Herzschwäche: Bewegung als Therapie

Herzschwäche: Bewegung als Therapie
PD Dr. med. Stephan Gielen*, Dr. med. Marcus Sandri**
*
Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
**
Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Universität Leipzig – Herzzentrum
Luftnot unter körperlicher Belastung und
rasche Ermüdbarkeit – daran erkennt man die
chronische Herzschwäche. Über Jahrhunderte
hinweg haben Ärzte ihren Patienten aufgrund
dieser Beschwerden bei körperlicher Anstrengung den Rat gegeben, sich zu schonen, Sport
und Anstrengungen zu meiden und sich auf
Haus oder Wohnung zu beschränken.
Mit zunehmendem Fortschreiten der Krankheit
sollten die Patienten mehr Ruhepausen in ihren
Tagesablauf einfügen und sich schließlich nur
noch zwischen Bett und Stuhl bewegen. In
den 70er Jahren wurden sogar Untersuchungen durchgeführt, in denen man den Patienten
mit Herzschwäche eine bis zu sechsmonatige
Bettruhe verordnete in der Hoffnung, durch
die maximale Schonung das Herz zu entlasten
und die Pumpfunktion zu verbessern.
Schonung: ein Irrweg
Entgegen der Erwartung besserte sich die Herzschwäche durch Schonung aber nicht, und die
Patienten waren körperlich noch viel weniger
belastbar als zuvor. Der Weg der maximalen
Schonung führte in die Irre. Erst in den 80er
Jahren erkannten Kardiologen im renommierten Royal Brompton Hospital in London, dass
Belastbarkeit und Herzleistung nicht direkt
zusammenhängen. Dieser Befund legte zum
ersten Mal nahe, dass Muskelgewebe und
Gefäße außerhalb des Herzens die Leistungsfähigkeit bei Herzschwäche stark beeinflussen.
Heute geht man davon aus, dass durch die
Herzschwäche und die damit verbundenen
Entzündungsreaktionen vermehrt Muskelgewebe abgebaut wird. Das führt zu schnellerer
Erschöpfung und Überlastung der verbleibenden Muskulatur. Freie Nervenenden im
Muskelgewebe nehmen die Überlastung, z. B.
durch Übersäuerung des Muskels, wahr und
lösen eine Stressreaktion aus, die zu vermehrter Gefäßverengung und Blutdruckanstieg
führt. Dadurch wird das kranke Herz noch
mehr belastet und eventuell geschädigt.
Bewegung hilft
Erste kleinere Studien aus Großbritannien
brachen mit dem überlieferten Therapieprinzip der körperlichen Schonung und begannen
mit einem revolutionären Therapieansatz:
einem gezielten Ausdauertraining bei Herzschwäche. Dabei war das Ziel, nicht in erster
Linie die Herzleistung zu verbessern, sondern
zu verhindern, dass Patienten durch das Fehlen
körperlicher Belastungen immer mehr Muskelmasse verlieren und dadurch immer schlechter
belastbar werden. In den letzten Jahren hat
man gelernt, dass der Verlust an Muskelmasse
das Risiko, in ein Krankenhaus eingewiesen zu
werden und zu sterben, deutlich erhöht.
Untersuchungen zum regelmäßigen Ausdauertraining an mehr als 800 Patienten mit einer
Pumpschwäche des Herzens zeigten: Die Leistungsfähigkeit lässt sich um 10-25 % verbessern
– je nach Intensität und Dauer des Trainingsprogramms. Außerdem wird erreicht, dass
Krankenhauseinweisungen und Todesfälle
aufgrund der Herzschwäche rückläufig sind.
Wie kann man diese dramatischen Effekte mit
einer so einfachen Therapie wie regelmäßige
Bewegung (Ausdauertraining) erreichen?
Die Effekte
Zahlreiche Trainingsstudien, von denen
mehrere am Herzzentrum Leipzig durchgeführt wurden, zeigten, dass stabile Patienten
mit Herzschwäche von körperlicher Aktivität
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Viel wichtiger im Alltag ist allerdings, dass
das Treppensteigen wieder leichter fiel und
viele Patienten sich nun wieder zu Hause
selbst versorgen konnten. Eine große Analyse
mehrerer Studien (Piepoli et al. 2004) zum
Training bei Herzschwäche konnte zusätzlich eine Abnahme der Sterblichkeit um über
30 % sowie eine Abnahme der Krankenhausaufenthalte aufgrund der Herzschwäche um
28 % nachweisen. Eine Gefahr scheint von der
körperlichen Aktivität also nicht auszugehen –
ganz im Gegenteil.
Na dann, sofort aufs Fahrrad? – Nein!
Voraussetzungen
Eine Bewegungstherapie ist grundsätzlich
für alle Patienten mit einer sogenannten
kompensierten, also stabilen Herzschwäche
(klinische Stadien II bis III nach der NYHAEinteilung, S. 10/11) möglich. Eine sogenannte
dekompensierte
Herzschwäche
(NYHAStadium IV) mit Luftnot bereits in Ruhe oder
Wassereinlagerung in den Knöcheln und
Beinen (Ödeme) muss zunächst durch
körperliche Schonung, auch Bettruhe,
und Medikamente stabilisiert
werden. Eine stabile Situation
mit optimierter medikamentöser
Therapie sollte vor Beginn des
Trainingsprogramms für mindestens vier Wochen bestehen. Dabei
ruht die Therapie der chronischen
Herzschwäche auf drei Säulen:
1. Die Therapie mit Medikamenten, bei der
vor allem drei Medikamentengruppen die
Basis bilden: ACE-Hemmer, Betablocker und
Diuretika, wassertreibende Medikamente
(s. S. 47 ff.).
2. Die rhythmologische Therapie, bei der
durch moderne Schrittmachersysteme mit
einem Cardioverter-Defibrillator (ICD) das
Risiko des plötzlichen Herztodes vermindert
wird und gegebenenfalls durch zusätzliche
Schrittmacherkabel an der linken Herzkammer
der Auswurf des Herzens gesteigert werden
kann (s. S. 66 ff.)
3. Die nicht-medikamentöse Therapie: Dieses
Therapieprinzip wird leider oft stiefmütterlich
behandelt, obwohl seine Erfolge den beiden
anderen nicht nachstehen. Zur nicht-medikamentösen Therapie gehören das körperliche
Training und eine gesunde, salzarme Ernährung.
Außerdem hat sich bei fortgeschrittener Herzschwäche das tägliche Wiegen am Morgen,
nach dem ersten Toilettengang, bewährt. Durch
Protokollieren der Werte im Kalender oder
im Herztagebuch der Deutschen Herzstiftung
(s. S. 105, 157) können Sie feststellen, wie sich
Ihr Gewicht verändert. Eine Gewichtszunahme
von mehr als 2 kg in 3 Tagen zeigt eine Wasser­einlagerung an und ist ein Frühwarnzeichen
für eine Verschlechterung der Herzschwäche.
Wenn man gelernt hat, in diesem Fall die Dosis
der Diuretika anzupassen oder sofort mit dem
behandelnden Arzt Kontakt aufnimmt, kann
man in der Hälfte der Fälle durch diese
einfache Selbstkontrolle den Krankenhausaufenthalt vermeiden.
Belastungstest und
Trainingsbeginn
Beginnen Sie nicht auf eigene Faust
mit echtem Sport bei chronischer
Herzschwäche! Sie können und sollen
zwar alltägliche körperliche Aktivitäten
wie Treppensteigen, Spazierengehen,
Einkäufe tragen etc. im Rahmen Ihrer
Möglichkeiten weiterführen und
gegebenenfalls ausweiten.
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Vor Beginn eines richtigen Trainingsprogramms mit dem Ziel einer Verbesserung der
Leistungsfähigkeit steht jedoch immer der
Besuch beim Kardiologen. Dort wird zunächst
überprüft, ob Sie seitens der medikamentösen
Behandlung optimal versorgt sind. Anschließend wird mit einem maximalen Belastungstest (Ergometrie oder Spiroergometrie) erfasst,
wie gut Ihre aktuelle körperliche Belastbarkeit
aussieht. Der Belastungstest dient außerdem
dazu, Ihren maximalen Puls unter Anstrengung
(Maximalpuls) zu bestimmen.
Der Maximalpuls ist für die richtige Trainingssteuerung wichtig: Will man beispielsweise ein
Ausdauertraining durchführen, so sollte der
Trainingspuls, der Puls während des körperlichen Trainings, bei 50-70 % der Frequenzreserve, d. h. der Differenz zwischen Maximalpuls und Ruhepuls liegen. Haben Sie z. B. einen
Ruhepuls von 80/min und einen Maximalpuls
von 140/min, so liegt die Frequenzreserve bei
140 minus 80=60/min. Wollen Sie bei 50 % der
Frequenzreserve trainieren, so rechnen Sie
Ruhepuls plus 0,5 mal Frequenzreserve = 80
plus 60 mal 0,5 =110/min.
Der Vorteil der Trainingssteuerung über die
Frequenzreserve liegt darin, dass auch bei Patienten mit sehr niedrigem Maximalpuls, z. B.
unter Betablockertherapie, damit eine gute
Steuerung des Trainings möglich ist.
Allgemein empfiehlt sich der Trainingsbeginn
unter stationären Bedingungen mit geschulten Sporttherapeuten und unter ärztlicher
Aufsicht, z. B. in einem erfahrenen Herzzentrum oder in einer Rehaklinik. Bei Patienten mit
Beschwerden bei geringster Belastung (NYHA
III) beginnt das Trainingsprogramm auf dem
Ergometer häufig ohne die Zuschaltung einer
Belastungsstufe und kann erst nach einigen
Tagen gesteigert werden. Doch bereits dieses
Mehr an Bewegung führt häufig zu Erleichterungen im Alltag und allgemeinem Wohlbefinden.
Wie trainieren?
Wie muss man bei Herzschwäche trainieren?
Bei Herzschwäche empfehlen sich Sportarten,
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bei denen viel Bewegung mit vergleichsweise
geringem Kraftaufwand möglich ist. Je nach
Intensität seien hier genannt Spazierengehen,
längeres Wandern, Nordic Walking, Radfahren
und bei gut trainierten Patienten auch Skilanglauf.
In der Regel beginnt der Patient mit Herzschwäche ein Ausdauertraining auf dem
Fahrrad­
ergometer bei einer sehr niedrigen
Intensität (40 bis 50 % seiner in der Ergometrie bestimmten Herzfrequenzreserve) für 10
Minuten zweimal am Tag. Verträgt er dieses
leichte Trainingsprogramm gut, kann die Trainingsleistung über Wochen langsam auf bis
zu 80 % der maximalen Sauerstoffaufnahme
sowie auf eine Dauer von 30 Minuten pro Trainingssitzung gesteigert werden. Die individuelle Belastung des Patienten sollte subjektiv
zwischen leicht und etwas stärker pendeln
(Borg-Skala, S. 56). In den ersten Wochen sind
eine ärztliche Überwachung, ein während der
Übungen durchgeführtes EKG sowie Blutdruckmessungen zu empfehlen.
Eine Alternative für Patienten mit Beschwerden bei geringen Belastungen kann das Intervalltraining sein. Dabei handelt es sich um
einen Wechsel von kurzer Belastungsphase
(ca. 30 Sekunden) und etwa doppelt so langer
Entlastungsphase bei sehr geringer Belastung
(30-40 % der Maximalleistung). Der Effekt
auf die Körpermuskulatur kann hier unter
Umständen unter noch stärkerer Schonung des
Herzens erreicht werden. Mittlerweile wurden
in ersten Studien auch stärkere Belastungsphasen bis hin zu 90 oder 95 % der Maximalleistung
bei stabilen Patienten untersucht. Hier zeigte
sich, dass diese Trainingsform genauso sicher
ist wie die anderen Trainingsformen. Aber der
Trainingseffekt auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die Gefäßfunktion kann möglicherweise schneller erreicht werden und sogar
stärker ausgeprägt sein.
Zum reinen Krafttraining für Patienten mit
Herzschwäche gibt es momentan nur wenige
wissenschaftliche Untersuchungen. Hier sind
daher eine ärztliche Aufsicht sowie die Kombination des Krafttrainings mit den vorgenannten
Ausdauersportarten wichtig.
Patienten mit hochgradig
eingeschränkter Leistungsfähigkeit
und ältere Patienten
Bei chronischer Herzschwäche kann die
körperliche Belastbarkeit soweit eingeschränkt
sein, dass bereits bei geringen Anstrengungen
wie z. B. dem Anziehen, bei Hausarbeiten oder
beim Treppensteigen von einer Etage Luftnot
oder Schwächegefühl auftreten. Bis vor kurzem
war man bei diesen Patienten verständlicherweise sehr zurückhaltend mit zusätzlichen
Trainingsbehandlungen.
In den letzten Jahren konnten aber verschiedene Arbeitsgruppen zeigen, dass auch bei
Patienten mit schwerwiegenden Beschwerden
(NYHA Klasse III, S. 10/11) unter engmaschiger ärztlicher Überwachung ein Trainingsprogramm mit kurzen Belastungsphasen und
längeren Erholungsphasen durchführbar ist
und zu einer Verbesserung der Belastbarkeit
um eine NYHA-Klasse führt. Auch die Herzleistung wurde durch ein Fahrradergometertraining verbessert.
Neuerdings werden bei Patienten mit hochgradiger Einschränkung der Leistungsfähigkeit Arme und Beine einzeln trainiert: So kann
zunächst eine leichte Hantel mit dem einen
Arm mehrfach gehoben werden, dann mit dem
anderen Arm, anschließend erfolgt eine Bewegung der Beine gegen leichten Widerstand.
Auf diese Weise kann die Kreislaufbelastung in
Grenzen gehalten werden. Auch bei Patienten,
die in ihrer Mobilität eingeschränkt oder zeitweilig bettlägerig sind, kann so ein weiterer
Muskelabbau vermieden werden.
Ein weiteres Beispiel einer Trainings- und
Gymnastiktherapie im Sitzen ist die Hockergymnastik. Probieren Sie aus, was für Sie
möglich ist und lassen Sie sich von Ihrem
Kardiologen beraten. Jede regelmäßige Bewegung hilft Ihnen, Ihre Mobilität, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu erhalten und langsam zu steigern.
Die ersten Untersuchungen zur Trainingstherapie bei Patienten mit Herzschwäche
wurden vor allem an relativ jungen Patienten
(Durchschnittsalter 58-60 Jahre) durchgeführt. Die Herzschwäche, so zeigen es viele
bevölkerungsbezogene Untersuchungen, ist
jedoch vor allem eine Erkrankung des älteren
Menschen mit Anteilen an der Gesamtbevölkerung von über 10 % bei Menschen älter als
75 Jahre. Eine Studie aus Leipzig (Gielen et al.
2012) konnte zeigen, dass auch ältere Patienten
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mit einer Herzschwäche von einer Trainingstherapie profitieren. Zwischen älteren Patienten (Durchschnittsalter ca. 70 Jahre) und einer
jüngeren Vergleichsgruppe (Durchschnittsalter ca. 50 Jahre) zeigte sich in dieser Studie in
Bezug auf wesentliche Werte der körperlichen
Belastbarkeit nach der Trainingstherapie kein
Unterschied.
Auf was Sie achten sollten
Schwere Anstrengungen wie beispielsweise
Liegestützen, Kniebeugen oder schweres
Hanteltraining sollten gemieden werden.
Durch das Pressen im Brustkorb kann es zu
einer akuten Verschlechterung der Herzschwäche kommen. Wenn Sie gern Krafttraining ausüben möchten, sollte daher unbedingt
auf eine gezielte Atemtechnik mit Ausatmen in
der Belastungsphase geachtet werden, um die
gefährliche Pressatmung zu vermeiden.
Sollten während des Trainings Beschwerden
wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel oder
starke Luftnot auftreten, muss das Training
zunächst beendet und ein Arzt aufgesucht
werden.
Weitere Unterstützung bei der Bewegungstherapie für Patienten mit Herzschwäche bieten
zahlreiche Herzsportgruppen. Hier führen
Patienten mit Herzerkrankungen mindestens einmal wöchentlich für mindestens eine
Stunde maßgeschneiderte Übungen mit speziell geschulten Sporttherapeuten durch. Zudem
ist auch hier zu jeder Zeit ein Arzt anwesend,
der Blutdruck und Herzfrequenz während des
Trainings überwacht.
Wie kann ich im Alltag weitermachen?
Wird das kontrollierte Training unter ärztlicher
und sporttherapeutischer Anleitung gut vertragen, besteht die Möglichkeit, das Training zu
Hause fortzusetzen. Auch die Aktivitäten des
alltäglichen Lebens können ausgebaut und
neue Freizeitaktivitäten begonnen werden. Die
Herzschwäche ist damit aber nicht geheilt. Die
Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe sollte nicht aufgegeben werden, weil
hier der Kontakt zu geschultem Personal und
den erfahrenen Ärzten aufrechterhalten wird.
Jede geplante Steigerung der körperlichen
Aktivität sollte zudem mit dem behandelnden
Internisten oder Herzspezialisten abgesprochen werden.
Es kommt darauf an, die unter Anleitung durchgeführte körperliche Aktivität im Alltag durchzuhalten. Sie ist für die Lebensqualität sowie
für den weiteren Krankheitsverlauf von großer
Bedeutung. Denn die erreichten Verbesserungen gehen bereits nach wenigen Wochen
körperlicher Inaktivität wieder verloren. In der
bisher größten Studie zur Trainingstherapie
bei Patienten mit Herzschwäche (O’Connor
et al. 2009) zeigten die Patienten, die die
verschriebene Trainingstherapie konsequent
durchführten, eine bessere Lebensqualität, weniger Krankenhausaufenthalte sowie ein längeres Überleben als die Patienten, die weniger
als vorgeschlagen trainierten.
Training bei
diastolischer Herzschwäche
Lange wurde unter chronischer Herzschwäche eine Einschränkung der Pumpkraft des
Herzens verstanden. Erst viel später wurde
erkannt, dass es auch eine andere Form der
Herzschwäche gibt: die diastolische Herzschwäche, bei der die Pumpkraft des Herzens
erhalten ist, aber die Patienten trotzdem an
den typischen Beschwerden der Herzschwäche, Luftnot und leichte Ermüdbarkeit, leiden.
Die Beschwerden entstehen dadurch, dass das
Herz – meist infolge eines lang dauernden Bluthochdrucks – seine Elastizität verloren hat und
deswegen in der Diastole, der Entspannungsphase des Herzens, zu wenig Blut aufnimmt,
sodass dadurch der Organismus nicht mehr
ausreichend mit Blut versorgt werden kann.
Die Behandlung der diastolischen Herzschwäche ist nicht so gut erforscht wie die der Herzschwäche, die auf einem Verlust der Pumpkraft
des Herzens beruht. So ist sie auch schwer zu
behandeln (s. S. 22 ff.). Umso wichtiger ist die
Erkenntnis, dass körperliches Training günstig auf die diastolische Herzschwäche wirken
kann.
Es gibt einige kleinere Studien, in denen
ausschließlich Ausdauertraining untersucht
wurde. Dr. Edelmann aus Göttingen (2009)
hat Patienten mit diastolischer Herzschwäche entweder einer Trainingsgruppe für 12
Wochen mit Ausdauertraining oder einer
körperlich inaktiven Kontrollgruppe zugeteilt.
Nach den drei Monaten Ausdauertraining hatte
sich die körperliche Belastbarkeit nur bei den
Teilnehmern der Trainingsgruppe verbessert,
nicht aber in der Kontrollgruppe. Echokardio­
graphische Untersuchungen zeigten, dass
sich auch die diastolische Füllung der linken
Herzkammer verbessert hatte – der Druck im
linken Herzvorhof war geringer geworden.
Die Belastbarkeit der Patienten nahm durch
ein dreimonatiges körperliches Training deutlich zu (s. S. 26).
Auch in unserer Leipziger Trainingsstudie
LEICA (Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging 2012) haben
wir untersucht, wie Patienten mit kombinierter systolisch-diastolischer Herzinsuffizienz
hinsichtlich der Füllungseigenschaften der
linken Herzkammer auf ein vierwöchiges
Ausdauertraining reagieren. In dieser Studie
bestätigte sich ebenfalls, dass die diastolische
Herzfüllung durch Training verbessert wird,
d. h. die Herzwände elastischer und besser
dehnbar geworden sind.
Fazit
Regelmäßiges Ausdauertraining hilft Patienten
mit chronischer Herzschwäche, die Beschwerden wie Luftnot und allgemeine Schwäche zu
bessern. Große Untersuchungen konnten die
Ungefährlichkeit der Bewegungstherapie bei
Herzschwäche belegen. Eine Bewegungstherapie sollte bei dieser schweren Erkrankung
jedoch nur nach gründlicher Untersuchung
durch den Herzspezialisten und unter fachlicher Aufsicht begonnen werden.