptom, welches die Patienten meist sehr beunruhigt. Mit dem Begriff Herzklopfen ist allerdings noch gar nichts über das Vorhandensein einer allfälligen Rhythmusstörung impliziert. Erst die genaue Anamnese erlaubt eine erste Differenzierung und die korrekte Indikationsstellung zu allfälligen weiteren Abklärungsuntersuchungen mit technischen Methoden. Symptombeschreibung Störendes Herzklopfen kann sich aufgrund einer ungewohnten Heftigkeit, einer Unregelmässigkeit oder einer inadäquaten Frequenz manifestieren. Diese Qualitäten sind also im Anschluss an die ungehinderte Schilderung durch den Patienten mit Nachfragen stets noch so genau wie möglich zu erfragen. Heftigkeit: Das Herz pocht unangenehm oder «schleudert» in der Brust, jedoch mit normaler Regelmässigkeit und normaler oder höchstens leicht erhöhter Frequenz. Diese Form des Herzklopfens gehört zu den am häufigsten geäußerten Klagen und entspricht einer subjektiv gestörten Perzeption einer an sich physiologischen Herzaktion. Sie wird meist besonders in körperlicher Ruhe wahrgenommen (vor dem Einschlafen). Vielfach wird zunächst zwar ein Herzrasen oder -jagen angegeben, das aber beim Nachfragen und bei Imitation mit dem Finger eine höchstens leicht erhöhte Frequenz (90–110/min) aufweist. Es handelt sich hierbei objektiv um einen ungestörten Sinusrhythmus. Die chronotrope und v.a. die bathmotrope Aktivität kann durch adrenerge Stimulation aus emotionaler Ursache erhöht sein. Unregelmässigkeit: Kann man eine sporadische Unregelmässigkeit oder eine solche mit System (jeder zweite, dritte oder x-te Schlag fällt aus) erkennen, so handelt es sich um mehr oder weniger häufige einzelne Extrasystolen (ES). Diese können sehr selten auftreten oder aber in bestimmten Situationen (in Ruhe, unter Belastung, nach dem Essen etc.) und auch ständig vorhanden sein. Eine Unterscheidung zwischen supraventrikulären oder ventrikulären ES ist anamnestisch nicht möglich. Eine vollständige Regellosigkeit der Schlagfolge (absolute Arrhythmie) ist verdächtig auf ein Vorhofflimmern. Frequenz: Die Geschwindigkeit der Herzaktion kann oft nur mangelhaft angegeben werden. Im subjektiven Empfinden wird die Frequenz meist überschätzt. Dies kann unter Umständen daran liegen, dass bei einer Tachyarrhythmie der periphere Puls abgeschwächt oder defizitär ist (nicht alle Schläge erreichen als Pulswelle das Handgelenk). Hilfreich ist neben einer Zahlenangabe immer die Imitation der Herzaktion mit dem Finger auf der Tischplatte (wenn vom Patienten nicht spontan erhältlich, sollten vom Arzt verschiedene Vorschläge zur Auswahl angeboten werden). Dabei kann eine grobe Einteilung in Frequenzen bis 100, um 150 oder gegen 200 vorgenommen werden. Herzrhythmusstörungen Welche Rhythmusstörung verursacht eigentlich welche Form von Palpitationen? Palpitation ist in keiner Weise gleichbedeutend mit Arrhythmie. Grundsätzlich gilt eine ziemlich inverse Beziehung zwischen Gefährlichkeit und subjektiver Störung! Während den häufigsten Klagen des verstärkten Herzpochens in der Regel keine Arrhythmie, sondern eine gestörte Wahrnehmung der normalen Herzaktion zugrunde liegt, treten z. B. Kammertachykardien und Kammerflimmern kaum je als Palpitationen in Erscheinung, sondern äußern sich unmittelbar als Synkope und Kreislaufstillstand. Aufgrund der anamnestisch erhobenen Kriterien kann bereits recht gut zwischen den möglichen zugrundeliegenden Formen der Herzaktion unterschieden werden, so dass nicht in jedem Fall von Herzklopfen eine aufwendige Abklärung notwendig ist Abklärung Basis Vor dem Einsatz der technischen Hilfsuntersuchungen müssen unbedingt ein paar relevante anamnestische Kriterien erhoben werden. Dazu gehören neben der genauen Beschreibung der Art auch die Dauer und die Häufigkeit des Auftretens der Störung, denn dies beeinflusst die Wahl der Dokumentation. Die Grundfrage lautet hierbei: Liegt überhaupt eine Arrhythmie vor? Ein Ruhe-EKG wird in den meisten Fällen gemacht; wirklich sinnvoll ist es, wenn die Störung gerade in flagranti aufgezeichnet werden kann. Bei Verdacht auf paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien muss im Ruhe-EKG ein Präexzitationsyndrom (WPW) gesucht werden. Im Übrigen kann das EKG auch dazu dienen, eine allfällige strukturelle Herzerkrankung zu belegen oder auszuschließen. Diese Frage gehört immer mit zur Beurteilung von Palpitationen: Liegt eine strukturelle Kardiopathie vor oder nicht? Um die Frage zu beantworten, braucht man zusätzlich zur Anamnese (Alter, Risikofaktoren, vorbekannte Erkrankung, typische spezifische Symptome wie Angina pectoris) die klinische Untersuchung (pathologische Befunde der Auskultation, Vitium) sowie die Hilfsuntersuchungen. Wie bereits erwähnt, lässt u.U. ein abnormes EKG (Infarktnarbe, Schenkelblock, Repolarisationsstörung) auf das Vorhandensein einer FAM Umbruch 2_2010_2-2010 28.05.10 11:06 Seite 17 FA M Herzkrankheit schließen. Je nach Fragestellung kann ein Belastungs-EKG zum Nachweis einer KHK sinnvoll sein, ganz besonders auch, wenn Palpitationen unter Belastung vorkommen. Mit dem Thoraxbild können die Herzgröße und -form sowie die intrathorakalen Gefäße beurteilt werden. Schwierige Fragen können sich ergeben, wenn es um den Ausschluss seltener Erkrankungen geht wie z. B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom etc., welche mit relevanten Arrhythmien einhergehen, die sich aber selten als Palpitationen manifestieren. Nichtinvasive Methoden des Spezialisten In den Händen des Kardiologen ist das Echokardiogramm eine hervorragende nichtinvasive Methode zur Beurteilung von Struktur und Funktion des Herzens. Es können mit dieser Methode zuverlässige Aussagen über die Herzgröße, Myokarddicke, regionale und globale Kontraktilität bzw. Pumpfunktion sowie über die Struktur und Funktion der Herzklappen gemacht werden. Zur Objektivierung von vermuteten Rhythmusstörungen kommen diverse Methoden in Frage. Bevor jedoch aufwendige Methoden zum Einsatz kommen, sollte man sich daran erinnern, dass bei seltenen Anfällen längerer Dauer (30 Min.) die einfachste Methode der Dokumentation noch immer im Aufzeichnen eines EKG in der nächsten medizinischen Einrichtung besteht. Die ambulante EKG-Aufzeichnung (LangzeitEKG, nach seinem Erfinder auch «Holter»-EKG genannt) erlaubt eine lückenlose Aufzeichnung aller Herzschläge über 24–48 Stunden und eine Korrelation von Symptomen mit allfälligen Arrhythmien, sofern diese während der Registrierung auftreten. Ein «Holter»-EKG bei einem nur alle vier Monate auftretenden Anfall von Palpitationen zu machen, ist also sinnlos. Länger dauernde Aufzeichnungen über bis zu 10 Tagen sind mit sog. «Eventrecordern» möglich (Die Dauer der Symptomatik muss lange genug sein, um das Gerät anzubringen.). Solche Geräte können über Monate in Bereitschaft gehalten werden. Invasive Methoden Mittels Herzkatheter und elektrophysiologischerTestung können viele Rhythmusstörungen provoziert, in ihrer Entstehung studiert und genauer charakterisiert werden. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn eine kurative Behandlung in Aussicht steht, wie dies bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, bei Vorhofflattern und zum Teil bei Vorhofflimmern der Fall ist. Bei sehr seltenen ungeklärten und schwerwiegenden Symptomen wie Synkopen, bei denen eine Arrhythmie als auslösend vermutet wird, kann deren Dokumentation manchmal nur durch eine monatelange Überwachung mit einem implantierbaren «Loop-recorder» oder durch Provokation bei der elektrophysiologischen Untersuchung gelingen. Behandlung Es sollte nicht ein Symptom oder ein EKG-Befund, sondern eine allenfalls vorhandene Grundkrankheit und deren Manifestation behandelt werden. Als Regel darf gelten, dass Extrasystolen ohne strukturelle Herzkrankheit keiner Therapie bedürfen, da sie keine oder höchstens eine geringe prognostische Bedeutung haben. In seltenen Fällen kann es angebracht sein, mit einem Betablocker symptomatische Abhilfe zu schaffen. Bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien sollten als erste Therapiemaßnahme die vagalen Stimulationsmanöver zur Anfallsbehandlung nicht vergessen werden. Wenn diese nicht ausreichen, kann eine medikamentöse Anfallsbehandlung versucht werden («pill in the pocket»). Eine Dauerprophylaxe ist nur bei sehr häufigen und anhaltenden Arrhythmieepisoden notwendig. Als Alternative zur medikamentösen Langzeitbehandlung steht in solchen Fällen heute die Katheter-Ablationsbehandlung zur Verfügung, welche insbesondere bei akzessorischer AV-Überleitung (z. B. WPW) sehr erfolgreich ist. Das vielleicht häufigste Problem in der Praxis stellt das intermittierende Vorhofflimmern dar, welches besonders bei Jüngeren sehr oft ohne Grundkrankheit vorkommt und dennoch oder gerade in diesen Fällen außerordentlich stark sympto- INFO matisch sein kann. Dabei gilt es zu beachten, dass die eigentlichen kardialen Symptome vielfach durch Angst wesentlich überlagert und verschlimmert werden und dass adäquat informierte Patienten oft viel besser mit einer intermittierenen Symptomatik umgehen können. Bei einer Anfallsdauer von weniger als 30 Minuten mit spontaner Konversion ist jede medikamentöse Intervention unnötig, weil der Wirkungseintritt ohnehin zu spät kommt. Bei längerer Dauer kann sich eine Anfallsbehandlung mit einem Betablocker oder bei fehlender Herzerkrankung mit einem Antiarrhythmikum der Klasse 1C (Flecainid oder Propafenon) als wirksam erweisen. Die Elektrokardioversion des intermittierenden Vorhofflimmerns ist nicht angezeigt, sofern eine Spontankonversion üblich ist und innerhalb von Stunden bis Tagen erwartet werden kann. Eine Dauerprophylaxe mit Medikamenten ist nur bei starker Häufung sinnvoll (Faustregel: mehr als ein Anfall pro Woche).Die Katheterablationsbehandlung wird an einigen Zentren durchgeführt und kann gerade bei jungen Patienten die unter antiarhytmischer Therapie nicht frei von VHF-Attacken sind den entscheidenden Therapieansatz bringen. Je nach Alter, Grundkrankheit und weiteren Risikofaktoren muss bei Vorhofflimmern die Indikation zur Gerinnungshemmung mit Kumarinderivaten gestellt werden, um das Risiko eines Schlaganfalls zu reduzieren Da intermittierendes Vorhofflimmern häufig auch asymptomatisch vorkommt, wird in der Regel bei gegebener Indikation eine unbefristete Antikoagulation befürwortet.Auch eine EKG-Aufzeichnung von 24 Stunden ohne das Vorkommen von Vorhofflimmern ist daher ein schlechtes Argument zum Absetzen der Antikoagulation. Bei einer Ziel-INR von 2–2,5 wiegen die Vorteile der Embolieprophylaxe auch im hohen Alter das leicht erhöhte Blutungsrisiko bei weitem auf. Komplexe ventrikuläre Rhythmusstörungen sind oftmals asymptomatisch und ihre Behandlung muss im Rahmen der meist vorhandenen kardialen Grundkrankheit (KHK, Herzinsuffizienz) miteinbezogen werden. Als Grundregel gilt hierbei Zurückhaltung mit Antiarrhythmika der Klasse 1, in erster Linie kommen Betablocker und Amiodarone zum Einsatz. 17 FAM Umbruch 2_2010_2-2010 28.05.10 11:06 Seite 18 Clopidogrel ratiopharm 75 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel (als Besilat). Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 3,80 mg hydriertes Rizinusöl. Anwendungsgebiete: Clopidogrel ist bei Erwachsenen indiziert zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei: Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend) oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere Leberfunktionsstörungen. Akute pathologische Blutung, wie bei Magen-Darm-Geschwüren oder intrakraniellen Blutungen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Thrombozytenaggregationshemmer, exkl. Heparin; ATC-Code: BO1AC04. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose (E460), Crospovidon Typ A, hydriertes Rizinusöl; Filmüberzug: Macrogol 6000, Ethylcellulose (E462), Titandioxid (E171). Art und Inhalt des Behältnisses: Alu/Alu-Blisterpackung mit 7, 14, 28, 30, 50, 84, 90 und 100 Filmtabletten in einer Faltschachtel. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: Acino Pharma GmbH, Am Windfeld 35, 83714 Miesbach, Deutschland. Örtlicher Vertreter des Pharmazeutischen Unternehmers: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Tel: +43 1 97 007. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2009. Ausführliche Informationen sind auf der Website der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMEA) http://www.emea.europa.eu/ verfügbar. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Seractil forte 400 mg - Filmtabletten Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses Siliciumdioxid, Talk. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Akute und chronische Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) und andere; Arthrosen; entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus Bechterew, Weichteilrheumatismus; zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen, schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen, wie nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen bzw. Ibuprofen oder gegen einen anderen der Bestandteile, hämorrhagische Diathese, bestehende Magen-Darm-Ulzera, schwere Herzinsuffizienz. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale antiinflammatorische und antirheumatische Stoffe, Propionsäurederivate.ATCCode: M01AE14. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30, 50 Stück. Kassenstatus: 10, 50 Stück: Green Box, 30 Stück: No Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand: 26.11.2008. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Cenipres 10 mg/20 mg Tabletten Zusammensetzung: 10 mg Enalaprilmaleat, 20 mg Nitrendipin. Hilfsstoffe: Natriumhydrogencarbonat, Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Povidon, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlung von essenzieller arterieller Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck mit Enalapril bzw. Nitrendipin als Monotherapie nicht hinreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Cenipres darf in folgenden Fällen nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegenüber Enalapril, Nitrendipin oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels, bei Patienten mit anamnestisch bekanntem angioneurotischem Ödem infolge einer früheren Therapie mit ACE-Hemmern (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) sowie hereditärem/idiopathischem angioneurotischem Ödem, Zweites und drittes Trimester der Schwangerschaft, bei Patienten mit hämodynamisch instabilen Zuständen, insbesondere Herz-Kreislauf-Schock, akuter Herzinsuffizienz, akutem Koronarsyndrom, akutem Schlaganfall, bei Patienten mit Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere), bei Patienten mit hämodynamisch relevanter Aorten- oder Mitralklappenstenose und hypertropher Kardiomyopathie, bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min) und Hämodialyse-Patienten, bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE-)Hemmer und Kalziumkanalblocker. ATC-Code: C09B B. Packungsgröße(n): Packung mit 30 Tabletten. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Kassenstatus: Green Box. Zulassungsinhaber: FERRER INTERNACIONAL S.A., Gran Vía de Carlos III, 94, 08028 – Barcelona (Spanien). Stand der Fachkurzinformation: November 2009. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Colidimin 200 mg - Filmtabletten Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Rifaximin 200 mg. Hilfsstoffe: Carboxymethylstärke-Natrium, Glycerol(mono/di/tri)(palmitat/stearat), hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Titandioxid (E171), Natriumedetat, Propylenglycol, Eisenoxid (E 172). Anwendungsgebiete: - Kausale Behandlung von Erkrankungen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren, die durch Rifaximin-sensitive Bakterien im Gastrointestinaltrakt verursacht, bzw. mitverursacht werden, wie z. B. gastrointestinale Infektionen, pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile, hepatische Encephalo-pathie, bakterielles Überwucherungs-Syndrom, Divertikelerkrankungen. - Präoperative Darmdekontamination. - Kausale Behandlung von Erkrankungen bei Kindern ab 2 Jahren, die durch Rifaximin-sensitive pathogene Bakterien im Gastrointestinaltrakt verursacht, bzw. mitverursacht werden, wie z. B. gastrointestinale Infektionen. Gegenanzeigen: Colidimin 200 mg - Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden: - bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Rifaximin und andere Rifamycin-Derivate sowie einen der sonstigen Bestandteile des Präparates. Pharmakotherapeutische Gruppe: Intestinale Antibiotika, Antibiotika (Rifaximin). ATC-Code: A07AA11. Packungsgrößen: 12 Stück, 36 Stück. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Kassenstatus: 12 Stück: Green Box, 36 Stück: Green Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Information: 01.04.2009. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. FAM Umbruch 2_2010_2-2010 28.05.10 11:06 Seite 19 FA M Beim Nachweis von Kammertachykardien und schwer eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sollte die Implantation eines Defibrillator-Schrittmachers diskutiert werden, wenn dies aus prognostischer Sicht sinnvoll scheint. Prognose Die allermeisten Rhythmusstörungen, die sich als Palpitationen manifestieren, sind gutartig und nicht Anzeichen einer strukturellen Herzerkrankung. Prognostisch relevante Arrhythmien kündigen sich kaum durch Herzklopfen an! Eine Ausnahme bildet das unter Umständen für den Schlaganfall disponierende Vorhofflimmern, insbesondere beim älteren Menschen. Wichtig ist in jedem Fall die möglichst genaue anamnestische und klinische Beurteilung und der meist mit nichtinvasiven Untersuchungsmethoden mögliche Ausschluss einer strukturellen Herzkrankheit. Quintessenz Als Palpitationen bezeichnen wir jede Art von unangenehm festgestelltem Herzklopfen. Palpitation ist nicht gleichbedeutend mit Rhythmusstörung, umgekehrt verursacht aber auch nicht jede Rhythmusstörung Herzklopfen. Die in aller Regel kaum spürbare normale Herzschlagfolge kann subjektiv als störend empfunden werden, obwohl keine nennenswerte Abweichung vorhanden ist. Demgegenüber können aber lebensbedrohliche Arrhythmien bis zuletzt asymptomatisch bleiben. Zwischen diesen beiden häufigen und relevanten Problemen liegt das weite Feld der Extrasystolen und Tachykardien, bei denen eine spezifische Therapie zwar manchmal möglich ist, deren Dokumentation jedoch wegen seltenem und kurzem Auftreten schwierig sein kann. Umso wichtiger ist daher zunächst eine INFO präzise anamnestische Eingrenzung und anschließend der gezielte Einsatz einer sinnvollen Hilfsuntersuchung wie z. B. des LangzeitEKG. Extrasystolen und regelmässige Tachykardien haben keine prognostische Bedeutung, wenn eine strukturelle Anomalie des Herzens ausgeschlossen ist, was mit nichtinvasiven Methoden weitgehend möglich ist. Die häufigste Form von Palpitationen, welchen eine Arrhythmie zugrunde liegt, ist in der Praxis das Vorhofflimmern. Bei Personen höheren Alters oder beim Vorhandensein von weiteren Risikofaktoren ist hier eine gerinnungshemmende Therapie zur Prophylaxe des embolischen Schlaganfalls indiziert, umso mehr, weil diese Rhythmusstörung nur selten vollständig unterdrückt werden kann und sehr oft auch asymptomatisch vorkommt. Synkope – ein Symptom verfasst von R. Nömeyer, B. Kirchner, G. Stiendl, A. Teufel, B. Eber Abteilung für Innere Medizin II, Klinikum Wels-Grieskirchen Einleitung Synkope leitet sich von den beiden griechischen Worten „syn“(= mit) und „kopto“ (= ich unterbreche/schneide) ab. Es handelt sich um ein Symptom, mit dem vorübergehenden Verlust des Bewusstseins verbunden, selbstlimitierend und ohne bleibenden Schaden. Ursache ist eine cerebrale Minderperfusion, deren Ursache wiederum vielfältig sein kann. Die Dauer der Bewusstlosigkeit liegt typischerweise nur bei wenigen Sekunden, praktisch immer unter 20 sec. Bei genauer Beobachtung werden bei bis zu 90 % aller Betroffenen Myoklonien beobachtet, was die Differentialdiagnose mitunter erschwert. Etwa 40 % aller Menschen erleiden einmal in ihrem Leben eine Synkope. Wichtig bleibt, echte Synkopen von Stürzen, psychogenen Anfällen, Hyperventilationen oder Krampfanfällen zu unterscheiden. In den USA sind bis zu 3 % aller Kontakte in Notaufnahmen wegen Synkopen und deren Folgen. Übersicht Das um und auf in der Diagnostik der Synkope ist die (Fremd)-Anamnese. Exakte Beschreibungen des Ereignisses vorausgesetzt, lassen sich viele Formen der Synkope ausschließen oder werden wahrscheinlich. Eine mögliche Klassifikation : • Reflex-Synkope (neurokardiogen): - vasovagal - Karotissinussyndrom (Kopf-/Halsbe wegungen, Rasieren) - Situative Synkope (Miktion, Husten, Abdominalschmerz) • Orthostase: - autonome Neuropathie - Exsikkose (Blutung, Addison) • Arrhythmien: - SSS (Sick Sinus Syndrom) - AV-nodale Reizleitungsstörungen - ventrikuläre/supraventrikuläre Tachykardien • Strukturelle Herz-/ Lungenerkrankungen: - Klappenerkrankungen - Pulmonalembolie - Perikardtamponade - obstruktive Kardiomyopathie • cerbrovaskuläre Ursachen: - steal-Phänomene • medikamentös bedingt: - z. B. alpha+beta-Blocker, Nitrate, long QT 19 FAM Umbruch 2_2010_2-2010 28.05.10 11:06 Seite 20 20 FA M INFO Ursachen Nicht-synkopaler Ereignisse • Krampfanfälle • Psychogene Anfälle • TIA • Metabolische Störungen z. B. Hypoglycämie Diagnostik Der Kern der Diagnostik setzt sich aus folgenden drei Punkten zusammen: Anamnese/ Fremdanamnese, körperliche Untersuchung und EKG. Untersuchungen aus den 90er-Jahren ergaben allein dadurch Trefferquoten von 50 % die Ursache der Synkope betreffend. Die Anamnese umfasst dabei auch die Begleitumstände, die zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden, über Körperposition des Patienten, Aktivität, bis hin zur Umgebungssituation und eventuell auffallende Prodromi wie Schwitzen oder Schwindel. Blutdruckmessungen im Sitzen und im Stehen sollten als einfaches diagnostisches Tool bei jedem Menschen mit Synkope in der Anamnese durchgeführt werden. Oft bleibt auch nach extensiver Untersuchung die Genese der Synkope unklar, muss zweifelsfrei erkannt werden. Viele, zum Teil sehr zeit-, personal- und damit kostenintensive Untersuchungen können bei fehlendem klinischem Hinweis unterlassen werden. Ein unauffälliger neurologischer Status vorausgesetzt, kann durch cerebrale Bildgebung, Duplexsonographie der hirnversorgenden extracraniellen Hirngefäße oder EEG kaum Informationsgewinn erzielt werden. Patienten mit vorbekannter kardialer Erkrankung sollten nach einer Synkope mit einem 24-Stunden-EKG, einer Echokardiographie und einer Ergometrie untersucht werden. Dabei sind ältere Patienten mit Arrhythmien in der Vorgeschichte, mit strukturellen Herzerkrankungen oder Angina pectoris unter stationären Bedingungen zu versorgen. Die Diagnostik schließt in Abhängigkeit der Anamnese auch invasive Methoden bis hin zur Koronarangiographie und dem Rechtsherzkatheter mit ein. Interessant ist, dass jene herzkranken Patienten mit Synkope in der Anamnese grundsätzlich eine höhere Einjahresmortalität aufweisen, unabhängig der Ursache der Synkope. Die Herzerkrankung als solche gilt somit als wesentlicher Risikofaktor, die Mortalität betreffend. Auch die Polypharmazie älterer Menschen ist unbedingt als mögliche Genese der Synkope in Betracht zu ziehen. Vor allem die Fülle an QT-Zeit verlängernden Medikamenten am Markt sollte einen exakten Blick auf das EKG veranlassen (siehe auch www.qtdrugs.org). Auch Wechselwirkungsüberprüfungen mit einfachen Programmen sind hilfreiche und sinnvolle Hilfsmittel. Man geht von bis zu 15 % aller Synkopen aus, die mit Medikamenten assoziiert sind. Dabei zählen direkt kardiotoxische Medikamente ebenso dazu, wie jene, die Orthostasesyndrome provozieren (z. B. Alphablocker). Ein erstmaliges Ereignis bei jungen, herzgesunden Patienten, sollte auch bei nicht primär zuordenbarer Genese der Synkope nicht weiter evaluiert werden. Bei Patienten ohne Hinweis auf Herzerkrankung, insbesondere jüngeren mit rezidivierenden Synkopen ist eine Kipptischuntersuchung in Erwägung zu ziehen, in weiterer Folge auch die Implantation eines LOOP-Recorders, eine elegante Methode des Rhythmusmonitorings, wobei kontinuierlich ein EKG aufgezeichnet wird. Dieses Gerät kommt vor allem bei schwerwieSymptom/Anamnese • Synkope in Verbindung mit Angst, Schmerz, unangenehmen Erlebnissen • Synkope nach langem Stehen • Synkope bei Sportler nach Belastung • Synkope bei Miktion, Husten, Schlucken • Synkopebei Kopfrotation, Rasieren, engem Hemdkragen • Synkope unmittelbar nach dem Aufstehen • Synkope und Kopfschmerz • Patient verwirrt nach Synkope • Synkope bei Belastung • Synkope ohne Prodromi bei Herzkrankheit • Synkope bei manueller Arbeit genden Synkopen sonst herzgesunder Menschen zum Einsatz. Leider ist dafür ein kleiner, operativer Eingriff notwendig. Das 24-hEKG hilft bei dieser Gruppe mit normalem Ruhe-EKG wenig weiter. Die häufigste Ursache von Synkopen überhaupt ist die neurokardiogene Synkope, zu der die vasovagale Synkope, (aber auch das Karotis-Sinus-Syndrom) zählt. Diese Patienten berichten oft über Prodromi wie aufsteigendes Hitzegefühl, Übelkeit, Schweissausbruch oder Benommenheit. Die neurokardiogene oder Reflexsynkope, wird mit etwa 30 % aller Fälle gefolgt von orthostatischen Synkopen. Folgende klinische Hinweise können die mögliche Ursache einer Synkope unter Umständen gut zuordnen lassen. (Tab.1) Zusammenfassung Das Symptom Synkope sollte wie beschrieben einer möglichen Erkrankung bzw. Ursache zugeordnet werden, wobei sich die extensive Abklärung auf jene Menschen beschränken sollte, die entweder mit einem hohen Risiko arrhythmogener Ursachen behaftet sind oder aber durch den plötzlichen Bewusstseinsverlust wiederholt in gefährliche Situationen geraten würden. Einmalig aufgetretenen Synkopen darf man bei fehlender, richtungsweisender Klinik nicht mit extensivem diagnostischem Aufwand begegnen. Der Informationsgewinn bleibt gering. Mögliche Diagnose • vasovagal • vasovagal • vasovagal • situative Synkope • Carotis-sinus-Syndrom • orthostatisch • Migräne • Krampfanfall • Aortenstenose, Mitralstenose, KHK • Arrhythmie • subclavian-steal Tab.1
