Definition: Als Hyperthyreose wird eine Überfunktion der

Kurs Radiologie und Nuklearmedizin
Sektion für Nuklearmedizin:
Diagnostische Strategien bei
Hyperthyreose
Definition: Als Hyperthyreose wird eine Überfunktion der Schilddrüse bezeichnet, die mit
einer Erniedrigung des TSH einhergeht. Sind die peripheren Schilddrüsenhormone fT3 und
fT4 erhöht, besteht eine „manifeste“ Hyperthyreose; sind fT3 und fT4 normwertig, so ist die
Hyperthyreose „latent“.
Ursachen: Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind funktionelle
Schilddrüsenautonomien, gefolgt von der Autoimmunthyreopathie M. Basedow.
Diagnostischer Algorithmus: Initial werden anamnestisch das Vorliegen
hyperthyreosetypischer Beschwerden wie Unruhe, Nervosität, Schlafstörung, Tachykardie
oder Hyperhidrosis erhoben. Anschließend folgt eine Palpation der Schilddrüse (induriertes
Gewebe/Knoten? Schluckverschieblichkeit?) und routinemäßig eine Sonographie der
Schilddrüse. Hierbei wird die Größe/das Volumen der Schilddrüse und pathologischer
Veränderungen wie Schilddrüsenknoten ausgemessen und die Echogenität der
Parenchymgrundstruktur und pathologischer Befunde beurteilt. Zusätzliche pathologische
Befunde wie Kalkeinsprengungen (häufig mit Karzinomen einhergehend) oder
Zystenbildungen werden dokumentiert.
Die Größe/das Volumen und die Echogenität von Knoten und Schilddrüsenparenchym geben
KEINEN eindeutigen Hinweis auf ihre Funktionalität. Diese wird mittels 99mTcPertechnetatszintigraphie bestimmt. Daher werden alle sonographisch nachgewiesen
Knoten > 1 ml szintigraphisch abgeklärt. Hyperfunktionelle („heiße“) Knoten reichern das
Nuklid vermehrt an, hypofunktionelle („kalte“) Knoten stellen sich minderspeichernd dar.
Weiterhin wird im Rahmen einer Szintigraphie zur Beurteilung des Stoffwechselzustandes
des Organs der sog. „Uptake“ ( auch: TcTU – relative thyeroidale Technetiumaufnahme nach
15 min) bestimmt.
Heiße Knoten haben kein deutlich erhöhtes Malignitätsrisiko und werden NICHT mittels
Feinnadelpunktion zytologisch abgeklärt.
Kalte Knoten bestehen aus hypofunktionellem Gewebe (sind also NICHT Ursache einer
Hyperthyreose!) weisen ein erhöhtes Malignitätsrisiko auf und müssen weiter abgeklärt
werden. Diagnostik der 1. Wahl ist hierbei die zytologische Abklärung mittels
Feinnadelpunktion. Diese erfolgt nur mit Zustimmung des Patienten, und wenn
sonographisch eine Zyste nicht sicher ausgeschlossen werden konnte. Bei Ablehnung des
Patienten kann die sonographische Verlaufskontrolle eine Wachstumstendenz und
invasives/infiltratives Wachstum des Knotens beurteilen.
Routinemäßig werden die Schilddrüsenhormonparameter TSH, fT3 und fT4 im venösen Blut
bestimmt. Zum Ausschluss bzw. Nachweis einer Autoimmunthyreopathie werden zusätzlich
die Schilddrüsenautoantikörper TRAK („TSH-Rezeptor-Antikörper; überwiegend M. Basedow)
und anti-TPO-AK („Thyreoperoxidase-Antikörper“, isoliert häufig Hinweis auf HashimotoAutoimmunthyreopathie) bestimmt.
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Hyperthyreose
Typische szintigraphische Befunde bei Hyperthyreose
Uni-/multifokale Mehranreicherung: Dieser Befund zeigt sich bei einer uni- oder
multifokalen Schilddrüsenautonomie. Es kommt eine intensive, unifokale oder multifokale
Nuklidmehranreicherung zur Darstellung („heißes“ Areal), häufig in Korrelation mit dem
sonographischen Befund, in dem sich oft ein in der Echogenität jedoch sehr variabler, fokal
abgrenzbarer Befund darstellt (z.B. echogleicher Knoten).
Bei vollständiger Suppression des TSH < 0,1 mU/ml (Norm ca. 0,3 – 4,0 mU/l) kann das
paranoduläre gesunde/regulierbare Schilddrüsengewebe nahezu vollständig supprimiert
sein; d. h., die Nuklidaufnahme ist dann visuell dort kaum noch oder nicht mehr
nachweisbar, und nur das autonome Areal reichert 99mTc-Pertechnetat an.
Abb. 1: Multifokale Autonomie ohne vollständige Suppression des paranodulären Gewebes
TSH: 0,4 (0,27-4,2), fT3: 5,4 (2,7-7,1), fT4: 22,4 (12-22)
Abb. 2: Fokale Autonomie mit nahezu vollständiger Suppression des paranodulären Gewebes
TSH: 0,2 (0,27-4,2), fT3: 6,2 (2,7-7,1), fT4: 18,2 (12-22)
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Disseminierte Mehranreicherung: Hierbei wird das Nuklid disseminiert im gesamten
Schilddrüsengewebe verstärkt angereichert. Dieses Bild zeigt sich am häufigsten bei der
disseminierten Schilddrüsenautonomie und dem M. Basedow. Beim M. Basedow ist der
thyreoidale Uptake des Nuklids häufig drastisch gesteigert.
Das wichtigste differentialdiagnostische Kriterium beider Erkrankungen sind die
Schilddrüsenautoantikörper im Blut, wobei insbesondere der TRAK beim M. Basedow fast
immer erhöht ist.
Sonographisch sind disseminierte Autonomien in ihrem Schallmuster ebenfalls sehr variabel.
Für einen Morbus Basdow jedoch typisch ist eine diffuse Echoarmut, oft begleitet von einer
Hyperperfusion.
Abb. 3: Morbus Basedow
TSH: 0,002 (0,27-4,2), fT3: 10,6 (2,7-7,1), fT4: 30,0 (12-22), TRAK: 10,5 (<1,22)
Abb. 4: Disseminierte Autonomie
TSH: 0,006 (0,27-4,2), fT3: 7,6 (2,7-7,1), fT4: 22,5 (12-22), TRAK negativ
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Die Therapie der 1. Wahl bei Schilddrüsenüberfunktion ist die Radioiodtherapie. Hierzu wird
nach einer individuell bestimmten und der Erkrankung angepassten Dosis 131I oral
verabreicht, die autonomen Areale werden quasi „von innen“ bestrahlt und verlieren
dadurch ihre Übefunktion. Die Erfolgsraten können sowohl bei Autonomien als auch beim
Morbus Basedow mit etwa 90% nach der ersten Therapie angegeben werden. Es wird eine
euthyreote oder hypothyreote Stoffwechsellage erreicht. Die posttherapeutische
Hypothyreose ist zumeist als „Therapieziel“ zu bewerten. Eine orale Thyroxinsubstitution
gewährleistet anschließend eine optimale Stoffwechseleinstellung
Lernziele
1. Der Student kennt mindestens 3 Ursachen einer Hyperthyreose, die durch
radiologische Sonographie, 99mTc-Pertechnetatszintigraphie und Laborparameter
differenziert werden können.
2. Der Student kann zu den Ursachen, die zu einer Hyperthyreose führen, mindestens 2
szintigraphische Befundkriterien benennen und diese auf dem Szintigramm
erkennen.
3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren und
Laborparameter, die zur Abklärung bei Patienten mit Hyperthyreose eingesetzt
werden, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen
Befundkonstellationen beschreiben.
4. Der Student vermag die Wertigkeit der Schilddrüsensonographie und –szintigraphie
bezüglich der Funktionalitätsbeurteilung pathologischer Veränderungen zu
beurteilen.