Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen

Mielck, Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
B. Empirische Ergebnisse
Die Ergebnisse dieser empirischen Arbeiten (vgl. Mielck 2000 a) können hier nur
angedeutet werden. In Bezug auf die Mortalität zeigen sie z. B.,
Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
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Von Dr. Andreas Mielck, Neuherberg
dass die Sterblichkeit in der unteren Einkommensgruppe höher ist als in der oberen,
A. Zunehmende Bedeutung des Themas "Soziale Ungleichheit und Gesundheit"
In der letzten Zeit häufen sich in Deutschland nicht nur die Armutsberichte, sondern
auch die Berichte über den Zusammenhang zwischen der sozialen Lage einerseits
und dem Gesundheitszustand andererseits. In einer kaum mehr überschaubaren
Vielzahl von Arbeiten ist immer wieder gezeigt worden, dass die Personen mit niedrigem sozio-ökonomischen Status (d. h. niedriger Bildung, niedrigem beruflichen
Status und/oder niedrigem Einkommen) zumeist einen besonders schlechten Gesundheitszustand aufweisen, dass sie kränker sind und früher sterben als Personen
mit höherem sozio-ökonomischen Status. Diese "gesundheitliche Ungleichheit" ist so
oft belegt worden, dass an ihrer Existenz nicht mehr gezweifelt werden kann. Allein
in den letzten beiden Jahren sind hierzu mehrere größere Arbeiten erschienen: eine
Monographie mit dem Titel "Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten" (Mielck 2000 a), ein
Sammelband mit dem Titel "Müssen Arme früher sterben? Soziale Ungleichheit
und Gesundheit in Deutschland" (Helmert et al. 2000), ein Sammelband mit dem Titel "Gesundheit und soziale Benachteiligung" (Laaser et al. 2000), ein Sammelband
mit dem Titel "Reiches Land - Kranke Kinder? Gesundheitliche Folgen von Armut
bei Kindern und Jugendlichen" (Altgeld/Hofrichter 2000) und ein Schwerpunktheft
der Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften (Mielck 2000 b).
Von der wissenschaftlichen Zuordnung her ist dies vor allem ein Thema der SozialMedizin, der Medizin-Soziologie und der Sozial-Epidemiologie. Schon die Kennzeichnung als "Bindestrich-Wissenschaften" verdeutlicht, dass es sich hierbei um ,
multi-disziplinäre Ansätze handelt. Die Fragen nach dem Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit, nach den Ursachen und nach den Möglichkeiten, diese Ungleichheit zu verringern, können nur durch eine Zusammenführung der verschiedenen Public-Health-Wissenschaften beantwortet werden. Dazu gehören nicht nur die
Soziologie, die Medizin und die Epidemiologie, sondern auch andere Wissenschaftsbereiche wie z. B. die Gesundheits-Ökonomie und die Gesundheits-Psychologie. An zentraler Stelle steht die Sozial-Epidemiologie; sie liefert die empirische
Beschreibung von Ausmaß und Ursachen der gesundheitlichen Ungleichheit und
stellt somit die Datengrundlage für die weitere Diskussion bereit. Die Sozial-Epidemiologie ist eine noch sehr junge Wissenschaft, das erste englischsprachige Buch mit
diesem Titel ist erst vor drei Jahren publiziert worden (Berkman/Kawachi 2000), das
erste deutschsprachige Buch mit diesem Titel erst vor zwei Jahren (Mielck/B1oomfield 2001). Auch diese bei den Publikationen dokumentieren, dass die Forschung
zum Thema "Soziale Ungleichheit und Gesundheit" in den letzten Jahren erheblich
zugenommen hat
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dass Erwachsene ohne Abitur eine kürzere Lebenserwartung aufweisen als Erwachsene mit Abitur,
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und dass die Überlebenszeit nach einem Erst-Infarkt bei Erwachsenen mit geringem beruflichen Status kürzer ist als bei Erwachsenen mit höherem beruflichen Status.
Das Ausmaß der Mortalitätsunterschiede ist dabei beträchtlich. Die Unterschiede in
der Lebenserwartung (vgl. erstes Beispiel) betragen beispielsweise 3,3 Jahre für
Männer und 3,9 Jahre für Frauen. Dabei ist häufig ein "Gradient" zu beobachten,
d.h. eine mit zunehmendem sozio-ökonomischen Status stufenweise abnehmende
Mortalität.
Die Ergebnisse zur Morbidität zeigen z. B.,
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dass Erwachsene mit Haupt- oder Realschulabschluss häufiger einen Herzinfarkt
erleiden als Erwachsene mit Abitur oder Fachhochschulabschluss,
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dass die Prävalenz psychischer Störungen bei Erwachsenen mit niedrigem beruflichen Status größer ist als bei Erwachsenen mit höherem beruflichen Status,
-
und dass Erwachsene aus der unteren Einkommensgruppe bei der Frage nach
dem allgemeinen Gesundheitszustand häufiger mit ,schlecht' antworten als Erwachsene aus der oberen Einkommensgruppe.
Diese empirischen Studien beziehen sich zumeist auf die Altersspanne zwischen 20
und 65 Jahre, d. h. auf das erwerbsfähige Alter. Die wenigen Studien aus Deutschland über jüngere und ältere Personengruppen weisen jedoch darauf hin, dass bei
Säuglingen, Kindern und Jugendlichen und auch bei alten Menschen sehr ähnliche
sozio-ökonomische Unterschiede im Gesundheitszustand vorhanden sind. Aus dem
Lübecker Kindergesundheitsbericht geht z. B. hervor, dass die Zahngesundheit bei
Haupt- und Sonderschülern erheblich schlechter ist als bei Gymnasiasten (Gesundheitsamt der Hansestadt Lübeck 2000). Mit anderen Worten: In allen Altersgruppen
ist die Morbidität in der unteren Statusgruppe zumeist deutlich höher als in der oberen Statusgruppe. Die wichtigsten Ausnahmen von dieser Regel sind Allergien und
Hauterkrankungen. Offenbar sind sie in den unteren Statusgruppen besonders seiten, die Ursachen dieser "umgekehrten" gesundheitlichen Ungleichheit liegen jedoch noch weitgehend im Dunkeln.
C. Erklärungsansätze
Bei der Erklärung dieser gesundheitlichen Ungleichheit wird zumeist zwischen den
beiden folgenden grundlegenden Hypothesen unterschieden:
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a) Der sozio-ökonomische Status beeinflusst den Gesundheitszustand
(plakativ formuliert: "Armut macht krank")
b) Der Gesundheitszustand beeinflusst den sozio-ökonomischen Status
(plakativ formuliert: "Krankheit macht arm")
Die bei uns diskutierten Erklärungsansätze beziehen sich zumeist auf die erste Hypothese. Die zweite Hypothese darf jedoch nicht vernachlässigt werden.
Entsprechend der ersten Hypothese ("Armut macht krank") wird mit einer Vielzahl
von Ansätzen versucht, den Einfluss des sozio-ökonomischen Status auf den Gesundheitszustand zu erklären. Für viele dieser Ansätze wurde bereits wiederholt belegt, dass sie in der Tat einen Beitrag zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit leisten können. Es lassen sich z. B. die folgenden Ansätze und Ergebnisse unterscheiden:
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Arbeitsbedin{jungen: Von vielen physischen und psychischen Arbeitsbelastungen
(z. B. körperlich schwere Arbeit, Lärm, Eintönigkeit, geringe Möglichkeiten des
Mitentscheidens) sind die Erwerbstätigen in der unteren Statusgruppe besonders
stark betroffen.
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Wohnbedingungen: Die Angehörigen der unteren sozialen Schicht wohnen besonders häufig an verkehrsreichen Straßen, und die Luftverschmutzung ist in den
Arbeiterwohngebieten höher als in anderen Wohngebieten.
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Gesllndheitsgefährdendes Verhalten: Die meisten Ergebnisse liegen für Rauchen,
Übergewicht, Bluthochdruck und Mangel an sportlicher Betätigung vor. Die
Prävalenz dieser zentralen kardiovaskulären Risikofaktoren ist in den unteren
Statusgruppen besonders hoch. Auch zur Ernährung sind mehrere Untersuchungen vorhanden, und sie lassen keinen Zweifel daran, dass die Ernährung in
den status-niedrigen Gruppen zumeist ungesünder ist als in den status-hohen.
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Vorsorge-Verhalten: Die Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen werden in den unteren Statusgruppen seltener in Anspruch genommen als in den
oberen.
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Gesundheitliche Versorgung: Hierzu liegen erst relativ wenige Ergebnisse vor, sie
zeigen z. B., dass Erwachsene mit niedriger Schulbildung mit der ambulanten
Versorgung unzufriedener sind als Erwachsene mit höherer Schulbildung, und
dass bei status-niedrigen Personen erheblich mehr Zähne fehlen als bei statushohen.
Auch wenn somit schon relativ viele aussagekräftige empirische Ergebnisse vorliegen, so sind wir von einer ausreichenden Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit doch noch weit entfernt. Um nur drei Beispiele zu nennen: Wir wissen sehr wenig darüber, wie groß der Anteil der einzelnen Faktoren an der Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit ist, und wie sich die einzelnen Faktoren gegenseitig beeinflussen. Es ist weitgehend unklar, ob und wie sich eine gesundheitliche Benachteiligung im Kindesalter bis in das Erwachsenenalter hinein fortsetzen kann. Bisher
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ist kaum untersucht worden, wie die sozial benachteiligten Personen selber ihre gesundheitliche Benachteiligung erklären.
D. Ableitung von Interventions-Maßnahmen
Auf einer allgemeinen Ebene lassen sich die folgenden Ansatzpunkte zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit unterscheiden:
a) Verringerung der sozialen Ungleichheit, d. h. Verringerung der Unterschiede bei
Ausbildung, beruflichem Status, Nettoeinkommen,
b) Verbesserung der Gesundheits-Chancen von status-niedrigen Personen, d. h.
Verstärkung ihrer gesundheits-fördernden Umweltbedingungen, Verringerung
ihrer Expositionen gegenüber gesundheits-gefährdenden Umweltbedingungen,
Verbesserung ihrer präventiven und kurativen gesundheitlichen Versorgung,
Verbesserung ihres Gesundheitsverhaltens, Verbesserung ihrer beruflichen und
finanziellen Absicherung bei Krankheit.
Der erste Ansatzpunkt "Verringerung der sozialen Ungleichheit" würde das Problem quasi an der Wurzel anpacken. Er besitzt jedoch den Nachteil, dass er fundamentale strukturelle Veränderungen erforderlich macht, die nur in langfristigen gesellschaftlichen Auseinandersetzungen erreicht werden können. Die Bemühungen
um eine kurz- und mittelfristige Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit
sind vermutlich erfolgreicher, wenn sie sich zunächst auf den zweiten Ansatzpunkt
,Verbesserung des Gesundheitszustandes von status-niedrigen Personen' konzentrieren. Wenn die Angehörigen der unteren Statusgruppen einen besonders schlechten Gesundheitszustand aufweisen, dann macht es wenig Sinn, nur auf langfristige
gesellschaftliche Entwicklungen zu verweisen. Notwendig sind auch möglichst kurzfristig wirkende Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der heute
lebenden Personen.
Eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens in den unteren Statusgruppen würde
zu einer erheblichen Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit führen. Das
Gesundheitsverhalten lässt sich mit Appellen an die Verantwortung für die eigene
Gesundheit jedoch kaum beeinflussen, vor allem dann nicht, wenn Mitglieder der
unteren Statusgruppen durch Mitglieder höherer Statusgruppen quasi ermahnt werden. Das Gesundheitsverhalten basiert zudem häufig nicht nur auf freien Entscheidungen, sondern es wird maßgeblich geprägt durch die Lebensumstände. Ohne
Berücksichtigung dieser komplexen Ursachen des Gesundheitsverhaltens besteht
somit die Gefahr, dass dem "Opfer die Schuld zugeschoben wird" (blaming the victim).
Die entscheidende Rolle der Lebensbedingungen führt auch dazu, dass die Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention auf jede Zielgruppe zugeschneidert sein müssen. Die Maßnahmen, die sich an alle Bevölkerungsgruppen richten,
führen eher zu einer Vergrößerung als zu einer Verkleinerung der gesundheitlichen
Ungleichheiten, weil mit derartigen Maßnahmen zumeist die oberen Statusgruppen
erreicht werden. Je stärker sich eine Maßnahme auf die Mitglieder der unteren Sta373 (37)
Mie1ck, Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
Mie1ck, Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
tusgruppen konzentriert, um so eher kann sie zu einer Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit beitragen.
durch eine enge Kooperation zwischen Public-Health-Wissenschaftlern und gesundheitspolitischen Akteuren. Die Praktiker müssen die Wissenschaftler über die
wichtigsten Problemfelder informieren, und die Wissenschaftler müssen aus ihrer
Analyse dieser Problemfelder konkrete Empfehlungen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit ableiten. Die Praktiker sollten dann versuchen, diese
Empfehlungen umzusetzen und neue Problemfelder zu definieren. Eine derartige
Integration von Forschung und Praxis im Sinne eines "Optimierungskreislaufes" ist
bisher jedoch noch sehr selten.
E. Konkrete Interventions-Maßllahmen
Bisher sind in Deutschland nur wenige Gesundheitsförderungs-Maßnahmen vorhanden, mit denen gezielt'versucht wird, den Gesundheitszustand in den unteren
Statusgruppen zu verbessern, und die vorhandenen Maßnahmen sind zumeist regional, zeitlich und finanziell sehr begrenzt. In Zukunft wird es vor allem darauf ankommen, diese Maßnahmen stärker zu unterstützen. Wichtig wäre auch ein System,
das es uns ermöglichen würde, aus den Erfahrungen der bereits durchgeführten Projekte zu lernen. Wir wissen viel zu wenig darüber, wo welche Gesundheitsförderungs-Maßnahmen für status-niedrige Personen durchgeführt wurden und wie erfolgreich diese Projekte waren.
In Deutschland ist bisher nur sehr selten versucht worden, eine derartige Bestandsaufnahme zu erstellen (z. B. Hofrichter/Deneke 2000, Mielck et al. 2002). Auffallend
ist, dass diese Bestandsaufnahmen im Rahmen von relativ kleinen und zeitlich befristeten Projekten entstanden sind, und dass sie daher keinen umfassenden und
ständig aktualisierten Überblick liefern können. Interessant ist auch, dass sie alle
neueren Datums sind. Offenbar wird in Deutschland erst seit wenigen Jahren versucht, die Gesundheitsförderung sozial Benachteiligter systematisch zu erfassen.
Wie kaum anders zu erwarten, bieten diese Berichte ein sehr heterogenes Bild. Es
handelt sich jedoch um sehr wertvolle Bestandsaufnahmen. Sie verdeutlichen, dass
vielerorts bereits tatkräftig versucht wird, sozial benachteiligte Personen gesundheitlich zu fördern. Die umfassendste Bestandserhebung derartiger Projekte wird
derzeit von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durchgeführt (http://www.datenbank-gesundheitsprojekte.de/ldb/site/index.php); die Ergebnisse lagen beim Verfassen dieses Berichtes jedoch noch nicht vor.
Literaturverzeichnis
Altgeld T., Hofrichter P. (Hrsg.) [2000]: Reiches Land - Kranke Kinder? Gesundheitliche Folgen von Armut bei Kindern und Jugendlichen. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main.
Berkman L., Kawachi l. (eds.) [2000]: Social Epidemiology. Oxford U niversity Press,
NewYork.
Gesundheitsamt der Hansestadt Lübeck (Hrsg.) [2000]: Lübecker Kindergesundheitsbericht. Lübeck.
Helmert u., Bammann K., Vages W., Müller R. (Hrsg.) [2000]: Müssen Arme früher
sterben? Soziale Ungleichheit und Gesundheit in Deutschland. Juventa Verlag,
Weinheim.
Hofrichter P., Deneke eh. (Hrsg.) [2000]: Armut und Gesundheit. Praxisprojekte aus
Gesundheits- und Sozialarbeit in Niedersachsen. Landesvereinigung für Gesundheit
Nds. e.V., Zentrum für Angewandte Gesundheitswissenschaften der Fachhochschule Nordostniedersachsen und'der Universität Lüneburg. Lüneburg.
Laaser U., Gebhardt K., Kemper P. (Hrsg.) [2000]: Gesundheit und soziale Benachteiligung. Verlag Hans Jacobs, Lage.
Mielck A [2000 a]: Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Empirische Ergebnisse,
Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Verlag Hans Huber, Bern.
F. Ausblick
Das hier angesprochene (gesundheits-)politische Ziel lässt sich wie folgt definieren:
"Alle Menschen sollen unabhängig von Ausbildung, beruflichem Status und/oder
Einkommen die gleiche Chance erhalten, gesund zu bleiben bzw. zu werden."
Diese Zielvorstellung lässt sich mit dem Begriff "gesundheitliche Chancengleichheit" umschreiben. Gesucht werden konkrete und umsetzbare Vorschläge, die dazu
beitragen können, dieses Ziel so weit wie möglich zu erreichen. Gerade in einer Zeit;
in der die sozio-ökonomischen Unterschiede in der Gesellschaft offenbar immer
größer werden, kommt der Entwicklung und Umsetzung solcher Vorschläge eine
große Bedeutung zu.
Mielck A. [2000 b]: Fortschritte bei der Erklärung von gesundheitlicher Ungleichheit
und bei der Entwicklung von Interventionsmaßnahmen (Editorial). Zeitschrift für
Gesundheitswissenschaften 8: 194-197.
Mielck A, Bloomfield K. (Hrsg.) [2001]: Sozial-Epidemiologie. Einführung in die
Grundlagen, Ergebnisse und Umsetzungsmöglichkeiten. Juventa Verlag, Weinheim.
Mielck A., Abel M., Heinemann H., Stender KP. (Hrsg.) [2002]: Städte und Gesundheit - Projekte zur Chancengleichheit. Verlag Hans Jacobs, Lage.
Das anspruchsvolle Ziel "weniger gesundheitliche Ungleichheit - mehr gesundheitliche Chancengleichheit" ist nur durch eine "konzertierte Aktion" zu erreichen, d. h.
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