SOZIALMEDIZINISCHE BEURTEILUNG
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SOZIALMEDIZINISCHE BEURTEILUNG Menschen mit psychischen Störungen Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte Aufbau des Gutachtens Krankheitsvorgeschichte und derzeitige Beschwerden Spezielle Gesichtspunkte Grundlagen der Durchführung der psychiatrischpsychotherapeutischen Begutachtung Problem Gegenübertragung Störungsspezifische Gesichtspunkte Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen psychotrope Substanzen Familienanamnese Aggravation/Simulation/Dissim ulation Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Arbeits- und Sozialanamnese Zumutbare Willensanstrengung Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39) Biographische Anamnese Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Körperlicher Untersuchungsbefund Phobische Störungen und sonstige Angststörungen Psychischer Befund Zwangsstörung Klinische Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung Testdiagnostische Zusatzuntersuchungen Anpassungsstörungen Technisch - apparative Verfahren Somatoforme Störungen Laboruntersuchungen Neurasthenie Epikrise und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) bzw. "Multiple Chemical Sensitivity-Syndrom" (MCS)/ "Idiopathic Environmental Intolerances Essstörungen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle: Pathologisches Spielen Intelligenzstörungen Arbeitsunfähigkeitsfälle Rehabiliationsanträge (Psyche) 300.000 74.682 71.397 67.651 250.000 65.554 64.096 65.791 60.857 60.748 61.510 58.778 58.652 58.321 50.884 200.000 45.219 62.194 58.474 54.265 65.832 64.330 46.513 58.439 55.764 54.061 weiblich 52.831 150.000 50.823 49.702 männlich 140.514 135.727 124.028 100.000 103.715 97.336 94.921 126.539 124.953 119.949 114.542 112.713 112.568 Gesamt 129.845 50.000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Gesamt 112.568 112.713 114.542 124.028 94.921 97.336 103.715 119.949 135.727 140.514 129.845 124.953 126.539 männlich 54.265 54.061 55.764 58.474 49.702 50.823 52.831 58.439 64.330 65.832 62.194 60.857 60.748 weiblich 58.321 58.652 58.778 65.554 45.219 46.513 50.884 61.510 71.397 74.682 67.651 64.096 65.791 GRUNDLAGE Voraussetzung für eine Rente bei psychischen Störungen störungsbedingter Leistungseinbußen -Bio Scham: Stigmatisierungstend enzen in der Gesellschaft Verzögerte Hilfesuche und Chronifizierung individuelle Dispositionsfaktoren –Psycho soziale Gegebenheiten – Sozial Grundsatz der Rente grundsätzliche Befristung unbefristete Rente Erste: längstens 3 Jahre nach Rentenbeginn Unwahrscheinlichkeit der Behebung der Ursache mehrfach wiederholt bis zu 9 Jahre Alle vorhandenen Therapien sind auszunutzen. arbeitsmarktbedingten Erwerbsminderungsrenten stets befristet (auf Zeit) Aussicht auf Erfolg einer Leistung zur Teilhabe Je früher desto besser Chronifizierung durch Ursache und Wechselwirkung mit der Umwelt unzureichend diagnostiziert psychiatrischpsychotherapeutischen Behandlungsoptionen nicht ausgeschöpft § 10 SGB VI Erwerbsunfähigkeit Gefährdung der Erwerbsfähigkeit medizinische Leistungen oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können wesentlich gebessert oder wiederhergestellt Minderung der Erwerbsfähigkeit kann durch medizinische Leistungen oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet geminderter Erwerbsfähigkeit teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung Arbeitsplatz kann durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden Diagnose und Rente Art und Umfang der Symptomatik Diagnose Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ICF, WHO 2001 ICF, WHO 2001 Leistungsfähigkeit (capacity) • maximale Leistungsniveau einer Person • Aufgabe oder Handlung • unter Test- bzw. • Standard-oder • hypothetischen Bedingungen Leistung (performance) • Tatsächliche Durchführung einer Aufgabe oder Handlung einer Person • Gegebenheiten des Kontextes (Umweltfaktoren, personbezogene Faktoren) spezielle Kontextfaktoren, • z. B. die Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt, die bestehende Arbeitslosigkeit, die „Entwöhnung“ von einer beruflichen Tätigkeit oder das Lebensalter des Versicherten • Sind nicht zu berücksichtigen. Ausmaß der Kompensationsfähigkeit • Organ- als auch auf Aktivitäts- und Teilhabeeben sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit • Analyse einzelner Störungsebenen • Ressourcen inkl soziale Umfeld berufliche und die medizinische Rehabilitation • Zusammenwirken unterschiedlicher Experten • Ärztliche, (psycho)therapeutische • Berufspädagogische, soziotherapeutische Fachkräften Ziel der Rehabilitation • Funktions-, Aktivitäts- oder Teilhabeeinschränkungen • Möglichkeit persönliche Zukunft selbst zu gestalten • Fokus Beruf Durchführung einer Rehabilitation durch die gesetzlichen Rentenversicherung • Störungsbild nicht akut behandlungsbedürftig • Sinn der Maßnahme muss verstanden, bejaht werden • ausreichende Belastbarkeit • hinreichende Erfolgsaussicht • verwertbare Leistungsfähigkeit (allgemeine Arbeitsmarkt) • Abwenden einer Gefahr einer Minderung der Leistungsfähigkeit im EW • unabhängig vom Alter Untersuchungsdurchführung Orientierung Denken (formaler wie inhaltlicher Bereich) Affekt Aufmerksamkeit Störungen in den Bereichen Antriebs Gedächtnis Konzentrationsfähigkeit, Voraussetzungen Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht, des Persönlichkeitsschutzes und des Datenschutzes Gutachten ist Bestandteil eines Verwaltungsverfahrens sprachliche Verständigungsschwierigkeiten (Fremdsprache, Hörminderung) • Hinzuziehung eines (Sprach- bzw. Gebärden-) Dolmetschers • Keine Angehbörige Inhaltlich ICF Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen Und Strukturen Aktivitäten Umweltfaktoren Partizipation (Teilhabe) Personenbezogene Faktoren Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF): Körperfunktionen Körperstrukturen Ebene der Aktivitäten • Aufgaben, Handlungen durchführen • Leistung unter Alltagsbedingungen (Leistungsfähigkeit) Dimensionen der Persönlichkeit • Emotion, • Kognition • Antrieb, Energie • Reflexion • Intelligenz somatische, psychische und soziale Einflussfaktoren Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF): Einschränkungen bei psychischen Störungen • psychische Belastbarkeit • interpersonelle Kontakte • Problemlösefähigkeit • Entscheidungsfindung • Umstellungsfähigkeit (z. B. auf eine neue Berufssituation) • Krankheitsbewältigung Beeinträchtigungen auf der Ebene der „Teilhabe“ • psychische Unabhängigkeit • soziale Integration • wirtschaftliche Eigenständigkeit Kontextfaktoren bzw. psychosoziale Konsequenzen der Erkrankung • Feststellung der Rahmenbedingungen, die die Partizipation eines Menschen fördern oder behindern • Wahrnehmen aus der Perspektive des Subjektes in Gesellschaft und Umwelt • beruflichen Abstieg, • Arbeitsplatzverlust, • soziale Isolierung und Stigmatisierung • Verlust sozialer Unterstützung • Auswirkungen auf •Bewältigung der psychischen Störung •Familie, Beruf und Freizeit Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF): gestörte Selbstwerteinschätzung Unfähigkeit zur Ausgestaltung des persönlichen Lebensumfeldes Seelische Krankheiten Pseudoneurasthenisches Syndrom inadäquate Verarbeitung seelischer Störungen, Belastungen oder Spannungen Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit Fragen Weshalb • Ist der Betroffene in der Lage, seine erworbenen Qualifikationen einzusetzen? • Hat seine Aktivitätseinschränkung von vornherein zu einer Unterqualifikation • Zu einer Beeinträchtigung der Teilhabe geführt • Kann der bisherige Beruf aufgrund der psychischen Störung/organischen Störungen, Medikamenteneinflüsse u. ä. nicht weiter ausgeübt werden Soziale Integration am derzeitigen oder letzten Arbeitsplatz Arbeitet der Betroffene an einem Arbeitsplatz, an dem sich nur wenige Kontakte zu anderen Menschen ergeben? Sind die Arbeitsanforderungen für ihn zu niedrig/zu hoch/zu monoton/zu unregelmäßig? Unterhält er während der Arbeit regelmäßig Kontakt zu Kollegen Kontakte zu Vorgesetzten? Spricht er Konflikte am Arbeitsplatz von sich aus an und versucht er sie zu lösen? Entzieht er sich dem Kontakt zu Kollegen? Bringt der Betroffene seine Interessen zum Ausdruck, versucht er sie durchzusetzen, auf welche Weise? Wird er in Arbeitsabsprachen einbezogen? Wird er an Gesprächen (Unterhaltung) beteiligt? Wird er um seine Meinung/seinen Rat gefragt? Verfügt er über tätigkeitsbezogene Entscheidungs-, Verantwortungsund Handlungsspielräume? Bestehen für ihn motivierende berufliche Perspektiven/Aufstiegschancen? Behindert veränderte Selbstwerteinschätzung die Integration am Arbeitsplatz? Weiter Fragen Lebenspraktische Fertigkeiten hinsichtlich einer selbstständigen Lebensführung • Wie weit kann der Proband seine persönlichen Interessen zum Ausdruck bringen und verwirklichen? • Besteht die Fähigkeit zur selbstständigen Körperpflege? • Kann er sich ausreichend mit Lebensmitteln versorgen? • Ist er in der Lage, selbstständig seinen Haushalt zu führen? • Ist er in der Lage, eigenverantwortlich ärztlich verordnete Medikamente einzunehmen? • Kann der Proband wirtschaftlich mit seinem Einkommen haushalten? • Nimmt er öffentliche Angebote wahr (kulturelle Veranstaltungen; psychosoziale Versorgung • usw.)? • Holt er ggf. notwendige Informationen (bei Behörden usw.) ein? Familiäre Integration • Unterhält er Kontakt zu seinen Eltern und Geschwistern? • Hat er Ablösungsschwierigkeiten von seinen Eltern? • Wohnt er als Erwachsener noch bei den Eltern? • Wurden Partnerbeziehungen aufgebaut und wie sind sie verlaufen? • Lebt er getrennt vom (Ehe-)Partner / in Scheidung? • Erfährt er Unterstützung durch seinen Partner / seine Familie? • Spricht er Konflikte in der Familie an und trägt er sie aus? • Unterhält er von sich aus Kontakt zu weiteren Verwandten? • Welche Aufgaben / Aktivitäten hat er verantwortlich übernommen? Außerfamiliäre soziale Integration • Wie ist seine Wohnsituation? • Unterhält er Kontakte zu Nachbarn und anderen Personen im Wohngebiet? • Nimmt er von sich aus Kontakte auf? • Spricht er Konflikte mit Nachbarn oder anderen Personen an und trägt er sie aus? • Ist er ggf. in eine Wohngemeinschaft integriert? • Nimmt er am öffentlichen Leben teil (Vereine usw.)? • Hat er einen festen Freundeskreis am Wohnort? • Wie verbringt er seine Freizeit? • Wie sieht sein Tagesablauf aus? Problem der Gegenübertragung in der Begutachtungssituation Einfluss des untersuchten Probanden auf die emotionalen Reaktionen des Gutachters unbewusst Kulturgebundenheit von Leidenspräsentationen seelischer Hintergrund wird übersehen Ziel des Gutachtens Meiden einer Traumatisierung z.B. Aggression des Gutachters Nach eigenen Maßstab definiert er eine Täuschung Wünsche, Ziele und Lebenspläne des Probanden sind zu respektieren Neutralität des Gutachters Aggravation/ Simulation/ Dissimulation Aggravation Verdeutlichungstendenz vorhandener Beschwerden Simulation Dissimulation bewusst intendierte gravierendere Darstellung einer vorhandenen Störung Zweck der Überzeugung des Gutachters von den Beschwerden bewusste Vortäuschen einer krankhaften Störung herunterspielende Darstellung von Beschwerden klar erkennbare Zwecke unterschiedliche Ausmaße Teilbewusstes Geschehen Bei Rente eher selten nachgewiesen eher bei Drogen usw. Angst vor bedrohlicher Krankheit klar erkennbare Zwecke Verleugnen von Symptomen unbewusst muss bei der Leistungsbeurteilung berücksichtigt werden Zumutbare Willensanstrengung Arbeitsaufnahme entgegenstehe Hemmungen Können diese mit einer zumutbarer Willensanstrengung überwunden werden? Abgrenzung gegen Aggravation, Simulation (je bewusstseinsnäher, desto eher überwindbar) Juristischer Zeitraum 6 Monate AUFBAU des psychiatrisch-psychotherapeutischen Gutachtens Aufbau Krankheitsvorgeschichte und derzeitige Beschwerden • Allgemeine Anamnese der körperlichen und psychischen Erkrankungen Familienanamnese • Für das psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachten der Rentenversicherung sind nur wesentliche Angaben zur familiären Belastung - bezogen auf psychische Störungen – von Bedeutung. Familiäre Situation • Angaben zur familiären Situation und deren Belastungen • Freizeitverhalten, wenn sie für die Feststellung der Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind Aufbau Arbeits- und Sozialanamnese • Berufsausbildung mit/ohne Abschluss, • Arbeitsbiografie: Gründe für evtl. Berufswechsel, Umschulung, • jetzige Tätigkeit mit Beschreibung des Arbeitsplatzes und der atmosphäre, besondere psychische und physische Belastungen am Arbeitsplatz, betriebsärztliche Betreuung, • Weg zur Arbeitsstelle. • Dauer und Begründung für Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit. • Umstände der Antragstellung, bisherige Sozialleistungen • Angabe, warum und ggf. durch wen Aufforderung zur Antragstellung erfolgte. • Bisherige Gewährung von Sozialleistungen: z. B. medizinische/berufliche Rehabilitation, • Rente, Krankengeld, Leistungen des Versorgungsamts (GdB), Renten der Berufsgenossenschaft (MdE), Arbeitslosenunterstützung, Sozialhilfe. • Frühere und aktuelle weitere Anträge auf Sozialleistungen (u. a. auf Leistungen zur Rehabilitation, Rente, ggf. Rechtsmittelverfahren). Aufbau Biographische Anamnese • psychodynamische und/oder kognitiv-lerntheoretischen Gesichtspunkten • Im Umfang und Differenziertheit angepasst an den Erfordernissen des Einzelfalls (bei Demenz verzichtbar) Aufbau Körperlicher Untersuchungsbefund • einschließlich neurologischer Untersuchung Aufbau Deskriptiver Psychischer Befund • Querschnittsbefund • Längsschnittbetrachtung Qualität • in möglichst differenzierter Form • AMDP-System • „Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD) Schilderung des Ersteindrucks • phänotypische Beschreibung • Individualität des Betroffenen, angemessene, lebendige und bildhafte Vorstellung des Untersuchten • Kontrolle der Gegenübertragung • keine wertenden oder deutenden Elemente • Krankheits- und Selbsterlebens • Beziehungen • persönlichen Grundüberzeugungen • Einstellungen und der verfügbaren Ressourcen Aufbau Psychopathologie Orientierung • Zur Zeit, zum Ort, zur Situation und zur Person Gedächtnis • Aufnahmespeicherung und auf den Abruf von Informationen • Eindrücke oder Erfahrungen längerfristig (länger als ca. zehn Minuten) zu speichern • labile Frischgedächtnis (bis etwa sechzig Minuten) (erhebliche Leistungsminderung) • stabile Altgedächtnis (Erinnerung an weiter zurückliegende • Erfahrungen) Merkfähigkeit • Fähigkeit, sich frische Eindrücke über eine Zeit von ca. zehn Minuten zu merken • drei einmal dargebotenen und vom Probanden wiederholten Zahlen oder Begriffen • leichten Störungen: eine oder zwei können spontan erinnert werden • Schwere Störung: kein Begriff wird gemerkt Aufbau Psychopathologie Auffassung, Aufmerksamkeit/ Konzentrationsfähigkeit • Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll miteinander zu verbinden • Ermüdung: abnehmen im Zeitverlauf, Einschränkung der zeitlichen Leistungsfähigkeit • Auswirkung auf Güte und Tempo der zu leistenden Arbeit • Fokussierung der Aufmerksamkeit • Beibehaltung der Aufmerksamkeit • Verschiebung der Aufmerksamkeit • geteilte Aufmerksamkeit Flexibilität • bei wechselnden Anforderungen rasch geistig umzustellen • Strategienwechsel zum Problemlösen Aufbau Psychopathologie Formales Denken • • • • • Geschwindigkeit (gehemmt, erregtes Denken) Kontrolle (Ideenflucht) Organisation (Zerfahrenheit) Produktivität (Verarmung des Denkens) Einschränkung der quantitativen Leistungsfähigkeit Inhaltliches Denken • Wahn, überwertiges Denken • Leistungsvermögen ist nicht unbedingt beeinträchtigt Aufbau Psychopathologie Affektivität • Einschränkungen der Gefühle, Stimmungen, Emotionalität oder Schwingungsfähigkeit • schwere Depressivität, ausgeprägte Angst, erhebliche Insuffizienzgefühle • Problem für das qualitative Leistungsvermögen Antrieb • Vitalität, Intentionalität (Störungen des gezielten Antriebs) • Grundlage für die Erfüllung gezielter Aufgaben • Minderung der zeitlichen Leistungsfähigkeit Weitere relevante psychische Dimensionen • bei somatoformen Störungen das Krankheitsverständnis und das Selbsterleben der Betroffenen auf der psychovegetativen Ebene • subjektives Krankheitserleben, Krankheitseinsicht, Ursachenattribuierung („schicksalhaftes Erleben“) • Introspektionsfähigkeit, Psychogeneseverständnis, Veränderungsmotivation • Ressourcen: perfektionistischer Leistungsanspruch, Pflichtgefühl, Durchsetzungsvermögen, Konfliktfähigkeit oder Selbstwirksamkeitserleben Zusatzuntersuchungen im Rahmen der psychiatrisch /psychotherapeutischen Ergänzung zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Begutachtung Befunderhebung • klinische Psychologie • Arbeits-, Betriebs- und Organisationspsychologie • persönlichkeits- und leistungsdiagnostische Instrumente • An die Mitarbeit der Probanden gebunden • Auswahl ist an die Fragestellung gebunden • drei primären Gütekriterien: Objektivität, Reliabilität, Validität • kritische Gewichtung, Interpretation und Wertung der ermittelten Testergebnisse Rein ergänzende Verfahren • Erhöhung der klinischen Aussagekraft • Gedächtnis (verbale, visuell-räumliche, numerale Merkfähigkeit; WiedererkennungsReproduktionsleistung; Spanne des Arbeitsgedächtnisses, Langzeitgedächtnis) • Wahrnehmung/Visuomotorik; Denk- und Problemlösefähigkeit • Umstellungsfähigkeit als kognitiver Stil, Interferenzfreiheit, Verarbeitungskapazität, Bearbeitungsgeschwindigkeit z. B. bei geistiger Tempoarbeit • Allgemeines Wissen, verbales (= kristallines, überwiegend bildungsabhängiges) intellektuelles Leistungsniveau Allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit • Einstellung und Interessen, Überzeugung und Krankheitsbewältigungsstil • Persönlichkeitsfaktoren/-struktur, Selbstkonzept • Angst und Depressivität Technisch - apparative Verfahren Nur bei Leistungsrelevanz • Elektroenzephalographie (EEG), Dopplersonographie, Elektromyographie (EMG), Elektroneurographie (z. B. Messung der Nervenleitgeschwindigkeit), evozierte Potenziale, craniale Computertomographie (CCT), Magnetresonanztomographie (MRT), funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) Positronenemissionstomographie (PET), Single PhotonEmissionscomputertomographie (SPECT) Aufwändige Verfahren • Duldungspflichtig (Zumutbarkeit) • Rücksprache mit dem Auftraggeber zur Abklärung der Kostenübernahme Labor • kann bei psychiatrisch- psychotherapeutischen Begutachtungen je nach Krankheitsbild sinnvoll sein • Serumspiegel bei Therapierefraktärer Situation (ggf. CDT etc. nur auf entsprechendem Hinweis) Aufbau Klinische Diagnose • ICD-10, Kapitel V • Keine Relevanz für die Leistungsbeurteilung • ICF: • Aktivität und Partizipation Epikrise zusammenfassende Darstellung der Erkrankungen • Lokalisation, Schweregrad sozialmedizinische Leistungsbeurteilung • Krankheiten ohne Bedeutung sind zu benennen Berücksichtigung • Verlauf jeder relevanten Erkrankung • Diskussion wichtiger Vorbefunde und ggf. differentialdiagnostische Überlegungen • Darstellung von Widersprüche (geänderte Diagnosen usw.) • Aussagen zur Dauer und Frequenz der Schübe bei schubweisem Krankheitsverlauf • prognostische Aussagen zum weiteren Verlauf, ggf. unter Einbeziehung von Anregungen zur Rehabilitation • Hinweise auf besondere Probleme bei der Begutachtung (Sprachkompetenz) • Anregung weiterer Begutachtungen mit Begründung Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Profil der Funktionseinschränkungen Quantitativ Qualitativ Vorangegangene Gutachten Diskussion Berücksichtigung Rentenantragstellung Notwendigkeit einer Rehabilitation Einschätzung des Rehabilitationserfolges Leistungsvermögens im Erwerbsleben Typische Mängel in psychiatrischen Epikrisen Darstellung einer biographischen Entwicklung noch die einer spezifischen psychodynamischen Konstellation allein bedingt eine sozialmedizinische Beurteilung Fehlende Herausarbeitung in der psychodynamischen Konstellation Keine reine Empfehlung von therapeutischen Interventionen Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit Qualitativ Fähigkeitsprofil des Versicherten in Beziehung zu den Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkt Individuelles positives und negatives Leistungsbild Fähigkeiten unter Berücksichtigung festgestellte Funktionseinschränkungen Hinblick auf die zumutbare körperliche Arbeitsschwere, die Arbeitshaltung und die Arbeitsorganisation noch verfügt (positives Leistungsbild) Rückbezug auf die Gesundheitsstörungen qualitative Leistungseinschränkungen aus den Funktionseinschränkungen geistig-psychische Belastbarkeit krankheitsbedingt nicht mehr bestehen (negatives Leistungsbild) Sinnesorgane, Bewegungsund Haltungsapparat oder Gefährdungs- und Belastungsfaktoren Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit Quantitativ kompensierbar Falls nicht, Ausprägung beschreiben. Teilzeitbeschäftigte Beurteilung des Arbeitsverhältnis mit Vollzeittätigkeit Arbeitsunfähigkeit ist nicht gleichzusetzen mit einem aufgehobenen Leistungsvermögen nicht berücksichtigt werden kann Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt bestehende Arbeitslosigkeit "Entwöhnung" von einer beruflichen Tätigkeit Lebensalter des Versicherten "Doppelbelastung", z.B. durch die Pflege von Angehörigen Anerkennung eines GdB (Versorgungsamt) oder einer MdE (Berufsgenossenschaft); STÖRUNGSSPEZIFISCHE GESICHTSPUNKTE Einleitung Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (ICD-10: F00 - F09) organische Ätiologie • Primäre Hirnfunktionsstörungen: Erkrankungen, Verletzungen oder direkte Störungen des Gehirns • Sekundäre Hirnfunktionsstörungen: Mitbeteiligung des Gehirns im Rahmen von Systemerkrankungen Psychopathologie • Syndrome, die durch Beeinträchtigungen der kognitiven Funktionen wie Gedächtnis, Lernen, Merk- und Konzentrationsfähigkeit, intellektuelle Leistungsfähigkeit oder durch Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen charakterisiert sind (Demenzen, HIV Encephalopathie) • Syndrome mit Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung (Halluzinationen), der Denkinhalte (Wahn), der Stimmung und der Gefühle (Depression, gehobene Stimmung, Angst) oder mit Einschränkungen im gesamten Persönlichkeits- und Verhaltensmuster (z.B. nach Tumore, Entzündungen, Alkohol) Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (ICD-10: F00 - F09) Gesundheitliche Integrität • globale (intellektuelle Fähigkeiten, Temperament oder emotionale Stabilität) und spezifische (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, psychomotorische Aktivität, Emotion, Denken, Sprache sowie exekutive Funktionen wie Abstraktionsvermögen, Begriffsbildung, Planung, Flexibilität, Urteilsfähigkeit und Motivation) mentale Funktionen • Störungsmuster: Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Bereich des Lernens, des Wissenserwerbs, der Problemlösung und der Kommunikation Verlauf und Prognose • Variabel, von vorübergehenden Einbußen bis zu einer irreversiblen, rasch fortschreitenden Entwicklung • Rückbildungsfähigkeit ist abhängig von der Grunderkrankung und der Trainingsmöglichkeit, individuelle Ressourcen, Coping-Strategien und Primärpersönlichkeit Sozialmedizinische Beurteilung • • • • • • • im Anfangsstadium schwer zu erkennen Differentialdiagnose: Affektive und schizophrene Psychosen, Neurosen, . Auswirkungen auf den Beruf, Neuropsychologie, Cave Dissimulation Je weiter das Primärereignis zurückliegt, desto besser die sozialmed. Beurteilung. Rehabilitation sobald als möglich Ziel ist ein Leistungsvermögen von 3 – 6 Stunden Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD10: F10 - F19) 3 % der Gesamtbevölkerung ist alkoholabhängig • ein geringer Teil der Betroffenen führt jemals eine Entwöhnungsbehandlung durch • schädlichen Gebrauch, der - ohne dass ein Abhängigkeitssyndrom besteht • Abhängigkeitssyndrom: • Vorliegen eines körperlichen Entzugssyndroms • Auftreten einer Toleranz • verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Alkoholkonsums • starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren • eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol • fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen zu Gunsten des Substanzkonsum Psychopathologie • sekundär-toxisch verursachten Schäden an den einzelnen Organen und Organsystemen • Einschränkungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, ein Mangel an Einsichtsfähigkeit und in schweren Fällen auch Konfabulationen und Persönlichkeitsveränderungen • Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung, der Denkinhalte sowie der Stimmung und der Gefühle • Eifersuchtswahn oder Halluzinosen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD10: F10 - F19) Gesundheitliche Integrität • Beeinträchtigung der Teilnahmemöglichkeit an Aktivitäten des täglichen Lebens • akute toxische Wirkung der Substanz • Entwicklung einer organisch- amnestischen Symptomatik • Persönlichkeitsveränderungen und -vergröberungen • seelische „Verwahrlosung“ Verlauf und Prognose • chronisch fortschreitend • Problem der Krankheitseinsicht, Behandlungsnotwendigkeit • Persönlichkeitsauffälligkeiten bzw. psychische Komorbiditäten liegen oft vor Beginn der Abhängigkeit oder des Schädlichen Gebrauchs vor (selbst teilhabeeinschränkend) • Problem Dissimulation • Durchführung von Laboruntersuchungen • Entwöhnungsbehandlung nach Entzug solange keine schweren kognitiven Ausfälle bestehen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD10: F10 - F19) Störungen durch Opioide • eher seltenes Phänomen • 100 - bis 150.000 Opiatabhängigen in der BRD • Codein- und Morphinpräparaten sowie Abhängigkeiten von Schmerzmitteln führen nur selten zu organischen Störungen • jünger als Alkoholabhängige und chronische Hepatitis sowie HIVbedingte Erkrankungen • Primat: Einleitung einer Entwöhnungsbehandlung • Substitutionsprogramme: unter spezifischen Voraussetzungen kann auch der Rentenversicherungsträger als Kostenträger in Frage kommen Störungen durch Sedativa und Hypnotika • große Zahl von Betroffenen • Selten sozialrechtlich relevant Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (ICD–10: F20 – F29) Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen • schizophrenen Störungen (paranoide Schizophrenie, die Hebephrenie sowie die katatone Schizophrenie, postschizophrene Depression wie auch das schizophrene Residuum) die häufigste und wichtigste Diagnose dar. Psychopathologie • grundlegende Beeinträchtigungen des Denkens und der Wahrnehmung, formales Denken • inadäquate oder verflachte Affektivität, Ich – Störungen, Halluzinationen, Antrieb und Psychomotorik Wahn bis zum Wahnsystem Gesundheitliche Integrität • Störungen des Denkens, der Kognition, des Affektes, der Wahrnehmung und des Antriebes • Geordnete Handlungsabläufe und das Verfolgen von Intentionen können gestört sein • globale Einschränkungen auf der Ebene der Aktivitäten • in der Phase der akuten Erkrankung zu schweren Beeinträchtigungen in den Bereichen von Aktivitäten und Teilhabe • in den erscheinungsfreien Intervallen können durch Reaktionsbildungen des betroffenen Individuums oder seiner Umgebung eher mittelbare Beeinträchtigungen entstehen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (ICD–10: F20 – F29) Verlauf und Prognose • beginnt zumeist in einem Alter zwischen zwanzig und vierzig Jahren • Teil chronifiziert, führt zur Bildung eines Residuums • schlechte Prognose bezogen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben, Aktivitäten und Teilhabe • bedarf zumeist der Versorgung durch komplementäre Strukturen (betreute Wohnen, Tagesstätten, Heime, Selbsthilfefirmen und Werkstätten ) Sozialmedizinische Beurteilung • Frage zum Tagesablauf, Möglichkeit einem Fernsehfilm vollständig zu folgen • häufig ein vorzeitiges Abflachen der Leistungskurve • quantitative Leistungsvermögen ist auf eine Stundenzahl von weniger als sechs Stunden am Tag reduziert • Vorsicht vor voreiligen Prognosen (überraschende Verläufe) • Möglichkeit einer späteren Rehabilitation beachten Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39) Psychopathologie • durch phasenhaft auftretende Veränderungen der Stimmung und der Antriebslage • gehobene oder gereizte Stimmung mit vermehrtem Antrieb, Überaktivität, Rededrang und vermindertem Schlafbedürfnis • Senkung von Stimmung, Antrieb und Aktivität, Minderung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Selbstvertrauen, Schuldgefühlen, Wahn und zwanghaftem Grübeln , körperliche Symptome einschließlich Appetit und Gewichtsverlust Gesundheitliche Integrität • Störung von globalen als auch auf spezifischen mentalen Funktionen • Beeinträchtigungen der emotionalen Stabilität und des Antriebsniveaus • Einbezug von Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, Emotion, Denken (Geschwindigkeit, Denkinhalte, Kontrolle) sowie exekutive Funktionen (Abstraktion, Planung, Organisation, Zielorientierung, Flexibilität, Urteilsfähigkeit, Motivation, Ausdauer, Sorgfalt, Selbstständigkeit), Lernfähigkeit betroffen • interpersonelle Fertigkeiten sind eingeschränkt Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39) Verlauf und Prognose • Alter bei Beginn der Erkrankung, der Schweregrad, die Dauer und die Häufigkeit der Episoden sind bei affektiven Störungen äußerst variabel • Episoden dauern von zwei Wochen bis zu vier bis fünf Monaten selten über ein Jahr • Eine Zyklothymia oder die Dysthymia kann jahrelang anhalten • Wichtig ist die Grundpersönlichkeit Sozialmedizinische Beurteilung • psychopathologische Beeinträchtigung und das Ausmaß der anhaltenden Funktions- bzw. Aktivitätsstörungen • möglicherweise eingeschränkte Teilhabe an den verschiedenen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens • Rezidivierende depressive Störungen erschweren die Teilhabe erheblich • die Neigung zur Chronifizierung ist einzuschätzen • Bisweilen die die Leistungsfähigkeit quantitativ reduziert • Rehabilitation ausnutzen • Qualitative Einschränkungen durch Lithium ist möglich Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (ICD10: F40-48) Phobische Störungen und sonstige Angststörungen (ICD10: F40, F41) • Hervorrufen durch ungefährliche Situationen oder Objekte • generalisierten Angststörung: frei flottierende Ängste, Befürchtungen, motorische Spannungszustände, Todesängste • Panikstörung: wiederkehrende unerklärliche schwere Angstattacken, oft nur Minuten andauernd Psychopathologie • Außerhalb der Phasen unauffällig • ausgeprägten Derealisations- und Depersonalisationsphänomenen sind möglich • begleitender Alkohol- oder Medikamentenabusus ist zu bedenken Gesundheitliche Integrität • erhebliche Auswirkungen auf spezifische mentale Funktionen • Funktionen: Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, die Kommunikationsfähigkeit, Flexibilität, Zielorientierung, Ausdauer, Sorgfalt und Selbstständigkeit • Aktivitätsbeeinträchtigungen: soziale Beziehungen der Betroffenen, Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (ICD10: F40-48) Verlauf und Prognose • Angststörungen werden häufig lange Zeit verkannt, Chronifizierung • Bestand unter sechs Monaten- gute Prognose • prämorbide Persönlichkeitsstruktur, der Introspektionsfähigkeit sowie einem eventuell vorliegenden schädlichen Gebrauch psychotroper Substanzen Sozialmedizinische Beurteilung • Führt üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung • einer Minderung des qualitativen Leistungsvermögens möglich (isolierte Auslösesituationen) • sozialmedizinische Beurteilung von Panikattacken ist von deren Frequenz und Dauer abhängig • Berentung ist nicht zuträglich • Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation in einer psychosomatischpsychotherapeutischen Fachklinik bei Chronifizierung oder Wirklosigkeit in einer spezialisierten psychiatrisch- psychotherapeutischen Klinik Zwangsstörung (ICD-10: F42) Symptomatik • Quälende, ich syntone Zwangsgedanken (ldeen, Vorstellungen oder Impulse, die den Betroffenen immer wieder stereotyp beschäftigen) • Zwangshandlungen: ständig wiederholte StereotypienVorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das Schaden verhindert Gesundheitliche Integrität • Die Fähigkeit zur Aneignung von Wissen und Fertigkeiten, exekutive Funktionen, die Aufmerksamkeitsleistung können reduziert sein • Bei entsprechender Ausprägung: Teilhabe am Alltags- und Berufsleben bzw. den entsprechenden Aktivitäten kann erheblich beeinträchtigt sein Zwangsstörung (ICD-10: F42) Verlauf und Prognose • Krankheitsbeginn liegt meist in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter • chronisch Sozialmedizinische Beurteilung • Viele abortive Formen: Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind nicht oder nur in geringem Umfang beeinträchtigt • qualitativen Leistungseinschränkungen • üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung (außer zeitraubende Rituale) • Wenn Konzentrationsfähigkeit und andere kognitive Leistungen beeinträchtigt sind PTSD (ICD-10: F43.1) verzögerte oder protrahierte Reaktion auf außergewöhnliche Bedrohungssituationen oder Veränderungen katastrophalen Ausmaßes • Auslöser ist objektiv nachvollziehbar • Typ I Traumata bei plötzlich eintretenden und kurzdauernden Ereignissen (Beispiel Flugzeugabsturz) • Typ II-Traumata bei länger andauernder bzw. wiederholter Traumatisierung (Beispiele Folter, sexueller Missbrauch) (komplex F62) Psychopathologie • wiederholte Erleben des Traumas, Träumen oder Albträumen in sich aufdrängenden Erinnerungen (Intrusionen, Flashbacks) • emotionale Abstumpfung gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung und Vermeidung von Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten • Angst, Depression und Neigung zur Somatisierung mit vegetativer Übererregbarkeit, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen Gesundheitliche Integrität • • • • sozialer Rückzug ist akut die wesentliche Auffälligkeit die Möglichkeiten zur Kommunikation sind beeinträchtigt emotionale Instabilität sowohl Aktivitätsstörungen als auch Partizipationsstörungen Modifizierend: prämorbide organische Störungen, Persönlichkeitsstörungen mit neurotischen PTSD (ICD-10: F43.1) Prognose • selten länger als sechs Monate • Prognose ist bei adäquater Therapie günstig • Ausbildung einer andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0) Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung • üblicherweise keine dauernde Minderung der quantitativen Leistungsfähigkeit • Vorübergehende qualitative Einbußen bei Konfrontation mit angstbesetzten Situationen und Orten Anpassungsstörungen (ICD10: F43.2) Psychopathologie • nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen • Anpassungsstörungen bei Langzeitarbeitslosen und Migranten • Individuelle Disposition oder Vulnerabilität • subjektives Leiden und emotionale Beeinträchtigung • der Wechselwirkung zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, Anamnese und Persönlichkeit sowie belastendem Ereignis, situativer Auslösung oder Lebenskrise • länger andauernden Reaktionen (mehr als sechs Monate) • breites Spektrum mit unterschiedlich lang andauernden und unterschiedlich ausgeprägten Symptomen und Verhaltensstörungen • kürzere und längere depressive Reaktionen, Angst kombiniert mit depressiven Symptomen sowie sonstige, unspezifische affektive Störungen Gesundheitliche Integrität • Hintergrund von depressiver Stimmung, Sinnverlust, Angst, Besorgnis oder einer Mischung von diesen • Gefühl, nicht mehr vorausplanen oder mit der gegenwärtigen Situation in Beruf und Alltag zurechtkommen zu können • in den Bereichen von Aktivität und Partizipation sozialer Rückzug in unterschiedlicher Ausprägung, Beeinträchtigung der Möglichkeiten zur Kommunikation sowie Störungen der Fähigkeit, zwischenmenschliche Kontakte aufzunehmen oder zu unterhalten Anpassungsstörungen (ICD10: F43.2) Prognose • In der Mehrzahl der Fälle bildet sich die Symptomatik spontan innerhalb weniger Monate zurück • Bei sogenannten "längeren depressiven Reaktion" dauert dieser Zustand auch nicht länger als zwei Jahre Sozialmedizinische Beurteilung • Eine dauernde Minderung der Leistungsfähigkeit alleine aufgrund einer Anpassungsstörung besteht üblicherweise nicht • die Gefahr der Chronifizierung mit der Entwicklung weiterer psychischer Störungen • Frühe Therapie ist nötig Somatoforme Störungen (ICD10: F45) Überblick • wiederholt werden körperliche Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischer Untersuchung geklagt • Somatisierungsstörung (F45.0): Mindestens sechs über die Organsysteme wechselnde somatoforme Symptome • undifferenzierte somatoforme Störung (F45.1): Weniger als sechs wechselnde Symptome • somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3): Überwiegend chronische Schmerzen ohne hinreichende organische Begründbarkeit • anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4): Stressbedingte, nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelte Störungen • hypochondrische Störung (F45.2): Überzeugtheit von körperlicher Krankheit, Nichtakzeptanz entlastender medizinischer Rückversicherung Somatoforme Störungen (ICD10: F45) Psychopathologie • Bewusstsein und Orientierung sind erhalten • inhaltliches Denken: eine pathologische Einengung auf unterschiedlichste körperliche Beschwerden • erhebliche Besorgtheit • hoher subjektiven Leidensdruck und negative Selbstbewertung • Klagsamkeit insbesondere eine gehemmte Expressivität • erhebliches Misstrauen gegenüber ärztlichen Versicherungen hinsichtlich der Beschwerden • Keine kognitive Beeinträchtigung Gesundheitliche Integrität • Beeinträchtigungen in der Teilnahme an den Aktivitäten des täglichen Lebens • sozialer Rückzug mit Isolation • Partizipation am beruflichen Alltag, aber auch im familiären Bereich und an Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt. Somatoforme Störungen (ICD10: F45) Verlauf und Prognose • Werden lange Zeit rein organmedizinisch-symptomatisch behandelt • mehrere Jahre entsprechende Symptome – Chronifizierung • Unsichere Wirksamkeit der Psychotherapie • häufig keine Motivation für die notwendigen psychotherapeutischen Interventionen • überzeugt, organisch krank zu sein • Maßnahme zu wählen, in der sowohl körperliche als auch psychosomatische Aspekte gleichberechtigt berücksichtigt Sozialmedizinische Beurteilung • hohe Anforderungen an den Gutachter • Orientieren an den psychopathologischen Auffälligkeiten bei dem Probanden • Befragung des Probanden zu den Tagesaktivitäten • Symptome des sozialen Rückzugs; den Aktivitäten des täglichen • Lebens (im Sinne einer "vita minima") beispielsweise in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Antrieb, Konzentrationsfähigkeit, Interesse oder Aufmerksamkeit ist von einer Minderung des qualitativen und quantitativen Leistungsvermögens • Unklar ist der Effekt der Berentung Neurasthenie (ICD-10: F48.0) Symptomatik • Klagen über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen • Gefühl körperlicher Schwäche und Erschöpfung nach nur geringen Anstrengungen • muskuläre oder andere Schmerzen • Unfähigkeit, zu entspannen • Störung zeigt beträchtliche kulturelle Unterschiede Diagnose • anhaltende oder quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen • mindestens zwei der folgenden Empfindungen: Muskelschmerzen und -beschwerden; Schwindelgefühle, Spannungskopfschmerzen; Schlafstörungen, Unfähigkeit zu entspannen; Reizbarkeit und Dyspepsie • beim Vorhandensein von Angst- oder Depressionssymptomen sind diese nicht anhaltend und schwer genug, um die Kriterien für eine der spezifischeren Störungen dieser Klassifikation zu erfüllen • Differentialdiagnose: testpsychologische als auch technisch-apparative Untersuchungsmethoden Ausschluss einer organischen Störung Spezielle Syndrome "Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) bzw. "Multiple Chemical Sensitivity-Syndrom" (MCS)/ "Idiopathic Environmental Intolerances" (IEI) • problematischen Vermengung von symptomatischer Ebene, SyndromEbene und nosologischer Zuordnung, daher kein Eingang in die ICD- 10 • deutlich erhöhte psychische Beeinträchtigungen wie Ängstlichkeit, Depressivität oder diffuse, unterschiedlich ausgeprägte Körpersensationen • Nocebovermeidung ist kein sozialmedizinischer Grundsatz • Nach Ausschöpfung aller rehabilitativen Optionen wird sich bei CFS- bzw. MCS- / IEI Betroffenen eine Frühberentung im Einzelfall möglicherweise nicht vermeiden lassen. Essstörungen (ICD-10: F50) Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa • selbst herbeigeführten bzw. aufrecht erhaltenen Gewichtsverlust (BMI < 17,5) • restriktive Nahrungsaufnahme, induziertes Erbrechen, abführende Maßnahmen, Einnahme von Laxantien und/oder Diuretika sowie teilweise exzessive körperliche Aktivität • Bulimie (BMI meist > 17,5): Anfälle von Heißhunger („Fressattacken“)Schuldgefühlen und dem Versuch, sowohl diese Schuldgefühle, als auch den Effekt der übermäßigen Nahrungszufuhr auf das Körpergewicht durch verschiedene Verhaltensweisen (Fasten, Erbrechen, Sportexzesse etc.) zu neutralisieren • 80-95% junge Frauen • Aspekte der prämorbiden Persönlichkeit • Diagnosekriterium der Anorexia nervosa: endokrinen Störung auf HypothalamusHypophysen-Gonaden-Ebene Psychopathologie • affektive und mental-kognitive Veränderungen • chronische Mangel- bzw. Fehlernährung • Symptomatik wird meist verheimlicht oder verleugnet • Körperschemastörung sowie rigide, leistungsorientierte Persönlichkeitszüge • Denken, Erleben und Verhalten werden durch die Thematik von Essen und Körpergewicht dominiert, keine Krankheitseinsicht und Veränderungsmotivation Essstörungen (ICD-10: F50) Gesundheitliche Integrität • Fähigkeit zur angemessenen Gestaltung der Sozialkontakte ist meist beeinträchtigt • unrealistische Selbsteinschätzung • Unvermögen, soziale Situationen und Beziehungen realistisch einzuschätzen • situationsinadäquate Affektresonanz stellt ein erhebliches Konfliktpotenzial dar Verlauf und Prognose • Anorexia nervosa: eine erheblichen Mortalität von ca. 10% • Chronifizierung bei 1/3 der Betroffenen • mangelhafte Compliance bei oberflächlicher Anpassung, Dissumulation • Abwendung einer vitalen Gefährdung • Bulimia nervosa: bessere Prognose • Günstige Prognoseindikatoren sind u. a. kurze Krankheitsdauer, Fehlen sekundärer Organschäden sowie eine gute prämorbide Sozialisation Essstörungen (ICD-10: F50) Sozialmedizinische Beurteilung • besondere Schwierigkeiten in der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung • Ängste vor der möglichen Feststellung einer Behandlungsbedürftigkeit • Behandlung bedeutet Verlust an Kontrolle und Autonomie • somatische Komplikationen (hirnmorphologischen Veränderungen mit entsprechenden Funktionsstörungen) • erhebliche Minderung des qualitativen und quantitativen Leistungsvermögens • Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit? Essstörungen (ICD-10: F50) Binge Eating Disorder • 1994 als eigenständige Diagnose (DSM-IV: 307.50) • Prävalenz von 2% • meist mit deutlichem Übergewicht Gesundheitliche Integrität • schambesetzte Essattacken Sozialmedizinische Beurteilung • sozialmedizinische Bedeutung der Binge Eating Disorder ist geringer als die der beiden anderen beschriebenen Essstörungen • langfristig mögliche somatische und/oder psychische Komorbiditäten Essstörungen (ICD-10: F50) Adipositas • extremer Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 35) • gestörtes Essverhalten • unterschiedlich ausgeprägten psychopathologischen Auffälligkeiten • Häufig psychische und somatische Komorbiditäten • vorwiegend auf die Gewichtsreduktion ausgerichtete Maßnahmen sind nicht sinnvoll, es bedarf eines zusätzlichen multimodalen Rehabilitationskonzept Gesundheitliche Integrität • vielfältigen somatischen Folgeerscheinungen, andererseits zu sozialen Rückzugstendenzen und Ausgrenzungen • Alltagsaktivitäten und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und am Erwerbsleben Sozialmedizinische Beurteilung • Einschränkungen in der allgemeinen Beweglichkeit • Organfunktionen sind gestört Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 - F69) Psychopathologie • starre Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen • tief verwurzelten, unflexiblen Verhaltensmustern • Zeitstabile verzerrte Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Störungen in den Beziehungen • Beginn in der Kindheit, Adoleszenz (Pers.veränderungen beginnen später) • Paranoide Störung: eine übertriebene Empfindlichkeit auf Zurückweisung und Zurücksetzung, Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse, Misstrauen und eine starke Neigung zu Beziehungserleben • schizoide Persönlichkeitsstörung: Unvermögen zum Erleben von Freude, emotionale Kühle, ein Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen sowie deutliche Defizite im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln, exzentrischer Verhaltensweisen • dissozialen Persönlichkeitsstörung: deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit, Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie eine dauernde Reizbarkeit • emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typus: deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, das Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie eine dauernde Reizbarkeit • emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus: eigene Selbstbild sowie die Ziele und “inneren Präferenzen” unklar und gestört; Beziehungen zwischen Idealisierung und Entwertung; selbstschädigendes Verhalten und Suizidtendenzen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 - F69) Psychopathologie • zwanghafte Persönlichkeitsstörung: Perfektionismus, Bedürfnis nach ständiger Kontrolle sowie in Pedanterie und Konventionalität, Rigidität und Eigensinn • ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung: umfassende und andauernde Gefühl von Anspannung, Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit in Verbindung mit der Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz sowie der Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik • asthenische Persönlichkeitsstörung: Überlassung der Verantwortung, Selbstwahrnehmung als schwach, hilflos • Kombinierte Persönlichkeitsstörung und andere (z.B. narzisstische) Gesundheitliche Integrität • Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens • erheblicher sozialer Rückzug Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60 - F69) Verlauf und Prognose • üblicherweise kein primärer Leidensdruck, sekundär aufgrund der Konflikte, keine Behandlungsmotivation Sozialmedizinische Beurteilung • nicht beeinträchtigte allgemeine Leistungsvermögen • Jedoch bei soziale Rückzugstendenzen bzw. die Unfähigkeit, soziale Beziehungen aufzunehmen und aufrecht zu erhalten • Qualitative Leistungseinschränkungen: z. B. der Ausschluss von Tätigkeiten mit Publikumsverkehr bei dem Vorliegen einer paranoiden Persönlichkeitsstörung • Bei zeitlichen Beeinträchtigungen sind diese nur gering beeinflussbar Spezifische abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle: Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0) Psychopathologie • Sozialmedizinische Ausnahme • andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes Glücksspielverhalten • Merkmale einer Persönlichkeitsstörung, insbesondere vom narzisstischen Typ • depressiv-neurotischen Störung oder einer Persönlichkeitsstörung vom selbstunsicher/vermeidenden Typ Gesundheitliche Integrität • bis hin zur vollständigen Vernachlässigung von sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werten und Verpflichtungen • setzen ihren Beruf und ihre Anstellung aufs Spiel, machen hohe Schulden und lügen oder handeln ungesetzlich • Verlust von Wohnung oder Partnerschaft Spezifische abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle: Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0) Verlauf und Prognose • Abstinenz- und Änderungsmotivation Sozialmedizinische Beurteilung • allgemeine Leistungsvermögen muss nicht durchgängig beeinträchtigt sein • differenzierte Einschätzung der Motivation zur Glücksspielabstinenz, Kriterien: • Dauer und individueller Verlauf der Störung • Schwere der Glücksspielsymptomatik • Missbrauch psychotroper Substanzen • Individuelle Psychopathologie • Psychische Komorbidität • Anzahl und Art der Vorbehandlungen • Suizidversuche • Verschuldung • Erhebliche Gefährdung oder Verlust der sozialen Integration (Arbeitsplatz, Wohnung, • Partnerschaft) • Straffälligkeit • Die Probleme bei der Begutachtung einer Persönlichkeitsstörung sind zusätzlich zu prüfen Intelligenzstörungen (ICD-10: F70 - F79) Psychopathologie • Störung des kognitiv-intellektuellen Niveaus und der Anpassung an die Anforderungen des alltäglichen Lebens • soziale Integration ist stark beeinträchtigt • Mittelgradige IQ- Minderung: keine eigenständige Lebensführung • leichte Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 50 bis 69): Spracherwerb verzögert, Selbstversorgung ist möglich, Schulleistungsprobleme • Mittelgradige Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 35 und 49): verlangsamte Entwicklung von Sprachverständnis und Sprachgebrauch und Selbstversorgung, der Motorik, einfache Anweisungen werden verstanden • Schwere Intelligenzstörung (IQ-Bereich von 20 bis 34): deutlich ausgeprägte motorische Störungen und andere Beeinträchtigungen • Schwersten Intelligenzstörung (IQ-Bereich unter 20): eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, Inkontinenz, nonverbale Kommunikation • Problem: weitere psychische Symptome (Krankheiten) Intelligenzstörungen (ICD-10: F70 - F79) Gesundheitliche Integrität • Störungen in der sozialen Entwicklung, in der Fähigkeit, Kontakte aufzunehmen, mit anderen zu kommunizieren und sich an sozialen Aktivitäten zu beteiligen • Anleitung bei einfachen praktischen Tätigkeiten, eine sorgsame Strukturierung der Aufgaben sowie u. U. eine Beaufsichtigung • Verständigung auf einfache Unterhaltungen • Sprachgebrauch dient der Mitteilung der Basisbedürfnisse • Störungen der emotionalen Stabilität und des Verhaltens Verlauf und Prognose • Förderung, in deren Mittelpunkt praktische als abstrakte Fähigkeiten stehen • Krisensituationen (bereits bei atmosphärischen Veränderungen) Sozialmedizinische Beurteilung • Bei adäquater Förderung: zeitlich uneingeschränkte Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei leichter IQ- Minderung • Keine Forderungen an die Abstraktionsfähigkeit und die Flexibilität • Versicherte, die mehr als 240 Monate in Werkstätten für behinderte Menschen tätig gewesen sind, haben ohne gesonderte medizinische Prüfung Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente REHABILITATIONSEINRICHTUNGEN Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) Auftrag • Arbeitstraining und Beschäftigung für den Personenkreis , der behinderungsbedingt nicht, noch nicht oder noch nicht auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann • Berufsbildungs- und Arbeitsbereiche für psychisch Behinderte • Bei Rückkehrmöglichkeit in den ersten Arbeitsmarkt, dann Instrument der beruflichen Rehabilitation (Reintegrationspotential von maximal 15%) Med. Kriterien (SGB IX) • Erlangung eines Mindestmaßes an wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung • Eingangsverfahren (bis zu drei Monaten): Mindestmaß an sozialer Kontakt- und Beziehungsfähigkeit, hinreichender Unabhängigkeit von Pflege am Arbeitsplatz • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im Berufsbildungsbereich: zwei Jahre (zweimal ein Jahr) Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK) Charakter • trägerübergreifend genutzte Einrichtungen • längerfristig angelegten stationären und teilstationären Rehabilitation mit einem spezifischen therapeutischen Setting • vereinen medizinische, medizinisch berufliche • und berufliche Inhalte, i.S. fachärztlich verantworteten, stabilisierenden, trainierenden und damit auch die Berufsförderung vorbereitenden Maßnahme • Integration von Werkstätten und ggf. auch Betriebe des örtlichen Wirtschaftsraumes • vereinen medizinische, medizinisch berufliche und berufliche Inhalte Indikation • insbesondere bei jüngeren Menschen mit Psychosen oder schweren Persönlichkeitsstörungen • Drohende dauerhafte Behinderung • bereits mehrfache längere psychiatrische Krankenhausaufenthalte • Bisweilen keine Ausbildung absolviert • Fehlende tragende soziale Bindungen Berufliche Trainingszentren (BTZ) Spezialeinrichtungen zur beruflichen Rehabilitation psychisch behinderter Menschen Abklärung einer realistischen beruflichen Perspektive, die Wiedereingliederung der Betroffenen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder die Stabilisierung für eine anzuschließende Umschulung oder Ausbildung teilstationäre Anpassung an die aktuellen Erfordernisse im bereits erlernten Beruf oder ein Anlernen in einem für die Rehabilitanden neuen Berufsfeld über 12 - 15 Monate mögliche dreimonatige Arbeitserprobungs- und Trainingsmaßnahmen Berufsförderungswerke (BFW) Alte berufliche Tätigkeit ist unmöglich Potentieller Einsatz über 6 Stunden in einem anderen Bereich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ist möglich Berufsförderungswerk, das über eine spezifische Kompetenz für diese Zielgruppe Durchlaufen einer erweiterten Arbeitserprobung/ Berufsfindung Mitarbeit des Reha- Fachberaters der Deutschen Rentenversicherung Festlegen eines leidensgerechten Umschulungsziel Qualifizierung dauert in der Regel zwei Jahre, zuvor dreimonatiges Reha-Vorbereitungstraining (RVT), dreimonatiger RVL (RehaVorbereitungslehrgang) (soziale und schulische Kompetenzen) geringere Gruppengröße, adäquate Pausen, Bevorzugung handlungsorientierter Gruppenarbeit, klare Tagesstruktur, Auffang- und Stützmöglichkeiten für Krisensituationen flexible Wiederholungsmöglichkeiten Berufliche Fortbildungszentren (BFZ) überwiegend in Bayern lokalisierte Einrichtungen Institution der beruflichen Bildung (Arbeitgeberverbände) Berufliche Trainingsmaßnahmen für Psychisch behinderte Menschen überregionalen Leistungsanbietern oder von lokalen gemeinnützigen Trägern Übungsfirmen Aus dem Erwerbsleben ausgegliederte psychisch Behinderte Vollqualifizierung aus medizinischen und/oder Altersgründen ist nicht angezeigt Wiedererlangung der Leistungsfähigkeit ist auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht möglich Integrationsprogramme aus einem Trainingsprogramm Dauer sechs bis zwölf Monate Literatur Adler, R. 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Aufl. 2004 Testdiagnostische Zusatzuntersuchungen Angst und Depressivität: Persönlichkeitsfaktoren/struktur, Selbstkonzept: Einstellung und Interessen, Kontrollüberzeugungen, Krankheitsbewältigungsstil: Allgemeine Depressionsskala (ADS): M. Hautzinger & M. Bailer Freiburger-Persönlichkeits-Inventar (FPI-R): J. Fahrenberg et al. IPC-Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC): G. Krampen State-Trait-Angstinventar (STAI): L. Laux, C. D. Spielberger et al. 16-Persönlichkeits-Faktoren-Test (16 PF): R. B. Cattel et al. Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK): G. Krampen Hamilton Anxiety and Depression Scale (HADS): M. Hamilton Gießen-Test (GT): D. Beckmann et al. Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV): F. A. Muthny Depressivitäts-Skala (D-S), Befindlichkeits-Skala (BfS): v. Zerssen Repertory Grid Technik (RGT): R. Riemann Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG): A. Lohaus, G. M. Schmitt Beck-Depressions-Inventar (BDI): A. T. Beck Bochumer Inventar zur berufsbezogenen Persönlichkeitsbeschreibung (BIP): R. Hossiep und M. Paschen Stressverarbeitungsfragebogen (SVF): W. Janke Self Rating Depression Scale (SDS): W. W. K. Zung Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM): U. Schaarschmidt & Fischer 1996) Trierer Skalen zur Krankheitsbewältigung (TSK): T. Klauer und s. Filipp Fragebogen zur Abschätzung des Psychosomatischen Krankheitsgeschehens (FAPK): C. Koch Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP): W. Schneider Fragebogen zur Psychotherapiemotivation FPTM-40 (H. Schulz H., R. Nübling, H. Rüddel, 1995) Leistungs-Motivations-Inventar (LMI): H. Schuler & M. Prochaska Testdiagnostische Zusatzuntersuchungen allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit: Aufmerksamkeitsbelastung; Konzentrationsvermögen: Wahrnehmung/Visuomotorik: Computer-Diagnostik- und Trainingssysteme: Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE-R): U. Tewes Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test: R. Brickenkamp Visuelle Reaktionszeit (VRZ): Wiener Testsystem CORA: Computerbasiertes Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten (Hogrefe) Intelligenz-Struktur-Test (IST-2000): R. Amthauer et al. Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar: H. Moosbrugger und J. Oehlschlägel Wiener Determinationsgerät (WDG) LEILA: Leistungsdiagnostisches Labor (Hogrefe) Leistungs-Prüf-System (LPS): W. Horn Konzentrations-Leistungs-Test (KLT): H. Düker Umstellfähigkeit als kognitiver Stil, Interferenzfreiheit, Verarbeitungskapazität, Bearbeitungsgeschwindigkeit z. B. bei geistiger Tempoarbeit: Wiener Testsystem (Fa. Schuhfried) Progressive Matrizen-Tests: J. Raven Konzentrations-Rechen-Test: K.-D. Hänsgen Umstell-Interferenz-Test: K.-D. Hänsgen Rehacom (Fa. Schuhfried) Intelligenz-Struktur-Analyse (ISA) Wahlreaktionstest nach Hick (WRT): G. Gediga und H. Schöttke Arbeitsleistungsserie (ALS) allgemeines Wissen, verbales (= kristallines, bildungsabhängiges) intellektuelles Leistungsniveau Konzentrations-Verlaufs-Test (KVT): D. Abels Cognitrone (COG) Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest: S. Lehrl et al. Arbeitskurve/Mainzer Revision: E. Christiansen Tapping (TAP: K.-D. Hänsgen Wortschatztest (WST): K.-H. Schmidt, P. Metzler Trail Making Test, Block Tapping Test Denk- und Problemlösefähigkeit, Planungsfähigkeit: Gedächtnis (verbale, visuell-räumliche, numerale Merkfähigkeit; Wiedererkennungs Reproduktionsleistung; Osnabrücker Turm von Hanoi (TVH): G. Gediga, H. Schöttke Spanne des Arbeitsgedächtnisses, Langzeitgedächtnis): Airport - Diagnostik des komplexen Problemlösens: C. Obermann Gedächtnisspanne (GSP): K.-D. Hänsgen Mailbox ‘90: F. Roest et al. Verbalgedächtnis (VEG): K.-D. Hänsgen Zahlengedächtnis (ZGV/ZGR): K.-D. Hänsgen Memo-Test: A. Schaaf et al. Visuelles Gedächtnis (VIG): K.-D. Hänsgen Benton-Visual-Retention-Test: A. L. Benton Berliner Amnesietest (BAT): P. Metzler et al. Syndrom-Kurz-Test (SKT): H. Erzigkeit
