LP Av B Büttner Julia - Andrea von Braun Stiftung
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Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Sprache und Kognition Diskurspragmatik und Textverarbeitung bei Exekutivstörungen Autorin: Dr. phil. Julia Büttner / Projekt: Sprache und Kognition. Diskurspragmatik und Textverarbeitung bei Exekutivstörungen / Art des Projektes: Publikation der Dissertation 1 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen In meiner Dissertation habe ich mich mit der Frage nach der Interaktion von Sprache, Kognition und Verhalten und deren Repräsentation im Gehirn auseinander gesetzt. Im Zentrum stand dabei die Entwicklung und Evaluation eines Diagnostik- und Therapieverfahrens für Menschen mit Sprachstörungen bei beeinträchtigten kognitiven Fähigkeiten. Das Projekt wurde über einen Zeitraum von 3 Jahren berufsbegleitend im Rahmen des Promotionsprogramms (LIPP, LMU München) an der Schön Klinik Bad Aibling durchgeführt. Durch meine Tätigkeiten als Dozentin am Lehrstuhl für germanistische Linguistik und als akademische Sprachtherapeutin in der neurologischen Rehabilitation ist mir die fruchtbare Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche vertraut und durch viele positive Erfahrungen und gegenseitiges Interesse am Wissenstand anderer Disziplinen hoch geschätzt. Dieses Interesse am interdisziplinären Erkenntnisgewinn motivierte mich, aktuelle Forschungsthemen der Linguistik, Psychologie, Pädagogik und Neurologie zu vergleichen und in die individuelle Behandlung von Menschen mit Schädelhirnverletzung zu integrieren. Durch den integrativen Ansatz meines Projektes konnten für die Behandlung von Menschen mit neurologischen Erkrankungen wichtige Impulse gesetzt werden, was sich im positiven Verlauf des Projekts verdeutlichte. 2 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen 1. Einführung – Das Zusammenspiel von Sprache und Kognition Wenn wir im Laufe unseres Lebens unzählige Ereignisse verarbeiten, mit unseren Mitmenschen Erfahrungen austauschen und schließlich auf vielfältige Weise Wissen erwerben, dann werden diese Gedankeninhalte durch unsere Sprache vermittelt und strukturiert. Unsere Fähigkeit, Erlebnisse und Gedanken durch Sprache in ein Format zu übertragen, das abgespeichert und deren Bedeutung zu einem späteren Zeitpunkt wieder abgerufen werden kann, ist eine zentrale Fähigkeit des Menschen. Unsere Sprache spielt daher eine entscheidende Rolle für die Fähigkeit des Menschen, über sich selbst zu reflektieren und somit eine eigene Identität zu bilden (Leiss 2009: 283f., Mar 2004). Dafür stehen uns mentale Prozesse zu Verfügung, die zum einen die Bedeutung – die Semantik – der gedanklichen Inhalte strukturieren und zum anderen, die Verbindung der einzelnen Sinneinheiten zu größeren Gedankenkomplexen steuern. Für diesen Prozess der Sinnkontinuität benötigen wir grammatische aber auch planerische Fähigkeiten, die uns ermöglichen diese Bedeutungsinhalte, kohärent zueinander in Beziehung zu setzen. Neben ausreichenden kognitiven Kapazitäten von Gedächtnis und Aufmerksamkeit brauchen wir auch solche, die diese mentalen Fähigkeiten sinnvoll steuern. In den Kognitionswissenschaften werden mit dem Begriff „Exekutivfunktionen“ eben diese kognitiven Fähigkeiten bezeichnet, die für die flexible Planung und Koordination von Handlungen notwendig sind (Müller et al. 2006, Müller & Münte 2009). Ohne intakte Exekutivfunktionen ist eine erfolgreiche Bewältigung des Alltags aber auch die Durchführung eines komplexen Vorhabens nicht möglich, denn sie ermöglichen es uns, die Struktur und den Ablaufs einer Handlung zu modifizieren, ohne das ursprüngliche Ziel aus den Augen zu verlieren (Shallice 1982). Abb. 1) Die Regionen des Frontallappens (aus Thier 2006: 471) 3 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Bestimmte Regionen des Gehirns, hierbei insbesondere der präfrontale Cortex („Stirnhirn“), werden mit den Exekutivfunktionen in Verbindung gebracht. Die Fähigkeit des Menschen zur komplexen Handlungsplanung entwickelt sich parallel zur neuronalen Entwicklung dieser Hirnstruktur. Mit zunehmender Reifung frontaler Hirnstrukturen im Laufe des Lebens werden bestimmte kognitive Fähigkeiten effizienter genutzt. Dadurch können auch sprachliche Fähigkeiten, für die zu einem früheren Zeitpunkt in der individuellen Entwicklung erhöhte Aufmerksamkeitsleistungen erforderlich waren, mehr und mehr automatisiert werden. Dieser Prozess der neuronalen Reifung und Ausdifferenzierung präfrontaler Hirnstrukturen kann bis ins Erwachsenalter hineinreichen. So entstehen neuronale Pfade für Exekutivfunktionen, die uns die Verarbeitung von komplexen Informationen und sprachbasierten Handlungen ermöglichen. Insbesondere auf der Ebene von größeren sprachlichen Einheiten (sogenannten Makrostrukturen) wie beim Verstehen und Produzieren von Texten und Diskursen sind Exekutivfunktionen involviert (Alexander 2006, Ardila 2012). Dies verdeutlicht sich durch den Aufbau von sprachlichen Makrostrukturen. Wenn wir einen schriftlichen oder mündlichen Text produzieren wollen, dann geschieht dies nicht nur durch das Aufsummieren einzelner Sätze. Nehmen wir an, wir möchten einem Kollegen von einem Ausflug am letzten Wochenende berichten, dann werden in der Planung dieser Alltagserzählung (narrativer Text) die zu berichtenden Ereignisse der kommunikativen Situation entsprechend nach Aspekten der Relevanz ausgewählt und für den Formulierungsprozess sequenziert. Dieser Planungsprozess geschieht unter einer von uns gewählten Perspektive, die uns ermöglicht Referenzbereiche wie Ort, Zeit und Modalität zu den Ereignissen zuzuweisen. Da unsere sogenannte Speicherkapazität unseres Gedächtnisses (Arbeitsgedächtnis) begrenzt ist, benötigen wir auch reduktive Prozesse, um die uns zu Verfügung stehenden kognitiven Ressourcen zu nutzen, damit wir genau das übermitteln können, was uns zum Sprechzeitpunkt relevant/bedeutsam erscheint. Wir müssen dabei nicht immer alles an Sachverhaltswissen verbalisieren, sondern wir können davon ausgehen, dass unser Gesprächspartner aufgrund der zuvor mitgeteilten Information oder unter Einbezug des gemeinsamen Weltwissens die implizite enthaltene Information verstehen kann. (Büttner 2014: 129; von Stutterheim 1987) Unser Gesprächspartner ist generell in der Lage in einem sprachlichen Kontext bestimmte Schlussfolgerungen (Inferenzen) zum Gehörten anzustellen. Dazu gehören beispielsweise Inferenzen zur Art und Weise eines Vorgangs aber auch zur kausalen Konsequenz eines Ereignisses. Je nach Kontext und Vorwissen sind die Informationen, die wir beim Sprachverstehen inferieren mehr oder weniger bewusst und daher unterschiedlich fordernd für unsere kognitiven Ressourcen (van der Meer 2003). 4 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Beispiele: 1) Er schlug den Nagel in die Wand (inferierte Information: mit einem Hammer = instrumentelle Inferenz, die automatisiert beim Sprachverstehen gebildet wird) 2) Herr Weizel beisst in einen knackigen Apfel. Am nächsten Tag muss er zum Zahnarzt (inferierte Information zur Kausalität des Ereignisses: z.B. dabei fiel im einen Plombe aus dem Zahn) Bei dem zweiten Beispiel bleiben die Bedeutungen der beiden Sätze solange in unserem Arbeitsgedächtnis aktiviert, bis eine kausale Verknüpfung generiert werden kann. Dies ist mit einem erhöhten zeitlichen Aufwand verbunden und erfordert einen bewussten mentalen Vorgang. Dieses Zusammenspiel von Sprache und Kognition kann durch eine Schädigung des Gehirns empfindlich beeinträchtigt werden. Nach neurologischen Erkrankungen wie einem Schlaganfall oder einem Schädelhirntrauma (SHT) können Kommunikationsstörungen auftreten, die sich besondere durch Beeinträchtigungen im Diskursverhalten oder dem Verstehen und Produzieren von Texte auswirken. Besonders nach diffusen Hirnerkrankungen bei SHT oder vaskulären Erkrankungen, die zu einer Schädigung von präfrontalen Strukturen führen, treten diese kognitive Kommunikationsstörungen auf. 2. Wenn der Sinn fehlt! Symptome von kognitiven Kommunikationsstörungen Die Symptomatik von kognitiven Kommunikationsstörungen kann sehr vielfältig sein. Gemeinsam ist den Störungsprofilen der Betroffenen, dass sie mit der kommunikativen Verwendung von Sprache Probleme haben, obwohl keine Störung im Satzbau (Syntax) oder der Lautform von Wörtern (Phonologie) vorliegt. Ihr sprachlicher Ausdruck ist jedoch unpräzise und semantisch vage mit der Folge, dass Gesprächspartner die Redeabsicht und den Inhalt von Äußerungen nicht verstehen können. Neben den Problemen im differenzierten Wortabruf kann es auch zu vielen thematischen Wechseln im Gespräch kommen, dem Verlieren in Details bis hin zur Weitschweifigkeit. Diese Patienten haben oft eine Störung der Exekutivfunktionen, die sich in einer beeinträchtigten kognitiven Flexibilität und einer eingeschränkten Selbstwahrnehmung bemerkbar macht. Oft ist auch das Verstehen von übertragener Sprache problematisch, wie bei Metaphern (blauäugig sein) oder Redewendungen (Die Flinte ins Korn werfen). Die Patienten können die intendierte Bedeutung nicht verstehen, sondern verstehen die Äußerungen wortwörtlich. Auch das Verstehen von Witzen, humoristischen oder sarkastischen Äußerungen fällt ihnen deshalb schwer (Glindemann & von Cramon 1995). Durch die Beeinträchtigung im Verstehen von Inferenzen (vgl. Beispiel 2, Kap. 1) ist auch das Auflösen von Pointen erschwert. 5 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Zusätzlich zu den genannten Problemen in der thematischen Organisation von Äußerungen zeigen die Betroffenen auch Defizite in der sozio-kommunikativen Verwendung von Sprache. Dies macht sich durch Distanzlosigkeit, der Missachtung von Gesprächskonventionen (z.B. dem Wechsel von Frage und Antwort, Anredeformen, Relevanz der Redebeiträge) und einem Mangel an Empathie (z.B. Missachten des Wissenstands des Gesprächspartners) deutlich (Büttner 2014, Kap. 8.4). Natürlich kommen auch im nichtpathologischen Gesprächsverhalten manche der aufgeführten Symptome vor. Jeder kennt es von sich selbst, dass man zeitweise Schwierigkeiten hat, den roten Faden im Gespräch zu behalten oder bei einem gelesen Text nicht das Wichtige vom Unwichtigen unterscheiden zu können. Der Unterschied zu den kognitiven Kommunikationsstörungen besteht darin, dass wir uns unsere Fehler bewusst machen können und bei einer erneuten Bearbeitung einer Aufgabe zum Ziel kommen können, da wir über ausreichende planerische Fähigkeiten und Selbstreflexion verfügen. Im Gegensatz zu Patienten mit Exekutivstörungen können wir im Gespräch oder im Verstehen von sprachgebundener Informationen (z.B. beim Lesen von Texten unterschiedlichen Typs) einen Wechsel der Perspektive einnehmen und damit einen Zugang zum Inhalt der Äußerungsbedeutung oder des Sachverhalts erreichen. Zudem zeigen sich die Beeinträchtigung der Patienten bereits auf sehr fundamentaler Ebene und stehen im deutlichen Gegensatz, bezieht man zur Einschätzung des Schweregrads der Störung Informationen von Angehörigen mit ein, zum eigentlichen (also vor der Erkrankung vorhandenen) kognitiven Niveau der Betroffenen. So kann es sein, dass ein Patient der zuvor erfolgreich als Jurist in einer Anwaltskanzlei gearbeitet hat und als redseliger und freundlicher Mensch von seinen Familienangehörigen beschrieben wurde, nach einem Bergunfall, der zu einer Schädigung der präfrontalen Bereiche des Gehirns führte, nun ein deutlich verändertes Gesprächsverhalten aufweist. Er produziert nur noch fragmentarische Äußerungen, wiederholt unkontrolliert und ohne inhaltlichen Bezug einzelne Wörter oder Phrasen (sog. Perseverationen) wirkt ideenarm und kann den Ablauf von einfachsten Alltagshandlungen nicht verbalisieren. Er vergisst oder verwechselt Handlungsschritte bei der Körperpflege oder bei Routinen und simplen Vorhaben wie bei Einkaufen im Supermarkt oder mit der Bahn vereisen (z.B. würde er sich erst zum Gleis begeben und danach den Koffer packen). Auch das Verstehen von einfachen kurzen Texten stellt für den zuvor sehr belesen Juristen ein großes Problem dar. Ihm gelingt es seit der Hirnschädigung nicht das Thema des Textes zu erkennen und er zeigt mit dem Merken von Details und dem Verstehen von impliziter Textinformation große Schwierigkeiten. Obwohl diese Beeinträchtigungen eine fatale Auswirkung auf seine privaten und beruflichen Aktivitäten haben, zeigt der Patient keine Störungseinsicht. Dieses Phänomen der Anosognosie (griech. A – nicht, nosos – Krankheit, Gnosis – Erkenntnis) bezeichnet die Unfähigkeit von Patienten die Symptome einer Hirnschädigung wahrzuneh- 6 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen men und deren Konsequenz für das eigene Leben abzuleiten. Wichtig ist dabei auch, dass dies keine willentliche Entscheidung der Betroffenen ist, sondern in der Fachliteratur als Störung eines internen Kontrollsystems und der Selbstreflektivität beschrieben wird (Drechsler 2007, Müller 2013: 13). 3. Diagnostik und Therapie kognitiver Kommunikationsstörung: Ergebnisse einer Gruppenstudie Während bereits für einige Typen von neurologisch bedingten Kommunikationsstörungen (wie Aphasien, Dysarthrien) empirisch überprüfte und modelltheoretisch fundierte Verfahren für die Diagnostik und Therapie zur Verfügung stehen, ist der Themenbereich der kognitiven Sprach- und Kommunikationsstörungen im deutschsprachigem Raum bislang eher wenig untersucht, betrachtet man die Angaben zur Häufigkeit von neurologischen Erkrankungen. Pro Jahr erkranken in Deutschland 150 000 Menschen an einem ischämischen Schlaganfall (d.h. durch Minderdurchblutung bedingten) und etwa 250 000 Menschen leiden an den Folgen eines Schädelhirntraumas (Leitlinie DGN, Stand 2012). Diese hohen Fallzahlen und die teils massiven Einschränkungen und Auswirkungen auf den Alltag sprechen klar für die Entwicklung eines in der Linguistik und Psychologie theoretisch verorteten Screeningverfahrens, das auch in der klinischen Praxis die Ableitung für individueller Behandlungsziele gewährleisten kann. Für das systematische Erfassen von höheren sprachlichen Fähigkeiten auf Text- und Diskursebene wurde daher im Rahmen eines Forschungsprojekts das empirisch überprüfte Screeningverfahren MAKRO (Büttner 2014) entwickelt, das auch Implikationen für spezifische Therapieansätze bietet. Im Folgenden wird auf die Grundzüge des Screeningverfahrens, die Ergebnisse einer Gruppenstudie bei Patienten mit gestörten Exekutivfunktionen und die daraus ableitbaren therapeutischen Möglichkeiten eingegangen. 3.1. Entwicklung des Screeningverfahrens MAKRO für die Diagnostik der Textebene Für die Entwicklung des Screeningverfahrens MAKRO wurde eine Datenbankrecherche zur Fachliteratur durchgeführt mit den Themenbereichen kognitive Kommunikationsstörungen, Exekutivfunktionen und textlinguistischen Sprachverarbeitungsmodelle. Die entsprechenden Arbeiten wurden in Bezug auf relevante Parameter der Diagnostik für die Textund Diskursebene analysiert. Es zeigte sich, dass für die Erfassung von Störungen vor allem die Realisierung der thematischen Organisation und die Vollständigkeit der Informationsstruktur eine Rolle spielt. Bei Erzähltexten (narrative Texte, wie die erzählerische Gestaltung eines Ereignisses/Erlebnisses) bezieht sich dies auf die Anzahl der relevanten geäußerten oder verstandenen Sinneinheiten (sog. obligatorische Propositionen) und 7 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen auf die Strukturierung der Erzählstruktur nach Situierung, Komplikation und Resolution der erzählten Episoden. Bei den Texten zu Handlungsabläufen (prozedurale Texte zu Handlungsabläufen wie Kaffee kochen, Reifen wechseln, Reise planen) ist eine Auswahl nach Relevanzaspekten und die Sequenzierung von notwendigen Schritten für das Realisieren der jeweiligen Handlung notwendig (Lê et al. 2012). In der Forschungsliteratur werden bei Patienten mit kognitiven Kommunikationsstörungen Beeinträchtigungen in der thematischen Strukturierung (z.B. narrative Erzählstruktur, prozedurale Struktur) und Schwierigkeiten im Unterscheiden von relevanten versus irrelevanten Sinneinheiten im Produzieren und Verstehen von mündlichen und schriftlichen Texten hervorgehoben (für SHT siehe z.B. Blyth 2012, Drechsler 1997). Dabei zeigte sich, dass Erzähltexte für diese Patienten zudem deshalb anspruchsvoll sind, da sie das Verbinden von aufeinanderfolgenden Ereignissen und die Einnahme einer Perspektive erfordern, um die Intentionen von Handlungsträgern zu erkennen und zu bewerten. Da der flexible Wechsel der Perspektive im Prozess der Sprachplanung diesen Patienten besondere Probleme bereitet, haben narrative Texte eine hohe diagnostische Relevanz (Büttner 2014: 192f., Ferstl et al. 2005). Daher wurde diese Textsorte für die Erfassung der mündlichen Erzählfähigkeit in das entwickelte Screeningverfahren MAKRO aufgenommen. Beim Textverstehen wird in MAKRO die Dauer der Texterfassung sowie die Auffälligkeiten im Umgang mit der Aufgabenstellung (z.B. assoziative Äußerungen, „Hängenbleiben“ im Text oder „Zurückspringen“ zu bereits gelesenen Passagen) während des Lesens erfasst. In der Bewertung des Textverstehens wird ausgewertet, ob Fragen zum Textinhalt korrekt und vollständig beantwortet werden können. Dabei wird auch analysiert, ob sich besondere Probleme im Verstehen von impliziten Informationen aber auch, ob das Verstehen von Inferenzen (wie die Pointe oder Motivationen von Handlungsträgern) erschwert ist. 3.2. Aufbau des Screeningverfahrens MAKRO Der Test ist in vier Bereiche gegliedert (Textrezeption, Textproduktion, Prozedurale Sequenzen, Inferenzen) und in unterschiedlicher Gewichtung nach der Auswahl von relevanten Sinneinheiten (obligatorischen Propositionen), deren chronologischer Anordnung und der Integration von semantischen Inferenzen ausgerichtet. In den einzelnen Untertests wird überprüft, ob Sinneinheiten nach Relevanzaspekten ausgewählt und in Bezug zu einem übergeordneten Thema unter Berücksichtigung der Kausalität der Ereignisse organisiert werden können. Das Verfahren testet die kognitive Verarbeitung bei unterschiedlichen Textsorten (narrative, prozedurale Texte) und ermöglicht daher eine differenzierte Einordnung von Text- und Diskursstörungen. Mit diesem methodischen Vorgehen ist es daher möglich, modalitätsspe- 8 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen zifische Abweichungen (z.B. Verstehen vs. Erzählen) empirisch zu prüfen und eine Einschätzung des Schweregrads vorzunehmen. Der Untertest Textrezeption (1) besteht aus einem narrativen Text, zu dem 10 SingleChoice-Fragen gestellt werden. Diese beziehen sich auf das Verstehen von impliziter versus explizit genannter Textinformation. In der Textproduktion (2) wird anhand von zwei unterschiedlich langen Bildgeschichten die Fähigkeit des mündlichen Erzählens geprüft. Im Untertest Inferenzen (3) wird anhand von 10 Aufgaben das Verstehen von kausalen Inferenzen (d.h. Schlussfolgerungen, die sich auf die Ursache einer Handlung beziehen) getestet. Bei den prozeduralen Sequenzen (4) wird die Fähigkeit des Sortierens von Handlungsabfolgen geprüft. MAKRO enthält auch eine parallelisierte Version, um die Fähigkeit in der Eingangsdiagnostik mit der Leistung nach einer Therapiephase von 15 Einheiten vergleichen zu können. Für die Vergleichbarkeit der Leistungsprofile zwischen den Patienten mit kognitiven Sprach- und Kommunikationsstörungen und gesunden Probanden sowie zwischen unterschiedlichen Testzeitpunkten wurde ein Bewertungssystem nach Punkten entwickelt. Untertest Aufgabe Bewertung Punkte 1) Textrezeption Single-Choice-Fragen Thematisch richtige Proposition 30 2) Textproduktion Mündlich expressiv, (4- und 8-stufige Bildsequenzen) Anzahl obligatorischer Propositionen und Inferenzen Schriftliches Generieren von Schlussfolgerungen im Kontext Generierung einer inferentiellen Proposition 30 Handlungsabfolgen sequenzieren Kausales + temporales Sequenzieren von Propositionen 30 3) Inferenzen 4) Prozedurale Sequenzen 31 (A) 30 (B) Abb. 2) Die Testbereiche von MAKRO1 (Büttner 2014, Kap. 7) 1 Das entwickelte Diagnostikverfahren MAKRO steht auf der Homepage des Stauffenburg Verlags zum Download zu Verfügung und ist damit optimal jederzeit anwendbar sowohl für die sprachtherapeutische als auch für die neuropsychologische Praxis. 9 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen 3.3. Studiendesign und Forschungsfragen Zielgruppe der entwickelten Textdiagnostik sind Patienten mit kognitiven Kommunikationsstörungen. Daher wurden in die Gruppenstudie Patienten mit Einschränkungen in den kommunikativen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen in Exekutivfunktionen nach unterschiedlichen neurologischen Erkrankungen (vaskulärer Ursache, Schädelhirntrauma) eingeschlossen. Dazu wurden für jeden Patienten sowohl kognitive Leistungstests, interdisziplinäre Experteneinschätzungen von Sprachtherapeuten und Neuropsychologen als auch Werte von Bewertungsskalen, die Einschränkungen im Alltag (FIM2-Wert < 7) sichtbar machen, erhoben. Bei den neurologischen Probanden wurden die Leistungen im Arbeitsgedächtnis (HAWIE-R; Zahlenspanne vorwärts und rückwärts, Tewes 1991), im Planerischen Denken (Tower of London. Dt. Version, Tucha und Lange 2004) und in der Wortflüssigkeit (Regensburger Wortflüssigkeitstest, Aschenbrenner et al. 2000) erfasst, um mögliche Korrelationen zwischen Exekutivfunktionen und den Ergebnissen der Textdiagnostik transparent zu machen. Als Einschlusskriterium für beeinträchtigte Exekutivfunktionen galten für die Gruppe der Patienten in mindestens einem der Testbereiche unterdurchschnittliche Werte in den genannten kognitiven Testverfahren (Büttner 2014: 135f./150f.) Im Rahmen der empirischen Studie wurde auch der Frage nachgegangen, ob sich Leistungsdissoziationen in Abhängigkeit der Komplexität des Materials zeigen und ein Bezug zu einzelnen exekutiven Funktionen (Arbeitsgedächtnis, Wortflüssigkeit, Planerisches Denken) möglich ist. Mit dem Verfahren sollte zunächst eine Trennung zwischen einer beeinträchtigten und unbeeinträchtigten Textverarbeitungsleistung erreicht werden. Daher wurde das Screeningergebnis von jedem Patienten einem nach Geschlecht, Alter und Bildungsgrad parallelisierten Kontrollproband gegenüber gestellt. Insgesamt nahmen an der Studie 41 Probanden teil. 2 FIM: Functional Indepence Measure. Der FIM ist ein Instrument, um die funktionale Selbstständigkeitsmessung im Alltag zu erheben. Ein Wert von „7“ bedeutet, dass der Patient die bewertete Aktivität, wie Sprechen oder Verstehen, in gewohnter Weise ausführen kann. Ein Wert von „6“ verweist auf Einschränkungen, die entweder mit Hilfsmitteln oder einem erhöhten Zeitbedarf kompensiert werden können. Ab einem Wert von „5“ ist der Betroffene zur Verrichtung der Alltagsaktivität auf eine Hilfsperson angewiesen. Der Wert „1“ zeigt an, dass der Betroffene eine totale Hilfestellung benötigt. Die deutsche Version wurde von der Internationalen Vereinigung für Assessment in der Rehabilitation (IVAR) (1999) herausgegeben. 10 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Im Folgenden wird auf einige zentrale Forschungsfragen der Studie eingegangen.3 Die einzelnen Hypothesen wurden mit strukturentdeckenden statistischen Verfahren geprüft. Von besonderen Interesse war, inwiefern sich die Ergebnisse der Patienten von denen neurologisch gesunder Probanden unterscheiden, und ob die Variablen der Exekutivfunktionen mit den Variablen der Textdiagnostik Gemeinsamkeiten aufweisen (Büttner 2014: 202ff.). Kann die entwickelte Textdiagnostik kognitive Kommunikationsstörungen erkennen? Abb. 3) Die Gesamtbewertung im MAKRO-Screening (Gruppenvergleich) In der Grafik wird anschaulich, dass sich die Patientengruppe von den neurologisch gesunden Kontrollprobanden signifikant unterscheidet. Anhand des entwickelten Screenings kann daher die beeinträchtigte Leistung von Patienten mit Exekutivstörungen von der Leistung einer gesunden parallelisierten Probandengruppe getrennt werden. Das Diagnostikverfahren ist daher geeignet, Störungen im Verarbeiten von Texten bei Patienten mit kognitiven Kommunikationsstörungen differenziert zu erkennen. Dabei werden auch Leistungsdissoziationen deutlich, die für das Ableiten von Therapiezielen eine wichtige Rolle spielen. Durch die Leistungsbewertung nach einem Punktsystem können Störungen auf Text- und Diskursebene auch in Schweregrad und Modalität unterteilt werden. Es zeigte sich, dass Exekutivstörungen höhere sprachliche Fähigkeiten auf Textebene in unterschiedlicher Ausprägung beeinträchtigen (Büttner 2014: 176). 3 Der Schwerpunkt wird hierbei auf die Untertests Textrezeption und Textproduktion gelegt. Eine ausführliche Darstellung und Diskussion der Testergebnisse findet sich bei Büttner (2013, 2014). 11 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Gibt es Unterschiede im Textverstehen zwischen Patienten mit Exekutivstörungen und einer gesunden Kontrollgruppe? Im Untertest Textrezeption schneidet die Patientengruppe im Vergleich zu den anderen Untertests von MAKRO am besten ab (M = 23,473; sd = 6,874), sie liegt jedoch auch in diesem Testbereich signifikant unter dem Ergebnis der Kontrollgruppe (Mann-Whitney-UTest; z = -4,115; p < 0,001, einseitig). Kontrollgruppe Patientengruppe Abb. 4) Ergebnisse des Gruppenvergleichs im Untertest Textrezeption Beispiel: Textauszug aus dem Untertest Textrezeption So ein Mist! Warum musste Luzia das heute nur passieren? Gerade wo sie heute um 09.00 Uhr in München ein wichtiges Bewerbungsgespräch in einer beliebten Firma hatte! Nach nur 50 Metern war die Fahrt durch den dichten Novembernebel mit ihrem Auto zu Ende gewesen. Sie hatte einen Platten! Ein Reifenwechsel würde zu viel Zeit in Anspruch nehmen und sie käme viel zu spät. Jetzt half nur noch die Bahn! (…). Warum hatte Luzia heute Glück im Unglück? a.) weil heute kein Stau auf der Autobahn war. x b.) weil sie gerade noch den Zug erwischt hatte. c.) weil sie bei einer beliebten Firma arbeitet. Abb. 5) Beispiel für eine Frage zu implizitem Textwissen – Untertest Textrezeption 12 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Die Patientengruppe zeigt Fehler bei Fragen, die das Verarbeiten von Detailinformationen, aber auch Fehler, die das Verarbeiten von implizit genannter Information betreffen (vgl. Abb. 5). Die Patienten hatten Probleme in der Strukturierung der Textinformation, was sich z.B. durch Schwierigkeiten im Erkenn des Textthemas oder beim Finden von Titeln und Überschriften zeigte. In den Korrelationsberechnungen zwischen den Ergebnissen der Textrezeption und den geprüften Exekutivfunktionen ließen sich interessante Dissoziationen ausmachen. Statistisch bedeutsame Bezüge zeigte sich in der Arbeitsgedächtnisleistung (r = .431*, positive und signifikante Korrelation). Dies galt jedoch nicht für das Testergebnis zur Handlungsplanung (r = .372). Dies könnte der Tatsache geschuldet sein, dass beim Textverstehen mehr kognitive Prozesse des Speicherns von sprachlicher Information gefordert sind und weniger Fähigkeiten, die eine eigenständige Planung eines Sachverhalts erfordern (Büttner 2014: 178f./183f.). Durch welche makrostrukturellen Merkmale in der mündlichen Textproduktion unterscheiden sich die Probandengruppen? Die Unterschiede zwischen der sprachgesunden Gruppe und der Patientengruppe zeigten sich nicht nur anhand der Anzahl der geäußerten notwendigen Sinneinheiten, sondern wurden auch durch qualitative Unterschiede evident. Die Patientengruppe wich von den Gesunden nicht in der Länge der mündlich produzierten Erzählungen ab, sondern äußerte weniger relevante Sinneinheiten (Propositionen). Irrelevante Sinneinheiten (sog. Periphere Propositionen), wie thematische Fehler sowie assoziative Äußerungen kamen während der Bearbeitung der Aufgabe nur bei den Patienten vor. Auch für den Untertest Textproduktion lassen sich eindeutige Bezüge zwischen den gemessen Exekutivfunktionen und den Testparametern festmachen. Die Anzahl der gemessenen notwendigen Sinneinheiten korreliert in der narrativen Textproduktion bei einer komplexen Bildgeschichte stark und signifikant mit der Handlungsplanung (r°= .611**), jedoch nicht signifikant mit dem Arbeitsgedächtnis (r°= .391). Für das Produzieren eines mündlichen Erzähltextes scheinen auf Grundlage der bisherigen Daten daher mehr spezifische sprachliche Planungsprozesse gefordert zu sein als für das Textverstehen. In der Textrezeption wirkten sich Beeinträchtigungen im Arbeitsgedächtnis mehr auf das Erkennen von relevanter und implizit genannter Textinformation aus (Büttner 2014: 178f./188f.). Lässt sich ein individueller Therapieerfolg mit dem Diagnostikverfahren messbar machen? Mit einer Gruppe von acht Patienten (n = 8) wurde für die Dauer von 2–3 Wochen eine festgelegte Anzahl von Therapieeinheiten durchgeführt. 13 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl der zu trainierenden Inhalte waren dabei die Ergebnisse der Eingangsdiagnostik (Test A). In der Trainingsphase wurde auf Texte zurückgegriffen, die einen niedrigeren Informationsgehalt und eine geringere Informationskomplexität aufwiesen als die Texte des Testverfahrens, in denen die Patienten Fehler produzierten. Erst nach erfolgreichem Verarbeiten dieser Übungstexte wurden Prozesse getestet, die eine höhere kognitive Flexibilität erfordern, wie z.B. das Verstehen von Inferenzen, die aus der Textvorlage abzuleiten sind. Integrativer Bestandteil in der individuellen Behandlungsphase war die Verbesserung der Eigenwahrnehmung der Patienten durch therapeutisches Feedback und die Vermittlung von kognitiven Strategien (z.B. TEACH-M Ansatz, Ehlhardt 2005) mit denen ein erleichterter Zugang zu Textinhalten und die Sprachplanung trainiert wurden (Büttner 2014: Kap. 8). In der Auswertung der Therapiestudie ergab sich ein sehr positives Ergebnis. Sieben der acht Probanden zeigten deutliche Verbesserungen zwischen den beiden Testzeitpunkten und konnten von dem individuell ausgerichteten Trainingsprogramm stark profitieren. Sehr hohe prozentuale Verbesserungen erreichten Frau G.S. (51%) und Frau C.H. (39%), während Herr R.K. sich nicht wesentlich steigern konnte. Dies könnte in der fehlenden Krankheitseinsicht (Ansognosie) des Patienten Herrn R.K. begründet sein. Er war während der interdisziplinären Behandlung nicht empfänglich für das Feedback zu seinem Gesprächsverhalten. Daher konnte die Vermittlung von Strategien zur Verbesserung der Verstehensleistung auf Textebene und zur Dialogfähigkeit nicht in dem gleichen Maße fruchten wie bei Patientinnen und Patienten mit Ansätzen einer Störungseinsicht. Zwei Patienten (M.B. /S.H.) konnten ihr gutes Ausgangsniveau zusätzlich erhöhen und erreichten nach 3 Wochen intensiver Therapie sogar Testergebnisse, die im unbeeinträchtigten Bereich lagen (vgl. Abb. 6). 14 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen Abb. 6) Ergebnisse der Therapiestudie: Vorher-Nachher-Vergleich (A/B) Neben ihren kommunikativen Fähigkeiten konnten die Patienten auch ihre planerischen Fähigkeiten verbessern, was sich bei Wiederholung der kognitiven Tests zeigte. Während die Speicherkapazität des Arbeitsgedächtnisses konstant niedrig blieb, steigerten sich die Fähigkeiten des Problemlösens. Die Verbesserungen auf kognitiver Ebene könnte daher so interpretiert werden, dass die Patienten ihre verminderten Speicherressourcen nun sinnvoller nutzen konnten und daher bessere Testergebnisse in den Sprachtests erreichten (Büttner 2014: Kap. 8.5). 4. Zusammenfassung Zielsetzung der Studie war es, Implikationen für die Diagnostik und Therapie von kognitiven Kommunikationsstörungen nach neurologischen Erkrankungen durch die Methode der prospektiven Datenerhebung zu erhalten. Den Schwerpunkt bildete dabei die Entwicklung des Screeningverfahrens MAKRO für die Diagnostik der Diskurs- und Textebene. Die Forschungsfragen zu quantitativen Unterschieden zwischen der Kontrollgruppe und den Patienten mit dysexekutiven Symptomen konnten positiv beantwortet werden. Beeinträchtigungen im Textverstehen, im Gesprächsverhalten und der Sprachplanung ließen sich in den einzelnen Aufgabenstellungen zuverlässig abbilden. Aus den Ergebnissen der Untersuchung konnten wichtige Hinweise für die individuelle Behandlung von Patienten mit kognitiven Kommunikationsstörungen abgeleitet werden. Da das Testverfahren auch Bezug auf Teilkomponenten der Sprachverarbeitung nimmt, ist es möglich, beeinträchtigte Prozesse in der anschließenden Behandlungsphase gezielt zu fördern. Die Resultate der vorliegenden Arbeit sprechen dafür, dass sich beeinträchtigte sprachliche Fähigkeiten durch die Vermittlung von störungsspezifischen Strategien verbessern las- 15 Andrea von Braun Stiftung voneinander wissen sen, auch wenn eine Störung von kognitiven Fähigkeiten, wie Exekutivfunktionen, vorliegt. Eine Fortführung der Untersuchung kognitiver Kommunikationsstörung ist auf Grundlage der bisherigen Ergebnisse daher vielversprechend. Weitere Analysen könnten angestrebt werden, mit der Zielsetzung, die Gütekriterien für das bisherige Screeningverfahren (Objektivität, Validität, Reliabilität, Normierung) weiterzuentwickeln. Der Kontakt und Austausch mit Menschen, die von kognitiven Kommunikationsstörungen betroffen sind, zeigt auch, dass Kommunikation als integrative Funktion aus sprachsystematischen Fähigkeiten, Handlungspragmatik und Problemlösefähigkeiten aufgefasst werden sollte und eben keinen mechanischen Formulierungsprozess darstellt. Der positive Studienverlauf verdeutlichte auch, dass es gerade eine integrative Perspektive ermöglicht, in einem fordernden Tätigkeitsfeld wie der Rehabilitation hirnverletzter Menschen innovative Projekte auf den Weg zu bringen. Mit dem Screeningverfahren MAKRO konnten für die Behandlung von Menschen mit neurologischen Erkrankungen wichtige Impulse gesetzt und individuelle Therapieerfolge messbar gemacht werden. Literatur Alexander, M.P. (2006): Impairments of Procedures for Implementing Complex Language Are Due to Disruption of Frontal Attention Processes. Journal of the International Neuropsychological Society 12, S. 236–247. Ardila, A. 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August 1979 in Forchheim 1989–1999 Herder-Gymnasium Forchheim, Neusprachlicher Zweig (Latein, Englisch, Französisch) WS 1999/2000 WS 2000/01 WS 2001/02 – WS 2004/05 SS 2005 WS 2009/10 – WS2012/13 WS 2004/05 WS 2012/13 Otto-Friedrich-Universität Bamberg LA Gym Deutsch, Geschichte, Sozialkunde Otto-Friedrich-Universität Bamberg Mag. Germanistik, Psychologie, Pädagogik; Schwerpunkt: Klinische Linguistik Ludwig-Maximilians-Universität München Mag. Germanistische Linguistik, Psychologie, Sprachheilpädagogik; SP: Klinische Linguistik Hochschule für Philosophie München Philosophische Fakultät Dr. phil. Julia Büttner Ludwig-Maximilians-Universität München Linguistisches Internationales Promotionsprogramm (LIPP); Studiengang: Sprachtheorie und Angewandte Sprachwissenschaften Magister Artium M.A. Germanistische Linguistik (SP: Klinische Linguistik), Psychologie, Sonderpädagogik Gesamtnote: 1,81, Thema der Magisterarbeit: Sprache bei Corpus Callosum Agenesie. Ein explorative Fallstudie vor dem Hintergrund sprachlicher Lateralität. (Prof. Dr. E. Leiss, Prof. Dr. K. Lindner, beide LMU) Beschäftigungsverhältnisse Promotion Dr. phil., magna cum laude; Gesamtnote 0,75 (Dissertation: 1,0; Disputation: 0,5) Thema der Dissertation: Sprachliche Makrostrukturen und dyxexekutive Symptome. Entwicklung eines Diagnostikverfahrens und Evaluierung eines Therapieprogramms bei Störungen der Textverarbeitung. (Prof. Dr. E. Leiss (LMU), Prof. Dr. W. Ziegler (LMU, EKN) Studentische Hilfskraft am Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften, Arbeitsbereich München 04/2003– 07/2005 Akademische Sprachtherapeutin/Linguistin im Praktikum Klinikum Passauer Wolf II 08/2005– 08/2006 Klinische Linguistin (BKL), Abt. Neurolinguistik Schön Klinik Bad Aibling, Neurologie Seit 08/2006 Lehraufträge im B.A. Studiengang Sprachtherapie SS 2009– LMU München/Fachbereich: Neurokognitive SS 2010, Kommunikationsstörungen Demenz) & Aphasiologie ab SS 2013 Vertretung einer wissenschaftlichen Assistenz am Institut für deutsche Philologie (Lehrstuhl Frau Prof. Dr. E. Leiss) 18 WS 2013/ 2014
