Hyperthyreose Beitrag der Nuklearmedizin

Hyperthyreose
Beitrag der Nuklearmedizin
Burkhard Riemann
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Latente Hyperthyreose: VHF
O
Vorhofflimmern
– Thrombenbildung im linken Vorhof →
Thromboembolien
TSH ≤ 0.1 mU/l
– Herzinsuffizienz
(n = 2007, ≥ 60 Jahre)
Sawin N Engl J Med 1994
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Latente Hyperthyreose: Überleben
TSH < 0.5 mU/l
Parle Lancet 2001
(n = 1191, > 60 Jahre, kardiovaskuläre Erkrankungen)
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
131I-Therapie
der Schilddrüse
Prinzip:
O SD-Follikel reichern
131I an
O emittierte ß-Partikel treffen
SD-Gewebe →
bindegewebiger Umbau
O auch bei differenziertem
Schilddrüsenkarzinom
1 mm
γ
= 131I
Nach: Becker in Köbberling (Eds.) Struma, Springer-Verlag, 1990.
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Indikationen der Radioiodtherapie
O
Schilddrüsenautonomie (uni-, multifokal,
disseminiert)
O
Immunthyreopathie vom Typ M. Basedow
O
Strumaverkleinerung
O
Schilddrüsenkarzinom nach totaler
Thyreoidektomie
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Kontraindikationen der Radioiodtherapie
O
konkreter Malignomverdacht (z. B. solitärer
kalter Knoten)
O
Schwangerschaft, Stillzeit (Schilddrüse des
Kindes)
O
mechanische Komplikationen
O
Struma > 60 ml bei M. Basedow
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Vorbereitung der Radioiodtherapie
O
Patientenaufklärung
O
Einstellung einer optimalen Stoffwechsellage
– Schilddrüsenautonomie: latente Hyperthyreose
– M. Basedow: Euthyreose
– Strumaverkleinerung: Euthyreose
O
Keine Iodkontamination
– kein Röntgen-KM für 6 - 12 Wochen
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Durchführung der Radioiodtherapie I
O
O
Messung des oralen 131I-Uptake (Radioiodtest)
Marinelli-Formel:
Herddosis [Gy] * Volumen [ml]
Aktivität [MBq] = 25 *
131I-Uptake [%] t
* 1/2 eff. [d]
Herddosis:
O
fokale Autonomie
M. Basedow
dissem. Autonomie
Strumaverkleinerung
400 Gy
> 200 Gy
150 Gy
100 Gy
orale Gabe des 131I (auch bei Iodallergie!)
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Durchführung der Radioiodtherapie II
O
stationäre Therapie obligat
O
tägliche Messung der verbliebenen 131I-Aktivität
O
ggf. 2. Fraktion 131I während desselben Aufenthalts
O
Entlassung
– frühestens nach 48 h
– 1-Jahres-Folgedosis in 2 m Abstand ≤ 1 mSv
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Schilddrüsenautonomie
Unifokal
O
O
Multifokal
Disseminiert
Ziel: Selektive Ablation des autonomen Gewebes
131I-Therapie unter TSH-Suppression:
das gesunde Gewebe soll kein 131I aufnehmen
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
♀ 35 J.: Radioiodtherapie - 657 MBq - 02/1998
22.10.96
TSH 0,3 µU/ml
Tc-Uptake 3.1 %
08.09.97
11.05.98
TSH 0,1 µU/ml
Tc-Uptake 1,6 %
TSH 2,8 µU/ml
Tc-Uptake 0,3 %
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
M. Basedow: Klinik
O
Floride Hyperthyreose, Struma
O
30 % Augensymptome, selten Myxödem
O
Frühschwangerschaft / 1. Jahr nach Entbindung
O
fT3 ↑ bis ↑↑, TSHR-AK, TPO-AK
O
Echoarme Schilddrüse
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
M. Basedow: Szintigraphie
Tc-Uptake 6,6 %
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
M. Basedow: Therapie
O
Thyreostase für 6-18 Monate, ggf. Auslaßversuch ?
O
Falls Rezidiv oder Thyreostatika-Unverträglichkeit
– Definitive Therapie mit dem Ziel einer Hypothyreose
O
Near total Thyreodektomie (bei großen SD) oder
O
Radioiodtherapie (bei kleinen Schilddrüsen und bei
Rezidiv nach Vor-OP)
– anschließend L-Thyroxin-Substitution
O
Lebenslang Kontrolle der SD-Funktion
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
M. Basedow: Rezidivraten
Zeit bis zum Rezidiv (Monate) von 72 Patienten nach
thyreostatischer Therapie abhängig von:
initiales Gesamt-T3
Young Q J Med 1988
Strumagröße
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
♀ U. F., 48 J.: Nach 131I - 500 MBq - 02/1998
– M. Basedow,
ED 1990
– Subtotale
Thyreoidektomie
1991
– HyperthyreoseRezidiv ab 1994,
seither Carbimazol
– Endokrine Orbitopathie seit 1994
– Sono: echoarme
Rez.-SD 4 + 3 ml
06.02.98
TSH 1,0 µU/ml
Tc-Uptake 8,6 %
05.05.98
TSH 0,75 µU/ml
Tc-Uptake 1,3 %
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Ergebnisse: Volumenreduktion
SD-Vol. bei unifokaler A.
SD-Vol. bei multifok. A.
SD-Vol. bei M. Basedow
Adenom-Volumen
bei unifokaler A.
Schicha, H. In: Büll, Schicha, Nuklearmedizin, 1999
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Ergebnisse: Stoffwechsellage
Erfolg (%)
Hypoth.(%)
Schicha, H. In: Büll, Schicha, Nuklearmedizin, 1999
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Nebenwirkungen
O
Hypothyreose
– Therapieziel bei M. Basedow
– Späthypothyreose in ca. 3 - 4 %/Jahr
O
Progrediente endokr. Orbitopathie (M. Basedow)
Autor
Tallstedt
Bartalena
Med.
15 %
3%
RIT
22 %
15 %
RIT+Predn. O.P.
11 %
0%
-
Quelle
N Engl J Med 1992
N Engl J Med 1998
O
Strahlenthyreoiditis (< 5 %)
O
Immunhyperthyreose (1 %)
O
Kein Nachweis erhöhter Karzinomraten
Autor
Ron
Franklyn
Pat. (n)
28179
7209
RIT
1946 - 1964
1950 - 1989
Quelle
JAMA 1998
N Engl J Med 1998
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Genetisches Risiko
Methode
Gonadendosis
131I-Therapie
0,002 - 0,05 Gy
0,001 - 0,04 Gy
0,005 - 0,05 Gy
(370 MBq)
Rö-Diagnostik (ca.)
CT (ca.)
Steigerung der spontanen Fehlbildungsrate
0,02 - 0,05
(0,02 - 0,05) + 0,0005
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Benigne Schilddrüsenerkrankungen
Radioiodtherapie
Operation
• Struma < 100 ml*
• Struma > 100 ml
• Patientenalter
• Tracheomalazie, Stridor
• Komorbidität
• kalte Knoten, Zysten
• Rezidivstruma
• Karzinomverdacht
• Spezielle Berufe (z.B. Lehrer)
* Wunsch des Patienten (z.B. Struma 100 – 200 ml)
ggf. höhere Volumina (NL, DK)
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Amiodaron: Effekte I
O
Amiodaron und Metabolit Desethylamiodaron (DEA)
–
–
–
–
–
T3-ant-/agonistische Effekte
hemmen Konversion von T4 zu T3
hemmen später TSH-Freisetzung
setzen täglich 4-22 mg Iodid frei
Eliminations-HWZ
O Amiodaron
56 Tage
O DEA 129 Tage
O
Iodexzess
– hemmt Iodination / Iodisation
Heufelder Deutsches Ärzteblatt 1999
BR 11/08 22
Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Amiodaron: Effekte II
O
Obligatorische Effekte
– Anstieg des (f)T4 um ca. 40%
– Abnahme des T3 um 10-25%, des fT3 um ca. 50%
– initialer Anstieg des TSH in oberen Normbereich oder
darüber
– später normales oder supprimiertes TSH
Heufelder Deutsches Ärzteblatt 1999
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Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Amiodaron: Effekte III
O
Fakultative Effekte
– Amiodaron-induzierte Hypothreose
O
TSH > 4.0 µU/ml, fT4 erniedrigt / normal, fT3 normal
O
bes. bei Hashimoto-Thyreoiditis
O
L-T4 Gabe: TSH hochnormal
– Amiodaron-induzierte Hyperthyreose
O
TSH < 0.01 µU/ml, (f)T3 erhöht / normal, fT4 erhöht
Heufelder Deutsches Ärzteblatt 1999
BR 11/08 24
Hyperthyreose – Beitrag der Nuklearmedizin
Amiodaron-induzierte Hyperthyreose (AIT)
O
AIT Typ I
O
AIT Typ II
– M. Basedow, Knotenstruma
– keine
– Hormon-Bildung ↑
– Hormon-Freisetzung ↑
– echonormal / -arm
– echoarm
– gesteigerte Perfusion
– keine gesteigerte Perfusion
– Il-6 150 – 200 fmol/l
– Il-6 > 250 fmol/l
– RIU normal / erhöht
– RIU erniedrigt
– Irenat 4 x 250 mg/d
– Steroide 0.5 – 1.25 mg/kg/d
– Thiamazol 40 – 60 mg/d
– (Propycil 800 – 1600 mg/d)
– Amiodaron absetzen
– Amiodaron ggf. weiter
Heufelder Deutsches Ärzteblatt 1999
BR 11/08 25