KV-Blatt 07/09
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Medizinisches Thema KV-Blatt 07.2009 Schilddrüsenfunktionsstörungen Erkrankungen der Schilddrüse sind ein häufiges Problem in der hausärztlichen Praxis. Der nachfolgende Beitrag gibt einen Überblick über die Behandlung der häufigsten Funktionsstörungen, beschäftigt sich mit einer ­zweckmäßi­gen Diagnostik und geht häufig gestellten Fragen nach. Kasuistik Eine junge Frau stellt sich vor und berichtet, dass sie nach einer Geburt im letzten Jahr vor ungefähr vier Monaten ihren Sport (Marathon-Lauf) wieder aufgenommen hat. Im Vergleich zu früher fühle sie sich aber nicht mehr so leistungsfähig und habe sehr schnell einen beschleunigten Herzschlag. Sie habe dies auf die Belastungen durch die Geburt und die Pflege des Säuglings zurückgeführt, doch nun kämen ihr Zweifel. So wollte die Patientin wissen, ob sie vielleicht unter einer Blutarmut leide. Die körperliche Untersuchung ergab – bis auf einen leicht beschleunigten Puls von 92 Schlägen pro Minute – einen unauffälligen Befund. Auf Nachfrage berichtete die Patientin von einer erhöhten Stuhlfrequenz und einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust. Natürlich habe ich nach einer Anämie geschaut. Der wegweisende Befund war jedoch ein deutlich supprimiertes basales TSH bei erhöhtem fT4 und auch fT3. Die daraufhin veranlasste erweiterte Diagnostik zeigte erhöhte AntiTPO und TRAK. Sonografisch ergab sich das Bild einer echoarmen Schilddrüse mit vergrößertem Tiefendurchmesser und Hypervaskularisation im Farb­doppler, sodass die Diagnose einer Hyperthyreose bei Morbus Basedow gestellt werden konnte. Eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol führte schnell zu einer Besserung des Befindens der Patientin und zur Normalisierung ihrer Laborwerte. Vom Symptom zur Diagnose Das Problem der Schilddrüsenerkrankungen ist einerseits ihre Häufigkeit und andererseits die teilweise sehr unspezifische Symptomatik. Etwa 2 % der Bevölkerung haben eine Schild­ drüsenfunktionsstörung, zu deren unspezifischer Symptomatik Müdigkeit­, Gewichtsprobleme, Haarausfall, Herzklopfen, Reizbarkeit oder depressive Verstimmung sowie Verstopfung oder häufige Stuhlentleerungen gehören ­können. Solche Symptome lassen nicht sicher auf eine bestimmte Erkrankung schließen, sodass der Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung zu den häufigsten differenzialdiagnostischen Erwägungen in der hausärztlichen Praxis zählt. Zum Screening genügt die Bestimmung des morgendlichen basalen TSH (am Nachmittag steigt das TSH physiologisch bedingt an). Ein bTSH im Normbereich schließt eine mit einer Funktionsstörung einhergehen­de Schilddrüsenerkrankung weitgehend aus – trotz aller Streitigkeiten über individuelle Normwerte für das bTSH. (Experten vermuten, dass der obere Normbereich für das bTSH mit 4 mU/l zu hoch angesetzt sei und auf 2,5 mU/l gesenkt werden sollte.) Plädoyer für eine rationelle Diagnostik Immer wieder sieht man Befunde in der Schilddrüsendiagnostik, die auf einer breiten Palette von Laboruntersuchungen basieren. So wurden neben der Bestimmung des bTSH die freien Hormone, Antikörper und Thyreoglobulin bestimmt – dies auch mehrfach im Verlauf, obwohl es doch nur um den Ausschluss einer Funktionsstörung oder um die Kontrolle einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen geht. Hier werden Laborkosten in die Höhe getrieben, die letztlich zulasten des zur Verfügung stehenden Honorars einer Fachgruppe gehen. So kostet die Bestimmung des TSH nur € 3,00, der „Schilddrüsenblock“ Übersicht über die wichtigsten Laborwerte und ihre Indikation Laborwert Indikation Kommentar Basales TSH Bei Verdacht auf Schild­ drüsenfunktionsstörung Strittiger oberer Referenz­ bereich fT3 Nachweis einer Hyper­ thyreose Bei erhöhtem bTSH nicht erforderlich fT4 Nachweis einer Hyper-/ Hypothyreose TRAK Abgrenzung immunogene – nichti mmunogene Hyper­ thyreose Nicht in der Verlaufskontrolle Anti-TPO Verdacht auf autoimmune Schilddrüsenerkrankung Verlaufsbestimmungen nicht sinnvoll TAK Bei Verdacht auf Autoimmunthyreopathie, wenn Anti-TPO nicht nachweisbar sind Verlaufsbestimmungen nicht sinnvoll Thyreoglobulin Verlaufskontrolle des abladierten Schilddrüsen­ karzinoms Nicht zur Diagnostik! Kalzitonin Nachsorge und Verlaufs­ kontrolle des medullären Schilddrüsenkarzinoms Nach neueren Leitlinien als Screening bei suspekten ­Knoten >1 cm TRH-Test In der Regel obsolet Quelle: Autor 30 Medizinisches Thema KV-Blatt 07.2009 TSH, fT3, fT4, Anti-TPO, TRAK erhöht jedoch die Kosten auf € 28,20 und ein Thyreoglobulin schlägt mit € 17,40 zu Buche. Für die Suche nach einer Schilddrüsenfunktionsstörung oder auch zur Kontrolle einer Substitutionsthera­pie genügt daher im Normalfall die alleini­ge Bestimmung des bTSH. Fällt dieser Wert (unerwartet) pathologisch aus, ist eine weitere, abgestufte Diagnostik zu veranlassen. Vorgehen bei supprimiertem bTSH Der aus einem supprimierten bTSH resultierende Verdacht auf eine Hyperthyreose sollte zunächst durch Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 erhärtet und die zugrunde liegende Erkrankung diagnostiziert werden. Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind der M. Basedow und die funktionelle Autonomie. Zur weiteren Klärung trägt die Sonografie bei. Die Fragestellung: Zeigt sich der typische Befund einer Autoimmunhyperthyreose (Echoarmut) oder finden sich Hinweise auf knotige Veränderungen (Autonome Adenome)? Hilfreich bei der Abgrenzung zwischen M. Basedow ist die Bestimmung der TSHRezeptor-Antikörper (TRAK), die beim M. Basedow in der Regel erhöht sind (80 %). Eine Schilddrüsenszintigrafie ist dann zur Abklärung von Knoten > 1 cm, des Verdachts auf fokale oder disseminierte Autonomie und (seltener) zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines M. Basedow zur chronisch-lymphozytären Thyreoiditis indiziert. Vorgehen bei erhöhtem bTSH Bei erhöhtem bTSH ist die alleinige Bestimmung des fT4 zur Bestätigung einer Hypothyreose ausreichend. Der nächste Schritt besteht in der Durchführung einer Sonografie, die entscheidende Hinweise auf die Genese einer Hypothyreose liefern kann (Echoarmut oder andere Hinweise auf eine Autoimmunthyreoiditis). Besondere Probleme Abklärung von kalten Schilddrüsen­ knoten Häufig werden im Rahmen der Schilddrüsendiagnostik funktionell inaktive, „kalte“ Knoten in der Schilddrüse gefunden. Daraus folgt die Frage, welche Konsequenzen ein derartiger Befund hat. Schließlich möchte man kein Schilddrüsenkarzinom übersehen. Andererseits liegt die Malignitätsrate eines Knotens bei nur 4 %. Eine stets notwendige Sonografie kann Hinweise liefern, aber keine Sicherheit! Die Echogenität eines Knotens ist kein Kriterium. Eine unregelmäßige Konfi­ guration, ein unscharfer Randsaum, Mikrokalk, intranoduläre Vaskularisation oder ein fehlender Halo können Hinweise auf ein erhöhtes Malignitätsrisiko sein. Gering ist auch die Malignomspezifität der Szintigrafie, aber sie ermöglicht die Abgrenzung von funktio­nell aktiven und inaktiven Knoten; „heiße“ Knoten sind fast immer benigne­. Knoten < 1 cm ohne Hinweise auf Malig­nität können als benigne eingestuft werden und sollten jährlich kontrolliert werden. Bei Knoten > 1cm sollte eine Feinnadel­ aspirationszytologie durch erfahrene Untersucher erfolgen, wobei ein negativer Befund nicht unbedingt Sicherheit vermittelt, denn die Sensititivät liegt zwischen 65 % und 98 %. Im Zweifelsfall kann nur eine Operation zur endgültigen Klärung beitragen. Ein Kalzitonin-Screening wird in ­neueren Leitlinien empfohlen (allerdings stellt nur einer von 4.000 Knoten ein medulläres Schilddrüsen-Karzinom dar). Benigne Knoten sollten sonografisch kontrolliert werden. Sie zeigen eine durchschnittliche Wachstumstendenz von 10 % im Jahr. Ein rascheres Wachstum ( > 20 % / Jahr) sollte daher Anlass zur intensiveren Diagnostik geben. Eine medikamentöse Therapie des Knotens steht nicht zur Verfügung. Allenfalls kann die Gabe von Jodid bei Struma zu einer Reduktion des diffusen Struma-Anteils beitragen. Behandlung von Schilddrüsen­ erkrankungen Die klinisch manifeste Hypothyreose muss auf jeden Fall mit Thyroxin substituiert werden. Der durchschnittliche Hormonbedarf liegt bei ca. 2 µg Levothyroxin / kg am Tag. Die Tabletten sollten immer morgens ca. 1 Stunde vor dem Frühstück genommen werden, da die Resorption nüchtern besser ist. Die Dosierung sollte langsam gesteigert und am bTSH titriert werden, welches optimal 1 mU / l sein sollte. Nach Erreichen der Euthy­ reose sind Kontrollen im Abstand von 6 bis 12 Monaten ausreichend. Die latente Hypothyreose (bTSH erhöht, fT4 im Normbereich) sollte bei TSHWerten > 10 mU / l oder beim Nachweis von Schilddrüsenantikörpern substituiert werden. Behandlung der funktionellen Autonomie Eine Indikation zur Behandlung ergibt sich bei klinisch manifester Hyperthyreose und im Einzelfall auch bei subklinischer Hyperthyreose (z. B. bei Vorhofflimmern). Da die Krankheit nicht spontan ausheilt, ist eine definitive Thera­pie anzustreben. Hierzu stehen die Operation sowie die Radio-JodTherapie zur Verfügung. Operiert werden sollte bei großen Strumen, Strumen mit mechanischen Komplikationen (z. B. Trachealeinengung), beim Nachweis minderspeichernder kalter Knoten in der Szintigrafie und stets bei Malig­ nomverdacht. Vorübergehend muss meistens eine thyreostatische Therapie erfolgen, da einerseits eine definitive Therapie nicht sofort zur Verfügung steht und andererseits diese auch bei Euthyreose erfolgen sollte. 31 32 Medizinisches Thema KV-Blatt 07.2009 Fortsetzung von Seite 31­ Die Indikation zur Radio-Jod-Therapie ist bei unifokaler und multifokaler Autonomie gegeben. Verbieten sich sowohl Operation als auch Radio-Jod-Therapie, kann bei älteren Menschen auch eine längerfristige thyreostatische Therapie erfolgen. Behandlung des Morbus Basedow Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit M. Basedow tritt eine Remission der Erkrankung unter thyreostatischer Thera­pie ein. Daraus ergibt sich, dass eine medikamentöse Behandlung sinnvoll ist. Üblicherweise beginnt man eine Behandlung mit Thionamiden, z. B. Thia­mazol in einer Dosierung zwischen 10 und 40 mg / Tag. In der Erhaltungstherapie nach Erreichen der Euthyreose genügen wesentlich kleinere Dosen, zwischen 2,5 und 10 mg Thiamazol. Die gleichzeitige Gabe von Thyroxin und Thiamazol bringt keine Vorteile. Nebenwirkungen der Behandlung sind Übelkeit, Gelenkbeschwerden und Exantheme, sehr selten (aber gefährlich!) sind Leukopenie und Agranulozytose (0,3–0,5 %), weshalb Patienten über das Verhalten bei Fieber aufgeklärt werden müssen und in der Anfangszeit regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich sind. Um eine möglichst hohe Remissionsquote zu erreichen, sollte die Behandlung mindestens über 1 Jahr durchgeführt werden. Nach 12 bis 18 Monaten folgt ein Auslassversuch, um zu sehen, ob eine Remission eingetreten ist. Tritt nach einer thyreostatischen Therapie ein Rezidiv auf, ist in der Regel eine definitive Therapie anzustreben, insbesondere eine Radio-Jod-Terapie. Behandlung der euthyreoten Struma nodosa Ein häufiger Befund bei älteren Menschen ist die Struma nodosa mit einem oder mehreren Knoten und ohne funktionelle Autonomie. Die „Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie“ und viele Experten empfehlen eine Behandlung mit Jodid, Thyroxin oder beiden in Kombination, obwohl bisher keine Studien die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens belegen. Die Ergebnisse der LISA-Studie (Placebo vs. Jodid vs. Thyroxin vs. Thyroxin / Jodid bei Struma nodosa), die eigentlich Ende 2008 abgeschlossen sein sollte, sind bisher nicht veröffent­licht worden. So bleibt ein evidenzbasiertes Vorgehen offen – und dies bezieht sich nicht nur auf die Art der Behandlung, sondern auch auf ihre Dauer. Empfohlen wird bisher Folgendes: Bei niedrig-normalem bTSH (0,4– 0,8 mU / l) und negativen AntiTPO sowie bei kleineren Strumen (< 50–60 ml) ist die Gabe von 200 µg Jodid sinnvoll. Bei Nachweis von AntiTPO und bTSH > 0,8 mU7L ist die Gabe von L-Thyroxin in nicht TSH-suppressiver Dosierung vertretbar. Aber: Wer gar keine Medikamente verordnet, macht sicher auch nichts falsch! Dr. med. Detlef Bothe Facharzt für Innere Medizin 10551 Berlin A/H1N1-Fälle auch in Berlin Achtung Ärzte: Beachten Sie unbedingt Ihre gesetzliche Meldepflicht! Die neue Grippe (Influenza A/H1N1) breitet sich immer weiter aus. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat aufgrund der Tatsache, dass das Virus in verschiedenen Regionen verstärkt registriert wird, am 11. Juni 2009 die Warnstufe 6, die höchste für eine pandemische Situation, ausgerufen. In Deutschland waren bis Mitte Juni 168 Menschen an dem Virus erkrankt. Auch in Berlin wurde das Grippevirus bei Patienten nachgewiesen. Angesicht der steigenden Zahl von Grippefällen weltweit hat das Robert Koch-Institut (RKI) erneut an die Meldepflicht erinnert. Bereits jeder Krankheitsverdacht eines Falles der „Neuen Influenza“ (A/H1N1) muss umgehend dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden, heißt es in einem Informationsschreiben. Dies sei zum Beispiel der Fall, wenn respiratorische Beschwerden und/oder Fieber im zeitlichen Zusammenhang mit einem Aufenthalt in einem Risikogebiet auftreten. Die Gesundheitsämter verfügen über eine tagesaktuelle Übersicht. Als epidemiologische Risikogebiete ­gelten Regionen mit anhaltender Mensch-zu-Mensch-Übertragung. ­ Dies waren mit Stand vom 11.6.2009 Argentinien, Australien, Chile, Costa Rica, El Salvador, Großbritannien, ­Honduras, Kanada, Mexiko, Panama und die USA. Die Symptomatik der Fälle, die durch das neue Grippevirus A/H1N1 verur­ sacht werden, ist ähnlich wie bei der ­saisonalen Influenza. Typische Krankheitszeichen sind: rplötzlich beginnendes Krankheits­ gefühl rFieber > / = 38° C oder Schüttelfrost rSchnupfen oder verstopfte Nase rHalsschmerzen rHusten oder Atemnot rMuskel-, Glieder- und/oder Kopfschmerzen. Medizinisches Thema KV-Blatt 07.2009 Vom 10. bis 12. September 2009 57. Deutscher Ärztekongress wirft seine Schatten voraus Auf ihrer Homepage (www.kvberlin.de) hat die KV Berlin die wichtigsten Informationen vom Robert Koch-Institut zur Diagnostik und zu InfektionsschutzMaßnahmen bei Verdacht auf die neue Grippe, auch Mexiko- oder Schweinegrippe genannt, zusammengestellt. Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht die Verpflichtung zur Meldung von Erkrankungsfällen bzw. Verdachtsfällen bei den zuständigen Gesundheitsbehörden. Die dafür benötigten Vordrucke stehen zum Herunterladen u. a. auf www.kvberlin.de bereit. Klicken Sie auf der „Begrüßungs“-Seite rechts oben das Feld „Aktuell: Informationen zur neuen Grippe“ an. Der 57. Deutsche Ärztekongress setzt stärker als seine Vorgänger auf einen „intensiven Erfahrungsaustausch“ zwischen niedergelassenen Ärzten und angestellten Ärzten in Krankenhäusern. Das geht aus den Vorinformatio­ nen zum Kongress hervor, der wieder in der Charité (Campus Virchow-Klinikum) und in Zusammenarbeit mit der Bundes­ärztekammer und der Ärztekammer Berlin stattfindet. Veranstalter sind die Kongressgesellschaft für ärztliche Fortbildung e. V. und die Charité-Universiätsmedizin Berlin. Angeboten werden u. a. täglich in drei parallelen Fortbildungszyklen internis­ tisch-allgemeinmedizinische sowie ergänzende Themenkomplexe, mit denen niedergelassene und angestellte Ärzte gleichermaßen angesprochen werden sollen. Die Veranstalter lassen sich dabei von zwei Aspekten leiten: der Praxisrelevanz der Themen und der aktuellen Aufbereitung neuester wissen­ schaftlicher Erkenntnisse auf evidenzbasierter leitlinienorientierter Basis (Updates). Der Praxisaspekt, so heißt es in der Vorankündigung, soll dabei durch vielfältige Kursangebote sowie Lunchund Satelliten-Symposien ergänzt werden, mit denen vertiefende Themen in den Nachmittagsstunden abgehandelt werden. Aus dem Programm: Die Diagnostik von Proben bei Verdacht auf die „Neue Grippe“ führt das Landeslabor Berlin-Brandenburg (LLBB, bishe­r ILAT) entsprechend der Empfehlung des NRZ Influenza durch. Das Labor in Berlin ist rund um die Uhr besetzt und übernimmt alle weiteren Schritte, wie z. B. Absprache mit dem NRZ am RKI. LLBB Invalidenstr. 60, 10577 Berlin Tel. 030 / 397 84-30 www.landeslabor.berlin-brandenburg.de Für Fragen zur neuen Grippe gibt es eine Hotline-Nummer: Robert Koch-Institut: 030 / 187 54-4161 (Montag bis Freitag von 8.00 bis 18.00 Uhr ) Die Hotline der Senatsverwaltung ist aufgrund der derzeit geringen Nachfrage abgeschaltet worden. Sie wird bei Bedarf wieder eingerichtet. red Symposien (Updates) rKardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern), rHypertonie, rThrombose, rGastroenterologische Erkrankungen (Abklärung Transaminasenerhöhung, Darm­ erkrankungen), rRheumatologie (Unklares Fieber, Gelenkschwellungen, Physikalische Medizin), rAtemwegserkrankungen, rDiabetes, rLipide, rArzneimitteltherapie bei älteren Patien­ten, rSchwindel, rSynkope, rSchmerztherapie, rOsteoporose, rNeurologische Erkrankungen (Schlaganfall, Parkinson, Kopfschmerz, Depression), rHauterkrankungen in der Hausarztpraxis Arzneimittelsicherheit Update Onkologie/Hämatologie Diagnostik und Therapie (Mamma-, Kolon-, Magen-, Pankreas- und urogenitale Karzinome, Lymphome, neuroendokrine Tumore) Umfangreiches Kursangebot (Sonografie – Abdomen, Gefäße; Echokardiografie; Reanimation; Bronchoskopie; Raucherentwöhnung; Lungenfunktionsdiagnostik; Langzeit-EKG; Hypertoniespezialist (DHL); Akupunktur) Das genaue bzw. aktuelle Programm ist unter www.aerztekongressberlin-charite.de im Internet einsehbar. Dort gibt es auch Angaben zur Anmeldung. Die Teilnahme an den Veranstaltungen wird mit Fortbildungspunkten zertifiziert. Einzelheiten ebenfalls im Internet unter www.aerztekongressberlin-charite.de 33
