Wiebke Bruns: Soziale Netzwerke und Gesundheit

Soziale Netzwerke und Gesundheit
Am 21. November 1986 verabschiedete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf ihrer
ersten internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung die Ottawa-Charta, welche
„Gesundheit für Alle bis zum Jahr 2000“ postuliert und zum aktiven Handeln im Bereich der
Gesundheitsförderung aufruft. Die Erreichung dieses Ziels wirft jedoch folgende Fragen auf:
Wie können erfolgreiche Strategien zur Gesundheitsförderung umgesetzt bzw. erreicht
werden? Welche Akteure beeinflussen den Gesundheitszustand eines Individuums oder einer
sozialen Gruppe? Auf welcher Ebene des gesellschaftlichen Lebens kann
Gesundheitsförderung erfolgreich umgesetzt werden?
Seit einigen Jahren beschäftigt sich die sozialwissenschaftliche Forschung vermehrt mit den
Bereichen der Gesundheitsförderung und Prävention, da der Gesundheitszustand von
Individuen oder Bevölkerungsgruppen in Wechselbeziehung zur Gesellschaft steht. Die
Betrachtung dieser Wechselbeziehungen gibt Aufschluss über das Verhältnis, in welchem
soziale Interaktionen und Strategien der Gesundheitsförderung zueinander stehen.
In den folgenden Ausführungen wird der Frage nachgegangen, wie die Konstrukte Gesundheit
und soziale Netzwerke verstanden werden und inwieweit soziale Netzwerke für die
Gesundheitsförderung von Bedeutung sind. Dies wird am Beispiel einer empirischen
Untersuchung, die zwischen 2005 und 2007 in Brasilien durchgeführt wurde, erläutert.
Gesundheit
Im Jahr 1946 definierte die WHO Gesundheit als einen „Zustand des völligen körperlichen,
seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und
Gebrechen“ (WHO 1946). Auch wenn diese Definition heute als wissenschaftlich überholt
gilt, deutete sie schon damals auf die Mehrdimensionalität dieses Konstrukts hin, hinter
welchem sich mehr als ein negatives Verständnis von Gesundheit, nämlich das Gegenteil von
Krankheit und Gebrechen, verbirgt.
Gesundheit muss als ein mehrdimensionales Konstrukt verstanden werden, welches
prozesshaft betrachtet und auf unterschiedlichen Ebenen beeinflussbar ist. Unterschiedliche
Einflussfaktoren determinieren den Gesundheitszustand eines Individuums oder einer
Bevölkerung auf unterschiedlichen Ebenen, wobei neben personellen Faktoren auch soziale
Interaktionen und Handlungen sowie sozio-strukturelle Verhältnisse betrachtet werden
müssen (vgl. Marmot/Wilkinson 2003, Hurrelmann 2006). Da über das Vorhandensein von
Krankheit nicht zwangsläufig Gesundheit definiert werden kann, gilt es die
Mehrdimensionalität des Konstruktes Gesundheit zu erläutern.
Laut Hurrelmann bezeichnet Gesundheit „den Zustand des Wohlbefindens einer Person, der
gegeben ist, wenn diese Person sich körperlich, psychisch und sozial in Einklang mit den
jeweils gegebenen inneren und äußeren Lebensbedingungen befindet. Gesundheit ist nach
diesem Verständnis ein angenehmes und durchaus nicht selbstverständliches
Gleichgewichtsstadium von Risiko- und Schutzfaktoren, das zu jedem lebensgeschichtlichen
Zeitpunkt immer erneut her gestellt [sic!] werden muss. Gelingt das Gleichgewicht, dann
kann dem Leben Freude und Sinn abgewonnen werden, ist eine produktive Entfaltung der
eigenen Kompetenzen und Leistungspotentiale möglich und steigt die Bereitschaft, sich
gesellschaftlich zu integrieren und zu engagieren“ (Hurrelmann 2006: 7).
Der Gesundheitszustand eines Individuums oder einer sozialen Gruppe ist nicht statisch,
sondern kann prozesshaft auf unterschiedlichen Ebenen determiniert werden. Durch die
Einbettung in soziale Bezüge und Interaktionen ist es möglich, Gesundheitsförderung in
Auseinandersetzung mit anderen sozialen Akteuren zu betreiben.
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Soziale Netzwerke
Die Dimension der sozialen Netzwerke ist eine Möglichkeit, durch die der
Gesundheitszustand eines Individuums oder einer sozialen Gruppe beeinflusst wird. Soziale
Netzwerke sind strukturelle Voraussetzungen, um soziale Unterstützung zu erhalten. Formelle
und informelle Netzwerke beschreiben die Einbindung eines Individuums in strukturell und
inhaltlich unterschiedliche Netzwerkstrukturen mit verschiedenen Akteuren. Soziale
Netzwerke können durch unterschiedliche Strukturmerkmale erfasst werden (vgl.
Berkman/Glass 2000). Sie zeichnen sich quantitativ z. B. durch Umfang, Kontakthäufigkeit,
Dichte, Distanz, Homo- bzw. Heterogenität und soziale Partizipation aus. Über die Qualität,
d.h. über die Art und Weise wie soziale Unterstützung in einem sozialen Netzwerk
gewährleistet wird, geben die Strukturmerkmale hingegen nur begrenzt Auskunft. Klusmann
definiert ein soziales Netzwerk als „ein System sozialer Beziehungen zwischen Individuen.
Dieses System wird entsprechend der Metapher des Netzes als eine Struktur angesehen, die
aus Knoten und Verbindungssträngen besteht, wobei die Knoten Personen oder andere soziale
Entitäten darstellen und die Verbindungsstränge Formen des Austausches zwischen Personen
symbolisieren, etwa Freundschaft, Zuneigung oder materielle Hilfe“ (Klusmann 1989: 38).
Auch Ratschläge, Handlungsanweisungen oder rechtliche Regelungen können über soziale
Netzwerke vermittelt werden.
In den Sozialwissenschaften wird, aufgrund der eben dargestellten Begriffsdefinitionen,
davon ausgegangen, dass soziale Netzwerke bzw. soziale Beziehungen und der
Gesundheitszustand eines Individuums in Wechselwirkung zueinander stehen (vgl. Eller
2006).
Abb. 1: Wechselwirkungsmodell Soziale Beziehungen – Gesundheit (nach Eller 2006)
Soziale
Beziehungen
Psychologische
Faktoren
Physiologische
Faktoren
Verhaltensfaktoren
Gesundheit
Die Graphik veranschaulicht, dass der Gesundheitszustand eines Individuums einerseits durch
die Einflussnahme sozialer Beziehungen auf psychologische, physiologische sowie auf
Verhaltensfaktoren beeinflusst werden kann, andererseits ebenso der Gesundheitszustand
eines Individuums über diese Faktoren Einfluss auf die sozialen Beziehungen ausübt (vgl.
Berkman/Glass 2000, Hurrelmann 2006). So ist es vorstellbar, dass soziale Beziehungen von
gesundheitsfördernder Wirkung für ein Individuum sind, jedoch ebenso der jeweilige
Gesundheitszustand Einfluss auf die sozialen Netzwerke ausübt.
Aufgrund der Wechselwirkung zwischen sozialen Beziehungen und Gesundheitszustand
können soziale Netzwerke zur Gesundheitsförderung genutzt werden. Ähnlich wie bei dem
Definitionsversuch des Gesundheitsbegriffs, müssen bei der Betrachtung sozialer Netzwerke
unterschiedliche Netzwerkebenen berücksichtigt werden. Fonte et al. (2007) definieren drei
Netzwerkebenen mit unterschiedlichen Akteuren, die bei der Implementierung von
Gesundheitsförderungsprogrammen berücksichtig werden müssen: 1.) die sozial-technische
2.) die sozial-institutionelle 3.) die sozial-humane Netzwerkebene. Diese weisen
unterschiedliche Akteure auf, die durch verschiedene gesellschaftliche Funktionen
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voneinander abgegrenzt werden können, aber alle bei der Gesundheitsförderung bzw.
Gesundheitsprävention von Bedeutung sind.
Die sozial-technische Netzwerkebene, zu deren Akteuren staatliche Einrichtungen und
organisatorische Systeme gehören, befasst sich rechtlich mit der Gesundheitsförderung und
schafft die juristischen Rahmenbedingungen. Diese Netzwerkebene bietet die juristisch
formelle Struktur zur Implementierung von Gesundheitsprogrammen. Soziale Unterstützung
erhält ein Individuum durch diese Netzwerkebene nur indirekt und in unpersonalisierter Form.
Die zweite Netzwerkebene, die von Fonte et al. definiert wird, ist die sozial-institutionelle
Netzwerkebene, zu deren Akteuren lokale Regierungen, NGOs, lokale Vereinigungen,
Gemeindevertretungen und wissenschaftliche Institutionen gehören. Diese Netzwerkebene
bietet, im Gegensatz zur sozial-technischen Netzwerkebene, vermehrt die Möglichkeit der
sozialen Partizipation. Das Individuum kann sich aktiv in soziale Netzwerke einbringen und
soziale Unterstützung erhalten.
Die dritte Netzwerkebene, die von Fonte et al. als sozial-humane Netzwerkebene bezeichnet
wird, zeichnet sich durch ihre primäre Struktur aus, da zu ihren Akteuren lokale soziale
Systeme wie Familie und Nachbarn zählen, die bei der Gesundheitsförderung eine zentrale
Rolle einnehmen. Auf dieser Netzwerkebene ist die individuelle soziale Unterstützung am
größten, jedoch stellt sich die Frage der Qualität der Unterstützung in Bezug auf eine
erfolgreiche Gesundheitsförderung.
Durch die Klassifizierung der Netzwerkebenen wird eine genauere Betrachtungsweise bei der
Frage nach der Bedeutung von sozialen Netzwerken für die Gesundheitsförderung möglich.
Auf Grundlage der theoretischen Betrachtung der unterschiedlichen Netzwerkebenen, werden
im Folgenden kurz die wesentlichen Merkmale des brasilianischen Gesundheitssystems
erläutert, da in diesem eine empirische Überprüfung zur Bedeutung der unterschiedlichen
sozialen Netzwerkebenen in Bezug auf eine erfolgreiche Gesundheitsförderung stattfand.
Das brasilianische Gesundheitssystem
Seit Anfang der 1990er stellt das Sistema Único de Saúde (SUS) die gesundheitliche
Basisversorgung der brasilianischen Bevölkerung sicher und strebt die soziale
Gleichbehandlung an, um Versorgungsungleichheiten zu minimieren (Giovanella/de Souza
Porto 2004). Diese kostenlose, steuerfinanzierte Basisversorgung ist dezentral organisiert und
ermöglicht den egalitären Zugang sowie die gleichberechtigte Versorgung, unabhängig von
einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung, da der informelle Arbeitssektor in
Brasilien groß ist (vgl. Souza 2006). Die vier zentralen Merkmale des SUS sind die
Universalität und Gleichheit bei der Behandlung, eine integrale Versorgungsstruktur,
Dezentralisierung des Systems und die Möglichkeit der sozialen Partizipation. Das Programa
de Saúde da Familía (PSF) ist im Rahmen des SUS ein Primary Care and Public Health
Program, in welchem priorisiert Familien betreut werden. Sogenannte Gesundheitsagenten
(Agente Comunitário de Saúde), die als gatekeeper im Rahmen des PSF zwischen dem
Gesundheitssystem und den primären sozialen Netzwerken angesiedelt sind, stellen eine
Schnittstelle zwischen dem Gesundheitssystem und der Bevölkerung dar, da sie aus den
Wohngegenden der Teilnehmer des PSF rekrutiert werden (ebenda). Sie haben in der Regel
keine medizinische Ausbildung, sondern sind Teil eines Gesundheitsteams, das aus einem
Hausarzt, einem Zahnarzt und Krankenschwestern besteht und für die Grundversorgung der
Familien des PSF zuständig ist. Formal sind die Gesundheitsagenten bei den
Gesundheitsbezirken angestellt (vgl. Jamoulle 2008).
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Empirische Untersuchung
Zwischen 2005 und 2007 wurden in einer repräsentativen Stichprobe die Teilnehmer des PSF
zu ihrem Vertrauen und ihrer Zufriedenheit in die Gesundheitsversorgung sowie zu ihren
sozialen Netzwerken befragt. Die Stichprobe besteht aus 1228 Teilnehmer des PSF
(Signifikanzniveau 5 %), wobei die Befragten aus den Städten Fortaleza, Recife, Campinas
und Porto Alegre stammen, welche in Struktur und Größe vergleichbar sind. Die Erhebung
erfolgte in Kooperation mit dem soziologischen Institut der Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) und wurde vom Conselho Nacional de Desinvolvimento Cintifíco e
Tecnológico (CNPq) finanziert. Die Resultate der Befragung wurden hinsichtlich der
unterschiedlichen Netzwerkebenen untersucht und klassifiziert.
Auf der sozial-technischen Netzwerkebene ist das Vertrauen in die Netzwerkakteure (z.B.
Gesetzgebungsorgane, Polizei, politische Parteien) sehr gering, was vor dem Hintergrund der
gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und dem historischen Kontext (Kolonialisierung
durch Portugal) gedeutet werden muss (vgl. Souza 2006). Das Misstrauen in staatliche
Akteure und Einrichtungen ist groß. Die mangelnde Zufriedenheit mit den Akteuren und das
mangelnde Vertrauen schränkt die Bedeutung dieser Netzwerkebene für eine erfolgreiche
Gesundheitsförderung stark ein.
Das Vertrauen in die sozial-institutionelle Netzwerkebene, auf der auch
Gesundheitseinrichtungen angesiedelt sind, ist größer als in die sozial-technische
Netzwerkebene, jedoch ist die soziale Partizipation der Befragten, obwohl die Möglichkeit
besteht, gering. Diese Netzwerkebene kann unter Umständen für eine erfolgreiche
Gesundheitsförderung genutzt werden, aber auch hier müssen die agierenden Akteure
unterschiedlich bewertet werden. Akteuren, die in nicht-staatlichen Institutionen tätig sind
(z.B. Kirchen), wird ein größeres Vertrauen entgegengebracht als z.B. den politischen
Parteien, die aus Sicht der Befragten in Verdacht stehen, mit den Akteuren der Politik zu
kooperieren.
Die sozial-humane Netzwerkebene wird als wichtigste Ebene für soziale Unterstützung und
Lebensqualität angesehen. Allerdings muss auf dieser Netzwerkebene die Qualität, d.h. die
Möglichkeit einer erfolgreichen Gesundheitsförderung kritisch hinterfragt werden, da die
Netzwerkkontakte aus dem gleichen sozialen Umfeld stammen. Das Vertrauen in die
Netzwerkakteure ist auf dieser Ebene am größten, jedoch können durch Wechselwirkungen
auch negative Einflüsse auf die Gesundheitsförderung ausgeübt werden, da der
gesundheitliche Lebensstil durch die soziale Unterstützung übertragen und gesundheitliche
Risiken beinhalten kann.
Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass zur erfolgreichen Implementierung von
Gesundheitsförderungsprogrammen vermehrt die sozial-institutionelle sowie die sozialhumane Netzwerkebene genutzt werden sollten, da größeres Vertrauen in die Akteure dieser
Netzwerkebenen (im Vergleich zur sozial-technischen Netzwerkebene) vorhanden ist. Auf der
sozial-institutionellen Netzwerkebene agieren gesundheitsrelevante Akteure, z.B.
medizinisches Personal in Gesundheitseinrichtungen, die durch ihre Profession
Gesundheitsförderung erzielen können. Auf der sozial-humanen Netzwerkebene findet sich in
der Regel kein professionelles Gesundheitswissen, jedoch großes Vertrauen in die Akteure.
Über die Gesundheitsagenten ist die Verknüpfung der beiden Netzwerkebenen möglich. Die
Gesundheitsagenten agieren sowohl auf der sozial-humanen Netzwerkebene, da sie aus den
Wohnbezirken der Teilnehmer des PSF rekrutiert werden und die Lebensbedingungen in den
Gemeinden kennen. Zum anderen agieren sie auf der sozial-institutionellen Ebene, da sie Teil
der Gesundheitsteams sind und formell bei den Gesundheitseinrichtungen angestellt sind.
Durch die Implementierung der Gesundheitsagenten wird eine Möglichkeit geschaffen,
erfolgreich die Netzwerkebenen zu verbinden und dementsprechend aktiv
Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa-Charta zu betreiben.
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Schlussbetrachtungen
Soziale Netzwerke sind, wie in den vorangegangenen Ausführungen gezeigt wurde, für die
Gesundheitsförderung bzw. für Präventionsstrategien von Bedeutung. Allerdings ist die
Verknüpfung von unterschiedlichen Netzwerkebenen für die erfolgreiche Implementierung
von Gesundheitsförderungsprogrammen wichtig. Am Beispiel der Gesundheitsagenten wird
deutlich, dass durch die Verknüpfung der sozial-institutionellen und der sozial-humanen
Netzwerkebenen Vertrauen und Zufriedenheit bei der Bevölkerung erzielt und Angebote
positiv bewertet und aufgenommen werden. Durch die strukturelle Anbindung der
Gesundheitsagenten auf zwei Netzwerkebenen ist es möglich, soziale Netzwerke zur
Gesundheitsförderung und Prävention, aber auch bei Gesundheitsproblemen zu nutzen, da
durch die institutionelle Einbindung auf der sozial-institutionellen Netzwerkebene der
Kontakt zur medizinischen Versorgung vorhanden ist. Durch den niedrigschwelligen Kontakt
zwischen den Teilnehmern des PSF und den Gesundheitsagenten besteht die Möglichkeit, die
gesundheitliche Situation in den Gemeinden zu verbessern, da durch die soziale Einbindung
systemische Zugangsbarrieren abgebaut und eine Basis-Gesundheitsförderung ermöglicht
wird.
Kontakt:
Wiebke Bruns, Dipl.Soz.
Institut für Soziologie
Arbeitsstelle für Rehabilitations- und Präventionsforschung
Universität Hamburg
[email protected]
Literatur
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Health. In: Ders./Kawachi, I. (Hrsg.) (2000): Social Epidemiology. University Press: Oxford.
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München.
Fontes, Breno et al. (2007): Relatório Final. Redes Sociais E Saúde. Universidade Federal
De Pernambuco : Recife.
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Giovanella, Ligia/de Souza Porto, Marcelo Firpo (2004): Gesundheitswesen und
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Soziologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität: Frankfurt a. Main.
Hurrelmann, Klaus (2006): Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. Juventa
Verlag: Weinheim.
Jamoulle, Marc (2008): Urbanes Pflegezentrum und Hausarztmedizin in Brasilien. In:
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Klusmann, Dietrich (1989): Methoden zur Untersuchung sozialer Unterstützung und
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neues Konzept für die Psychiatrie. Springer Verlag: Berlin. S. 17 – 63.
Marmot, Michael/Wilkinson, Richard (Hrsg.) (2003): Social Determinants of Health: the
solid facts. 2. Auflage, WHO Europe.
Souza, Jesse (2006): Die soziale Grammatik der peripheren Ungleichheit: Für ein neues
Paradigma zum Verständnis der peripheren Gesellschaften. In: Kühn, Thomas/Ders. (Hrsg.)
(2006): Das moderne Brasilien. Gesellschaft, Politik und Kultur in der Peripherie des
Westens.. VS Verlag: Wiesbaden. S. 20 – 49.
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