Sepsis und Multiorganversagen
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Perioperatives Komplikationsmanagement Sepsis und Multiorganversagen Markus A. Weigand Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Justus-Liebig-Universität Gießen Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen Erklärung zu Interessenkonflikten: Vortragshonorare und Advisory Boards: Astellas Pharma, MSD Sharp & Dohme, Pfizer Pharma, Novartis, Janssen, Gilead, Bayer, Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline, BBraun, Biosyn, Eli Lilly, ZLB Behring, Köhler Chemie Gliederung • Einführung • Diagnostik • Therapie … Patient (Pflegebericht) Leukozyten sind erhöht hat erhöhte Temperatur (>38ºC) lagert ein trotz Lasixerhöhung Ist etwas verwirrt…. 36h später Aufnahme auf Intensivstation im septischen Schock mit 5 Organversagen Die Sterblichkeit der Sepsis ist inadäquat hoch Fälle Todesfälle Letalität Sepsis (R65.0) 86.805 8.486 9,8% Schwere Sepsis (R65.1) 70.054 28.811 41,1% Septischer Schock (R57.2) 19.233 11.597 60,4% Tabelle von FM Brunkhorst (2013) basierend auf Daten des Bundesamtes für Statistik Problemfeld „Diagnose“ 100 % Probability for survival Share of patients receiving ABs 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0 0,5 1 2 3 4 5 6 Hours after onset of shock Dia M. Bauer 9 12 24 >3 6 Kumar et al. CCM 2006 Diagnose der Infektion Blutkulturen Klinischer Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines oder mehrer der folgenden Kriterien: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose, Linksverschiebung im Differentialblutbild bzw. eine Neutropenie sind Indikationen für die Abnahme von Blutkulturen. Empfehlung Grad C http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ ? Lichtenstern et al. current opinion infectious disease in press Surviving Sepsis Campaign Bundles To be completed within 3 hours - Measure lactate level - Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics - Administer broad spectrum antibiotics - Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥ 4mmol/l 3h www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx Herdsanierung Eine spezifische anatomische Diagnose der Infektion, für die eine Herdsanierung in Betracht kommt, soll so schnell wie möglich gesucht und diagnostiziert oder ausgeschlossen werden, und eine Intervention zur Herdsanierung innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Diagnose, sofern machbar, durchgeführt werden. RP Dellinger et al. Crit Care Med 41, 580-637 (2013) Antiinfektive Therapie Die Applikation von effektiven antimikrobiellen Substanzen innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks und einer schweren Sepsis ohne septischen Schock ist ein Therapieziel. RP Dellinger et al. Crit Care Med 41, 580-637 (2013) Interdisziplinäre Therapie Intensivsterblichkeit Patienten >24h Beatmet (DKR) / LOS > 24h Sterblichkeit (%) • Ausbildung • SOP • Interdisziplinäres Behandlungsteam Therapie der Sepsis Danke für Ihre Aufmerksamkeit! [email protected] Sepsis - Therapieleitlinie Definition Roche Diagnostics Reduktion der Sterblichkeit [%] Effektivität von Therapieansätzen bei schweren Infektionen 35 30 25 20 15 10 5 0 14-95 30 16 8,8 6,1 ? ? 6,2 Surviving Sepsis Campaign Bundles To be completed within 6 hours - Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65mmHg - In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4mmol/L (36 mg/dL): - Measure central venous pressure (CVP) - Measure central venous oxygen saturation (ScVO2) - Remeasure lactate if initial lactate was elevated 6h - Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP ≥ 8 mmHg, ScVO2 ≥ 70%, and normalization of lactate www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx New SCC recommendations We suggest targeting resuscitation to normalize lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of tissue hypoperfusion (grade 2C) RP Dellinger et al. Crit Care Med 41, 580-637 (2013) Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock Mark E. Mikkelsen et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5 Sepsisdiagnose Procalcitonin Procalcitonin kann zum Ausschluss bzw. zur Sicherung der Diagnose beitragen. Bei Serumkonzentrationen von <0,5 ng/ml ist eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, bei einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich. Empfehlung Grad C http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ Adäquate Antibiotikatherapie? Gabe sofort bei Eintreten der Infektion Antibiotikum wirkt gegen Bakterium Antibiotikum kommt an den Ort der Infektion Adäquate Dosierung Pharmakokinetik Adäquate Therapiedauer Gießener Sepsis-Pathway Dok.-Nr.:Sepsis-Pathway-01 Änderung Seite: 1/1 Rev.-Nr :0 gültig bis: nächste Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie 11 hh Resuscitation Resuscitation H E R D S 22 hh A Hämodynamische Optimierung ZVD 8-12-15 mm Hg; (Kristalloide, max. 1000ml Kolloide, beachte KI z.B. Niereninsuffizienz, EK und FFP nach Indikationsstellung) MAP ≥65 (75); < 95mmHg, Vasopressor (Arterenol, ggf. Vasopressin) Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) 70%, BE > -6, Laktat < 4mmol/l, Hb > 7 g/dl, Inotropika (Dobutamin, ggf. Suprarenin) ggf. Picco, Vigileo, Echo Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network-Protokoll) N Tidalvolumen 6 ml/kg berechnetes KG I Endinspir. Plateaudruck < 30cmH2O E BZ-Zielwert Blutglukose: 110-180 mg/dl R Stressulkusprophylaxe U Thromboseprophylaxe N Pantozol® 1x 40 mg oder 3 x 50 mg Zantic® i.v Heparin Startdosis 400 IE/h i.v., Steigerung abhängig von Gerinnung (auch Rotem!), mechanische Kompression G Hydrokortisontherapie Hydrokortisontherapie 24 24 hh Refraktärer Refraktärer katecholaminpflichtiger katecholaminpflichtiger septischer septischer Schock, Schock, Perfusor Perfusor 200mg/24h 200mg/24h Adjunktive Adjunktive Therapie Therapie ?? Selentherapie Selentherapie Bolus Bolus 1000µg 1000µg in in 60min, 60min, dann dann Perfusor Perfusor 1000µg/24h 1000µg/24h Sepsis-Pathway-01 Datum Name erstellt geändert 30.09.09 -----Dr. Weismüller ------ geprüft freigegeben 02.10.09 12.10.09 Prof. Weigand Prof. Weigand Organversagen bei Aufnahme auf Intensivstation und Letalität Sepsis-Pathway Klinischer Verdacht einer Sepsis? schnellstmöglich Blutkulturen abnehmen, aber Therapie nicht verzögern! Bestimmung des Laktatspiegels Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Resuscitation H Resuscitation Hämodynamische Stabilisierung („Early Goal Directed Therapy“) 3 1hh 6 2hh E ZVK 8 – 12 mmHg; (30 ml/kgKG Kristalloide bei Hypotension oder Laktat >4 mmol/l) R MAP > 65 mmHg, SysRR < 95 mmHg, Vasopressor (Arterenol ggf. Vasopressin) D Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 %, BaseExcess > -6, Laktat < 4 mmol/l, Hb > 7 g/dl GFR > 0,5 ml/kgKG/h S Inotropika bei V.a. myokardialer Dysfunktion (Dobutamin, ggf. Suprarenin) A ggf. invasives hämodynamisches Monitoring, Echokardiographie Erneute Messung des Laktatspiegels, falls initial erhöht. N Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network Protokoll) I Tidalvolumen (6 ml/kg Körpergewicht); Endinspiratorischer Plateaudruck < 30 cm H 2O E Blutzuckerzielwert R Blutglukose: 110-180 mg/dl Stressulcusprophylaxe U Pantozol (1x40 ml) oder Ranitidin (3x 50 mg) N Thromboseprophylaxe Heparin (400 IE/h i.v.), gerinnungsadaptiert G Enterale Ernährung anstreben Hb > 7g/dl 24 24hh Weitere Transfusionsindikation bei Hinweis auf KHK oder Ischämien (EKG, NIRS, Sättigung) Adjunktive AdjunktiveTherapie Therapie ? Hydrokortisontherapie Hydrokortisontherapie Refraktärer, katecholaminpflichtiger septischer Schock (200 mg/24h) Early goal directed therapy - CVP > 8-12 mmHg - MAP ≥ 65 mmHg - Urine output ≥ 0.5 ml/kg/h - Superior vena cava oxygen saturation (ScVO2) or mixed venous oxygen saturation (SVO2) 70% or 65%, respectively (grade 1C) Emanuel Rivers Emanuel Rivers et al. N Engl J Med 345:1368-1377 (2001)
