Sozialgericht hebelt EBM-Regelung zum CT-/MRT

Abrechnung
Steuern
Recht
Betriebswirtschaft
Nr. 5 / Mai 2002
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Rechtsprechung
Sozialgericht hebelt EBM-Regelung zum
CT-/MRT-Abzugsverfahren aus!
Zum 1. Januar 1996 wurde die Abrechnung von CT- und MRT-Leistungen
grundsätzlich geändert. Während bis Ende 1995 organbezogene Leistungspositionen angesetzt werden konnten, sind seit 1996 CT-Untersuchungen pro
Behandlungsfall nur mit einer begrenzten Anzahl von Scans berechnungsfähig,
ebenso MRT-Untersuchungen nur mit einer bestimmten Anzahl von Sequenzen (CT: 25 Scans für Schädel und/oder Gelenkbereiche, 36 für andere Körperregionen; MRT: 4 Sequenzen für Schädel und/oder Gelenkbereiche, 5 für
andere Körperregionen). Zusätzlich wurde eine Regelung eingeführt, nach der
dann, wenn innerhalb eines Quartals bei demselben Patienten sowohl CT- als
auch MRT-Leistungen durchgeführt werden, die mögliche Höchstzahl um
jeweils 1 Sequenz bzw. 10 Scans reduziert wird. Gegen diese EBM-Regelungen wurde inzwischen geklagt. Während das CT/MRT-Budget vom Landessozialgericht Bayern als rechtens erachtet wurde, hat das Sozialgericht Mainz
die CT/MRT-Abzugsregelung des EBM als unzulässig beurteilt.
wurde. Nach dem EBM ist auch in
diesen Fällen das gegenseitige Abzugsverfahren anzuwenden.
SG Mainz: CT-/MRT-Abzugsverfahren nicht rechtens
Gegen die EBM-Regelung zum CT/
MRT-Abzugsverfahren hatte eine
radiologische Gemeinschaftspraxis
aus der Pfalz geklagt. Vorgebracht
wurde unter anderem, dass die
„Abzugsregel“ deswegen vom
Bewertungsausschuss beschlossen worden sei, um möglichst
Doppeluntersuchungen in derselben Körperregion zu vermeiden.
Die Radiologen legten eine ganze
Reihe von Behandlungsfällen vor, in
denen zum Beispiel derselbe Patient
im Laufe eines Quartals einmal von
einem Arzt zum CT im Kopfbereich
und später von einem anderen Arzt
zum MRT von Gelenken überwiesen
Das Sozialgericht Mainz entschied
am 9. Mai 2001 in einem inzwischen rechtskräftigen Urteil (Az.: S
1 KA 14/99), dass in derartigen
Fällen der Sinn der EBM-Regelung,
nämlich die Vermeidung von Dop-
Inhalt•
Interventionelle Radiologie
EBM-Änderung bei der Facettendenervation zum 1. Juli
Wettbewerbsrecht
Praxiswerbung mit radiologischen
Großgeräten – was ist zulässig?
Leserforum
Zusätzlich abgerechnete Durchleuchtungen zu Recht gestrichen?
peluntersuchungen, nicht erfüllt
wird und deswegen die Abzugsregel keine Anwendung finden kann.
Allerdings bestätigte das SG in seiner Urteilsbegründung, dass bei
Überweisungen zu demselben Arzt
(Radiologen) innerhalb eines Quartals zur Untersuchung derselben
Region mittels CT und MRT das
gegenseitige Abzugsverfahren anzuwenden ist, auch wenn die Überweisungen von verschiedenen Ärzten ausgestellt sind. Voraussetzung
dafür, dass die Abzugsregel nicht
zur Anwendung kommen kann, ist
somit, dass Überweisungen von
verschiedenen Vertragsärzten vorliegen und dass die in Auftrag gegebenen CT- bzw. MRT-Leistungen
Untersuchungen in verschiedenen
Körperregionen beinhalten.
LSG Bayern: CT/MRT-Budget
rechtens
Ein Radiologe aus Bayern hatte
gegen die Budgetierung der CT- und
MRT-Leistungen in Form der festgelegten Höchstzahl für Scans bzw.
Sequenzen geklagt. Dies hatte er im
Wesentlichen damit begründet, dass
es sich hierbei um willkürlich festgelegte Obergrenzen handele, die weder auf einer betriebswirtschaftlichen
Ermittlung beruhten noch sachgerecht für die Untersuchung überwiesener Patienten seien, da regelmäßig höhere Scan- bzw. Sequenzzahlen erforderlich würden. Dies sah
das Bayerische Landessozialgericht
IWW . Institut für Wirtschaftspublizistik
Radiologen WirtschaftsForum
aber anders: Es entschied in einem
rechtskräftigen Urteil vom 26. September 2001 (Az: L 12 KA 116/99),
dass die Bestimmungen über die
CT- und MRT-Budgets rechtmäßig
sind und im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stehen.
Fazit für Radiologen
Grundsätzlich sind die CT-/MRTBudgets rechtens. Außerhalb der
Budgetregelungen werden nur CT’s
nach den Nrn. 5221 (Bestrahlungsplanung) und 5222 (Führungshilfe)
bzw. MRT-Untersuchungen nach
Nr. 5522 (Mamma) vergütet.
Fälle, in denen eine CT- und eine
MRT-Überweisung von verschiedenen Ärzten für denselben Patienten
zur Untersuchung verschiedener
Körperregionen vorliegen, sollten
dokumentiert werden und der KV
mit Hinweis auf das Urteil des SG
Mainz mit der Forderung übergeben
werden, die Scans und Sequenzen
ohne Minderung zu vergüten.
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Interventionelle Radiologie
EBM-Änderung bei der
Facettendenervation
zum 1. Juli
Wieder einmal hat der Bewertungsausschuss eine Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes
(EBM) beschlossen, die für interventionell tätige Radiologen, gegebenenfalls in Kooperation mit anderen Ärzten, von Bedeutung ist. In
der Leistungslegende zu Nr. 2960
EBM entfällt zum 1. Juli 2002 das
Wort „Operative ...“, so dass es
dann heißt: „Denervation der kleinen Wirbelgelenke (z. B. Facettendenervation), je Bewegungssegment ... 700 Punkte.“ Außerdem
wird hinter der Nr. 2960 folgende
Anmerkung aufgenommen: „Interventionelle Maßnahmen, die nachweislich eine Denervation der kleinen Wirbelgelenke je Bewegungssegment bewirken, sind nach
Nr. 2960 abzurechnen.“
Konsequenzen für Radiologen
Radiologen – sofern sie nicht
selbst interventionell tätig sind –
sind oft als Kooperationspartner
bei interventionellen Leistungen
eingebunden, insbesondere dann,
wenn die Maßnahmen unter CTSteuerung (Nr. 5222 EBM) durchgeführt werden. Das Interesse an
Kooperationsgemeinschaften hat
seit dem 1. Oktober 2001 erheblich nachgelassen, weil damals
durch eine neue Anmerkung hinter
Nr. 5222 im EBM die Berechnung
der interventionellen Leistungen
auch in den Fällen ausgeschlossen
wurde, in denen der Radiologe die
CT-Steuerung und ein anderer Arzt
– zum Beispiel ein Orthopäde oder
ein Neurochirurg – die entsprechenden Punktionsleistungen usw.
durchführt.
Aber: Die Facettendenervation
nach Nr. 2960 ist nicht von einer
Berechnung neben Nr. 5222 ausgeschlossen. In der Leistungslegende wird zum 1. Juli 2002
lediglich das Wort „operativ“ gestrichen. Damit ist klargestellt,
dass auch Punktionstechniken, die
eine Facettendenervation bewirken, nach Nr. 2960 abzurechnen
sind. Unerheblich ist es, mit welcher Methode die Denervation
erzielt wird. Neben medikamentösen Infiltrationen kommen thermische Denervationen, lasergestützte
Verfahren usw. in Frage.
Genehmigung zur Durchführung
ambulanter Operationen muss
vorliegen
Voraussetzung zur Abrechnung der
Nr. 2960 EBM ist allerdings, dass
eine Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen vorliegt. Werden die Denervationen in
Kooperationsgemeinschaft mit anderen Ärzten durchgeführt, werden
diese zumeist eine entsprechende
Genehmigung haben. Vorteil: Der
Radiologe rechnet die CT-Steuerung nach Nr. 5222 ab, der kooperierende Arzt die Facettendenervation nach Nr. 2960, bei ambulanter
Durchführung mit dem Zuschlag
Nr. 81.
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Radiologen WirtschaftsForum
Wettbewerbsrecht
Praxiswerbung mit radiologischen Großgeräten
– was ist zulässig?
von Rechtsanwalt Michael Frehse, Rechtsanwälte Dr. Wigge, Hamm
Die Werbung der niedergelassenen Ärzte hat in der Vergangenheit insbesondere durch die Liberalisierung der Werbevorschriften der (Muster-)
Berufsordnung (MBO-Ä) deutlich an Bedeutung gewonnen. Die Öffentlichkeitsarbeit des Arztes durch Werbung kann nicht nur einen erforderlichen
Beitrag zur Gewinnung neuer Patienten leisten, sondern auch dazu beitragen, den bereits vorhandenen Kundenstamm an die Praxis zu binden.
Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass insbesondere die ärztliche Werbung im Internet in bedeutendem Umfang zunehmen wird, da bereits heute
dem Arzt auf seinen Internetseiten die weitestgehenden Informationen erlaubt sind.
Insbesondere Radiologen sind angesichts der hohen Investitionskosten für radiologische Großgeräte aus
wirtschaftlichen Gründen darauf
angewiesen, sich und das entsprechende Produkt einer Vielzahl von
Patienten und ärztlichen Kollegen
bekannt zu machen, da nur eine
ausreichende Auslastung der Geräte
zur Amortisation der Kosten führen
kann. Insofern stellt sich besonders
für den Radiologen die Frage, inwieweit er im Rahmen einer Praxisbroschüre oder einer Internetpräsentation seiner Praxis mit radiologischen
Geräten, die in seiner Praxis zur
Anwendung kommen, „werben“
darf.
Sachliche Hinweise ohne
werbende Herausstellung des
Arztes sind zulässig
Während der Arzt bei jeder Werbemaßnahme berufsrechtlich dem in
§ 27 Musterberufsordnung Ärzte
(MBO-Ä) normierten Verbot der berufswidrigen Werbung, das heißt der
anpreisenden, vergleichenden und
irreführenden Werbung, unterliegt,
ist darüber hinaus in Kapitel D I Nr. 5
MBO-Ä im Einzelnen festgelegt, in
welcher Form der Arzt in Praxisbroschüren und im Internet (die MBO
verwendet die Bezeichnung „öffent-
lich abrufbare Arztinformationen in
Computerkommunikationsnetzen“)
über seine Praxis sachlich informieren darf. Danach sind zur Unterrichtung der Patienten grundsätzlich
sachliche Informationen, die im Zusammenhang mit der Erbringung
ärztlicher Leistungen stehen, und
organisatorische Hinweise zur Patientenbehandlung zulässig, wenn
eine berufswidrig werbende Herausstellung des Arztes und seiner Leistungen unterbleibt.
Während früher unter Geltung der
strengeren Werbevorschriften in der
MBO-Ä der Hinweis auf die technische Ausstattung der Praxis als
unsachlich angesehen wurde, wird
es nach den Liberalisierungen der
MBO-Ä und der zunehmend libera-
leren Rechtsprechung berufsrechtlich nicht mehr zu beanstanden sein,
wenn der Radiologe im Rahmen
einer Praxisbroschüre oder seiner
Praxispräsentation im Internet auf
die bei ihm vorhandenen radiologischen Großgeräte (beispielsweise
CT- und MRT-Geräte) hinweist.
Schließlich besteht hier ein unmittelbarer Zusammenhang zu der radiologischen Leistung und die Praxis
wird hiermit nicht in unsachlicher
Weise herausgestellt. Wegen der
innovativen Technik und Wirkungsweise der Großgeräte ist auch ein
besonderes Informationsbedürfnis
des Patienten anzuerkennen.
Die Grenze der zulässigen Werbung liegt immer im Gebot der
Sachlichkeit. Insoweit haben auch
das Bundesverfassungsgericht
und das Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass für interessengerechte und sachangemessene Information, die keinen Irrtum
erregt, Raum verbleiben muss und
die standesrechtlichen Werbevorschriften in dieser verfassungskonformen Weise ausgelegt werden
müssen. Die Sachlichkeit der Information wird dabei neben dem begründeten Zusammenhang zu der
ärztlichen Leistung auch eine unaufdringliche optische Gestaltung
erfordern.
IWW . Institut für Wirtschaftspublizistik
Radiologen WirtschaftsForum
von der KV neben Phlebographien
gestrichen mit der Begründung, die
Durchleuchtung sei Bestandteil der
Phlebographie nach Nr. 5140. Ist
das zutreffend?“
Weitere Werbe-Freiheiten durch
geändertes Medizinproduktegesetz
Mit dem Gebot der Sachlichkeit
stehen auch die jüngsten Liberalisierungstendenzen im „Gesetz über
die Werbung auf dem Gebiet des
Heilwesens“ (HWG) im Einklang,
denen das Konzept des eigenverantwortlichen Patienten zugrunde
liegt. Während nach § 11 HWG
auch für den Arzt die Möglichkeiten,
unter Bezugnahme auf bestimmte
Medizinprodukte für Verfahren und
Behandlungen zu werben, stark
eingeschränkt wären, sind durch
das 2. Medizinprodukte-Änderungsgesetz die meisten der in § 11 HWG
aufgeführten Werbebeschränkungen
für die Werbung mit Medizinprodukten ausgenommen worden. Auslöser hierfür waren insbesondere das
gesteigerte Informationsbedürfnis
der Patienten und das im Gegensatz
zu Arzneimitteln geringe Gefährdungspotenzial von Medizinprodukten durch die ärztliche Mitwirkung
bei der Behandlung.
Insoweit dürfte es nunmehr sowohl
berufs- als auch heilmittelwerberechtlich zulässig sein, wenn der
Radiologe im Rahmen der Beschreibung seiner Praxis in einer für
Patienten gefertigten Praxisbro-
schüre oder einer Internetpräsentation seine radiologischen Großgeräte auch mit Typenbezeichnung und
Herstellerangabe benennt, die Wirkungsweise ausführlich beschreibt,
die Geräte abbildet und auch einen
Link zum Hersteller vorsieht. Die
Zulässigkeit der konkreten Werbung sollte jedoch wegen der
weiterhin fließenden Grenze zwischen erlaubter Informationswerbung und berufswidriger Werbung
stets im Einzelfall auf seine Vereinbarkeit mit den dargestellten gesetzlichen Vorgaben überprüft werden. Bei berufsrechtlichen Zweifeln
kann der Arzt auch eine Stellungnahme der zuständigen Ärztekammer einholen.
Leserforum
Zusätzlich abgerechnete Durchleuchtungen
zu Recht gestrichen?
Frage: „Bei bestimmten radiologischen Leistungen – so bei Phlebo-/
Lymphographien oder auch bei
Frakturverdacht – führen wir im
Zusammenhang mit der eigentlichen Leistung relativ häufig zusätzlich Durchleuchtungen durch und
berechnen diese nach Nr. 5160
EBM. Jetzt wurde uns die Nr. 5160
Antwort: Nein, die Leistungspositionen zur Phlebographie – die
Nrn. 5140 und 5141 EBM – beinhalten keine zusätzliche Durchleuchtung. Daher kann die Nr. 5160
daneben berechnet werden. Allerdings darf es sich nicht um eine
„Einstellungsdurchleuchtung“ handeln. Diese wäre nicht berechnungsfähig, wohl aber Durchleuchtungen zum Beispiel zur Kontrolle
des Abflusses des Kontrastmittels.
Nur die Leistungspositionen, die
laut Leistungslegende Durchleuchtungen mittels BV/TV enthalten
(zum Beispiel Nr. 5053), schließen
die Durchleuchtung ein, ebenso
Leistungspositionen, die alle weiteren Begleitleistungen beinhalten (so
zum Beispiel die Angiographien
nach Nr. 5100).
Widersprechen Sie der ungerechtfertigten Streichung mit Hinweis auf
die eindeutigen Regelungen des
EBM.
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(Chefredakteur)
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