Die Schilddrüse - Thüringen
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Thüringen-Klinik „Georgius Agicola“ - Sommersymposium 04. 06. 2016 Die Schilddrüse Aktuelle Aspekte aus chirurgischer Sicht Jo Krönert Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie OP-Indikation? Benigne Suspekt Maligne Autonomie Manifeste Hyperthyreose Thyreoiditis Riedel Hashimoto Basedow de Quervain Solitärknoten Knotenstruma Onkozyten Adenom Follikulär Papillär Mikroinvasiv Medullär/MEN Anaplastisch Differenzierung? Diagnostik Anamnese Prä- und postoperativ (Qualitätskontrolle) Ohne KM Wachstumsverhalten HNO Labor CT/MRT TSH, fT3, fT4, Ca++, Calcitonin, Anti-TPO, TRAK Sonographie FNP Szintigraphie Autonomie Ektope SD-Anteile Retrosternal TI-RADs Elastographie TI-RADS Thyroid Image reporting and data system 0% <5% 5-10% 10-80% >80% S. Huicochea Castellanos, DOI:10.1594/ecr2014/C-1928 TI-RADS Thyroid Image reporting and data system Horvath E et al . An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J ClinEndocrinolMetab.2009 May; 94(5):1748-51. Elastographie B. Raghavan, D. Sundaram; Chennai/IN DOI: 10.1594/ecr2015/B-0877 FNP Bei Knoten >1cm sinnvoll Nach sonographischen Kriterien (mind. ab TI-RADs 4a) Tumorverdächtige Halslymphknoten Großer oder schnell wachsender Knoten Bis 70% benigne Läsion Bis 10% nicht sicher einzuordnen 5% maligne 15-30% follikuläre Hyperplasie OP Bild FNP Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen Version vom 03.Oktober 2015 AWMF-Register Nr. Labor Sono Szinti 088/007 Klasse: diffus hyperthyreot Knoten hypothyreot Basedow-Rezidiv hyperfunktionell Mechan. Alteration hypofunktionell therapierefraktär FNP Thyreostase RJT S2k Substitution (Iod, L-Thyroxin +/-Iod) benigne Verlaufsbeobachtung nicht abgrenzbar Sonomorphologie Patientenwunsch Unklar Follikulär maligne OP OP-Techniken Enukleation Nebenschilddrüsen Exzision Subtotale Resektion N. Laryngeus recurrens ein-/beidseitig nearly-total Resektion Hemithyreoidektomie Riedel-Hartley-Dunhill Thyreoidektomie Seitengetrennte Indikation Befundadaptiert CAVE: Komplikationen Blutung (bis 4%) Hypopara (bis 1%) Recurrensparese (<1%) Infektion OP-Techniken minimalinvasiv MIVAT Gesamt-Volumen < 30ml nicht malignitätsverdächtig, Knoten<3cm ABBA Schilddrüsenkarzinome Ca. 5000 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland = 2% der Krebserkrankungen Ausgehend von Thyreozyten - papillär (und Unterformen) - follikulär (und Unterformen) - gering differenziert - undifferenziert (anaplastisch) von C-Zellen - medullär (sporadisch/familiär) von mesenchymalen Zellen - Sarkome - maligne Lymphome Prognostisch vollkommen heterogen Anpassung der Therapieempfehlungen Zervikale Lymphknotenkompartimente 1a zervikozentrales K. re 1b zervikozentrales K. li 2 Zervikolaterales K. re 3 Zervikolaterales K. li. 4a infrabrachiocephales K. re 4b infrabrachiocephales K. li Schilddrüsenkarzinome Papilläre Karzinome PTC 60-80% der SD-CA Prognostisch am günstigsten Gesamtüberleben > 90% Bevorzugt lymphogene Metastasierung Sonderformen (prognostisch schlechter?): follikuläre Variante onkozytär hellzellig diffus-sklerosierend „tall-cell“ „columnar cell“ solide kribiform Papilläres Mikrokarzinom < 10mm nichtorganüberschreitend nichtmetastasiert R0 keine routinemäßige Thyreoidektomie keine Komplettierungs-OP, kein RJT bei erst p.o. Nachweis keine LK-Dissektion Lymphadenektomie bei fehlendem klin. Befall Vorteil noch nicht nachgewiesen Zervikoviszerale Resektionen sind indiziert Schilddrüsenkarzinome Follikuläre Karzinome (FTC) 10-15% der SD-CA Follikuläre Ca < 1cm sind selten Minimale Kapsel-Gefäßinvasion ungünstigere Prognose Hämatogene MTS frühzeitig SS meist ohne Ca-Nachweis SS beweisend Kapselinvasion Immer Thyreoidektomie und RJT Kompartmentdissektion befallsorientiert relevante Angioinvasion transmuraler Invasion mit adhaerentem Thrombus Zervikoviszerale Resektion möglich Keine Komplettierung Thyreoidektomie + RJT keine Lymphknotendissektion Schilddrüsenkarzinome Gering differenzierte Karzinome (PDTC); Anaplastische Karzinome (UTC) Gering differenzierte Karzinome 2004 durch WHO erstmals definiert (Turin-Kriterien) Bei Diagnosestellung 64% LK-MTS 50% Fern-MTS Anaplastisches SD-Ca Thyreoidektomie, auch bei M1, wenn R0 mgl. mit befallsorientierter LK-Diss. Zervikoviszerale Resektion nur bei R0-Möglichkeit Anaplastische Karzinome < 5 % der SD-Ca aber > 90 % der Gesamtmortalität Frühzeitig lokal invasiv, lymphogene und hämatogene Metastasierung UICC-Stadium T4a (intrathyreoidal) oder T4b (extrathyreoidal) OP nur, wenn R0 ohne zervikoviszerale Resektion möglich Fazit Geringeres Rezidivrisiko Geringere KomplikationsRaten durch weniger Re-OP Lebensqualität Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
