„Karzinome in der Urologie“
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VIII. Onkologisches Fachtagung Berlin, 11.11.-13. Juni 2005 „Karzinome in der Urologie“ PD Dr. med. J. Roigas Klinik und Poliklinik für Urologie Campus Mitte Charité – Universitätsmedizin Berlin wichtige urologische Karzinome (nach ihrer Häufigeit) Häufigeit) • • • • Prostatakarzinom Blasenkarzinom Nierenzellkarzinom Hodenkarzinom 1 Prostatakarzinom = häufigster bösartiger Tumor beim Mann ! Prostatakarzinom • • • • häufigstes Karzinom beim Mann ca. 40,600 Neuerkrankungen pro Jahr in Dt. Altersgipfel ca. 70 Jahre aber auch bei jüngeren Patienten durch verbesserte Diagnostik • 25 % Progressionsrisiko nach kurativer Therapie 2 Diagnostik • PSA-Wert: > 4 ng/ml = suspekt • digital rektale Exam. (DRE) • transrektaler US (TRUS) • Prostatastanzbiopsie (6- oder 8fach) Therapie beim lokalisierten Karzinom ca. 300 Patienten mit erstdiagn. PCA pro Jahr therapeutisches Spektrum bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom (PCA): • Operation: radikale Prostatektomie • Strahlentherapie: interstitielle Strahlentherapie perkutane Strahlentherapie • Wait-and-See: abwartend 3 radikale Prostatektomie t ä t i l a k i K o ntinenz d a R Potenz radikale Prostatektomie 4 Entwicklung der radikalen Prostatektomie • Theodor Billroth (1829 – 1894) • 1867: 2 perineale Prostatektomien • zwischen 1880 und 1900 13 weitere Berichte aus Europa (Leisring, Czerny, Küster) • 1945 Millin: retropubischer Zugangsweg laparoskopische radikale Prostatektomie 5 Strahlentherapie Ziel: Heilung des Patienten - perkutan - interstitiell (Brachy- oder Seedtherapie) Therapie beim metastasierten Karzinom • Primärtherapie: - Androgenablation → palliative Therapie - 80 % Ansprechen für 18 bis 24 Monate • metastasiertes, hormonrefraktäres PCA: - Chemotherapie (Docetaxel/Estramustin) - ÜLZ 6 bis 18 Monate 6 Harnblasenkarzinom • Inzidenz Dt. (2002): ca. 24,750 Fälle pro Jahr (Robert Koch Institut, 2004) • Inzidenz USA: • Mortalität USA: ca. 60,000 Fälle pro Jahr ca. 14,000 Fälle pro Jahr (Jemal, CA Cancer J Clin, 2003) • Inzidenz weltweit: • Mortalität weltweit: 261,000 Fälle pro Jahr 115,000 Fälle pro Jahr (Parkin, CA Cancer J Clin, 1999) Leitsymptom: schmerzlose Hämaturie (!) • erzwingt einen endoskopischen Eingriff: → Urethro-Zystoskopie diagnostische Urethro-Zystoskopie 7 Urethro-Zystoskopie Licht Quelle (Xenon) Kamerakopf Blase Zystoskop FarbKamera typische Befunde von Urothelkarzinomen 8 „ … nicht alles was man glaubt zu sehen, ist auch was man sieht “ UrothelUrothelkarzinom karzinom kein kein Karzinom Karzinom transurethrale Resektion (TURB) 9 Therapie des muskelinvasiven Karzinoms • radikale Zystektomie mit Harnableitung • hier Ileum conduit • Urostoma 10 Urostoma kontinente Harnableitung 11 Therapie im metastasierten Stadium • bisheriger Standard: • neue Standardtherapie: MVAC-Schema - hohe Toxizität - Ansprechraten bis 70 % - Überleben 12-13 Monate Gemcitabine/cis-Platin - geringere Toxizität Nierenzellkarzinom • • • • • • • NZK: ca. 12,000 Fälle pro Jahr primär M1: ca. 30 % metachron M1: bis zu 50 % ca. 4,000 Patienten pro Jahr Inzidenz Berlin: 14,8 Männer, 6,3 Frauen Inzidenz Brbg: 25,5 Männer, 12,4 Frauen 5-JÜR: 65 % Männer, 67 % Frauen 12 Nierenzellkarzinom • oft keine Symptome (Zufallsbefund) → inzidentelles NZK (bis 60 %, früher 10 %) • TRIAS: - Hämaturie - Flankenschmerz nur in 10% - palpabler Tumor • paraneoplastische Symptome, „Chamäleon der Medizin“ - Leberfunktionstörungen - Thrombozytose Nierenzellkarzinom 13 Die Operation ist der einzige kurative Therapieansatz beim lokalisierten Nierenzellkarzinom. Nierenzellkarzinom - operativer Standard - radikale Tumornephrektomie mit Adrenalektomie und Lymphadenektomie (offen chirurgisch) 14 Nierenzellkarzinom - aktuelle Therapiestrategien Nierentumor: peripher, klein • Nierenteilresektion - offen - laparoskopisch Nierentumor: zentral, groß • laparoskopische Tumornephrektomie laparoskopische Tumornephrektomie 15 laparoskopische Nierentumorchirurgie Vorteile: • Invasivität ↓ • Schmerzen ↓ • stat. Aufenthalt ↓ • Rekonvaleszenz ↑ • Kosmetik ↑ Nierenzellkarzinom - Prognose - • nicht metastasiertes NZK: Prognose gut → 5-JÜR bis 90 % • metastasiertes NZK: Prognose infaust → 5-JÜR → 5-JÜR 0 – 10 % ohne Therapie 20 – 30 % mit Therapie 16 Immuntherapie des metastasierten NZK Das Nierenzellkarzinom ist ein immunogener Tumor! Konventionelle Therapieformen sind unwirksam. • Immuntherapie mit Zytokinen: - Interleukin-2 (IL-2), Interferon-α2 (IFN-α2a) - häufig Kombination von IL-2 und IFN-α2a mit 5-Fluorourazil - aber, es gibt keine Standardtherapie Immuntherapie des metastasierten NZK Tumor 17 Hodenkarzinom • • • • ca. 4200 Neuerkrankungen pro Jahr (Dt.) 6 / 100 000 Männer pro Jahr seltene Erkrankung häufigster Tumor in der Gruppe der 20 – 35 Jährigen Symptome • • • • • • harter Knoten am Hoden schmerzlose Vergrößerung des ges. Hodens Schweregefühl durch Volumen- und Gewichtszunahme primär einseitig veränderter Hoden 5% der Fälle „bulky-disease“ (cave: therapieresistente Rückenschmerzen!) 18 Diagnostik • Tastbefund • Hodensonographie • Tumormarker (AFP, ß-HCG) • Rö-Thorax • CT Tho./Abd. Hodenkarzinomsubtypen Seminom 30-40% Non-Seminom - embryonale Karzinome - Teratokarzinom - Chorionkarzinom - Mischtumore 60-70% 30% 30% 1% 19 Hodenkarzinom Stadium I Stadium II Stadium III nur Hodenbefall infradiaphragmal unterhalb des Zwerchfells Lymphknotenmetastasen supradiaphragmale oberhalb des Zwerchfells Fernmetastasen Hodenkarzinom – Lymphknotenmetastasen 20 Hodenkarzinom hohe Semikastration mit Schnellschnitt, Biopsie des kontralateralen Hodens → histologische Sicherung und erster therapeutischer Schritt Probebiopsie oder Punktion obsolet (!) OP-Präparat bei Semikastratio 21 Therapie bei Metastasen • Seminom (bessere Prognose): - Bestrahlung - selten retroperitoneale LA (RLA) oder Chemotherapie • Nichtseminom (schlechtere Prognose): - Chemotherapie - RLA retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) 22 laparoskopische RLA Prognose 5-JÜR Seminom M0 M1 bulky disease 98 % 90 % 60 % Nicht-Seminom M0 M1 bulky disease 95 % 90 % 40-60 % Chorionkarzinom, metastasiert Æ 2-JÜR: 0%! 23 Zusammenfassung Patienten mit Hodentumoren sind potentiell heilbar durch hohe Orchidektomie, Metastasenchirurgie und Polychemotherapie. 24
