Manual TBFH - Pearson Assessment
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Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 1 Seite 1 Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie (TBFN): Neuropsychologische Diagnostik bei Simulationsverdacht Testmanual Von Dietmar Heubrock und Franz Petermann Unter Mitarbeit von Iris Eberl, Jens Bornemann, Monika Stiehm und Barbara Dietzel 3. Auflage Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 11.12.2007 12:40Seite Uhr 2 Seite 2 4ESTBATTERIEZUR&ORENSISCHEN.EUROPSYCHOLOGIE4"&. .EUROPSYCHOLOGISCHE$IAGNOSTIKBEI3IMULATIONSVERDACHT !UFLAGE 6ON$IETMAR(EUBROCKUND&RANZ0ETERMANN 5NTER-ITARBEITVON)RIS%BERL*ENS"ORNEMANN -ONIKA3TIEHMUND"ARBARA$IETZEL © 2011 Pearson Assessment & &RANKFURT Information GmbH, Frankfurt am Main ¥(ARCOURT4EST3ERVICES ISBN 978-3-943274-02-8 ¥:WEITE!UFLAGE !LLE2ECHTEVORBEHALTEN +EIN4EILDIESER6ERÚFFENTLICHUNGDARFREPRODUZIERT àBERTRAGEN àBERSCHRIEBEN GESPEICHERTODERINEI NE&REMDODER0ROGRAMMIERSPRACHEàBERSETZTWERDENGLEICHINWELCHER&ORM OBELEKTRONISCH MECHANISCH MAGNETISCH OPTISCH ODERSONSTWIE OHNEVORHERIGESCHRIFTLICHE'ENEHMIGUNGDES6ERLAGES Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 3 Seite 3 Inhalt Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Einleitung: Neuropsychologische Diagnostik bei Simulationsverdacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formen des Täuschungsverhaltens: Simulation, vorgetäuschte Störungen und Konversionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forensische Neuropsychologie – eine Schnittstelle zwischen Klinischer Neuropsychologie und Rechtswissenschaften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simulation in der Klinischen Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Möglichkeiten der Entscheidungsfindung bei Simulationsverdacht: Wie und wann entsteht ein Simulationsverdacht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 9 11 12 13 15 15 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 2.3.5. Neuropsychologische Untersuchungsmethoden bei Simulationsverdacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzeltest-Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraindividueller Profilvergleich: Die Anwendung neuropsychologischer Testbatterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simulationssensible Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Rey Memory Test (RMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Punkte-Zähl-Test (PZT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Wörter-Wiedererkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptom-Validierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weiterentwicklungen der Symptom-Validierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Zusammenfassung: Gegenwärtiger Stand und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4. 4.1. 4.2. 4.3. Der „Bremer Auditive Gedächtnistest“ (BAGT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testkonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teststart und Instruktion für den BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung des BAGT und Vorversuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 27 27 28 5. 5.1. 5.2. Der „Test zur Überprüfung der Gedächtnisfähigkeit im Alltag“ (TÜGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . Testkonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teststart und Instruktion für den TÜGA und den TÜGA-M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 31 31 6. Der „Rey Memory Test“ (RMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.3.1. 7.3.2. 7.3.3. 7.3.4. Empirische Bewährung der Tests BAGT, TÜGA, TÜGA-M und RMT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragestellung und Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungssetting und Stichprobenmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simulationsgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrollgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einfluß von Bildung und Alter auf die Ergebnisse im BAGT, TÜGA, TÜGA-M und RMT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beurteilung der Simulationssensibilität von BAGT, TÜGA, TÜGA-M und RMT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den TÜGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den TÜGA-M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den RMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse zum BAGT, TÜGA, TÜGA-M und RMT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 34 34 35 35 37 39 2. 2.1. 2.2. 7.3.5. 7.3.5.1. 7.3.5.2. 7.3.5.3. 7.3.5.4. 7.4. 15 16 16 17 18 18 20 39 42 42 42 42 43 43 3 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 4 Seite 4 8. 8.1. 8.2. Bremer Symptom-Validierung (BSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testkonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurzbeschreibung der Untertests der BSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 48 50 9. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.4.1. 9.4.2. 9.4.3. 9.4.4. 9.4.5. 9.4.6. 9.4.7. 9.5. 9.5.1. 9.6. 9.7. 9.8. Informationen zum TBFN-Computer-Programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programminstallation auf dem Computer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Start der TBFN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Detaillierte Anleitung des BSV-Computer-Programms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testen eines Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswählen des Untertests. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testauswertung und Weiterverarbeitung der Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testwiederholung bei einem Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen der Testparameter im Setup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Änderungen der Testinstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilfe-Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geforderte Probanden-Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzinformationen für weitere Analysen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundeinstellung der Testparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausschlußkriterien für die BSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchführungsdauer der Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 53 53 54 55 55 56 58 59 60 61 61 62 62 63 63 64 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 65 65 68 70 71 10.6. 10.6.1. 10.6.2. 10.7. 10.8. 10.8.1. 10.8.2. 10.8.3. 10.9. Empirische Bewährung der BSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stichprobe der empirischen Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entstehung eines Simulationsverdachts am Beispiel des Patienten B.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskriptive Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung von rechts-links-spezifischen Unterschieden im Antwortverhalten . . . . . . . . Vergleich der Mittelwerte der Reaktionszeiten über einen Durchgang mit dem Untertest „Kurzzeitgedächtnis-A“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interne Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswertungsverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswertungsschema und Interpretation der BSV-Testergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Externe Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktionszeitenanalyse zur erweiterten qualitativen Auswertung (fakultativ) . . . . . . . . . . . . Suche nach auffälligen Antwortmustern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beobachtungen bei Testwiederholung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlerverhalten instruierter Simulanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der statistischen Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Umgehen mit Simulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 12. Literatur. . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 13. Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4 72 73 73 76 77 79 79 80 80 81 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 5 Seite 5 Tabellen und Abbildungsverzeichnis Tabellen 1 Kriterien einer vorgetäuschten Störung nach DSM-IV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Kriterien einer Konversionsstörung nach DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Statistische Wahrscheinlichkeit zutreffender Reaktionen im forced-choice, two-alternative-Verfahren in 100 Durchgängen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Häufigkeit des Auftretens von Stimulus-Serien mit (0 bis 5) korrekten Stimuli bei zufälliger Stimulus-Applikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Stimulusbeispiel aus dem ASTM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Angaben zur Validität verschiedener neuropsychologischer Untersuchungsmethoden bei Simulationsverdacht (nach Heubrock, 1995). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Überblick über die Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie (TBFN) . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Ergebnisse aus dem Vortest zum BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Stimulusmaterial der endgültigen Fassung des BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Stimulusmaterial der Parallelform des BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Ergebnisse aus dem zweiten Vortest zum BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Terminplan des TÜGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Übersicht der Patientengruppe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Einfluß der Bildung auf die Testergebnisse.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Einfluß des Alters auf die Testergebnisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Cut-off-Werte für die Testverfahren BAGT, TÜGA, TÜGA-M und RMT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Übersicht über die Untertests der Bremer Symptom-Validierung (BSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Kurzbeschreibung der BSV-Untertests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Mögliche Fehlerarten bei visuellen und auditiven Tests außer „Auditorisch E“. . . . . . . . . . . . . . . 20 Mögliche Fehlerarten bei dem Untertest „Kurzzeitgedächtnis A“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Mögliche Fehlerarten bei den Tests „Kurzzeitgedächtnis B“ und „Auditorisch E“ . . . . . . . . . . . . 22 Durchführungsdauer der Tests bei mittlerer Reaktionsgeschwindigkeit des Probanden und ohne Instruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Zusammensetzung der Probandengruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Die Gesamtzahl der Fehler in den untersuchten Stichproben bezüglich der falschen Reaktionen mit der linken und rechten Taste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 BSV: Vergleich der Fehlerverteilung zwischen Patienten und Gesunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BSV: Vergleich der Fehlermittelwerte und Standardabweichungen von Patienten und Gesunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 BSV: Auflistung der Fehlerhäufigkeit der drei Stichproben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Fehlerverteilung eines instruierten Simulanten mit 57 Fehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ergebnistabelle der BSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 10 19 20 21 24 26 28 29 29 30 32 35 41 42 43 48 50 62 62 63 64 65 71 73 73 74 75 76 Abbildungen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stimulus-Material des RMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimulus-Material zum PZT (ungruppierte Punkte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimulus-Material zum PZT (gruppierte Punkte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimulus-Material zum „Digit Memory Test“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beispielaufgabe aus dem „Test of Memory Malingering“ (TOMM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Simulationsgruppe im BAGT, im TÜGA, im TÜGA-M und im RMT . . . . . . . . . Ergebnisse der Simulationsgruppe (Prozentwerte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Patientengruppe im BAGT, im TÜGA, im TÜGA-M und im RMT . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Patientengruppe (Prozentwerte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Kontrollgruppe im BAGT, im TÜGA, im TÜGA-M und im RMT . . . . . . . . . . . . 17 17 17 20 22 35 37 37 39 40 5 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 6 Seite 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 6 Ergebnisse der Kontrollgruppe (Prozentwerte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den BAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den TÜGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den TÜGA-M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenvergleich für den RMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beispiel für Stimulusmaterial des BSV-Untertests KZG-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beispiel für einen Ziel- und einen Alternativreiz des BSV-Untertests KZG-A . . . . . . . . . . . . . . . Icon der TBFN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TBFN-Maske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Online-Hilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testen eines Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probandendatei erstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswählen des Untertests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testauswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probanden-Instruktion bei Teststart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswahl der Testauswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testauswertung: Diagramm und Tabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen der Testparameter im Setup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen der Testparameter im Untertest „Kurzzeitgedächtnis A“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Änderungen einer Testinstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilfe-Programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histogramm „Gesunde“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histogramm „At-risk“-Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histogramm „Patienten“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BSV: Fehlerverteilung rechts/links und zwischen den Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelwerte der Reaktionszeiten der Gesunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelwerte der Reaktionszeiten der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelwerte der Reaktionszeiten der „At-risk“-Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vergleich der Tombaugh-Studie (2) mit den eigenen Daten (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regelkarte BSV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regelkarte TOMM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „At-risk“-Proband B.T: Je Bild 5 Reaktionszeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patient U.A: Je Bild 5 Reaktionszeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 44 45 46 47 49 49 53 54 55 55 56 56 56 57 58 59 60 60 61 61 70 70 70 71 72 72 72 77 78 78 79 79 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 Seite 7 Seite 7 Vorwort zur 3. Auflage Neurologische Erkrankungen führen meist nicht nur zu körperlichen Symptomen, sondern auch zu neurologischen Störungen. Darunter werden unter anderem Beeinträchtigungen der Wahrnehmung, der Merkfähigkeit, des schlussfolgernden Denkens, der Sprache oder des räumlichen Vorstellungsvermögens verstanden. Aufgabe der neuropsychologischen Diagnostik ist es, diese Hirnfunktionsstörungen genau zu erfassen und möglichst auch zu quantifizieren. Hierbei wird in der Regel unterstellt, dass die von dem Patienten angegebenen Beeinträchtigungen tatsächlich existieren. In der klinischen Praxis entstehen jedoch in vielen Fällen Zweifel an der Authentizität der vorgetragenen Beschwerden. Der Untersucher gewinnt den Eindruck, dass die beklagten Beschwerden entweder frei erfunden (simuliert) oder aber übertrieben (aggraviert) werden. Das Täuschungsverhalten kann verschiedene Ursachen besitzen und verschiedene Funktionen ausüben. Immer häufiger kommt in diesem Kontext sozial- und versicherungsrechtlichen Fragestellungen eine große Bedeutung zu. Solche Fragestellungen müssen mit wissenschaftlichen Methoden bearbeitet werden. Die Inanspruchnahme von unberechtigten Leistungen (z.B. Rentenansprüche, Versicherungsleistungen) führt zu erheblichen Kosten, die in der Regel von der Gesellschaft oder der Gemeinschaft aller Versicherten aufgebracht werden müssen. Die auf diese Weise erzeugten Kosten dürften beträchtlich sein. Dieser Tatbestand bildet auch eine Herausforderung für die psychologische Diagnostik. Leider existieren für die neuropsychologische Diagnostik simulierter oder aggravierter Hirnfunktionsstörungen hierzulande kaum validierte Untersuchungsverfahren. Diese Lücke schließt die Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie (TBFN). Die TBFN wurde am Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen entwickelt und ermöglicht es, einen begründeten Simulationsverdacht mit psychometrischen und computergestützten Untersuchungsmethoden zu diagnostizieren. Es handelt sich um eine Testbatterie, die viele verschiedene neuropsychologische Störungsbilder erfasst und deren klinische Bewährung nachgewiesen werden konnte. Bei der Entwicklung der TBFN wurde darauf Wert gelegt, • die Bandbreite häufig simulierter neuropsychologischer Störungen abzudecken, • sowohl die visuelle als auch die auditive Modalität zu berücksichtigen, • bei den computergestützten Untertests neben bewährten Voreinstellungen eine freie Wahlmöglichkeit der Untersuchungsparameter durch den Anwender zu ermöglichen und • einen größtmöglichen Anwendungskomfort durch integrierte „Hilfe“-Funktionen sicherzustellen. Die TBFN eignet sich nicht nur zur Untersuchung simulierter neuropsychologischer Störungen in der klinischen Praxis, sondern auch als Forschungsinstrument. Herr Dipl.-Ing. Gerd Ostermann und Herr Dipl.-Ing. Jens Bornemann haben in verschiedenen Entwicklungsphasen als Programmierer die technische Umsetzung bewerkstelligt. Die DiplomPsychologinnen Barbara Dietzel, Iris Eberl und Monika Stiehm waren wesentlich an der Entstehung und Valdidierung der TBFN beteiligt. Frau Dipl.-Psych. Iris Eberl unterstützte uns in den letzten zehn Jahren kontinuierlich im Rahmen der klinischen Erprobung unseres Verfahrens. Bremen, im September 2011 Dietmar Heubrock und Franz Petermann 7 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 8 Seite 8 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr 9 Seite 9 1. Einleitung: Neuropsychologische Diagnostik bei Simulationsverdacht 1.1. Formen des Täuschungsverhaltens: Simulation, vorgetäuschte Störungen und Konversionsstörungen Unter Simulation wird in der Medizin, in der Klinischen Psychologie und in den Rechtswissenschaften das bewußte Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Beschwerden verstanden, um eine Vergünstigung zu erzielen. Ursprünglich wurde der Begriff „Simulation“ auf Soldaten angewandt, die dem Militärdienst durch das Vortäuschen einer Krankheit entgehen wollten (Nies & Sweet, 1994). Das Simulieren körperlicher oder psychischer Beschwerden kann durch ● einen primären finanziellen Anreiz (z. B. Rentenzahlung oder Schmerzensgeld), ● das Vermeidenwollen von (Arbeits-)Anforderungen, hier oft durch einen sekundären finanziellen Anreiz (z. B. Frühberentung) unterstützt, sowie ● psychosoziale Vorteile, die mit der Patientenrolle verbunden sind, motiviert sein. Im letzten Fall, bei dem die Motive weniger deutlich werden und kein erkennbares finanzielles Ziel angestrebt wird, liegt laut DSM-IV (APA, 1996) – im Unterschied zur zielgerichteten Simulation – eine vorgetäuschte Störung („factitious disorder“) vor (vgl. Cunnien, 1988; Rogers Sewell & Goldstein, 1994). So wäre beispielsweise ein Proband, der Schmerzen vortäuscht, um Drogen zu erhalten, als Simulant einzuschätzen, während ein Proband, der Schmerzen vorgibt, um auf eine belastende familiäre Situation aufmerksam zu machen, ein Patient mit einer vorgetäuschten Störung wäre (Rogers, 1988; vgl. Tab. 1). Tabelle 1: Kriterien einer vorgetäuschten Störung nach DSM-IV. Kriterium A: Absichtliches Erzeugen physischer oder psychischer Beschwerden oder Symptome. Kriterium B: – Die Beschwerden oder Symptome können vollständig erfunden sein (z. B. Beschwerden über akute Bauchschmerzen, ohne daß es einen solchen Schmerz überhaupt gibt); – sie können selbst erzeugt sein (z. B. Abzesse durch Speichelinjektionen in die Haut); – es kann sich um eine Übertreibung oder Verschlimmerung eines bestehenden medizinischen Krankheitsfaktors handeln (z. B. Vortäuschen eines Grand-mal-Anfalles bei einer Vorgeschichte mit Epilepsie); – es liegt eine Kombination oder Variation der vorgenannten vor. Die Motivation für das Verhalten liegt im Einnehmen der Krankenrolle. Kriterium C: Es fehlen äußere Anreize für das Verhalten, z. B. ökonomischer Gewinn, Vermeiden von Verantwortung oder Verbesserung physischen Wohlbefindens wie bei der Simulation. Personen mit einer vorgetäuschten Störung tragen ihre Beschwerden und Symptome meist mit großem Kenntnisreichtum und Geschick vor und verfügen in der Regel über ein ausgezeichnetes Wissen über medizinische Fachbegriffe, Diagnosen, Untersuchungs- und Klinikroutinen. Sie äußern sich aber meist sehr vage und unbestimmt, sobald sie nach Einzelheiten ihrer Symptomatik befragt werden. Oft unterziehen sich Patienten mit einer vorgetäuschten Störung bereitwillig vielfältigen und selbst invasiven Untersuchungen und Eingriffen. Während ihres Klinikaufenthaltes erhalten sie in der Regel nur selten Besuch. Als charakteristische Merkmale aller vorgetäuschten Störungen lassen sich festhalten: ● die Vorgabe bzw. das Erzeugen psychischer Symptome mit dem offensichtlichen Ziel, die Rolle des Patienten einzunehmen, wobei das Ziel nicht im Hinblick auf äußere Umstände des Patienten verständlich wird, und ● vorgetäuschte Störungen und Simulation unterscheiden sich dadurch, daß bei der Simulation leicht erkennbare externe Ziele (z. B. finanzielle Anreize) vorherrschend sind. 9 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr10 Seite 10 Allerdings muß beachtet werden, daß jedes menschliche Verhalten sowohl durch bewußte als auch durch unbewußte Ziele motiviert ist und daher unterschiedlichen Absichten zugeordnet werden kann. Simulierende Probanden streben beispielsweise eine Klinikaufnahme an, indem sie Symptome erzeugen, um eine finanzielle Entschädigung zu erhalten, polizeilicher Verfolgung zu entgehen oder auch schlicht „ein Bett für die Nacht“ zu haben. In allen Fällen ist das Ziel aber offensichtlich und die betreffenden Personen können ihr Symptom aufgeben, wenn es für sie nicht mehr von Vorteil ist. Sowohl von der Simulation als auch von der vorgetäuschten Störung ist das Konversions-Syndrom oder die Konversionsstörung abzugrenzen, bei der die geschilderten Symptome, die häufig an neurologische Erkankungen (z. B. Paresen, epileptische Anfälle, Analgesien, Blind- oder Taubheit) erinnern, nicht der bewußten Kontrolle unterliegen, sondern durch unbewußte psychogene Mechanismen gesteuert werden (siehe Tab. 2). Tabelle 2: Kriterien einer Konversionsstörung nach DSM-IV. Kriterium A: Das Vorhandensein von Symptomen oder Ausfällen, die willkürliche motorische oder sensorische Funktionen betreffen und einen neurologischen oder anderen medizinischen Faktor nahelegen. Kriterium B: Es wird ein Zusammenhang zwischen den Symptomen bzw. Ausfällen und psychischen Faktoren vermutet. Kriterium C: Die Symptome werden nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation. Kriterium D: Die Konversionsstörung wird nicht diagnostiziert, wenn die Symptome oder Ausfälle durch einen neurologischen oder anderen medizinischen Krankheitsfaktor oder durch die direkte Wirkung einer Substanz vollständig erklärt werden können. Kriterium E: Das Problem muß im klinischen Sinne bedeutsam sein, was sich durch ausgeprägtes Leiden ausdrückt oder durch Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder durch die Tatsache, daß es eine medizinische Abklärung erfordert. Kriterium F: Die Diagnose ist nicht zu stellen, wenn sich die Symptome auf Schmerzen oder sexuelle Dysfunktionen beschränken, wenn sie ausschließlich im Verlauf einer Somatisierungsstörung auftreten oder sich besser durch eine andere psychische Störung erklären lassen. Konversionsstörungen ergeben sich aus der Vorstellung, die sich der Patient von seiner Erkrankung macht. So kommt es beispielsweise dazu, daß eine „gelähmte“ Extremität während des Ankleidens unabsichtlich bewegt wird. Eine Konversionsstörung schließt aber das Vorhandensein einer neurologischen Störung im Sinne einer Komorbidität nicht grundsätzlich aus. Obwohl Patienten mit einer Konversionsstörung unter Umständen einen sekundären Krankheitsgewinn erzielen, werden die Symptome – anders als bei der Simulation – nicht absichtlich erzeugt, um Vorteile zu erlangen. Patienten mit einer Konversionsstörung täuschen sowohl andere als auch sich selbst. Allerdings kann auch die Feststellung, ob ein Symptom absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht wird, schwierig sein. Im allgemeinen muß die differentialdiagnostische Abklärung durch eine sorgfältige Untersuchung unter Berücksichtigung aller Kontextvariablen erfolgen, unter denen sich das Symptom entwickelt hat. Besonderes Gewicht muß hierbei auf potenzielle externe Belohnungen oder das Motiv, die Krankenrolle einzunehmen, gelegt werden. Hierzu kann es nützlich sein, die Angaben des Betroffenen durch externe Informationsquellen (Fremdanamnese) zu ergänzen. Die Unterscheidung zwischen einer Simulation und einer Konversionsstörung ist ausgesprochen schwierig: In beiden Fällen sind die Untersucher mit Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und den Aussagen des Probanden konfrontiert. Ob es im klinischen Setting gelingt, eine Konversionsstörung von einer Simulation oder vorgetäuschten Störung zu unterscheiden, hängt letztlich von der Fähigkeit des Untersuchers ab, das Ausmaß der „Bewußtheit“ zu erfassen, d. h. die Frage zu beantworten, ob und inwieweit die Störung bewußt kontrolliert wird. Hinsichtlich der bevorzugten Diagnosestellung scheint unter Klinikern auch eine geschlechtsbezogene Präferenz zu bestehen. So neigen Untersucher eher dazu, Frauen Somatisierungs- und Konversionsstörungen zuzuschreiben, weil 10 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr11 Seite 11 sie oft als Opfer unbewußter Konflikte gesehen werden und weil ihnen seltener eine aktive Kontrolle zugeschrieben wird. Umgekehrt wird ein Simulationsverdacht eher bei Männern ausgesprochen, da ihnen eher eine bewußte Steuerung und Kontrolle ihrer Motive und Handlungen unterstellt wird (Jonas & Pope, 1985). Zusammengefaßt lassen sich sich für die Unterscheidung einer Konversionsstörung und einer posttraumatischen Simulation folgende (vorläufige) Differenzierungskriterien anführen: Simulation Konversionsstörung ● mangelnde Kooperationsbereitschaft und distanziertes, abweisendes Verhalten ● kooperatives, ansprechendes und abhängiges Verhalten ● Untersuchungen werden vermieden ● Untersuchungen werden begrüßt ● liegt eine teilweise Beeinträchtigung vor, so wird die früher ausgeübte Beschäftigung abgelehnt ● die vorher ausgeübte Beschäftigung wird trotz vorliegender Beeinträchtigungen akzeptiert ● der Unfall wird in allen Einzelheiten beschrieben ● der Unfall wird ungenau und unvollständig beschrieben Erst in jüngerer Zeit wurden die verschiedenen Formen des Täuschungsverhaltens in der Medizin und in der Klinischen Psychologie eingehender untersucht. Es wurde hervorgehoben, daß es sich hierbei um ein breites Kontinuum handelt, das von einer geringfügigen Übertreibung bestehender Beschwerden bis hin zum Vortäuschen tatsächlich gar nicht bestehender Symptome reichen kann (Millis, 1994; Resnick, 1984; Rogers, 1988a, 1990; Zielinski, 1994). So differenziert Rogers (1988a) nach dem Ausmaß der Täuschung (geringfügig, mittelgradig, schwerwiegend) und Resnick (1984) unterscheidet eine reine Simulation (Vortäuschen erfundener Symptome), eine teilweise Simulation (Übertreiben bestehender Symptome) und eine unzutreffende Attribution (Zuschreibung der Symptome zu einer falschen Ursache). Diese ersten Versuche, das Phänomen des Täuschungsverhaltens in Medizin und Klinischer Psychologie zu erfassen, haben jedoch bislang nicht zu klinisch nützlichen Konzepten geführt und können daher allenfalls einer vorläufigen Annäherung dienen (Tombaugh, 1996). 1.2. Forensische Neuropsychologie – eine Schnittstelle zwischen Klinischer Neuropsychologie und Rechtswissenschaften In der Klinischen Neuropsychologie spielt die Differenzierung zwischen neurogenen, psychogenen und simulierten Symptomen eine große Rolle. So ist beispielsweise die Ursache globaler Amnesien selten eindeutig zu klären, vor allem, wenn die Umstände mehrere Ursachen gleichermaßen als plausibel erscheinen lassen. Eine derartige Situation war in einem Fall gegeben, mit dem einer der Autoren (D.H.) als neuropsychologischer Diagnostiker konfrontiert war: Ein jugendlicher Patient hatte unter Alkoholeinfluß und ohne Führerschein nachts ein Auto aufgebrochen und gestohlen; er verunglückte nach einer längeren Verfolgungsjagd mit der Polizei. Hierbei zog sich der junge Mann ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Läsionen zu, die bekanntermaßen eine globale Amnesie hervorrufen konnten. Allerdings erwartete der schwerverletzte Patient im Anschluß an die mehrmonatige stationäre Rehabilitationsmaßnahme ein Strafverfahren, und er wurde noch im Verlauf der Behandlung zum Unfall- bzw. Tathergang polizeilich befragt. Mit der Beurteilung des Wahrheitsgehaltes bzw. der Plausibilität vorgetragener neuropsychologischer Symptome beschäftigt sich die Forensische Neuropsychologie. Die Forensische Neuropsychologie befaßt sich mit der Anwendung neuropsychologischer Erkenntnisse und Methoden im Bereich der Rechtspflege, wobei sie in Deutschland – aus rechtsgeschichtlichen Gründen – vor allem im Zivil- und Sozialrecht und weniger im Strafrecht eine Rolle spielt. Es geht also darum, neuropsychologische Symptome wie Amnesien, Aufmerksamkeits- oder Persönlichkeitsstörungen dahingehend zu untersuchen und zu beurteilen, ob und inwieweit sie auf eine hirnorganische Störung zurückzuführen sind, wenn der oder die Betroffene 11 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr12 Seite 12 hierfür einen finanziellen Ausgleich (Berentung, Schmerzensgeld oder andere Entschädigungen) geltend macht (vgl. Gudjonsson, 1995; McKinlay, 1992; McMahon & Satz, 1981). In den USA können Forensische Neuropsychologen sogar in Strafverfahren zur Beurteilung der Verhandlungsfähigkeit oder um zu klären, ob der Angeklagte das Unrecht seiner Handlung zum Tatzeitpunkt erkannt haben könnte, herangezogen werden (Roesch & Golding, 1986; Rubinsky & Brandt, 1986). Während in der neuropsychologischen Rehabilitation davon ausgegangen wird, daß die von einem Patienten beklagten Beschwerden tatsächlich existieren, spielt in der Forensischen Neuropsychologie auch die Frage der Simulation von Beschwerden eine große Rolle. Die Frage nach dem Wahrheitsgehalt angegebener neuropsychologischer Störungen gewinnt jedoch auch in der Rehabilitation zunehmend an Bedeutung, zumal unberechtigte Ausgleichszahlungen oder unbegründete Rehabilitationsmaßnahmen für die Kostenträger (z. B. Kranken-, Renten- und Unfallversicherungen) einen erheblichen Kostenfaktor darstellen. Die möglichst zweifelsfreie Beurteilung subjektiv dargestellter neuropsychologischer Symptome bei begründetem Simulationsverdacht ist daher ein immer bedeutsamer werdendes Arbeitsgebiet der Forensischen Neuropsychologie, das einen besonderen diagnostischen Zugang erfordert. 1.3. Simulation in der Klinischen Neuropsychologie In der Klinischen Neuropsychologie spielt die Diagnostik traditionell eine große Rolle. Ihre Aufgabe besteht vor allem darin, bei neurologisch nachgewiesenen Hirnschädigungen die Art und das Ausmaß der daraus resultierenden kognitiven und emotionalen Beeinträchtigungen festzustellen (Statusdiagnostik) und deren weitere Entwicklung zu dokumentieren (Verlaufsdiagnostik; vgl. Heubrock & Petermann, 1997; Lezak, 1995; Sturm, 1984; Wittling, 1983). Obwohl die neuropsychologische Diagnostik durch eine gute psychometrische Fundierung gekennzeichnet ist und in diesem Sinne weitgehend objektiv und reliabel zu sein scheint, ist sie gegen Verfälschungstendenzen keineswegs immun. Dies liegt daran, daß sie durchweg Verhaltensparameter untersucht, die von der Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten abhängen und die sich leicht willentlich beeinflussen lassen. Das spezielle Problem der Verfälschbarkeit neuropsychologischer Testergebnisse liegt darin, daß sich reduzierte Leistungen besonders leicht simulieren lassen: ● Bei Testverfahren zum psychomotorischen Tempo braucht der Proband nur ein wenig langsamer zu sein, ● bei Verfahren zur Prüfung der Merkfähigkeit braucht er nur etwas weniger zu „erinnern“ und ● während einer Prüfung des intellektuellen Problemlösens lediglich einige Aufgaben weniger zu lösen, als es ihm eigentlich möglich wäre. Auch die neuropsychologische Anamnese und Exploration ist für Verfälschungstendenzen anfällig, da die häufigsten subjektiven Beschwerden nach neurologischen Erkrankungen weitgehend bekannt sind (z. B. Kopfschmerzen, Merkfähigkeitsprobleme, Konzentrationsstörungen) und sich ebenfalls leicht simulieren lassen (vgl. Gouvier, Prestholdt & Warner). Erschwerend kommt hinzu, daß ● auch bei nachweislicher Hirnschädigung mit objektivierbaren neuropsychologischen Beeinträchtigungen zusätzlich begleitende psychogene Symptome bestehen können (vgl. Heubrock, 1990) und ● umgekehrt wiederum selbst äußerst unwahrscheinlich und übertrieben anmutende Verhaltensweisen zu den typischen Symptomen einer Hirnschädigung gehören können; dies ist etwa beim Frontalhirn-Syndrom (Heubrock, 1994a; Koch, 1994) oder bei Schädigungen des Corpus callosum („Balken“) (Heubrock, 1999) der Fall. Die beschriebenen Probleme dürften in der Vergangenheit bereits zu zahlreichen Fehldiagnosen geführt haben. Pankratz (1988) gibt einen umfassenden Überblick über diejenigen Fragestellungen, die sich für Fehlinterpretationen als besonders kritisch erwiesen haben. So hat sich bei etwa 60% von zunächst als hysterisch oder konversionsneurotisch diagnostizierten Patienten im weiteren Verlauf zweifelsfrei eine neurologische Diagnose (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Encephalitis, cerebro-vaskuläre Erkrankung) nachweisen lassen (vgl. auch LaWall & Oommen, 1978). Umgekehrt beschreiben oder zeigen viele neurologische Patienten Phänomene, die als differentialdiagnostische Kriterien für psychogene oder simulierte Beeinträchtigungen gelten (u.a. la belle indifference, wechselnde Hypalgesien, „unerklärliche“ Gefühlsstörungen, Hypochondrie). Auch die von vielen Patienten nach einer Hirnverletzung geklagten Beschwerden wurden in der Vergangenheit häufig als psychogen oder simuliert angesehen, insbesondere dann, wenn sie als diffuse Beeinträchtigungen beschrieben wurden (z. B. Angstzustände, Neurasthenie, Nervo- 12 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr13 Seite 13 sität). Erst in den letzten Jahren haben zahlreiche empirische Studien zeigen können, daß auch vergleichsweise geringfügige Schädel-Hirn-Traumen zu objektivierbaren neuropsychologischen Beeinträchtigungen und in der Folge (sekundär) auch zu erklärbaren psychoreaktiven Problemen führen können (vgl. den Literaturüberblick bei Pankratz, 1988). Zu den Symptomen, bei denen ein Simulationsverdacht besonders häufig geäußert wird und bei denen die Differentialdiagnose besondere Probleme aufwirft, zählt Pankratz (1988) vor allem Bewegungsstörungen und epileptische Anfälle. Manche Bewegungsstörungen wie etwa Dystonien verstärken sich unter Streß und in der Untersuchungssituation und geraten somit leicht in den Verdacht, vorgetäuscht zu sein. Epileptische Anfälle wiederum können nach einer Vielzahl von neurologischen und anderen organischen Erkrankungen auftreten, sie sind in ihrer Erscheinungsform äußerst vielgestaltig und werden offenbar besonders häufig erfolgreich simuliert. Obwohl es keine zuverlässigen Angaben über die Häufigkeit simulierter Beschwerden gibt – und aufgrund der diagnostischen Probleme auch nicht geben kann, da erfolgreich simulierende Probanden unentdeckt bleiben – handelt es sich allem Anschein nach nicht nur um ein Randproblem. Unter den organischen Erkrankungen scheinen neurologische Symptome besonders häufig simuliert zu werden, wobei hier insbesondere ● Bewußtseinsstörungen, ● epileptische Anfälle, ● Taubheit, ● visuelle Wahrnehmungsstörungen, ● motorische Beeinträchtigungen und ● sensorische Störungen angegeben werden (vgl. Gorman, 1984). Ihre Präsentation durch die Patienten stimmt darüber hinaus in verschiedenen klinischen Settings (Psychiatrie, Allgemeinmedizin, Chirurgie) weitgehend überein (vgl. Sierles, 1984). Aufgrund der Präferenz für neurologische Symptome stellt sich das Problem der Diagnostik bei begründetem Simulationsverdacht für die Klinische Neuropsychologie, und hier speziell für die Forensische Neuropsychologie, in besonderer Weise. 1.4. Möglichkeiten der Entscheidungsfindung bei Simulationsverdacht: Wie und wann entsteht ein Simulationsverdacht? Bereits in ihrem mittlerweile klassischen Standardwerk zur neuropsychologischen Diagnostik weist Lezak (1995) auf die Schwierigkeiten einer Differenzierung zwischen unbewußt-psychogenen und bewußt simulierten Beeinträchtigungen hin; beide werden dort noch unter dem Begriff der „funktionellen Beschwerden“ zusammengefaßt. Der Verdacht funktioneller Symptome oder Symptomkomponenten ergibt sich in der klinischen Praxis oft dann, wenn 1. anamnestische Daten und psychometrische Untersuchungsergebnisse nicht übereinstimmen, 2. die vorgetragenen Beschwerden und das klinische Syndrom-Muster neurologisch nicht erklärbar sind, 3. der soziale, biographische und psychodynamische Kontext darauf hindeuten und 4. die psychische Reaktion des Patienten auf seine Beschwerden, etwa im Sinne der klassischen la belle indifference, Hinweise auf einen sekundären Krankheitsgewinn gibt. Da ein Simulationsverdacht häufig erst während oder nach der neuropsychologischen Diagnostik erstmalig auftaucht, ergänzen Pankratz und Binder (1997) als weitere Merkmale 1. ein Versagen des Patienten selbst bei einfachsten Anforderungen, 2. eine grobe Abweichung von klinischen Erwartungs- oder Normwerten, 3. Unstimmigkeiten zwischen der neurologischen Diagnose und den erhobenen neuropsychologischen Befunden, 4. Unstimmigkeiten zwischen vorgetragenen und beobachteten Symptomen, 5. Vermeidungsverhalten oder bizarre Reaktionen auf Standardverfahren, 6. auffällige Unstimmigkeiten zwischen Testergebnissen, die ähnliche kognitive Leistungen erfassen und 7. ein Versagen in simulationssensiblen neuropsychologischen Untersuchungsverfahren (siehe unten). 13 Testbatterie 1011_Testbatterie 1207.qxd 20.10.11 08:00 2478 Kusche Testbatterie 30.11.2007 12:39Seite Uhr14 Seite 14 Da auch bei begründetem Simulationsverdacht nicht leicht zwischen einem bewußten Vortäuschen von Symptomen, authentischen neuropsychologischen Beeinträchtigungen und Störungen der Compliance zu unterscheiden ist, schlagen Pankratz und Binder (1997) für die klinisch-neuropsychologische Entscheidungsfindung ein abgestuftes diagnostisches Vorgehen vor: Zunächst sollte versucht werden, die fraglichen neuropsychologischen Störungen vor dem Hintergrund aller hierfür in Frage kommenden Erkrankungen zu bewerten, da nicht nur neurologische Erkrankungen, sondern auch andere Grunderkrankungen sowie deren pharmakologische Behandlung zu neuropsychologischen Leistungseinbußen führen können. In einem zweiten Schritt sollte gezielt die Möglichkeit einer psychiatrischen Störung geprüft werden, da viele psychiatrische Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen mit organischen Beeinträchtigungen einhergehen, die wiederum neuropsychologische Untersuchungsbefunde beeinflussen können. Beispiele hierfür sind etwa Patienten mit Halluzinationen, die auch Einschränkungen des abstrakten Denkens aufweisen können, konzentrationsgeminderte depressive Patienten oder ältere depressive Patienten, die dement wirken können, ohne es wirklich zu sein („Pseudodemenz“). Der dritte Schritt beinhaltet eine genaue Analyse von Unstimmigkeiten zwischen den vom Patienten selbst vorgetragenen Beschwerden, den klinischen Daten und den neuropsychologischen Untersuchungsbefunden. Häufig lassen sich Diskrepanzen durch unterschiedliche Untersuchungsmethoden erklären, so daß zur Entscheidungsfindung ausschließlich reliable und objektiv gewonnene Daten herangezogen werden sollten. Der vierte und letzte Schritt umfaßt eine eingehende Analyse möglicher vorausgegangener Täuschungsversuche oder anderer Hinweise auf Simulationstendenzen (z. B. Selbstverletzungen, verschwiegene frühere Untersuchungen oder weitere vorgetäuschte Erkrankungen). Erst eine Zusammenschau aller Gesichtspunkte ermöglicht nach Pankratz und Binder (1997) eine hinreichend sichere Bestätigung eines zunächst meist vagen Simulationsverdachts, der dann durch gezielte neuropsychologische Untersuchungsmethoden weiter abgesichert werden kann. 14
