Narren tun auch mal nix
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Matthias Schlegel Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen [email protected] Narren tun auch mal nix Antibiotika – wann nicht? [email protected] Teilnahme fakultativ: Ich liebe Fasnacht/schmutzige Donnerstage Ja Nein Teilnahme fakultativ: Ich liebe Fasnacht/schmutzige Donnerstage Ja Nein Gehe lieber an den Infekttag. Beginnen Sie endlich…. [email protected] Warum sind Sie trotzdem gekommen? Warum heute dieses Thema? E. coli-Ceftriaxon-R, invasive Isolate, Europa, CH 2005 2013 CH (www.anresis.ch) 8% 5% 3% 0% 2011 2012 2013 Filippini M, Health Policy, 2005. [email protected] 10% Frage Saublöde Frage Weiss es nicht Darüber denke ich nicht nach [email protected] Pat hat eine Infektion, reist in 5 Tagen in die Ferien und möchte ein Antibiotikum. Sie beurteilen die Symptome im Rahmen eines viralen Infektes und sagen ”Nein”. Was denken Sie, wie reagiert der Patient? Grün: Er geht zu einem anderen Arzt/Ärztin oder ins Internet, bis er das Antibiotikum bekommt Rot: Er erwartet eine Erklärung/eine alternative Therapie Weder Rot noch Grün: http://medsnoprescriptiononline.com [email protected] Er bekommt es ja sowieso…… Was wissen die Patienten? Bitte sagen Sie für jede der folgenden Aussagen, ob sie richtig oder falsch ist: 1’000 Befragte Schlussbericht BAG, 2017 [email protected] Besseres Wissen bei Frauen Alter > 40 Gut gebildete Personen Was erwarten die Patienten? 1’000 Befragte Schlussbericht BAG, 2017 [email protected] Verhalten, wenn dem eigenen Kind entgegen den Erwartungen kein Antibiotikum verschrieben wird Wem vertrauen die Patienten? 553 Befragte Schlussbericht BAG, 2017 [email protected] Wunschinformationsquellen [email protected] Infektionen, die primär keine Antibiotika benötigen Morris A.M., JAMA, 2014; Peery A., Gastroenterology, 2015 [email protected] Unkomplizierte Divertikulitis und Antibiotika 528 Patienten, 22 Zentren in Holland, CTBestätigung Co-Amoxicillin 2d iv, dann 8d p.o. vs keine AB Co-Amoxicillin Keine Antibiotika p 12 (i.q.r. 17-30) 14 (i.q.r. 6-35) ns Komp. Divertikulitis 2.6% 3.8% ns Sigmoidresektion 2.3% 3.8% ns Rehospitalisation 12.0% 17.6% ns Mortalität 0.4% 1.1% ns 3 2 0.006 Heilung (Tage) Hosp. dauer (Tage) Alle Daniels L., British Journal of Surgery, 2017 Perikolitische InflammationPhlegmone [email protected] AB und unkomplizierte Divertikulitis Konklusion Divertikulitis Therapie milder Formen inkl. perikolitischer InflammationPhlegmone ohne Antibiotika möglich Cave: Wenig Studien, nicht verblindet, teilweise keine Einschlusskontrolle Pathophysiologie Floch MH. J Clin Gastroenterol 2006 [email protected] Inflammatorische Darmerkrankung vs Durchwanderung Bakterien 2 Pat. mit D. mellitus und chronischem Ulcus. Bei welchem beginnen Sie eine antibiotische Therapie? Bei keinem: Pat B Nachweis von koag. neg. Staphylokokken Nachweis von MRSA Bitte aufstehen [email protected] Pat A (Diabetische) Wunde: antibiotische Therapie? Keine Therapie „Subklinische Infektion/kritische Kolonisation“ Keine Prophylaxe/Therapie Keine verbesserte Wundheilung Resistenzentwicklung, Kosten, Nebenwirkungen Schweregrad Klinische Zeichen Keine keine klinischen Entzündungszeichen Mild Mittelschwer Wie milde Infektion, kreislauf- und metabolisch stabil > 1 von: Zellulitis/Erythem > 2 cm Lymphadenitis Tiefe Infektion Schwer Systemische Zeichen: Kreislaufinstabil, Azidose, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotension, Konfusion, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Hyperglykämie Infektion Therapie Grenzsituationen: Ischämie, Verfärbung, Geruch, Sz, keine Heilung trotz Treffen aller Massnahmen Therapieversuch, kurzfristige Reevaluation >2 Entzündungszeichen, Zellulitis/Erythem < 2 cm um Ulkus Haut, oberflächliche Subcutis Keine systemischen Infektzeichen Adaptiert nach Lavery, Clin Infect Dis 2007 und Lipsky, Clin Infect Dis, 2012 [email protected] Keine Infektion Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. [email protected] Akute Rhinosinusitis und Antibiotika Akute Rhinosinusitis (klinisch, “gesund”) Klinik Bakteriell 98% 1-2% • • • Persistierende Symptome >10 Tage ohne Besserung Schwere Symptome >3-4 Tage (Fieber > 39° und prurulenter Nasenfluss oder Gesichtsschmerz) Verschlechterung nach 3-5 (?) Tagen oder erneut Auftreten von Beschwerden nach Besserung NNT to benefit 18 (95%-CI: 10 - 115) NNT to harm 8 (95%-CI 6 – 13) Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. Lemiengre MB, Cochrane Database Syst Rev, 2012. Young J, Lancet, 2008, Falagas ME, Lancet, 2008. Chow AW, Benninger MS, Itzhak B. Clin Infect Dis. 2012. [email protected] Aetiologie Viral Akute Bronchitis Husten Leitsymptom Häufigste Ursache: Akute Bronchitis Selten ohne erhöhte Vitalzeichen (Hf >100, AF > 24, Fieber) und abnormaler klinischer Lungenuntersuchung Grünes/gelbes Sputum ist nicht Zeichen einer Pneumonie Unklar: Thorax-Rx Albert RH. Am Fam Physician. 2010. Irwin RS,. Ann Intern Med. 2001. [email protected] Ausschluss Pneumonie Akute Bronchitis und Antibiotika Placebo Krankheitsdauer (0.6d) AB AB Nebenwirkungen AB Placebo Placebo Differenz: 0.6 Tage Smith SM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 [email protected] Heilung Common cold und Antibiotika AB Placebo AB Placebo Nebenwirkungen Fashner J, Am Fam Physician, 2012. Kenealy T, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 [email protected] Persistierende Symptome Infekte obere Luftwege mit/ohne Antibiotika Antibiotika vs keine Antibiotika Raschere Symptomenfreiheit möglich Raschere Genesung möglich Häufiger Nebenwirkungen Resistenzentwicklung Meist keine Unterschiede Klinische Relevanz? Keine Regel ohne Ausnahme, z.B. Gruppe-A-Streptokokken Pertussis Diphtherie Health Protection Centre, Ireland, 2016 [email protected] Komplikationen Rezidive Antibiotika… … sind bakteriostatisch oder bakterizid gegenüber Bakterien … behandeln nicht nur Bakterien, die Infektion auslösen Individuelle Nebenwirkungen Mikrobiom/Flora Durchfall, C. diff-Kolitis Allergie Organschädigung Epidemiologische Nebenwirkungen Flora: Antibiotikareresistenz Ausbreitung Resistenz [email protected] Antibiotika sind nicht Fiebersenker Entzündungsparametersenkende Medikamente CRP ≠ Infekt ≠ Antibiotikum Antitussiva Beruhigungsmittel für das behandelnde Team/ÄrztInnen Wund(er)heiler [email protected] „Abszessausräumer“ Was können wir tun? Vor der Verschreibung Braucht es ein Antibiotikum? Wenn ja, jetzt oder Verlauf und/oder Diagnostik? Nicht nur Infektion sondern auch Patient berücksichtigen Informieren wir die Patienten Sie vertrauen uns [email protected] Zustand, Komorbidität, Alter, Risiko für komlizierten Verlauf, … [email protected] Weitere Infektionen, die primär keine AB benötigen Otitis media Pharyngitis Akute Diarrhoe Meist selbstlimitierend und/oder viral: Kein Profit (Reduktion Symptomdauer wenige Tage) Ausnahmen Schwere Erkrankung (Fieber, > 6 x Stuhlgang, Volumendepletion und Hospitalisation) Blutiger oder schleimiger Stuhl Komorbidität, > 70 j Dauer > 7 Tage Unkomplizierter Harnwegsinfekt ??? NSAR vs AB: Beschwerdefreiheit nach Tag 7: 81 vs. 93% (risk difference 12%, 95% CI 4-21%) (Kronenberg A, ECCMID, 2016) Zecken ohne Erythema migrans … RL Guerrant, Clin Inf Dis, 2001. Wiström J, Ann Int, 1992. [email protected] Wann braucht es keine Antibiotika? Erkrankung nicht bakteriell Entzündlich Tumor Infektiöse Genese, aber primär meist nicht bakteriell Keine klinischen Zeichen einer Infektion Keine Regel ohne Ausnahme [email protected] Falls mikrobiologische Proben mit Erregernachweis: Kolonisation/Kontamination Divertikulitis: Einteilung und Therapie Divertikulitis Kompliziert Peridivertikulitis/ phlegmonöse Divertikulitis Antibiotika Konservativ Perforation, Abszess, Peritonitis Blutung Antibiotika Chirurgisch Chirurgisch Rezidiv mit Tumor/Stenose/ Fistel [email protected] Unkompliziert AB und unkomplizierte Divertikulitis (I) Mind. 7 Tage Initial 2. /3. Gen. Cephalosporin + Metro, Carbapenem oder Pip/Taz, Umstellung auf Cipro/Metro Chabok A., British Journal of Surgery, 2012 [email protected] 623 Patienten, 10 Spitäler (S, Island) Unkomplizierte li-seitige Divertikulitis Randomisiert Antibiotika vs keine Antibiotika Common cold: Was nützt vielleicht Erwachsene Fashner J, Am Fam Physician, 2012 [email protected] Kinder Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 [email protected] Definition akute Rhinosinusitis [email protected] Patienteninformation Rhinosinusitis Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (updated): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Akute Bronchitis und Antibiotika AB Placebo Smith SM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 [email protected] Tage mit Husten Diff: ½ d Pharyngitis Gruppe-A-Streptokokken Shulman , Ann Intern Med. 2012 [email protected] Einzige Indikation für Antibiotika 5-10% aller Patienten mit sore throat Klinisch nicht unterscheidbar >1 Centor-Kriterium (Fieber, Tonsillenexsudat, druckdolente cervikale Lymphadenopatie, KEIN Husten): Schnelltest Antibiotika nicht empfohlen bei neg. Schnelltest [email protected] Otitis media Akuter (Brech-)Durchfall Keine antibiotische Routinetherapie Meist selbstlimitierend und/oder viral Kein Profit (Reduktion Symptomdauer wenige Tage) Schwere Erkrankung (Fieber, > 6 x Stuhlgang, Volumendepletion und Hospitalisation) Blutiger oder schleimiger Stuhl Komorbidität, > 70 j Dauer > 7 Tage Reisediarrhoe (?) RL Guerrant, Clin Inf Dis, 2001. Wiström J, Ann Int, 1992. Druchfall (Tage, Mean (range)): Ciprofloxacin 2.2 (1.7-2.7) vs Placebo 4.6 (3.6-5.2) Dryden MS, Clin Inf Dis, 1996 [email protected] Ausnahme
