Die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches - IVF
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Die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches durch IVF und ICSI Ulrich Noss Andrea Arzberger Zentrum für Reproduktionsmedizin Dr. W. Bollmann / Dr. T. Brückner/ Dr. U. Noss München DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Themenbereiche: Kinderlosigkeit Kinderwunsch IVF & ICSI •Technik •Qualitätssicherung •Resultate •Risiken •Kosten Resumeè BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kinderlosigkeit in Deutschland 2002 Seit 1970 •Rückgang der Zahl aller Kinder unter 18 Jahren um 26 %! •Insgesamt ca. 5 Millionen Kinder weniger! •Anstieg der definitiv kinderlosen Frauen (gewollte u. ungewollte Kinderlosigkeit): Jahrgang 1940 = 10% Jahrgang 1960 = 20% Quelle:( Stat. Bundesamt) BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kinderlosigkeit in Deutschland 2002 •Ca. 1,2 Millionen Paare mit dringendem Kinderwunsch •Ca. 30000 Geburten nach Kinderwunschbehandlungen jeglicher Art (nach W.Würfel Dt. Ärztebl. 11/2001) •44086 Behandlungszyklen ART (IVF&ICSI) bei 36933 Paaren (1999) ( nach DIR) •8131 Geburten nach ART 1999 (nach DIR) = 1,0% aller Geburten in Deutschland pro Jahr nach ART! BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kinderwunschbehandlung: Stufenkonzept ART: IVF Zyklusüberwachung Ovulationsmonitoring Insemination ICSI Stimulation Kryokonservierung u. U. operative Therapie Tubendiagnostik Postcoitaltest Lutealphasendiagnostik BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Assistierte Reproduktionstechniken ART IVF ICSI BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Indikationen für IVF & ICSI Primäre Indikationen IVF Irreversibler Defekt der Funktinseinheit von Tube und Ovar ICSI •Azoospermie (TESE) •Erheblich eingeschränktes Spermiogramm: Dichte: unter 10 Mio/ml Motilität: unter 25% WHO A Morphologie: unter 20% Normalformen •IVF mit Kryosperma •IVF bei retrograder Ejakulation •PID BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Indikationen für IVF & ICSI Sekundäre Indikationen IVF •Frustrane konventionelle Therapiemaßnahmen mit bes. Berücksichtigung von • Kinderwunschdauer ICSI •Ausbleibende Fertilisaton bei IVF •Mangelhafte Fertilisation bei IVF •Hochgradiges PCO bei IVF (?) •Wunsch des Paares bei IVF • Alter der Patientin BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Technische Aspekte IVF&ICSI •Stimulation •Eizellgewinnung •Fertilisation •Zellkultur •Kryokonservierung •Embryotransfer •Lutealphase BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Stimulation IVF & ICSI •Mittellanges Protokoll: GnRH-Downregulation mit Nasenspray + FSH o. HMG -Stimulation (Standardprotokoll in über 85% der Zyklen) •Antagonisten- Protokoll: Antagonist Cetrotide o. Orgalutran + FSH o. HMG -Stimulation (v.a. bei high-Respondern (PCO)) •Natürlicher Zyklus: keine hormonelle Stimulation (u.U. bei low-Respondern) (u.U.auf Wunsch) BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Mittellanges Protokoll Synarela-Nasenspray 2 mal täglich 150 IE FSH o. HMG (Gonal F o. Puregon Menogon HP) tgl. 10000 IE HCG Zeitachse D = Zyklustag D20 D5 D6 D12 D17 D19 Ultraschall Ultraschall Ultraschall OPU E2, Prog E2, Prog E2, Prog (Follikelpunktion) LH,FSH LH,FSH LH,FSH HCG BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Antagonisten- Protokoll Cetrotide o. Orgalutran tgl. 150 IE FSH o. HMG (Gonal F o. Puregon Menogon HP) tgl. 10000 IE HCG Zeitachse D = Zyklustag D3 D7 D11 D13 Ultraschall Ultraschall OPU E2, Prog E2, Prog (Follikelpunktion) LH,FSH LH,FSH BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Zellkultur IVF & ICSI •Alle Zellkulturen unter Öl •Inkubatoren mit CO2 in Luft •Embryozellkultur immer 5 Tage (120 h) •Embryotransfer immer an Tag 5 (unabhängig vom Zellteilungsstadium) BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Zellkultur IVF & ICSI Sequenzielle Zellkulturmedien für 120h Inkubation BlastAssist Medium (Medicult) Fertilisationsmedium Medium D1 bis D3 Medium D3 bis D5 Transfermedium Zeitachse D = Tag D0 D1 D3 D5 der Zellkultur BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Zellkultur IVF & ICSI Embryozellqualität nach 120 h (Transfer an Tag 5) Vielzeller Morula Blastozyste BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Embryotransfer •Embryotransfer von 2 Embryozellen bei Patientinnen unter 36 Jahren • Embryotransfer von 3 Embryozellen bei Patientinnen über 35 Jahren ab dem 3.Transferzyklus (falls gewünscht) •Embryotransfer von 3 Embryozellen bei Patientinnen über 40 Jahren ab dem 2.Transferzyklus (falls gewünscht) BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kryokonservierung von PN-Oozyten nach IVF & ICSI BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kryokonservierung von PN-Oozyten nach IVF & ICSI •Kryokonservierung nur bei sichtbaren PN ( unter 20 Stunden) •Kryokonservierung nur von Oozyten mit unauffälliger Morphologie: ohne zytoplasmatische Vakuolen ohne zytoplasmatische Granulierung ohne Polkörper-Atypien •Kryokonservierung in Straws mit je 2 oder 3 Zellen BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Embryotransfer nach Kryokonservierung •Embryotransfer fast ausschließlich (ca. 90%) in natürlichen Zyklen •Ovulationsmonitoring sonographisch und hormonell (LH,FSH,E2,Prog.) •Auftauen immer 1 Tag postovulatorisch, ET 4 Tage später •Lutealphase mit 3 mal 2 Tabl. Utrogest vag. / die unterstützt •In anovulatorischen Zyklen 400 bis 600 mg Östradiolvalerat / die •Utrogest 3 mal 2 Tabl. Vag. / die ab 8 bis 10 mm Dicke zusätzlich •Auftauen nach 1 Tag Utrogesteinnahme BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Lutealphase IVF & ICSI Utrogest 3 mal 2 vaginal = 600 mg Progesteron täglich. Utrogest je nach Progesteronkonz. im Serum 10000 IE HCG Zeitachse D+ = Zyklustag nach Punktion D0 D+11 D+14 D+21 D+30 OPU E2, Prog E2, Prog E2,Prog E2,Prog (Follikelpunktion) HCG HCG HCG HCG Ultraschall: Ultraschall: Fruchtsack 5 mm CRL 5 mm und HA+ BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Qualitätssicherung IVF&ICSI Laborqualität •Sterilbereich •Nur Einwegmaterial (Maus-Embryo-Test; Endotoxintest) •Chargendokumentation •Inkubatoren-Redundanz •Schadstoffreduzierung: Raum- und Inkubatorluftfilterung Therapiequalität •Qualitäts-Managementsystem ISO 9001(für Labor- und Therapiebereich) •RecDate: digitale Erfassung der therapeutisch u. labortechnisch relevanten Daten (© N. van Rooij, Fa. Serono) •regelmäßige Überprüfung therapierelevanter Parameter (interne Qualitätssicherung) •Deutsches IVF Register DIR: prospektive Erfassung der Behandlungsdaten aller IVF/ICSI Zyklen (Ärztekammer Bad Segeberg) (externe Qualitätssicherung) BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate IVF&ICSI •Analyse aller IVF und ICSI Zyklen 1.1.1999 bis 31.3.2002 •Zentrum für Reproduktionsmedizin München - Bollmann, Brückner, Noss •Auswertung mittels RecDate, Validierung durch Anfomed, Erlangen •1236 Patienten IVF 1882 Behandlungszyklen •1008 Patienten ICSI 1487 Behandlungszyklen BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate IVF&ICSI IVF ICSI Punktionszyklen 1882 1487 Patienten 1236 1008 Embryotransfers 82,9% 94,3% Fertilisation / Zyklus 85,8% 97,0% Klinische Schwangerschaften / Punktion 30,9% 33,0% Abortrate (pro klin. SS) 9,6% 12,9% Extrauteringravidität (pro klin. SS) 3,2% 2,6% Geburten / Punktion 27,0% 28,0% Geburten / Patientin 42,6% 42,4% BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit der Anzahl transferierter Embryos IVF n Transfer 1 Embryo Klinische SS ICSI Geburten* n Klinische SS Geburten* 179 19,6% 19,0% 132 16,7% 14,4% Transfer 2 Embryonen 1048 41,3% 37,6% 856 41,8% 36,2% Transfer 3 Embryonen 333 34,2% 29,4% 414 26,6% 23,7% * Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit des Alters der Patientin Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften pro Punktion (%) 36,9 40 31,9 33,3 35 31,5 30 26,3 24,1 25 % 20 15 11,6 7,1 10 5 0 <=30 31-35 36-40 41-45 IVF ICSI Alter BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit des Alters der Patientin und der Anzahl der transferierten Embryonen Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften IVF und ICSI % 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 40,6 34,3 38,336,8 33,8 28,4 25,7 23,5 17,6 11,5 9,5 1 ET 2 ET 3 ET 3,9 <=30 31-35 36-40 41-45 Alter BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit der Anzahl der Blastozysten und der Anzahl der transferierten Embryozellen Geburten nach IVF und ICSI ET n Geburten* 1 ET 311 1 Blastozyste 109 (34,1%) 37,7% Ø Blastozyste 202 (64,9%) 6,6% *Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit des der Anzahl der Blastozysten und der Anzahl der transferierten Embryozellen Geburten nach IVF und ICSI ET n Geburten* 2 ET 1904 1 Blastozyste 408 (21,4%) 32,9% 2 Blastozysten 853 (44,8%) 52,0% Ø Blastozyste 643 (33,8%) 16,6% *Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: in Abhängigkeit der Anzahl der Blastozysten und der Anzahl der transferierten Embryonen Geburten nach IVF und ICSI ET n 3 ET 747 1 Blastozyste 161 (21,6%) 23,7% 2 Blastozysten 122 (16,3%) 35,5% 3 Blastozysten 105 (14,0%) 49,0% Ø Blastozyste 359 (48,1%) 14,5% *Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften Geburten* BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: Mehrlinge (IVF und ICSI) in Abhängigkeit der Zahl transferierter Embryonen (pro Transfer) n Einlinge Zwillinge Drillinge 1 Embryo-ET 311 13,8% 2 Embryo-ET 1904 25,7% 11,2% 0,2% 3 Embryo-ET 747 19,1% 6,4% 0,7% BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: Mehrlinge (IVF und ICSI) in Abhängigkeit der Zahl transferierter Embryonen (pro Geburt) ET n 1 Embryo-ET Geburten* Einlinge Zwillinge Drillinge 43=13,8% 100,0% 2 Embryo-ET 1904 704=36,9% 69,5% 30,2% 0,3% n=3 3 Embryo-ET 747 196=26,2% 72,8% 24,5% 2,7% n=5 311 * Geburten bzw. weiterführende SS BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate : Gemini-Schwangerschaft (%) in Abhängigkeit des Lebensalters der Patientin und der Zahl transferierter Embryos (IVF und ICSI) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 44,4 32,8 27,1 31,9 20,222,1 0 0 <=30 1 ET 2 ET 3 ET 0 31-35 36-40 BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resultate: Transfer nach Kryokonservierung von Pronukleuseizellen (Z.n. IVF und ICSI) Transfers 1.1.1999 - 31.3.2002 n = 793 Anzahl n Klinische SS Geburten* Transfers 793 29,9% 27,2% 1 ET 100 15,0% 15,0% 2 ET 460 33,0% 30,2% 3 ET 233 30,0% 26,2% *Geburten bzw. weiterführende Schwangerschaften BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Risiken IVF/ICSI Mütterliche Risiken : •Abdominale Infektionen •Abdominale Blutungen •Überstimulationssyndrom •Mehrlingsschwangerschaft Kindliche Risiken : •Malformationen n. ICSI (?) 0,5% 0,2% 1,0% 28,0% 4,5% 1177 Kinder, 53 major malformations •Frühgeburtlichkeit b. Mehrlingen 47,9% BBN 06/02 DieBehandlung Behandlung des Kinderwunsches durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Behandlung desdes Kinderwunsches durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Behandlung Kinderwunsches durch Die des Kinderwunsches durch Kosten IVF/ICSI BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kosten IVF/ICSI Arzneimittel Behandlungskosten n.EBM BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kosten IVF/ICSI Al1e 882 IVF und 1487 ICSI Zyklen vom 1.1.1999 bis 31.3.2002 Arzneimittelkosten/ Zyklus Gonadotropine: Sonstige Med.: 1.240 € 250 € Behandlungskosten/ Zyklus IVF ohne Transfer: 856 € IVF mit Transfer: 986 € ICSI ohne Transfer: 1912 € ICSI mit Transfer: 2034 € BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Kosten IVF/ICSI Al1e 882 IVF und 1487 ICSI Zyklen vom 1.1.1999 bis 31.3.2002 IVF ICSI Medikamente pro Geburt Behandlung pro Geburt Anästhesie pro Geburt 5.267 € 3.448 € 530 € 5.267 € 7.058 € 530 € Kosten pro Geburt 9.245 € 12.855 € BBN 06/02 DieBehandlung Behandlungdes desKinderwunsches Kinderwunschesdurch durchIVF&ICSI IVF&ICSI Die Resumeé •IVF und ICSI (ART) haben einen zentralen Stellenwert in der medizinischen Behandlung der steigenden Kinderlosigkeit •Bei großem medizinisch- technischen Aufwand und entsprechendem Know- how ist die Effizienz von ART sehr hoch •Der Therapieerfolg wird wesentlich durch die Embryozellqualität und das Alter der Patientin bestimmt •Der Anteil der Mehrlingsschwangerschaften (v.a. Gemini) als wesentliches Risiko von ART ist deutlich zu hoch. •Der 1-Embryotransfer wäre ein Schritt in die richtige Richtung. Die Rahmenbedingungen des deutschen Embryonenschutzgesetzes erschweren diesen Weg! •Die Kosten von Art sind hoch, die Kosten-Nutzen Relation ist allerdings günstig BBN 06/02
