Axilladissektion bei 1 – 2 befallenen LK nach ACOZOG Z0011?
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Axillachirurgie – quo vadis ? Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Krämer Leiter des Brustzentrums <08.02.2012> | Universitätsfrauenklinik Köln – Direktor Prof. Dr. med. P. Mallmann Axillachirurgie Die Axilladissektion galt bis zu Beginn des letzten Jahrzehntes neben der chirurgischen Entfernung des Primärtumors als fester Bestandteil in der operativen Therapie des Mammakarzinoms Axillärer Lymphknotenstatus: Prognosefaktor N+: 4-8 x höheres Mortalitätsrisiko Risikoadaptierte Systemtherapie Sentinel-Lymphknoten Sentinel-Lymphknoten ist / sind repräsentativ für den axillären Nodalstatus Entwicklung der Sentinel-Lymphonodektomie cN0 Axilladissektion SNB Armando E. Giuliano Lymphödem: 19,9 % Lymphödem: 5,6 % Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et alJ Clin Oncol 2000; 18: 2553–9. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S: Lancet Oncology 2013; 14: 500–15. Sentinel-Lymphonodektomie Kühn, T. et al.: Sentinel-Node-Biopsie beim Mammakarzinom – Interdisziplinär abgestimmter Konsensus für eine qualitätsgesicherte Anwendung in der Klinischen Routine. Gebfra 2003; 63, 835 Tumor Sentinel Non-Sentinel SNB – Meta-Analyse Kim T, Giuliano AE, Lyman G Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early stage breast carcinoma Cancer 106: 4-16, 2006 FN-Rate: 7 % Verzicht auf die Axilladissektion Was ist gesichert ? Impact of Micrometastases and (isolated tumor cells) in the Sentinel Node of Patients With Invasive Breast Cancer Hansen NM, Grube B, Ye X, Turner RR, Brenner RJ, Sim MS, Giuliano AE J Clin Oncol 2009; 27: 4679-4684 keine Axilladissektion bei SN (mic+) und SN (i+) Verzicht auf die Axilladissektion Was wird diskutiert ? pN+ (sn) ACOSOG Z0011 – Studie Giuliano AE et al. JAMA 2011 305 (6): 569-575 ACOSOG Z0011 – Studie: Studiendesign nicht mehr als 2 LK pos., keine IHC+ non-inferiority med. follow-up: 6,3 Jahre ACOSOG Z0011 – Studie: Ergebnisse In 27 % weitere befallene Lymphknoten im ALND-Arm, die im SNB-Arm belassen wurden ! p = n.s. ALND SNB „non-inferiority“ (n=420) (n=436) DFS 82,2 % 83,9 % OS 91,8 % 92,5 % Intramammäre Rezidive 15 (3,6 %) 8 (1,8 %) lokoregionäre Rezidive 2 (0,5 %) 4 (0,9 %) Kontroverse Diskussion Z0011 • Statistische Analyse: 1900 Pat. geplant (90 % Power), nur 891 Pat. randomisiert • 165 Operateure, 177 Kliniken: 1 Pat. / Jahr / Operateur • Voraussetzung für SNB: cN0 – keine Axillasonographie • Durchschnittliche Tumorgröße: 1.6 cm SNB-Arm, 1.7cm ALND-Arm, T1 • Im SNB-Arm verblieben in 27 % LK + • Partielle Exposition der Axilla durch perkutane Radiatio • Überlebensvorteil durch dosisintensivierte Chemotherapie bei Pat. ≥ 4 LK + (14 %) unberücksichtigt (z. B. ETC) • Bias unklar. 5900 Pat. hätten rekrutiert werden müssen um einen Mortalitätsunterschied von 2 % zu zeigen Persönliches Vorgehen Einschlusskriterien ACOSOG Z0011 pN+ (sn) 1/1 Axilladissektion 2/2 Axilladissektion 3/3 Axilladissektion 1/2 keine Axilladissektion 1/3 keine Axilladissektion 2/3 keine Axilladissektion Intergroup Sentinel Mamma INSEMA nach Gerber B, Reimer T (UFK Rostock) Was wird diskutiert ? SNB vor oder nach NACT Verzicht auf die Axilladissektion Was wird diskutiert ? cN+ → ycN0 (neoadjuvant) Skin-sparing Mastektomie mit Implantatsofortrekonstruktion CAVE: Indikation zur Thoraxwandbestrahlung (PMRT) Option: Prätherapeutische SNB vor SSM / NSM All 1 SLN 2 SLN 3 SLN > 3 SLN NSABP B 9,8% 32 17,7 % 10,0 % 6,9 % SENTINA 14,2% 24,3 % 18,5 % 4,9 % ACOSOG 14,7% 31,5 % 1071 21,1 % 9,0 % 6,5 % 9,09 % Persönliches Vorgehen • SNB vor neoadjuvanter Chemotherapie. • Bei Patientinnen, die vor einer neoadjuvanten Chemotherapie einen positiven Lymphknotenstatus aufwiesen, wird eine Axilladissektion nach der Systemtherapie durchgeführt. Axillachirurgie – Wir stehen vor einem Paradigmenwechsel ! Tumormenge Tumorbiologie Lokale und systemische Therapie nach Monica Morrow, New York Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
