Die intraaortale Ballonpumpe (IABP)

Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Die intraaortale Ballonpumpe (IABP)
Pisac Denis (Innsbruck)
Definition:
Die Intraaortale Ballonpumpe (Abk.: IABP) oder Intraaortale Gegenpulsation ist ein
mechanisches System zur Unterstützung der Pumpleistung des Herzens bei Patienten mit
einem kardiogenen Schock.
Hierbei wird ein Ballonkatheter, der die Durchblutung der Herzkranzgefäße verbessert, in den
Brustabschnitt der Aorta über die Leistengefäße eingebracht. In der Füllungsphase (Diastole)
des Herzens pumpt sich der Ballon regelmäßig auf, um die Durchblutung der
Herzkranzgefäße zu verbessern. Während der folgenden Kontraktionsphase (Systole) wird der
Ballon dann schlagartig leergesaugt, das Herz wird entlastet und kann so besser arbeiten.
Ebenso wird der Blutdruck gesenkt und eine bessere Durchblutung der Organe erreicht.
Abb. 1: Funktionsprinzip der IABP während Diastole und Systole
Katheter:
Der IABP-Katheter ist ein intravasaler Katheter aus Polyurethan, dessen distales Ende durch
den eigentlichen Ballon zur Gegenpulsation ummantelt wird. Derzeit sind IABP-Katheter in
den Größen 8-10,5 Fr. im Erwachsenenbereich in Verwendung. Die Volumina variieren
zwischen 2,5ml (Pädiatrie) bis zu 50 ml für Erwachsene.
Applikationsformen
1 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 • Arteria Femoralis
• Aorta Ascendens
• Arteria Subclavia
Die Anlage kann mit oder ohne Schleusentechnik erfolgen. Kommt es zur Implantation
mittels Schleuse ist die Platzierung erleichtert, die Einführung ohne Schleuse reduziert dabei
die Infektionsgefahr.
Der Ballon ist richtig platziert wenn die Spitze kurz unterhalb der A. subclavia links endet.
Indikationen
•
•
•
•
•
•
•
•
Präoperativ: Linksherzversagen
Kardiogener Schock
Instabile Angina pectoris
Bridge to Transplant
Intraoperative Stabilisierung von Risikopatienten
Weaning von der HLM
Herzinfarkt
Septischer Schock
Kontraindikationen
Eine schwere Aortenklappeninsuffizienz stellt aufgrund der durch die IABP erhöhten
Regurgitation eine Kontraindikation dar.
Bei thorakalen und abdominellen Aortenaneurysmen kann es bei dem Einführen des
intraortalen Ballonkatheters zu Fehlpositionen, Abscheren von thrombotischem Material
sowie Gefäßperforationen kommen.
Bei schwerer pAVK ist die Durchblutung des Beines distal der Insertion des Katheters
gefährdet.
Eine gering ausgeprägte Aortenklappeninsuffizienz sowie eine gering ausgeprägte pAVK
stellen relative Kontraindikationen dar; hier sollte im Einzelfall der Nutzen der IABP
gegenüber dem potenziellen Risiko abgewogen werden.
Eine weitere relative Kontraindikation zur Insertion des Ballonkatheters stellt das
Vorhandensein
einer
Gefäßprothese
in
der
Leiste
dar.
2 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Funktion und Triggerungsmöglichkeiten:
Für die Inbetriebnahme muss das Steuerungsgerät mit den dazugehörigen EKG-Elektroden
angeschlossen werden (EKG-Triggerung), weiter wird die arterielle Drucküberwachung durch
Sensoren des IABP-Ballons die in der Aorta platziert sind, gemessen (Drucktriggerung).
EKG-Triggerung:
d.h. die Zeiteinstellung für die diastolische Inflation und die präsystolische Deflation erfolgt
über eine Berechnung anhand des EKG des Patienten. Die R-Zache dient hierbei als
Triggerereignis.
Druck-Triggerung:
d.h. die Zeiteinstellung erfolgt über die Berechnung des aortalen Druckkurvenverlaufs. Die
Triggerung wird in diesem Fall durch den systolischen Druckanstieg ausgelöst. Die
Anwendung erfolgt bei fehlendem EKG-Signal (z.b. Reanimation, Pflegehandlungen).
Interner-Trigger:
d.h. die Inflation und Deflation erfolgen asynchron zum Herzzyklus des Patienten mit einer
einzustellenden Frequenz von 40-120/min.
Die EKG-Triggerung ist als die exakteste Methode anzusehen, die Drucktriggerung sollte erst
gewählt werden, wenn eine Triggerung im EKG-Modus nicht durchführbar ist (EKGArtefakte). Der interne Trigger wird interoperativ an der HLM zur Erzeugung eines pulsatilen
Flusses verwendet.
Augmentation:
Die Augmentation findet in der Diastole statt, und kann entweder nach jeder ersten, zweiten
oder dritten Systole erfolgen (1:1, 1:2, 1:3). Üblicherweise wird die Kreislaufunterstützung im
Verhältnis 1:1 durchgeführt, die anderen Zeiteinstellungen werden als Beginn der WeaningPhase von der IABP angesehen. Das Weaning sollte sich an die Hämodynamik des Patienten
richten Richtlinien für die Dauer der Augmentation gibt es nicht, der perioperative Einsatz
über die Dauer von 1-2 Tagen wird ebenso wie der Einsatz über mehrere Wochen
durchgeführt.
3 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Komplikationen
Eine Ischämie des Beines auf der Seite der Insertion; der überwiegende Anteil dieser
Ischämien bildet sich jedoch mit Entfernen des Ballonkatheters zurück und bedarf keiner
weiteren Therapie.
Ischämien im Bereich der Mesenterialgefäße
Fehllagen des intravasalen Katheters: zur Vermeidung von Fehlplazierungen einer IABP
sollte die Implantation unter einer TEE-Kontrolle erfolgen.
Der Thrombenbildung am Ballonkatheter: Eine Stillstandszeit von 30 Minuten sollte in
keinem Fall überschritten werden. Eine PTT-wirksame Heparinisierung wird zur Vermeidung
der Thrombenbildung hingegen von den Herstellern der Ballonkatheter nicht generell
empfohlen; jedoch hat sich in der Praxis eine Heparinisierung der Patienten auf moderat
erhöhte PTT-Werte durchgesetzt.
Das Ballonleck mit der Gefahr einer arteriellen Gasembolie stellt eine weitere, jedoch sehr
seltene Komplikationsmöglichkeit dar. Besonders bei stark atherosklerotisch veränderten
Gefäßwänden kann es durch die mechanische Beanspruchung zu einer Arrosion der
Ballonmembran kommen, aus der Gas austreten kann.
Thrombozytopenie: wie bei jedem intravasalen Katheter kann es auch bei dem intraaortalen
Ballonkatheter zu Blutungen aus der Kanülierungsstelle sowie zu katheterassoziierten
Infektionen kommen.
4 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Pflegerelevante Aspekte zum Umgang mit IABP
Monitoring des Patienten
In vielen Fällen erfolgt ein erweitertes Monitoring (Rechtsherzkatheter) zur Erfassung des
Herzzeitvolumens (HZV) und ZVD um die Entscheidung für die Weaningphase zu
bestimmen. Es ist anzuraten die Oberflächen-EKG von der IABP anzuwenden, denn bei der
Abnahme des EKG vom Bedside-Monitor kommt es zu geringen Signalverzögerungen bei der
Übertragung in die IABP. Ebenfalls ist die Erfassung des arteriellen Drucksignals
ausschließlich direkt über den Drucktransducer der IABP durchzuführen. Der Druck in der
Druckmanschette für die arterielle Drucküberwachung muss auf 300 mmHg gehalten werden,
hier erfolgt eine 2 stdl. Kontrolle und Spülung des Drucksystems. Über den Zentrallumen des
IABP Katheters darf keine Blutabnahme erfolgen (Thrombenbildung).
Die EKG-Elektroden sollten nicht abgenommen werden ohne vorher auf die DruckTriggerung umzustellen!!! Eine Entfernung der EKG-Elektroden kann eine Neuausrichtung
erfordern und ist Arztaufgabe. Der Wechsel der EKG-Elektroden wird täglich empfohlen. Für
den Transport sollten die EKG-Elektroden zusätzlich durch Pflasterstreifen gesichert werden.
Ein besonderer Merkmal wird auf die Diurese gelegt, durch die Lage des Katheters besteht
die Gefahr von Fehllagen des Katheters und somit die Verlegung der A. renalis. Dazu
empfiehlt es sich die Durchführung von Thorax-Röntgen, da der IABP-Katheter an den
proximalen und distalen Anteil eine Röntgenmarkierung aufweist. Die Bilanzierung sollte in
1-2 stdl. Intervallen erfolgen.
Der neurologische Status wird 2 stdl. durchgeführt, um das frühzeitige Erkennen einer
cerebralen Embolisation zu ermöglichen. Es erfolgt eine Kontrolle der Motorik, Vigilanz, der
Pupillenreaktion und Ansprache des Patienten.
Die Fusspulse werden nach der Implantation stündlich geprüft, später erfolgt die Kontrolle
alle 2 h. Es empfiehlt sich die Messung des Oberschenkels auf der betroffenen Seite und
deren Dokumentation in die Pflegekurve (2 stdl. Intervall). Weiters erfolgt mindestens 4 stdl.
die Hämoglobinkontrolle, Creatinkinase und Myoglobin täglich.
Einmal pro Schicht erfolgt die Kontrolle der Helium-Flasche, der Wechsel kann unter
laufendem Betrieb erfolgen.
Für die Dokumentation sollten speziell angefertigte Dokumentationsblätter verwendet
werden.
5 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Mobilisation
Eine Mobilisation orientiert sich am Optimal-Handling. Eine 30°-Oberkörperhochlagerung ist
erlaubt, das betroffene Bein sollte nicht abgewinkelt werden. Falls eine Bauchlagerung
indiziert ist, kann diese auch unter der IABP-Therapie erfolgen. Die Entwicklung von neueren
Katheterarten (UltraFlex Katheter) ermöglicht auch Lagerung über die 30°Oberkörperhochlagerung hinaus.
Für den innerklinischen Transport stehen interne Batterien zur Verfügung, die ca. 30 min
vor Ende der Betriebszeit einen visuellen(„Batterie schwach“ im Anzeigefenster) und
akustischen Alarm (30 sec lang ein doppelter Warnton) geben und eine Stromversorgung
damit wieder notwendig machen. Falls es zu einem Ausfall des Gerätes kommt, werden die
vorherigen Daten für 15 min gespeichert. Jedoch ist eine Kontrolle der Einstellung nach der
Inbetriebnahme zwingend erforderlich!!!
Während eines Lufttransports (Hubschrauber, Flugzeug) ist der automatische Füllmodus
vorzuziehen, je nach verwendetem Gerät. Während eines Lufttransportes muß sich der
Ballondruck an den lokalen atmosphärischen Druck anpassen. Im automatischen Füllmodus
geschieht das, wenn der lokale atmosphärische Druck um 25 mmHg bzw. 50 mmHg steigt,
diese Änderungen treten beim Aufstieg. Die neusten Generationen von IABP ermöglichen
eine Kompensation der Druckschwankungen bis zu 3650 m (Möhnle, 2000).
Stillstand des Gerätes
Die Inbetriebnahme der IABP sollte nicht nach längerem Stillstand (>30 min) erfolgen, hier
besteht die Gefahr von Embolien im arteriellem System!
Herzstillstand/Defibrillation
Während der CPR sollte der Druck-Trigger verwendet werden, das System synchronisiert die
Trigger mit der Frequenz und dem Rhythmus der Brustkompressionen. Falls der DruckTrigger nicht verwendet werden können, kann die IABP im Intern-Modus betrieben werden.
Beim Einsatz von Defibrillatoren ist das System vollständig vom Patienten isoliert. Trotzdem
ist vor einer Manipulation während der Defibrillation abzuraten, besonders während dem
Batteriebetrieb, da keine Erdung vorhanden ist.
Katheterentfernung:
Nach entsprechender Weaning-Phase (1:3) und stabilen Hämodynamik kann der Katheter
entfernt werden.Nach der Entfernung sollte nach Möglichkeit eine manuelle Kompression (30
min) und anschließende Bettruhe für 24 h durchgeführt werden. Weiters findet die
Anwendung von Kompressionssystemen (FemoStop II) statt. Hier wird der Druck auf ca. 6080 mmHg eingestellt und der arterielle Katheter entfernt, danach sollte der Druck um ca. 20
mmHg über die Systole des Patienten gewählt werden. Nach ca. 60 min kann der Druck
6 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 schrittweise reduziert werden bzw. gänzlich abgelassen werden. Für die Dauer der
Kompression ist die Fußpulskontrolle durchzuführen und die Kontrolle der Einstichstelle auf
mögliche Blutungen.
Sollte der Katheter mit der Schleuse gelegt worden sein, ist auch diese zu entfernen, es sollte
nicht probiert werden den IABP-Ballon durch die Schleuse zu entfernen. Hier besteht die
Gefahr das Teile im Gefäßsystem verbleiben.
Abb. 4: Anwendung des FemoStop II
7 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Checkliste IABP Start
Druckbeutelsystem (300 mmHg) und Befüllung des Systems Assistenz bei der Anlage des IABP‐Katheters durch den Arzt Anbringung der EKG‐
Ableitungen IABP einschalten Verbindung des Drucksystems mit dem arteriellen Pumpenaggregat der IABP Öffnen der Heliumflasche und Kontrolle des Füllungzustandes Nullabgleich durch Drücken der Taste „Null“ für 3 sec Anschluss der arteriellen Leitung an den IABP‐Katheter
Anschluss der Heliumleitung an das Pumpenaggregat Einstellung der Inflation/Deflation durch den Arzt entsprechendes Unterstützungsverhältnis auswählen IABP starten und Dokumentation der Einstellungen durch die Pflegeperson 8 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Checkliste Transport (Arrow-IABP)
TRANSPORT Ladelampe leuchtet gelb Ladezustand des Akkus kontrollieren Ladelampe blinkt Akkukapazität über 80 %
Ladekabel einstecken bis Lampe gelb leuchtet Kontrolle des Heliumfüllungzustandes (blauer Bereich) Heliumflasche austauschen EKG‐Elektroden zusätzlich fixieren Drucksystem (300 mmHg) und art. Druckmessung überprüfen Kontrolle des Katheters Zusatzmaterial: Notfallmedikation bzw. Notfalltasche Evtl. Ersatzflasche Helium bei Verlegung Nullabgleich unmittelbar vor Transportbeginn Transportbeginn 9 Pflege von Patienten mit IABP Austrotransplant 2009 Literatur: Ferguson JJ, Cohen M, Freedman RJ, Jr., et al.(2001). The current practice of intra-aortic
balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol ; 38:145662.
Möhnle P, Kilger E. (2002). Circulatory support by intra-aortic balloon counterpulsation.
Anaesthesist 51:687-701.
Möhnle P. (2000). Intensivtransport von Patienten mit Unterstützung durch die intraaortale
Ballongegenpulsation. In: Huf R., Sefrin P. (Hrsg.) Intensivtransport, Matrei. S. 462-468
Mehlhorn U., Vivie R. (2001). Mechanische Unterstützung mit der intraaortalen
Ballonpumpe. Dtsch Ärzteblatt 98, 2653-2658
Larsen S. (2002). Anästhesie und Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger. Springer
Verlag
10