Entzündungen des äußeren Auges – vom Befund zur

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19.07.2005
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Tagungsbericht
BIS
Entzündungen des äußeren Auges –
vom Befund zur Diagnose
Das Berliner Immunologie Seminar (BIS) 2005
Beim diesjährigen 11. Berliner Immunologie Seminar (BIS) im Kaiser-Friedrich-Haus in Berlin standen die
Einzelvorträge unter den Themenkomplexen Allergie, Endokrine Orbitopathie und entzündliche Orbitaerkrankungen. Auch in diesem Jahr war der Hörsaal bis auf den letzten Platz besetzt. Thema und Referenten waren
wiederum sehr dazu geeignet, das breite Auditorium anzusprechen und praxisrelevante Empfehlungen zu
geben. Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dieter E. Moeller.
Im ersten Abschnitt (Allergie) berichtete Priv.-Doz. Dr. Knop
aus der Augenklinik der Charité über „Grundlagen immunologischer Reaktionen des äußeren Auges“.
Hornhaut und Konjunktiva bilden eine feuchte Mukosaoberfläche
und es gibt zunehmende Belege dafür, dass, abgesehen von angeborenen Abwehrmechanismen, auch Lymphoidzellen zur normalen Homöostase der Hornhautoberfläche beitragen. Existenz,
Zusammensetzung und Funktion des mukosa-assoziierten
Lymphoidgewebes (MALT) der Augenoberfläche sorgen für den
Hornhautschutz. Die Existenz von Lymphoidzellen auf der
Oberfläche der Hornhaut ist seit Jahren bekannt, sie wurden aber
lange Zeit irrtümlich als Entzündungszellen angesehen. Neuere
Forschungen haben gezeigt, dass sie zusammen mit der bekannten Präsenz von Lymphoidzellen in der Tränendrüse auch MALT
in der Konjunktiva als konjunktiva-assoziiertes Lymphoidgewebe
(CALT) und in den Tränenwegen als tränenwegs-assoziiertes
Lymphoidgewebe (LDALT) bilden. Zusammen stellen sie das
„eye-associated lymphoid tissue“ (EALT) dar, das eine neue
Komponente des Mucosa-Immunsystems des Körpers ist. Da das
CALT auf der Augenoberfläche verteilt ist, bedeckt es die Kornea
während des Lidschlusses und ist daher geeignet, den HornhautImmunschutz während des Blinzelns und nachts zu unterstützen.
Es kann Hornhautantigene und primär verschiedene EffektorZellen wahrnehmen oder Schutzfaktoren als sekretorisches IgA
verteilen.
Zum Thema Epidemiologie, Diagnostik und Therapie allergischer Erkrankungen sprach Prof. Dr. Niggemann von der
Klinik für Pädiatrie der Charité.
Allergische Erkrankungen haben in den letzten Jahren objektiv
zugenommen. Zahlen der „International Study of Asthma and
Allergy in Childhood“ (ISAAC) besagen, dass in Deutschland
etwa 7 Prozent der Kinder an atopischer Dermatitis (Neuro-
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dermitis), 10 Prozent an Asthma bronchiale und 15 Prozent an
allergischer Rhinokonjunktivitis (Heuschnupfen) leiden. Für
Erwachsene scheinen die Zahlen etwas geringer zu sein.
Risikofaktoren lassen sich mit den Begriffen „Hygiene –
Hypothese“ oder allgemeiner „Westlicher Lebensstil“ beschreiben. Prof. Dr. Niggemann fasste diese Tatsache in der
Formulierung „reich und allergisch oder arm und infektiös“
zusammen. Eine Allergiedisposition (Vererbung) spielt für die
Manifestation eine besondere Rolle.
Über Periorbitale Dermatosen referierte Frau Prof. Dr.
Worm von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der
Charité.
Aus dermatologischer Sicht sind zahlreiche Erkrankungen in der
Periorbitalregion interessant. Eine zentrale Bedeutung ist den
Angioödemen und den Kontaktekzemen beizumessen. Auch
infektiöse Prozesse und Autoimmunerkrankungen spielen eine
Rolle. Daneben sind auch das seborrhoische Ekzem, die atopische
Dermatitis und Tumoren zu nennen. Während die allergische
Kontaktdermatitis T-Zell-vermittelt ist, können periorbitale
Kontaktekzeme auch toxisch-irritativ bedingt sein, also keine
Immunreaktion darstellen. Häufige Auslöser der allergischen
Kontaktdermatitis im Augenbereich sind vor allem Kosmetika,
Duftstoffe und aerogene Pflanzenallergene.
Der Beitrag des Veranstalters, Prof. Dr. U. Pleyer von der
Augenklinik der Charité, war der Allergischen Konjunktivitis gewidmet.
Die Prävalenz der Allergie beträgt etwa 10 bis 25 Prozent und
betrifft in Deutschland etwa 15 Millionen. Neben Umwelteinflüssen spielt die genetische Prädisposition eine wesentliche
Rolle. Bei Erkrankung eines Elternteiles beträgt das Atopierisiko
25 Prozent, bei Erkrankung beider Eltern 50 Prozent. Häufigste
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Abb. 2. Hornhautkomplikationen: Epitheliale Makroerosion.
Form mit etwa 80 Prozent ist die Saisonale Allergische
Konjunktivitis (SAC), bedingt durch luftverfrachtete Allergene.
Eine ganzjährig auftretende Variante der SAC ist die Perenniale
Allergische Konjunktivitis (PAC), deren häufigste allergene
Ursache Hausstaub, Pollen und Tierhaare sind. Sie hat eine hohe
Assoziation zur Rhinitis. Weitere klinische Formen okulärer
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Den zweiten Teil des Immunologie – Seminars eröffnete Prof.
Dr. Gräf vom Stoffwechselzentrum der Medizinischen Klinik,
Charité, mit einem Beitrag zur Endokrinen Orbitopathie
(EO).
Die EO ist eine Autoimmunerkrankung, eng assoziiert mit der
immunogenen Hyperthyreose (M. Basedow). Die eigentliche
Ursache ist immer noch unbekannt, wenn auch neuere
Erkenntnisse T-Zell-vermittelten Autoimmunprozessen, Einflüssen von Zytokinen und insbesondere dem T-Zell-Rezeptorantikörper eine Schlüsselrolle zusprechen. Der Befall von
Männern zu Frauen beträgt 7:1. Das klinische Bild ist bedingt
durch entzündliche Volumenzunahme des peri- und retrobulbären
Gewebes, lymphozytäre Infiltration und Ablagerung hydrophiler
Substanzen (z.B. Glycosaminoglycane) in das orbitale Gewebe
einschließlich der Augenmuskeln. Die Symptomatik spannt einen
weiten Bogen von geringen Beschwerden (Fremdkörpergefühl,
Lidödem) bis zu schwerster entzündlicher Krankheitsaktivität mit
Exophthalmus, Wahrnehmung von Doppelbildern, Ulcus corneae
und Visusverlust. Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad
der Erkrankung, Basis der weiteren Behandlungen der aktiven EO
ist immer eine euthyreote Stoffwechsellage. Risikofaktoren, die
den Verlauf der EO beeinflussen, sind Hyperthyreoseverlauf,
TSH-Rezeptorantikörperaktivität, Rauchen, Stress, Alter und
Geschlecht sowie genetische Faktoren. Dabei unterstrich der
Autor, dass das Rauchen nicht nur als Risikofaktor, sondern auch
als Ursache für das Versagen therapeutischer Optionen dieser
Erkrankung anzusehen ist. Die medikamentöse Therapie
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Abb. 1. Palpebrale Form der Keratokonjunktivitis vernalis.
Allergien sind die Keratokonjunktivitis vernalis, die atopische
Keratokonjunktivitis und die Riesenpapillenkonjunktivitis.
Bei der Keratokonjunktivitis vernalis wird die palpebrale
(Pflastersteinpapillen, Abb. 1) von der limbalen Form unterschieden, es tritt auch eine gemischte Form auf. Als Hornhautkomplikationen sind bekannt diffuse epitheliale Keratitis punktata, epitheliale Makroerosion (shield ulcer, Abb. 2), „vernal
plaque“ und Keratokonus.
Die atopische Keratokonjunktivitis tritt bei 25 bis 40 Prozent der
Atopiker auf. Zu den Ursachen der Riesenpapillenkonjunktivitis
zählen Kontaktlinsen, Keratoprothesen, Augenprothesen und
spießende Hornhautfäden nach Keratoplastik. Die Therapie aller
Konjunktivitiden richtet sich nach dem Befund. Zu nennen sind
Antihistaminika, die einen schnellen Wirkungseintritt haben.
Mastzellstabilisatoren wirken schnell und gut, gegebenenfalls
auch in Kombination mit Antihistaminika. Chromoglicinsäurepräparate sind preiswert, aber nicht so schnell hinsichtlich
des Wirkungseintrittes. Schließlich kommen Steroide in Betracht.
Nicht empfohlen wurden vom Autor Vasokonstriktoren und
NSAID-Präparate. Die Effektivität der Kryotherapie bei der
Keratokonjunktivitis vernalis wurde bezweifelt.
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(Prednisolon) der EO ist antientzündlich und immunsuppressiv.
Entscheidend ist der frühzeitige Therapiebeginn. Ist die
Glucocorticoid-Therapie nicht ausreichend, kann eine
Retrobulbärbestrahlung eingesetzt werden, gegebenenfalls auch
als Kombination zur Glucocorticoidtherapie. Andere Therapieoptionen mit Immunsuppressiva, Somatostatinanaloga, Antioxidantien unter anderem werden gegenwärtig noch als experimentelle Therapieoptionen eingeschätzt.
Die operative Therapie war Inhalt der nächsten beiden Vorträge.
Zum Thema Endokrine Orbitopathie – ophthalmologische
Grundlagen – ophthalmochirurgische Therapie berichtete
Dr. Schittkowski aus der Universitäts-Augenklinik Rostock.
Nach Ausführungen zu Epidemiologie und Pathogenese nannte er
die Stadieneinteilung nach Werner, um daran den Therapieentscheid anzuknüpfen. Die Diagnostik beginnt mit dem Messen
der Lidspaltenweite (Bestimmen der Lidretraktion) mittels
Lineal oder Kestenbaumbrille, auch im Aufblick. Infiltration der
Lider und Bindehaut werden mittels Portraitfoto dokumentiert
und nach Mourits (Clin. Endocrinol. 1997) skaliert. Der
Exophthalmus wird nach Hertel, aber auch wegen der Orbitachirurgie nach Naugl gemessen. Diagnostische Probleme kann
immer wieder der einseitige Exophthalmus bieten. Motilitätsstörungen aufgrund der Muskelverdickungen bedürfen einer
Diagnostik des Binokularsehens (Binokularstatus) einschließlich
der Bestimmung von Fusionsblickfeld sowie Ausmaß und Lage
der doppelbildfreien Zone. Unverzichtbar ist die Sonografie
der orbitalen Strukturen. Die Hornhautdiagnostik erfolgt mittels
Fluoreszeinfärbung und konfokaler Mikroskopie. Besondere
Aufmerksamkeit bedarf die Optikus-Diagnostik hinsichtlich der
Kompressionsneuropathie. Zur Therapie der Optikuskompression
kommt die endonasale Dekompression in Frage zwecks
Entlastung in die Nebenhöhlen. Sie birgt aber in hohem Maße
die Komplikation des sekundären Strabismus. In Rostock wird
die laterale knöcherne Dekompression als modifizierter KrönleinZugang ohne Wiedereinsetzen des Knochenfragmentes bevorzugt.
Auch Frau Priv.-Doz. Dr. Schwarz aus der Augenklinik der
Charité widmete ihren Beitrag der chirurgischen Therapie
unter dem Titel Chirurgische Rehabilitation von Patienten
mit endokriner Orbitopathie.
Diese Therapie wird notwendig wegen Strabismus incomitans,
Lagophthalmus, Trockenem Auge und/oder Protrusio. Die
Motilitätsstörungen als Pseudoparese oder sekundär nach knöcherner Dekompression bedingen Diplopie und Kopfzwangshaltung. Die chirurgische Rehabilitation erfolgt in der chronischen Phase, etwa 12 bis 18 Monate nach der aktiven Phase der
Erkrankung. Euthyreose und Befundstabilität von über sechs
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Monaten sollten erreicht sein. Die Muskelchirurgie dient der
Beseitigung von Kopfzwangshaltung, Diplopie und Verbesserung
der Motilität. Sie besteht in einer Schwächung des betroffenen
Muskels. Dabei wird die Operation der primären Schielstellung
sechs Monate nach Befundstabilisierung, die der sekundären
Schielstellung als Folge der knöchernen Dekompression eine
Woche nach Auftreten durchgeführt. Die Lidchirurgie als
Eingriff an den Ober- oder Unterlidretraktoren dient der
Beseitigung der Lidschlussinsuffiziens mit den Folgen der
Benetzungsstörung und Keratopathie. Dabei ist differenzialdiagnostisch die echte von der Pseudoretraktion zu trennen. In der
aktiven Phase der Orbitopathie ist auch an Punctum plug,
Botulinumtoxin und Tarsorrhaphie zu denken. Zusammenfassend
dient die chirurgische Rehabilitation einer verbesserten
Lebensqualität durch Reduktion der Beschwerden und
Funktionssteigerung.
Den dritten Abschnitt des Symposions begann Frau Priv.Doz. Dr. Coupland mit ihrem Vortrag Lymphoproliferative
Läsionen der Konjunktiva.
Die lymphoproliferativen Erkrankungen der okulären Adnexe
stellen eine größere Gruppe unterschiedlicher Erkrankungen dar,
die mit sehr ähnlichen klinischen und radiologischen Befunden
einhergehen können. Bis vor kurzem bedeutete diese
Erkrankungsgruppe für den behandelnden Ophthalmologen und
den Pathologen Probleme sowohl hinsichtlich einer korrekten
Diagnose, der Einschätzung des klinischen Schweregrades der
Erkrankung als auch der therapeutischen Konsequenzen.
Gegenwärtig bieten morphologische, immunhistochemische
und molekularbiologische Kriterien die Möglichkeit, die lymphoproloferativen Erkrankungen der okulären Adnexe in drei
Untergruppen zu gliedern: reaktive lymphatische Hyperplasie,
atypische lymphatische Hyperplasie und malignes Lymphom.
Der Ausdruck „Pseudolymphom“ sollte jedoch vermieden
werden. Die WHO-Klassifikation hat sich bei der Zuordnung der
Lymphomsubtypen bewährt. Danach ist das Extranodale
Marginalzonen B-Zell-Lymphom (EMZL) der mit Abstand
am häufigsten auftretende Lymphomsubtyp. In absteigender
Häufigkeit folgen Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom,
Follikuläres Lymphom, Plasmozytom, Lymphoplasmozytisches
Lymphom/Immunozytom, Mantelzelllymphom, Chronische
Lymphatische B-Zell-Leukämie, Burkitt-Lymphom, HaarzellLeukämie, T-Zell/NK-Zell-Lymphom und Hodgkin-Lymphom.
Grundlage der Behandlung ist ein gründliches Staging zur
Abklärung eines eventuell vorliegenden systemischen Lymphoms
und zur Klassifizierung des Stadiums der Erkrankung.
Eine Strahlentherapie ist Methode der Wahl bei StadiumI-Erkrankungen, bei systemischer Erkrankung ist jedoch eine
Chemotherapie indiziert.
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Tagungsbericht
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Über entzündliche Orbitaerkrankungen sprach Priv.-Doz.
Dr. Nölle aus der Universitäts-Augenklinik Kiel.
Die Lokalisation dieser Erkrankungen ist anterior, posterior,
diffus, in Tränendrüse oder Augenmuskeln, periskleral, perineural, intra- oder extrakonal. Der Verlauf kann akut, chronisch oder
rezidivierend sein. Hinsichtlich der Äthiologie können systemische, lymphatische oder infektiöse Erkrankungen vorliegen, sie
kann auch idiopathisch sein. Die Therapie umfasst die Gabe von
antimikrobiellen oder antiinflammatorischen Medikamenten,
Immunsuppressiva, Biologika (TNF-alpha-Blocker, B-Zellblocker) oder ist chirurgisch-invasiv (Biopsie, Dekompression).
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Als spezielle Entitäten können auftreten Orbitamyositis,
Dakryoadenitis, Dakryocystitis, sklerosierende Orbitaentzündung, Trochleitis, Skleritis, Perineuritis, Tolosa-HuntSyndrom, Wegener‘sche Granulomatose, Sarkoidose oder
Histiozytose.
Den Abschluss der Veranstaltung bildete der Beitrag von Dr.
Jaroszewski zum Thema Arteriitis temporalis – Typisches
und Atypisches.
Die Riesenzellarteriitis ist eine chronische Vaskulitis, sie führt
in 20 Prozent der Fälle zu partiellem oder totalem Sehverlust,
der auch ohne erhöhte BSG auftreten kann. Unbehandelt besteht
ein hohes Risiko einer Erkrankung auch des zweiten Auges
innerhalb kürzester Zeit. Nur etwa vier Prozent der Erkrankten
zeigen trotz adäquater Therapie eine Funktionsbesserung
der Augenbeschwerden, ebenfalls bei etwa vier Prozent tritt trotz
Kortisontherapie eine weitere Sehverschlechterung ein. Das
klinische Beschwerdebild ohne Augenbeteiligung ist häufig
unspezifisch und wird daher oft fehlgedeutet. Eine notwendige
medikamentöse Behandlung darf wegen der Biopsie nicht
verzögert werden. Die Notwendigkeit einer präoperativen
dopplersonografischen Untersuchung der Carotiden wird noch
kontrovers diskutiert, sollte aber aus Sicherheitsgründen erfolgen.
Die Labordiagnostik umfasst BSG, CRP und Blutbild,
etwa 20 Prozent der Patienten mit einer Riesenzellarteriitis
haben eine normale BSG. Hinsichtlich der Therapie stellen
Corticoide das Mittel der ersten Wahl dar. Die Behandlungsdauer sollte mehrere Jahre betragen, die Dosisreduktion richtet
sich nach dem Verlauf der Erkrankung, Corticoid-Nebenwirkungen sind zu bedenken.
Auch anlässlich des diesjährigen BIS wurde das Auditorium
mittels TED–Systems in die differenzialdiagnostische Fragestellung projizierter Krankheitsbilder einbezogen. Zur Beantwortung
des schon traditionellen BIS–Quiz verlockten nicht nur die Preise.
Dem Veranstalter gebührt wiederum der Dank für das gelungene
Symposium, verbunden mit dem Wunsch auf weitere interessante Folgen der BIS.
Priv.-Doz. Dr. Dieter E. Moeller war langjähriger Chefarzt
der Augenklinik am HELIOS Klinikum Berlin, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Charité Berlin und schreibt als freier
Autor für den AUGENSPIEGEL.
E-Mail: demoeller@freenet.de
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Zum Thema Skleritis – Episkleritis, vom Befund zur
Diagnose sprach Dr. Deuter aus der Universitäts-Augenklinik
Tübingen.
Die Skleritis wird eingeteilt in die diffuse, noduläre, nekrotisierende Form, die Skleromalazie und die posteriore Skleritis, die
Episkleritis in die einfache und die noduläre Form. Die
Differenzialdiagnose zwischen Episkleritis und Skleritis erfolgt
morphologisch, sie tritt im Verhältnis 35,3 Prozent Episkleritis
zu 64,7 Prozent Skleritis auf. Während die Episkleritis in der
Regel keine Schmerzen bereitet, treten bei der Skleritis
Schmerzen auf. Der Episkleritis können infektiöse oder nichtinfektiöse Ursachen (Kollagenosen, Rheumatoid-Arthritis,
Vaskulitiden wie M.Wegener, Atopie, Rosacea oder Gicht)
zugrunde liegen. Als Komplikationen können bei der anterioren
Skleritis Katarakt, Keratitis, auch anteriore Uveitis auftreten. Die
nekrotisierende Skleritis bietet gelegentlich eine schnelle
Progression und kann als Komplikationen Keratitis und anteriore
Uveitis bergen. Bei der nekrotisierenden Skleritis sind
Grunderkrankungen häufig nachweisbar (Rheumatoidarthritis,
Rezidivierende Polyarthritis, Wegener‘sche Granulomatose oder
Lupus erythematodes). Die Skleromalazia perforans ist eine
nekrotisierende Skleritis ohne Entzündung. Leitsymptom
der posterioren Skleritis sind Schmerzen und Visusreduktion.
Am Fundus treten chorioidale Falten, auch Amotio sowie
Optikus- oder Makulaödem auf. Häufiger kann sie mit der
anterioren Skleritis assoziiert sein. Differenzialdiagnostisch sind
zu bedenken bei der Episkleritis Trockenes Auge, Blepharokonjunktivitis, infektiöse oder allergische Konjunktivitis,
superiore Limbus-Keratokonjunktivitis. Die Diagnostik umfasst
Anamnese, Routine-Labor-Diagnostik, Immunserologie, Infektionsserologie, Röntgen-Thorax und in der Regel internistische
Diagnostik. Die Therapie der Episkleritis umfasst die
topische Gabe von NSAID und Steroiden. Beide können auch
systemisch gegeben werden. Bei der Skleritis können zu der
genannten Therapie Schmerzmittel und/oder Cyclosporin A
sowie, abhängig von der Grunderkrankung, Immunsuppressiva
gegeben werden.
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