Der septische Patient, wer ist das?
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Der septische Patient, wer ist das? M. Diefenbeck Septische Knochen- und Weichteilchirurgie Schön Klinik Hamburg Eilbek © 2010 Schön Klinik Seite 1 Michael Diefenbeck Studium an der Ludwig-Maximilians-Universität München AIP und Assistenzarzt für Unfallchirurgie an der BG Unfallklinik Murnau BG Kliniken Bergmannstrost Halle/Saale Universitätsklinikum Jena © 2010 Schön Klinik Seite 2 Michael Diefenbeck Studium an der Ludwig-Maximilans-Universität München AIP und Assistenzarzt für Unfallchirurgie an der BG Unfallklinik Murnau BG Kliniken Bergmannstrost Halle/Saale Universitätsklinikum Jena Schön Klinik Hamburg Eilbek (seit Dez. 2011) Septische Knochen- und Weichteilchirurgie 1 Station mit 28 Betten © 2010 Schön Klinik Seite 3 Der septische Patient, wer ist das? © 2010 Schön Klinik Seite 4 © 2010 Schön Klinik Seite 5 Septische Patientin: Meningokokken-Sepsis mit Waterhouse-FriderichsenSyndrom schwerstkrank (critically ill) Multiorganversagen: • intubiert, beatmet • Kreislaufunterstützung (Katecholamine) • Nierenersatzverfahren • Gerinnungssystem © 2010 Schön Klinik Seite 6 Infektion Trauma Definition der Sepsis SIRS Systemic inflamatory response Syndrome (SIRS) Klinische Reaktion auf einen unspezifischen Insult mit 2 oder mehr der folgenden Symptomen: Temperatur > 38° oder < 36° Herzfrequenz > 90 Schläge / Minute Atemfrequenz > 20 Atemzüge / Minute oder PaCo2 < 4,3 kP oder beatmet Leukozyten > 12000/ mm³ oder < 4000/ mm³ Sepsis Sepsis: SIRS mit Infektion (Bakteriämie / Focus) Schwere Sepsis © 2010 Schön Klinik Schwere Sepsis: Sepsis mit mind. einem Organversagen Herz / Kreislauf Lunge Niere Leber Gerinnung ZNS Seite 7 Fallbericht 50 a Pat, mult. Vorerkrankungen: chron. C2 Abusus, Drogenabhängigkeit, Substitution durch Palamidon, chron. Hepatitis C Aufnahmebefund: Unklare Vigilanzmiderung, Schwellung beider Unterarme Labor: Leukos 3,1/nl; CRP 417 mg/l; PCT 7,6 ng/ml © netzzeitung.de © 2010 Schön Klinik Seite 8 Fallbericht Intraoperativer Befund: Ausgeprägte Phlegmone beider Unterarme mit Beteiligung der Faszie Erreger: Staphylococcus aureus, multisensibel © 2010 Schön Klinik Seite 9 Fallbericht Intraoperativer Befund: Ausgeprägte Phlegmone beider Unterarme mit Beteiligung der Faszie Erreger: Staphylococcus aureus, multisensibel Im Verlauf Verschlechterung des Allgemeinzustandes Rö Tx: Pneumonie re > li Sono Abdomen: V. a. mult. Raumforderungen in der Leber © 2010 Schön Klinik Seite 10 © 2010 Schön Klinik Seite 11 Schwere Sepsis mit Multiorganversagen: kardio-vaskulär: Katecholamine respiratorisch: Intubation, Beatmung hepatisch: Septische Streuherde hämatologisch: Gerinnungssubstitution ZNS: Vigilanzmiderung © 2010 Schön Klinik Seite 12 Infektion Trauma SIRS Sepsis Schwere Sepsis Patient im Multi-Organversagen © 2010 Schön Klinik Seite 13 Infektion Trauma „unsere” Patienten (Ortho / Unfall) SIRS Sepsis Schwere Sepsis Patient im Multi-Organversagen © 2010 Schön Klinik Seite 14 Infektion Trauma SIRS „unsere” Patienten (Ortho / Unfall) Zeitgerechte und ausreichende chirurgische Therapie Sepsis Schwere Sepsis Patient im Multi-Organversagen © 2010 Schön Klinik Seite 15 Infektion Trauma SIRS „unsere” Patienten (Ortho / Unfall) Zeitgerechte und ausreichende chirurgische Therapie Unterbrechung der Sepsiskaskade Sepsis Schwere Sepsis Patient im Multi-Organversagen © 2010 Schön Klinik Seite 16 Der septische Patient, wer ist das? Wer sind dann unsere „septischen“ Patienten? © 2010 Schön Klinik Seite 17 Patienten mit Infektionen der Knochen und Gelenke inklusive Haut- und Weichgewebsinfektionen Haut Unterhautfettgewebe Faszie Muskel Knochen Gelenk © 2010 Schön Klinik Putz R, Pabst R. Sobotta. Urban u. Schwarzenberg, 1993 Seite 18 Infektionsschrank © 2010 Schön Klinik Seite 19 © 2010 Schön Klinik Seite 20 Haut- und Weichgewebsinfektionen Definition: Infektion der Cutis, der Subcutis sowie der darunter liegenden Faszien und Muskeln durch Mikroorgansimen, meist Bakterien Kujath P et al. Zentralbl Chir 2007; 132: 411 - 418 © 2010 Schön Klinik Seite 21 Einteilung der HWGI entsprechend der Dringlichkeit der chirurgischen Versorgung Leichte Infektionen (slow progression), konservative Therapie - Furukulose - Impedigo - begrenzte Phlegmone - Erysipel Infektionen mit dringlicher chirurgischer Versorgung (moderate progression) - Panaritien - Abszesse - eitrige Bursitiden Schwere Weichgewebsinfektionen (rapid progression) - nekrotisierende Fasziitis - Myonekrose des Gasbrandes - nekrotisierende Mischinfektionen Kingston D et al. Br J Surg 1990; 77: 260 - 264 © 2010 Schön Klinik Seite 22 Fallbericht 23 jahriger Patient, sportlich, keine Begleiterkrankungen Mückenstich linker Unterschenkel vor 2 Wo, zunächst abgeheilt, dann doch “aufgekratzt” Lab: Leukos 7,4; CRP 10,5 mg / l (<5) Aufnahmebefund: © 2010 Schön Klinik Seite 23 Fallbericht Therapie: Abszess-Spaltung, Einlage Gentamicin-Kollagen-Vlies, Redondrainage, Wundnaht Bakteriologie intraop: Staph. aureus, multisensibel Antibiotikatherapie: Unacid für 10 Tage po. OP 2. Tag post OP © 2010 Schön Klinik 3. Tag post OP Seite 24 Fallbericht Therapie: Abszess-Spaltung, Einlage Gentamicin-Kollagen-Vlies, Redondrainage, Wundnaht Bakteriologie intraop: Staph. aureus, multisensibel Antibiotikatherapie: Unacid für 10 Tage po. OP 2. Tag post OP © 2010 Schön Klinik 3. Tag post OP Seite 25 Fallbericht 21 jahriger Patient, sportlich seit 2 Wochen Schmerzen Abdomen, LWS, re Hüfte Lab: Leukos 28,9 Gpt/l, CRP >500 mg/l retroperitoneal perforierte retrocoecale Appendizitis Wilharm A, et al. Chirurg 2010; 81: 472 - 476 © 2010 Schön Klinik Seite 26 nach der OP auf der ITS: katecholaminpflichtiger septischer Schock großflächiges Hautemphysem rechte Leiste und Oberschenkel Nachweis von grampositiven Stäbchen (Direktpräparat) V. a. Gasbrand! Wilharm A, et al. Chirurg 2010; 81: 472 - 476 © 2010 Schön Klinik Seite 27 Fasziotomie bei V. a. Gasbrand Intraoperativer Befund: nekrotisierende Fasziitis vom Zwerchfell bis Sprunggelenk Bakteriologie: E. coli, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spec, Gemella morbillorum, Bacterium bifidum spec (gram neg.) (kein Clostridium perfringens nachgewiesen) Wilharm A, et al. Chirurg 2010; 81: 472 - 476 © 2010 Schön Klinik Seite 28 Im weiteren Verlauf 11 Revisionon mit VAC-Therapie Dann Wundverschluß mittels Spalthaut Anschlussheilbehandlung nach 3 Monaten mobil an Gehstützen nach Rehabilitation Wilharm A, et al. Chirurg 2010; 81: 472 - 476 © 2010 Schön Klinik Seite 29 © 2010 Schön Klinik Seite 30 Gelenkinfektion Definition: Infektion eines Gelenkes durch Mikroorgansimen, meist Bakterien © 2010 Schön Klinik Seite 31 Die Gelenkinfektion Definition: Infektion eines Gelenkes durch Mikroorgansimen, meist Bakterien Ätiologie: hämatogene Streuung Punktionen, Injektionen Operationen Offene Gelenkverletzungen Diefenbeck M, Abitzsch D, Hofmann GO, Unfallchirurg 2012; 115: 489 - 495 © 2010 Schön Klinik Seite 32 Stadieneinteilung nach Gächter I Synovialishyperämie Trüb-seröser Erguss, Synovialitis II Synovialishypertrophie Eitriger Erguss, Fibrinablagerungen III „Synovialisschwamm“, Infektpanartheritis Synovialisverdickung und Kompartmentbildung IV Chronische Infektarthrose, „Synovialismalignität“ Pannusbildung mit Unterminierung des Knorpels, Osteolyse und Zysten Gächter A. Hefte Unfallheilkg 1988; 200: 132 – 136 Gächter A. Arthroskopie 1994; 7: 98 – 101 Schmidt HGK, et al. Trauma Berufskrankh 2003; 5: 55 – 64 © 2010 Schön Klinik Seite 33 Fallbericht 38 a Pat, vor 9 Monaten Distorsionstrauma OSG nie vollständig beschwerdefrei, seit 2 Monaten zunehmende Schmerzen Punktion OSG: vergrünende Streptokokken Fallbericht von HGK Schmidt © 2010 Schön Klinik Seite 34 © 2010 Schön Klinik Seite 35 Fallbericht 38 a Pat, vor 9 Monaten Distorsionstrauma OSG nie vollständig beschwerdefrei, seit 2 Monaten zunehmende Schmerzen Punktion OSG: vergrünende Streptokokken Fallbericht von HGK Schmidt © 2010 Schön Klinik Seite 36 Fallbericht 38 a Pat, vor 9 Monaten Distorsionstrauma OSG nie vollständig beschwerdefrei, seit 2 Monaten zunehmende Schmerzen Punktion OSG: vergrünende Streptokokken Fallbericht von HGK Schmidt © 2010 Schön Klinik Seite 37 Fallbericht 38 a Pat, vor 9 Monaten Distorsionstrauma OSG nie vollständig beschwerdefrei, seit 2 Monaten zunehmende Schmerzen Punktion OSG: vergrünende Streptokokken Vollbelastung nach 4 Monaten, kein Rezidiv, freie Beweglichkeit Fallbericht von HGK Schmidt © 2010 Schön Klinik Seite 38 © 2010 Schön Klinik Seite 39 Osteomyelitis / Osteitis Definition: Infektion aller Knochenbestandteile (Periost, Kortikalis, Spongiosa und Markraum) durch Mikroorganismen, meist Bakterien (Pilze oder Parasiten) Tiemann A. H. et al., Unfallchirurg 2012; 115: 480 - 488 © 2010 Schön Klinik Seite 40 Osteomyelitis / Osteitis Infektion aller Knochenbestandteile (Periost, Kortikalis, Spongiosa und Markraum) durch Mikroorganismen, meist Bakterien (Pilze oder Parasiten) Osteomyelitis: endogen Hämatogene Streuung der Mikroorganismen von (okkulten) Eintrittspforte aus in den Knochen (80 % Kinder unter 16 Jahren). Osteitis: exogen Direkte Kontamination des Knochens durch Hautverletzungen, Weichteilnekrose oder Operationswunden. (posttraumatisch / postoperativ) Tiemann A. H. et al., Unfallchirurg 2012; 115: 480 - 488 © 2010 Schön Klinik Seite 41 Klassifikation der Osteomyelitis / Osteitis 7 Parameter Stabilität (Knochenkontinuität, Knochendefekt) Material (einliegendes Fremdmaterial: Osteosynthesen, Endoprothesen, Spacer, PMMA-Ketten, Knochenersatzmaterialien) Infektionsausdehnung (beteiligte Strukturen: Weichgewebe, Gelenk) Aktivität (akut, chronisch, ruhend) Bakterien (unspezifische, spezifische Erreger, Pilze, Resistenz) Krankheiten (immunsupprimierende Zweiterkrankungen) Lokalisation (anatomische Region) Schmidt, HGK et al., in Arbeit © 2010 Schön Klinik Seite 42 Fallbericht: 79a Pat., Pertrochantäre Femurfraktur links am 20.09.2011 © 2010 Schön Klinik Seite 43 Fallbericht: Versorgung mit langem Gamma Nagel am 21.09.2011 © 2010 Schön Klinik Seite 44 Fallbericht: 14.02.2012 (5 Monate post op) Schmerzen li Hüfte, OP-Narbe reizlos unauffällige Weichteil, keine Belastung mehr möglich Lab: Leukos 4,9; CRP : 4,5 (<5,0) © 2010 Schön Klinik Seite 45 Fallbericht: 15.02.2012 CT: Bursitis ileopectinea © 2010 Schön Klinik Seite 46 Fallbericht: 16.02.2012: Punktion (CT-gesteuert): trübes Sekret, zur Bakteriologie Lab: Leukos 8,6; CRP 211mg / dl (<5) © 2010 Schön Klinik Seite 47 Fallbericht: 17.02.2012 Übernahme auf unsere Station © 2010 Schön Klinik Seite 48 Fallbericht: 18.02.2012 OP: ME Gamma-Nagel, Debridement, Einlage Septopal © 2010 Schön Klinik Seite 49 Fallbericht: 18.02.2012 OP: ME Gamma-Nagel, Debridement, Einlage Septopal Stabilitätsprüfung unter BV: Faktur stabil ( 5 Monate Gamma-Nagel) © 2010 Schön Klinik Seite 50 Fallbericht: 20.02.2012 postoperative Röntgenkontrolle: Pertrochantäre Re-Fraktur Erreger: Staphylococcus aureus, sensibel © 2010 Schön Klinik Seite 51 Fallbericht: 21.02.2012 Entfernung Hüftkopf und Schenkelhals, Einlage Gentamicin-Kollagen, Implantation Spacer © 2010 Schön Klinik Seite 52 Fallbericht: Nach 8 Wochen: Punktion linke Hüfte: kein Wachstum von Bakterien © 2010 Schön Klinik Seite 53 Fallbericht: 20.04.2012 Explantation Spacer und Implantation Hüft-TEP (Corail AMT Schaft, zementiert., Pinnacle Sector Pfanne) © 2010 Schön Klinik Seite 54 Klassifikation der Osteomyelitis / Osteitis 7 Parameter Stabilität (Knochenkontinuität, Knochendefekt) Material (einliegendes Fremdmaterial: Osteosynthesen, Endoprothesen, Spacer, PMMA-Ketten, Knochenersatzmaterialien) Infektionsausdehnung (beteiligte Strukturen: Weichgewebe, Gelenk) Aktivität (akut, chronisch, ruhend) Bakterien (unspezifische, spezifische Erreger, Pilze, Resistenz) Krankheiten (immunsupprimierende Zweiterkrankungen) Lokalisation (anatomische Region) Schmidt, HGK et al., in Arbeit © 2010 Schön Klinik Seite 55 Klassifikation der Osteomyelitis / Osteitis 7 Parameter Stabilität (Knochenkontinuität, Knochendefekt) Material (einliegendes Fremdmaterial: Osteosynthesen, Endoprothesen, Spacer, PMMA-Ketten, Knochenersatzmaterialien) Infektionsausdehnung (beteiligte Strukturen: Weichgewebe, Gelenk) Aktivität (akut, chronisch, ruhend) Bakterien (unspezifische, spezifische Erreger, Pilze, Resistenz) Krankheiten (immunsupprimierende Zweiterkrankungen) Lokalisation (anatomische Region) Schmidt, HGK et al., in Arbeit © 2010 Schön Klinik Seite 56 © 2010 Schön Klinik Seite 57 Endoprotheseninfektionen Definition: Periprothetische Infektion der umgebenden Weichgewebe (Synovialis, Gelenk- /Kapselapparat, etc,) und des benachbarten Knochens bei kontaminierter Gelenkendoprothese durch Bakterien Hofmann GO., Infektionen der Knochen und Gelenke, Urban und Fischer, 2004 © 2010 Schön Klinik Seite 58 Endoprotheseninfektionen Therapieoptionen Erhaltungsversuch mit Wechsel der mobilen Komponenten Einzeitiger Prothesenwechsel Zweizeitiger Wechsel (mit Spacer / Gentamicin-PMMA-Ketten) Mehrzeitiger Wechsel © 2010 Schön Klinik Seite 59 Take Home massage: Infektion Trauma SIRS Zeitgerechte und ausreichende chirurgische Therapie Unterbrechung der Sepsiskaskade Sepsis Schwere Sepsis © 2010 Schön Klinik Seite 60 Take home massage: Genau Analyse des Patienten und seiner Erkrankung(en) vor der Operation (Therapieplanung) © 2010 Schön Klinik Seite 61 Vielen Dank! PD Dr. med. habil. Michael Diefenbeck Septische Knochen- und Weichteilchirurgie Schön Klinik Hamburg Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg [email protected] © 2010 Schön Klinik Seite 62
