Gene unter der

FOTO: PETER WANNER
Kommt in einer Familie eine seltene Erbkrankheit vor, oder häufen sich Leiden wie
Krebs oder Alzheimer, möchten Angehörige
wissen, ob sie selbst oder ihre Nachkommen gefährdet sind. Doch ein Gentest
allein macht noch niemanden gesund.
von Ruth Jahn*
Gene unter der
D
as Wissen über die Bedeutung
unserer Erbanlagen, der Gene,
hat sich in den letzten drei
Jahrzehnten rasant entwickelt.
Heute kennen WissenschaftlerInnen
die Struktur von mehr als der Hälfte
der etwa 25 000 menschlichen Gene.
Diese Informationen gewinnen auch
im medizinischen Alltag zunehmend
an Bedeutung. ForscherInnen entdecken immer mehr Genveränderungen in unserem Erbgut (so genannte
Mutationen), welche mit einem er-
höhten Risiko für bestimmte Krankheiten verknüpft sind. Von fast 400
Genen kennt man die typischen Genmutationen und ihre gesundheitlichen Folgen. Und für etwa 200 Gene
bieten Laboratorien in der Schweiz
heute bereits Gentests an, um Mutationen sichtbar zu machen. Einige der
Gentests betreffen Krebs und HerzKreislauf-Krankheiten, andere testen
auf eine Veranlagung für seltene Erbkrankheiten wie zystische Fibrose, die
Huntington-Krankheit oder neuro-
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der Mensch sein Schicksal kennen?
«Der Arzt der Zukunft», so meinte ein
Arzt unlängst an einer Tagung, habe
der Patientin oder dem Patienten «immer mindestens eine gute und eine
schlechte Nachricht zu überbringen».
Die gute Nachricht wäre zum Beispiel
ein geringes Risiko, im Laufe des Lebens an Parkinson zu erkranken, die
schlechte dafür eine ererbte Neigung
zu Diabetes.
Gentest: Umwelt, Psyche und
Lebensstil nicht eingerechnet
«Die Vererbung spielt, wenn auch in
wechselndem Ausmass, bei fast allen
Fortsetzung auf Seite 25
Das neue Gendiagnostikgesetz
Kernpunkte des «Bundesgesetzes über genetische Untersuchungen beim Menschen»
(GUMG), welches das Parlament im Oktober
2004 verabschiedet hat:
•
Lupe
muskuläre Leiden. Jährlich werden in
der Schweiz schätzungsweise 900 Gentests durchgeführt, Tendenz steigend.
Die Kosten für einen Test betragen bis
zu 4000 Franken. In gewissen Fällen
übernimmt sie die Krankenkasse.
Zukunftsvisionen per Datenchip
«Dank genetischer Untersuchungen
hat die Medizin tief greifende Veränderungen erfahren, und diese Entwicklung wird sich in den nächsten Jahrzehnten noch fortsetzen», prophezeit
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• Niemand darf wegen seines Erbguts diskriminiert werden. Das Erbgut einer Person
darf nur untersucht, registriert oder offenbart werden, wenn die betroffene Person
zustimmt oder es das Gesetz vorschreibt.
• Genetische Untersuchungen zu medizinischen Zwecken müssen einen vorbeugenden oder therapeutischen Zweck haben.
Oder sie müssen Informationen liefern, die
den Betroffenen bei der Lebensgestaltung
helfen können. Zum Beispiel können sich
Betroffene, denen eine relativ tiefe Lebenserwartung vorausgesagt wird, überlegen,
ob sie Kinder haben wollen.
• Genetische Untersuchungen müssen mit einer ärztlichen genetischen Beratung verbunden sein.
• Das «Recht auf Nichtwissen»: Niemandem
dürfen Informationen über sein/ihr Erbgut
aufgezwungen werden.
• Die Ärztin oder der Arzt darf das Untersuchungsergebnis nur mit ausdrücklicher Zustimmung der betroffenen Person den Angehörigen mitteilen. Aber: Verweigert diese
die Zustimmung, kann sich der Arzt, die
Ärztin in gewissen Fällen von der beruflichen Schweigepflicht entbinden lassen. So
können ÄrztInnen Verwandte zum Beispiel
•
•
•
•
über eine festgestellte Veranlagung der Person zu erblichem Dickdarmkrebs informieren, falls das für die Gesundheit der Verwandten relevant ist.
Die Kantone müssen für die Beratung bei
vorgeburtlichen Untersuchungen unabhängige Beratungsstellen schaffen.
Laboratorien, die genetische Tests machen,
brauchen eine Bewilligung.
Arbeitgeber dürfen keine genetischen Untersuchungen oder die Offenlegung von Ergebnissen aus früheren Gentests verlangen,
ausser wenn die Tätigkeit Dritte oder die
Umwelt schwer schädigen könnte, oder
wenn die Gefahr einer Berufskrankheit besteht und diese nicht mit Schutzmassnahmen ausgeschlossen werden kann (Beispiel: Chemiearbeiter, der aufgrund eines
Enzymmangels besonders empfindlich auf
gewisse Chemikalien reagiert).
Versicherer können Einsicht in die Ergebnisse früherer genetischer Tests verlangen,
wenn die Versicherungssumme bei Lebensversicherungen 400 000 Franken übersteigt, bei freiwilligen Invaliditätsversicherungen 40 000 Franken.
Beim Erstellen von DNA-Profilen zur Klärung der Abstammung (z.B. Vaterschaftstest) oder zur Identifizierung darf nicht nach
dem Gesundheitszustand oder nach persönlichen Eigenschaften mit Ausnahme des
Geschlechts geforscht werden.
GENTESTS
Hansjakob Müller, Humangenetiker
an der Universität Basel. Ärztinnen
und Ärzte würden dereinst nicht mehr
nur Krankheiten diagnostizieren, sondern auch unsere ererbten Veranlagungen dazu. Menschen, die aufgrund ihrer genetischen Disposition
krankheitsanfällig sind – sei es für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, für Asthma, Rheuma oder Krebs –, könnten
durch gezielte Prävention oder Früherkennung ihr Erkrankungsrisiko reduzieren, so die Hoffnung. Neue
Analysetechniken, die per Chip verschiedenste Gene synchron nach auffälligen Veränderungen absuchen,
sind bereits im Kommen. Wird bald je-
Interview:
Dr. med. Suzanne Braga ist medizinische Genetikerin und Familientherapeutin im Kontext von
Erbkrankheiten, genetischer Beratung und vorgebur tlichen Untersuchungen. Sie ist zudem Co-Präsidentin der Schweizerischen Gesellschaf t für medizinische Genetik (SGMG) und schult jüngere
KollegInnen. Suzanne Braga lebt in Bern.
Die Genetikerin Suzanne Braga
betont, dass ein Gentest nur
durchgeführ t werden soll, wenn
ein allfälliges genetisches Risiko
mit entsprechender Prävention
und Behandlung gesenkt werden
kann – und die betrof fene Person
zudem umfassend beraten wird.
«Sprechstunde»: Suzanne Braga, mit
welchen konkreten Fragen zu medizinischer Genetik sind Patienten und Patientinnen heute konfrontiert?
Suzanne Braga: Das Spektrum ist sehr
breit und umfasst drei grosse Themenkreise: Ein erstes Thema sind seltene Erbkrankheiten, die in einer Familie gehäuft
auftreten, wie zum Beispiel die Huntington-Krankheit, die Bluterkrankheit oder
die zystische Fibrose. Weiter ist die Veranlagung für häufige Krankheiten wie
Alzheimer, Krebs oder Herz-KreislaufErkrankungen ein Thema, das viele
Menschen beschäftigt. Bei pränatalen Untersuchungen werden so genannte Chromosomenuntersuchungen durchgeführt,
bei denen zum Beispiel die Trisomie 21
(Down-Syndrom) festgestellt werden
kann. Vorgeburtliche Gentests machen
ÄrztInnen nur, wenn in der Familie eine
Erbkrankheit mit bekannter Genveränderung vorkommt.
Welche Hilfestellungen können Hausärztinnen, Frauenärzte, Genetikerinnen den Betroffenen geben?
Zunächst muss der Auftrag der Ratsuchenden geklärt werden: Was erwartet
«Keine
Gendiagnostik
ohne Beratung»
sie oder er von einem Gentest? Oft kann
ein Gentest die Erwartungen gar nicht erfüllen. Eine Schwangere, die zum Arzt
sagt: «Ich will alle Tests machen, weil ich
ein gesundes Kind will!», muss der Arzt
darüber aufklären, dass keine Technologie
eine Garantie für ein gesundes Kind geben
kann. Oft geht es im Gespräch auch
darum, bei den Betroffenen Ängste abzubauen und Vertrauen aufzubauen in die
eigene Person und in die eigenen Ressourcen bei der Bewältigung von Schicksal.
MedizinerInnen sollten ihre Klienten und
Klientinnen sorgfältig informieren und
falls notwendig bei den weiteren Schritten
begleiten.
geben, die wir nicht gestellt haben. Darauf
müssen wir die Betroffenen vorbereiten.
Was für Bedingungen müssen denn erfüllt sein, damit eine genetische Untersuchung für die Betroffenen von Nutzen ist?
Die KlientInnen haben das Recht auf eine
umfassende genetische Beratung vor,
während und nach einem Gentest. Gute
Beratung beinhaltet ausser medizinischwissenschaftlicher Information auch psychosoziale, psychologische und gesellschaftliche Aspekte. Mein Ziel in der
genetischen Beratung ist es, den Klienten
mittels Informationen zu ermächtigen, autonome Entscheide zu fällen.
Sie betonen die Wichtigkeit von sorgfältiger Information und guter Beratung. Nun gibt es aber einen akuten
Mangel an genetischen Fachpersonen
in der Schweiz.
Das ist richtig, der Mangel sollte rasch behoben werden. HausärztInnen und GenetikspezialistInnen sollten von Anfang an
interdisziplinär zusammenarbeiten. Die
Beratung sollte dabei den FachärztInnen
der medizinischen Genetik überlassen
werden. Die allermeisten Ärztinnen und
Ärzte haben nicht genügend Kenntnisse in
diesem Spezialgebiet. Auch ist es wichtig,
dass sich die GrundversorgerInnen fortbilden – nur schon, um in der Allgemeinpraxis eine gute Triage zu machen. Ich erlebe
leider immer wieder, dass ÄrztInnen zum
Beispiel einen Gentest auf mit Brustkrebs
assoziierten Genen machen lassen, obwohl der Stammbaum und die Familiengeschichte der Frau keinerlei Hinweise auf
eine Erbkrankheit ergeben. So werden
unnütz teure Tests veranlasst.
Und das kann auch bedeuten, dass
man auf einen Gentest verzichtet?
Genau. Idealerweise sollte eine genetische
Untersuchung nur bei einer klaren Indikation erfolgen. Das heisst: Bei einem positiven Testresultat muss eine Präventionsoder Behandlungsmöglichkeit gegeben
sein. Bei den allermeisten Krankheiten ist
dies heute aber nicht der Fall. Zudem müssen wir uns bewusst sein, dass Gentests
auch zunehmend Antworten auf Fragen
Gibt es Fälle, in denen ein Gentest
trotz fehlender Präventions- oder Therapiemöglichkeit für die individuellen
Betroffenen Sinn macht?
Durchaus, etwa bei schweren Erbkrankheiten in Bezug auf Fragen der Familien- oder
Lebensplanung: Jemand, der in einer Familie lebt, in der Chorea Huntington vorkommt, eine tödliche Krankheit, die meist
im Alter von etwa 40 Jahren ausbricht,
möchte wissen, ob er selbst wahrscheinlich erkranken wird, um sein Leben dementsprechend zu gestalten.
Interview: Ruth Jahn
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«Ein Gentest ohne adäquate Beratung
kann die Betroffenen stark verunsichern und birgt die Gefahr, dass Ängste entstehen», warnt etwa die Berner
Genetikerin Suzanne Braga. Was
macht eine Patientin mit dem Wissen,
dass sie eine Mutation auf dem Gen
BRCA1 trägt und mit etwa 40-prozentiger Wahrscheinlichkeit irgendwann
in ihrem Leben an Brustkrebs erkrankt? Und was bedeuten diese Resultate für die Kinder und andere Verwandte der Betroffenen? Wie viel
sollten diese wissen, und werden dadurch auch sie verunsichert?
«Auch vor einer vorgeburtlichen Dia-
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SPRECHSTUNDE
Nutzen eines Tests abwägen
Dickdarmkrebs ist eines jener noch
eher raren Beispiele, bei der eine genetische Untersuchung einen Nutzen für
die Betroffenen bringt: Für TrägerInnen von Gendefekten auf bestimmten
Dickdarmkrebs-Genen hat sich eine
vorsorgliche Darmspiegelung bewährt,
bei der alle sichtbaren Krebsvorstufen
in der Darmwand operativ entfernt
werden. Somit kann die Entstehung
von Krebs wirksam verhindert werden.
Und umgekehrt bleiben Mitgliedern
aus Familien, in denen Dickdarmkrebs
gehäuft auftritt, die jährlichen Darmspiegelungen erspart, wenn die Mutation mit einem Gentest sicher ausgeschlossen werden kann.
Ein anderes Beispiel ist das so genannte androgenitale Syndrom, eine
Mutation, die beim noch ungeborenen
Mädchen zur Vermännlichung führt.
Mit pränataler Diagnostik festgestellt,
kann die Krankheit noch im Mutterleib mit einer hormonähnlichen Substanz zum Teil erfolgreich behandelt
werden.
Für Frauen dagegen, die Gene tragen,
welche mit einem erhöhtem Eierstockund Brustkrebsrisiko einhergehen, ist
der Nutzen des Gentests fraglich.
Denn die Radikalprävention der vorsorglichen Brustamputation und der
Eierstockentfernung ist kaum eine realistische Option. Fällt ein Gentest hingegen «negativ» aus, wird also eine gesuchte Mutation nicht gefunden, ist
das zwar beruhigend, aber es könnte
auch dazu verleiten, Früherkennungsuntersuchungen und eine gesunde Lebensweise – etwa mehr Bewegung, abwechslungsreiche Ernährung, weniger
Zigaretten und Alkohol – zu vernachlässigen. Es fragt sich deshalb, ob Gentests, bei denen eine medizinische Gegenstrategie fehlt, in manchen Fällen
nicht eher schaden als nutzen.
*Ruth Jahn ist freie Wissenschaftsjournalistin
und lebt in Zürich.
PP
Was ist besser, wissen oder nicht
wissen?
gnostik muss eine sorgfältige Beratung
der zukünftigen Eltern stattfinden»,
betont Suzanne Braga. Denn Testresultate seien zum Teil schwer zu interpretieren: Zum Beispiel, wenn bei einem
Mädchen in allen Zellen ein X-Chromosom zu viel festgestellt wird. «Bei
diesem Chromosomenfehler wissen
wir zwar: Eines von drei Mädchen ist
später geistig behindert, die anderen
beiden gesund. Aber wir können nicht
herausfinden, welches.»
Im neuen Gendiagnostikgesetz (siehe
Kasten Seite 23) sind einige Leitplanken gesetzt, damit die Menschenwürde bei genetischen Untersuchungen geschützt und Missbräuche
verhindert werden. Auch die Qualität
der genetischen Untersuchungen will
das Gesetz sichern. Und es legt grossen
Wert auf die Beratung der Betroffenen.
Bislang profitieren allerdings erst wenige Patientinnen und Patienten vom
neuen Wissen über die mit bestimmten Krankheiten assoziierten Gene.
Denn für die allermeisten diagnostizierbaren
Krankheitsveranlagungen
gibt es weder eine griffige Prävention
noch die Aussicht auf Heilung. Die
Betroffenen wissen nicht, was sie vorkehren können, damit die Krankheit
frühzeitig erkannt und erfolgreich
behandelt werden kann. Bei vorgeburtlichen Untersuchungen (Chromosomenuntersuchungen, aber auch Ultraschall- und anderen Tests) zeigt sich
dieses Dilemma besonders krass: Werdenden Müttern und Vätern, denen
das Vorliegen einer Anomalie beim
werdenden Kind mitgeteilt wird,
bleibt nur, sich auf die mögliche Behinderung des Kindes vorzubereiten.
Oder die Schwangerschaft abzubrechen.
Bei der Schweizerischen
Gesellschaft für MediziniI N F O sche Genetik ist eine Adressliste der universitären Zentren für
medizinische Genetik und der FMHGenetikerinnen und -Genetiker der
Schweiz erhältlich.
Tel. 061-421 33 71
Internet: www.sgmg.ch
TI
Krankheiten eine Rolle», sagt Hansjakob Müller. «Aber gleichzeitig gibt es
nur sehr wenige Krankheiten, die
allein durch mutierte Erbanlagen verursacht werden», so der Genetik-Professor.
Das heisst: Umwelt, Lebensstil und
Psyche spielen bei fast jeder Krankheitsgeschichte mit. Zum Beispiel
Brustkrebs: Die Mehrzahl der Tumore
entsteht spontan und wird auch nicht
weitervererbt. Nur bei 5 bis 10 Prozent
der betroffenen Frauen ist der Krebs
auf einen vererbten Genschaden
zurückzuführen.
Genetische Untersuchungen können
die ererbte Veranlagung für eine
Krankheit ans Licht bringen. Ein Tropfen Blut genügt. Aber die Sache hat einen Haken: Das Testresultat drückt
meist nur eine Wahrscheinlichkeit
aus. Denn es erkrankt nicht jede Trägerin, jeder Träger eines speziellen
Gendefektes an der Krankheit. GenetikerInnen errechnen Erkrankungswahrscheinlichkeiten aufgrund von
Erfahrungswerten: Neben Ort und Art
der gefundenen Mutation fliessen immer auch das Ergebnis der klinischen
Untersuchung, die Bevölkerungsgruppe, die Anzahl Erkrankter im
Stammbaum und verschiedene andere
Informationen mit ein in die Risikoschätzung. Genetische Daten bedürfen also einer umfassenden Interpretation durch SpezialistInnen, und das
Resultat eines Gentests ist mit Vorsicht
zu geniessen.
Krebstelefon der Krebsliga Schweiz
deutsch: 0800-55 88 38
französisch: 0800-55 42 48
italienisch: 0800-55 62 68
Internet: www.swisscancer.ch
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