Die Behandlung des Nierenzellkarzinoms
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VII. Onkologische Fachtagung Berlin, 26. – 28. Mai 2004 „Die Behandlung des Nierenzellkarzinoms“ PD Dr. med. J. Roigas Klinik und Poliklinik für Urologie Campus Mitte Charité Universitätsmedizin Berlin Nierenzellkarzinom (NZK) • allgemeine Informationen zum NZK • operative Therapie beim lokalisierten NZK • aktuelle Therapiestrategien beim metastasierten NZK Nierenzellkarzinom • • • • • • NZK: primär M1: mNZK: metachron M1: Inz. Brandenburg: 5-JÜR: ca. 12,000 Fälle pro Jahr ca. 30 % ca. 4,000 Patienten pro Jahr bis zu 50 % 25,5 Männer, 12,4 Frauen 65 % Männer, 67 % Frauen Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom • oft keine Symptome (Zufallsbefund) → inzidentelles NZK (bis 60 %, früher 10 %) • TRIAS: - Hämaturie - Flankenschmerz nur in 10% - palpabler Tumor • paraneoplastische Symptome, „Chamäleon der Medizin“ - Leberfunktionstörungen - Thrombozytose Nierenzellkarzinom Die Operation ist der einzige kurative Therapieansatz beim lokalisierten Nierenzellkarzinom. Nierenzellkarzinom - operativer Standard - radikale Tumornephrektomie mit Adrenalektomie und Lymphadenektomie (offen chirurgisch) Nierenzellkarzinom - aktuelle Therapiestrategien Nierentumor: peripher, klein • Nierenteilresektion - offen - laparoskopisch Nierentumor: zentral, groß • laparoskopische Tumornephrektomie laparoskopische Tumornephrektomie - Zugänge - laparoskopische Tumornephrektomie laparoskopische Tumornephrektomie - Instrumente - operative Vorgehensweise • Präparation und Durchtrennung von Nierenarterie undvene • Unterbindung des Harnleiters • Mobilisation der Niere mit Tumor und Fettkapsel • Bergung des Organs via Bergebeutel über einen ca. 4 bis 6 cm Flankenschnitt Durchtrennung der Nierenarterie laparoskopische Tumornephrektomie laparoskopische Tumornephrektomie • • • • • standardisiert durchführbar in einigen Kliniken → Standard Erfahrung notwendig geringe Komplikationsrate gute Langzeitergebnisse laparoskopische Nierentreilresektion • Präparation des Nierenstiels • Freilegung des Tumors • Ausklemmen der Nierenarterie • Exzision des Tumors • ggf. Naht des Hohlsystems, Blutstillung • Öffnen der Nierenarterie • Bergung des Tumors, SS vom Präparat laparoskopische Nierenteilresektion laparoskopische Nierenteilresektion laparoskopische Nierentumorchirurgie Vorteile: • Invasivität ↓ • Schmerzen ↓ • stat. Aufenthalt ↓ • Rekonvaleszenz ↑ • Kosmetik ↑ NZK mit Tumorzapfen in der Vena cava inferior NZK mit Tumorzapfen in der Vena cava inferior - Staehler III/IV 24 Patienten, Urologen und Kardiochirurgen • Juli `92 bis November `00 • stationär: 29 Tage (14 – 54) • ITS: 4 Tage (1 – 19) • OP-Zeit: 6: 18 h (3: 05 – 11: 50) • kardiop. Arrest: 20 min (9 – 35) • Ery.-Konz.: 11,5 (4 – 84) NZK mit Tumorzapfen in der Vena cava inferior 1,0 p=0,35 (LR) ,9 Wahrscheinlichkeit ,8 ,7 ,6 Pat. ohne Cava-Zapfen (n=75) ,5 ,4 ,3 ,2 Pat. mit Cava-Zapfen (n=24) ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 90 Überlebenszeit (Monate) 120 Nierenzellkarzinom - Prognose - • nicht metastasiertes NZK: Prognose gut → 5-JÜR bis 90 % • metastasiertes NZK: Prognose infaust → 5-JÜR → 5-JÜR 0 – 10 % ohne Therapie 20 – 30 % mit Therapie Rolle der Tumornephrektomie - metastasiertes Nierenzellkarzinom - • Mikisch et al., Lancet, 2001, EORTC • 85 Patienten mit mNZK • Arm A: • Arm B: 42 Patienten OP + Immuntherapie 43 Patienten nur Immuntherapie • mediane ÜLZ: Arm A = 17 Monate Arm B = 7 Monate metastasiertes Nierenzellkarzinom • • • • • • • Lunge 70 % Skelett 20 - 25 % Leber 20 - 25% Lymphknoten 20 - 30 % lokale Rezidive 10 % Gehirn 5% seltene Lokalisationen seltene Metastasen konventionelle Therapieoptionen • Bestrahlung ↓ • Chemotherapie ↓ • Hormontherapie ↓ Immuntherapie des metastasierten NZK Das Nierenzellkarzinom ist ein immunogener Tumor! • Zytokine: - Interleukin-2 (IL-2), Interferon-α2 (IFN-α2a) - häufig Kombination von IL-2 und IFN-α2a mit 5-Fluorourazil - aber, es gibt keine Standardtherapie Immuntherapie des mNZK • 104 Patienten (1993-2001) • Therapie mit IL-2, IFN-α2a und 5-FU • Ansprechrate: CR 8 Pat. (7,7 %) PR 15 Pat. (14,4 %) CR/PR 23 Pat. (22,1 %) SD 48 Pat. (46,2 %) PD 33 Pat. (31,7 %) Immuntherapie des mNZK medianes Überleben: CR: 83 Monate PR: 31 Monate SD: 23 Monate PD: 7 Monate 1.0 p 0.8 0.6 CR 0.4 PR 0.2 SD PD 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 • Immuntherapie ist palliativ • Heilung nur in 7 – 10 % • aber Lebensverlängerung Monate Immuntherapie des metastasierten NZK Nebenwirkungen: • • • • • Fieber, Schüttelfrost Inappetenz Übelkeit, Erbrechen Abgeschlagenheit Hauterscheinungen • Verschlechterung der Lebensqualität unter Therapie Immuntherapie des metastasierten NZK Immuntherapie des metastasierten NZK Tumor Immuntherapie Lebensqualität Immuntherapie nicht immer durchführbar • schlechter Allgemeinzustand, Symptome • hohe Metastasenlast (Skelett, Gehirn) - keine Tumornephrektomie - Tumorembolisation - niedrigdosierte Immuntherapie - Bestrahlung - Misteltherapie, Bisphosphonate - Schmerztherapie - hochpalliative Therapie Zusammenfassung • beim lokalisierten NZK - Operation, gute Heilungschancen • beim metastasierten NZK - Operation und Immuntherapie, Lebensverlängerung • Immuntherapie mit IL-2 und IFN-α2a ist wirksam beim metastasierten Nierenzellkarzinom und stellt derzeit die einzige Therapieoption dar • neue immunologische basierte Therapieformen (Stammzelltransplantation, Impfstoffe) werden klinisch evaluiert und in der Zukunft eine Rolle spielen
