Obst und Gemüse: Auch gut bei COPD?

Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur
Jahrgang 8, Ausgabe 2/11
Obst und Gemüse: Auch gut bei COPD?
Oft sind wir mit Fragen unserer Patienten konfrontiert: Was kann ich selbst tun,
damit meine COPD wieder besser wird?
Diese Fragen bewirken bei uns als behandelnde Ärzte eine gewisse Ratlosigkeit. Wir verfügen zwar über ausgezeichnete Daten für Interventionen wie Pharmakotherapie, Rehabilitation oder LVRS
(Lungen-Volums-reduzierende Operation).
Allerdings wissen wir meist wenig über
Maßnahmen, die der Patient selbst umsetzen könnte. Diese Daten liegen meist
nicht vor; vermutlich auch deshalb, weil
es keine Lobby für Interventionen gibt,
die nichts „kosten“.
Die COPD ist noch immer die große
Unbekannte im Gesundheitswesen, sie
wird 2020 die dritthäufigste Todesursache
sein; während es noch vor zehn Jahren
die bloß sechst-häufigste war (Murray
CJ; Lancet 1997; 349:1498). In westlichen Industrieländern findet sich bei 810% der Erwachsenen eine nicht-reversible Atemwegsobstruktion, das patho-
INHALT
GZ 05Z036253 M
Warum ist die COPD wichtig?
physiologische Korrelat der COPD. Da
die COPD mit dem Alter deutlich zunimmt, wird auch die progrediente Überalterung unserer Bevölkerung auf die
Prävalenz einen starken Einfluss ausüben. Unabhängig von eventuellen Veränderungen des Zigarettenrauchens
müssen wir heute annehmen, dass 2020
mehr als eine halbe Million Österreicher
an klinisch relevanter COPD erkrankt sein
werden (Firlei N; Wien Klin Wochenschr
2007; 119:513).
Andererseits wissen wir, dass 80% dieser Erkrankten dem Gesundheitswesen
nicht bekannt sind (Schirnhofer L; Respiration 2010; PMID 20720402).
Präventives Potential von Vitamin D • Ernährung bei Pankreatitis • Immunonutrition
Gewichtsreduktion • Omega-3-Fettsäuren bei Sarkopenie • Eikonsum und Diabetes mellitus
Alkohol nach fettreicher Nahrung • Arginin bei Tumorpatienten? • Gesundheitsförderndes Trinken
Ernährungsteams • Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES • Kongresse
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Obst und Gemüse bei COPD
Impact of dietary shift to higher-antioxidant foods in COPD: A randomised trial.
Keranis E, Makris D, Rodopoulou P, et al.
Eur Respir J 2010; 36:774-80
Dept of Respiratory Medicine, University of Thessaly School of Medicine, Biopolis, 4110 Larissa, Thessaly, Greece.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterised by
increased oxidative stress. Dietary factors, such as ample consumption of foods rich in antioxidants, such as fruit and vegetables, might
have beneficial effects in COPD-patients. The association between
dietary shift to foods rich in antioxidants and lung function in COPD
was investigated in a 3-yr prospective study. A total of 120 COPD-patients were randomised to follow either a diet based on increased consumption of fresh fruit and vegetables (intervention group (IG)) or a
free diet (control group (CG)). The mean consumption of foods containing antioxidants was higher in the IG than in the CG throughout the
study period (p<0.05). The relationship between consumption of
Diese Unterdiagnostik findet sich in
allen westlichen Ländern in ähnlichem Ausmaß.
Da die Lunge eine hohe Kapazitätsreserve aufweist, schreitet die Erkrankung im Frühstadium asymptomatisch fort. Erst wenn zumindest ein
Drittel oder die Hälfte der Lungenfunktion dem Fortschreiten der COPD
zum Opfer gefallen ist, finden Patienten wegen Atemnot den Weg zum
Arzt. Nun kann der irreversible Lungenfunktionsverlust nicht mehr rückgängig gemacht werden. Der Rauchstopp führt jedoch dazu, dass der um
das bis zu fünffache beschleunigte
Funktionsverlust wieder auf ein Normalmaß verlangsamt wird.
COPD, Entzündung und Ernährung
Die langdauernde, jahrzehntelange
Einwirkung von Luftschadstoffen, in
erster Linie ist hier das aktive Zigarettenrauchen zu nennen, führt bei gefährdeten Personen zu einer chronischen Entzündung der Atemwege.
Trotz Rauchstopp scheint es, dass diese
Nr. 2, 2011
foods rich in antioxidants and percentage predicted forced expiratory
volume in 1 s was assessed using a general linear model for repeated
measures; the two groups overall were different in time (p = 0.03),
with the IG showing a better outcome. In investigating the effect of
several confounders (sex, age, smoking status, comorbid conditions
and exacerbation) of group response over time, nonsignificant interactions were found between confounders, group and time.
These findings suggest that a dietary shift to higher-antioxidant
food intake may be associated with improvement in lung function,
and, in this respect, dietary interventions might be considered in
COPD-management.
Atemwegsentzündung zumindest bei
manchen Patienten fortschreitet – und
möglicherweise Merkmale einer Autoimmunerkrankung entwickelt (Cosio
MG; N Engl J Med 2009; 360: 2445).
Weiters gibt es Hinweise dafür, dass
es zu einem Überschwappen („spill
over“) der ursprünglich nur pulmonalen Entzündung kommt. Diese nun
systemische Entzündungsreaktion wird
auch für die bei COPD-Patienten erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und
Mortalität verantwortlich gemacht.
Da eine Entzündung durch Oxidantien getriggert und unterhalten wird,
werden Antioxidantien generell als
entzündungshemmend beurteilt. Antioxidantien würden als Gegenspieler
der pulmonalen und systemischen Inflammation wirken und Schäden an
Zielorganen verhindern. Der vermehrte Konsum von Antioxidantien könnte über diese Mechanismen zu einer
verbesserten Lungenfunktion und auch
zu einer Reduktion der kardio-vaskulären Morbidität führen.
Neben einer möglichen spezifischen
Wirkung von Antioxidantien spielt
Ernährung an sich, sprich die Summe
der aufgenommenen Kalorien, bei
COPD eine Rolle. Mit Fortschreiten
der COPD kommt es zur Entwicklung einer pulmonalen Kachexie: Einerseits führt Nahrungsaufnahme zu
Atemnot und wird daher vom Patienten vermieden. Andererseits bedeutet
die mehrfach erhöhte Atemmuskelarbeit auch einen mehrfach erhöhten
Kalorienverbrauch. Eine hyperkalorische Ernährung wird daher beim
untergewichtigen COPD-Patienten
in jedem Fall empfohlen.
Der Einfluss von Obst und Gemüse
auf den Krankheitsverlauf
Keranis E et al. verfolgten über drei
Jahre 120 Patienten mit COPD. Diese
Patienten wurden entweder angehalten, mehr Obst und Gemüse zu essen,
oder erhielten nur allgemeine Empfehlungen zum Umgang mit ihrer Erkrankung. Die Zuordnung in eine der
beiden Gruppen erfolgte nach dem
Zufallsprinzip, allerdings war die Studie nicht verblindet, was bei dieser Fra3
gestellung allerdings auch kaum möglich ist. Es zeigte sich, dass über die
drei Jahre Studiendauer sowohl der
Konsum von Obst als auch von Gemüse in der Interventionsgruppe signifikant erhöht war, gleichzeitig fand sich
in der Interventionsgruppe auch eine
Reduktion des Fleischkonsums.
Alle 6 Monate erfolgte eine Messung
der Lungenfunktion. Die sogenannte
Einsekundenkapazität, also jene Menge Atemluft, die in der ersten Sekunde mit maximaler Anstrengung
ausgeatmet werden kann (FEV1),
wurde wiederholt bestimmt. Die
FEV1 stellt das beste Maß dar, um
das Fortschreiten einer COPD zu beurteilen.
Es zeigte sich, dass in der Interventionsgruppe die Lungenfunktion im
Laufe der drei Jahre sogar zunahm,
während in der Kontrollgruppe die erwartete Abnahme der Lungenfunktion stattfand (Abb.). Am Ende der
Studie betrug der Unterschied zwischen den beiden Gruppen etwa 20%
des Sollwertes, obwohl beide Gruppen zu Beginn die gleichen Mittelwerte der FEV1 aufgewiesen hatten.
Obwohl dieser Unterschied im Text
nicht genannt wird, lässt er sich aus
einer Graphik (Abb.) ableiten.
Diese Differenz ist im Vergleich zu
anderen Maßnahmen der COPD-Behandlung unglaublich hoch. So betrug z. B. der Unterschied in der Lungenfunktion in einer Studie, wo über
fünf Jahre eine Behandlung mit Tiotropium stattfand (dem meistverwendeten COPD-Medikament) nur 100
ml, was einer Veränderung im Ausmaß von etwa 1% des Sollwertes entspricht. Selbst mit der Raucherentwöhnung, der bislang wirksamsten
Form der COPD-Behandlung, können solche Zuwächse nur selten erreicht werden.
4
FEV1 % pred
Obst und Gemüse bei COPD
Zeit (Monate)
Abb.: Änderung der Eisenkundenkapazität (FEV1) während einer dreijährigen
diätetischen Intervention von COPD-Patienten, die entweder eine Obst- und
Gemüse-reiche Diät (■ rot) oder keine spezielle Diät (■ blau) verfolgten.
Mittelwerte ± SEM. (Unterschiede in der mittleren jährlichen Abnahme der FEV1
zwischen den Gruppen p = 0.03) (nach Keranis E; Eur Respir J 2010; 36:774).
Was können wir nun COPD-Patienten
empfehlen?
Die Studie von Keranis et al. reiht sich
in eine Vielzahl von Beobachtungen,
die einen Zusammenhang zwischen
dem Konsum von Obst und Gemüse
und der Lungenfunktion nachweisen
konnten. Mehrere Querschnittstudien beschreiben diesen Zusammenhang, jedoch nicht ausschließlich für
COPD-Patienten, sondern für die
Gesamtbevölkerung: Obst und Gemüse haben in allen Studien einen
protektiven Effekt.
Varraso et al. publizierten im Jahre
2007 (Varraso R; Am J Clin Nutr 2007;
86:488) Ergebnisse auf der Grundlage der Nurses Health Study, einer
Langzeitstudie unter Krankenschwestern, die insbesondere auf die Beobachtung von Ernährungsgewohnheiten ausgerichtet war. Auch diese Studie konnte im 25 Jahre dauernden
Follow-up einen protektiven Effekt
der Einnahme von Obst und Gemüse für das Neuauftreten einer COPD
nachweisen, während ein „westlicher“
Ernährungsstil mit Fleisch, Süßspeisen und Pommes das Neuauftreten
von COPD begünstigte.
Ob der vermehrte Konsum von
Obst und Gemüse tatsächlich zu
einer Veränderung der Lungenfunktion in dem von Keranis et al.
beschriebenen Ausmaß (Zugewinn
von 20% des Sollwertes) führt,
bleibt zu bestätigen. Dass Obst und
Gemüse aufgrund der vorliegenden
Daten empfehlenswert sind, steht
außer Streit. Auch wenn die Frage
der Antioxidantien in ihrem vollen
Umfang noch nicht geklärt ist, so
ist für die hyperkalorische Ernährung beim untergewichtigen COPDPatienten die Datenlage klar: Zusatznahrung verbessert in vielen
Punkten den Verlauf der COPD.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Michael Studnicka
Universitätsklinik für Pneumologie
Salzburger Universitätsklinikum
[email protected]
Nr. 2, 2011
Präventives Potential von Vitamin D
Das präventive Potential von Vitamin D
Nach einer in den USA durchgeführten Umfrage nimmt etwas mehr als die
Hälfte der erwachsenen Bevölkerung
täglich Vitamin D und auch Calcium
in Form von Supplementen zu sich.
Nach Fischöl und Multivitaminpräparaten liegen Vitamin D und Calcium an
dritter und vierter Stelle der beliebtesten Nahrungsergänzungsmittel. Allerdings ist nicht nur in den USA die Ansicht weit verbreitet, dass Vitamin D ein
Wundermittel sei, das – wenn man es
nur in genügend hoher Dosis nimmt –
vor Kopfschmerzen, Grippe, Unterleibsbeschwerden, Magen-Darmerkrankungen, Vergesslichkeit, Morbus Alzheimer, Diabetes jeglicher Art, Herzinfarkt,
Multipler Sklerose u. a. schützt.
Dieser Eindruck wurde nicht nur durch
unseriöse Presseberichte, sondern auch
durch die zunehmende Zahl von unkritischen Veröffentlichungen in sonst
angesehenen wissenschaftlichen Journalen vermittelt, die einen Zusammenhang zwischen einer Vitamin D- und
Calciummangelernährung mit allen
möglichen chronischen Erkrankungen
und Befindlichkeitsstörungen herstellten. Es ist hoch an der Zeit, sich mit
diesem Phänomen kritisch auseinanderzusetzen.
Hypovitaminose D:
Ursachen und Folgen
Um zu nachvollziehbaren Aussagen
über die Bedeutung von Vitamin D in
der Prävention chronischer Erkrankungen zu kommen, ist es zuerst einmal
notwendig, zu definieren, was man unter einem niedrigen Vitamin D-Status
versteht. Dazu sollte man wissen, dass
der Bedarf an Vitamin D nur zu maNr. 2, 2011
ximal 80% aus der UV-abhängigen
Synthese von Vitamin D3 in der Epidermis gedeckt werden kann und daher zur ausreichenden Versorgung des
Organismus Vitamin D3 zusätzlich mit
der Nahrung zugeführt werden muss.
Ist das nicht der Fall, kommt es zur
Hypovitaminose D, die in zwei Formen mit jeweils sehr verschiedenen
Folgeerscheinungen auftreten kann,
nämlich als Vitamin D-Defizienz, welche in kurzer Zeit zu Rachitis bzw.
Osteomalazie führt, oder aber als klinisch asymptomatische Vitamin D-Insuffizienz, die als Risikofaktor für verschiedene chronische Erkrankungen
anzusehen ist.
Da sowohl das aus der Nahrung als
auch aus der endogenen Synthese stammende Vitamin D in der Leber zum
25-Hydroxyvitamin D (25-[OH]D)
umgewandelt wird, kann die Serumkonzentration dieses Vitamin D-Metaboliten als Indikator für den individuellen Vitamin D-Status dienen. Bei
einem Absinken des 25-(OH)D-Spiegels unter 15 nmol/l kommt es zum
Zusammenbruch der systemischen Regulation des Calcium/Phosphathaushaltes und innerhalb kurzer Zeit zum
Auftreten von Rachitis bzw. Osteomalazie. Bei 25-(OH)D-Werten oberhalb
15 nmol/l liegt eine Vitamin D-Insuffizienz mit einem erhöhten Risiko für
Osteoporose sowie für Krebs- und HerzKreislauf-Erkrankungen vor (Peterlik
M; Eur J Clin Nutr 2009; 63:1377). Ein
Anstieg der 25-(OH)D-Konzentration im Serum auf Werte über 50 nmol/l
(=20 ng/ml) ist mit einer fast vollständigen Reduktion des Krankheitsrisikos
verbunden – wie später noch im Detail gezeigt werden wird.
Vitamin D-Insuffizienz: Berechnung
der Grenzwerte
Über den Bereich der 25-(OH)DKonzentration, der eine Vitamin DInsuffizienz anzeigt, wird seit Jahren
eine heftige Diskussion geführt. Insbesondere Experten in den USA versuchen mit allen Mitteln, die Grenzwerte für die Vitamin D-Insuffizienz
nach oben, d. h. in den Bereich zwischen 75-110 nmol/l 25-(OH)D zu
verschieben. Als besonders problematisch hat sich dabei die Behauptung
herausgestellt, dass die intestinale Calciumabsorption bis zu einer 25(OH)D-Konzentration im Serum von
80 nmol/l linear ansteige (Heaney RP;
J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97:13).
Es hat einige Zeit gedauert, bis aufgrund genauer Messungen nachgewiesen werden konnte (Hansen KE; J
Bone Miner Res 2008; 23:1052), dass
die intestinale Calciumabsorption bereits ab ~15 nmol/l 25-(OH)D gesättigt ist.
Die Studien, die den größten Nutzen
für die Gesundheit bei 25-(OH)DSpiegeln von mehr als 100 nmol/l zu
sehen glauben (vgl. Bischoff-Ferrari HA;
Osteoporos Int 2010; 21:1121), gehen
von der falschen Voraussetzung aus,
diesen Wert aus nicht-adjustierten Risikoabschätzungen („crude odds ratio“)
und noch dazu für eine große Gruppe
pathogenetisch heterogener Krankheiten berechnen zu können.
Ein weiteres Beispiel dafür, welche
Fehler bei der Berechnung eines oberen
Grenzwertes von 25-(OH)D gemacht
werden, ist die von Bischoff-Ferrari et
al. publizierte Meta-Analyse von Studien über die Sturzprävention durch
5
Präventives Potential von Vitamin D
Vitamin D. Durch lineare Extrapolation einer exponentiellen Funktion wurde für eine optimale Wirkung ein fiktiver Wert von 110 nmol/l 25-(OH)D
errechnet (Bischoff-Ferrari HA; BMJ
2009; 339:b3692), der aber tatsächlich
bei 60 nmol/l 25-(OH)D liegt. Auf
dieselbe Weise haben auch Cauley et
al. aus ihren Daten über den Zusammenhang zwischen 25-(OH)D im Serum mit der Hüftfrakturrate bei postmenopausalen Frauen eine wünschenswerte 25-(OH)D-Konzentration von
110 nmol/l errechnet (Cauley JA; Ann
Intern Med 2008; 149:242), ohne zu
berücksichtigen, dass ab 50 nmol/l ein
weiterer Anstieg des 25-(OH)D keine
signifikante Auswirkung auf die Frakturinzidenz hat.
Nicht nur die Häufigkeit von Stürzen
und osteoporotischen Frakturen, sondern auch die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms und die kardiovaskuläre Mortalität nehmen mit steigendem
25-(OH)D-Spiegel im Serum bis zu
einem Wert von 50 nmol/l signifikant
ab (vgl. Peterlik M; J Mineralstoffw
2011; in Druck). Auch in diesen Fällen
könnte man mit präventiven Maßnahmen, die auf eine weitere Erhöhung
des Vitamin D-Status abzielen, wenn
überhaupt, nur noch eine geringfügige
Wirkung erzielen. Daher sind die neuen Richtlinien des Institute of Medicine (IOM) of the National Academies in
den USA, die eine Vitamin D-Zufuhr
von täglich 600-800 IE empfehlen, zu
begrüßen, da damit eine Anhebung des
25-(OH)D-Spiegels im Serum auf 50
nmol/l bei 97.5% der erwachsenen Bevölkerung erzielt werden könnte.
Vitamin D-Status und chronische
Erkrankungen: Risikoabschätzung
Die Empfehlungen des IOM wurden,
wie zu erwarten war, vor allem von je6
nen Gruppen als unzureichend betrachtet, die schon seit Jahren für einen wesentlich höheren oberen Grenzwert für die Vitamin D-Insuffizienz
eintreten und dabei übersehen, dass die
Evidenz für die Vitamin D-Abhängigkeit mancher Krankheiten und Funktionsstörungen, die immer wieder als
gewichtiges Argument ins Treffen geführt wird, nur als Ergebnis ungenügend kontrollierter Studien zu werten
ist. Dazu seien im Folgenden einige
Beispiele angeführt:
Die vielfach geäußerte Meinung, dass
ein Zusammenhang zwischen einem
niedrigen Vitamin D-Status und dem
Nachlassen von kognitiven Fähigkeiten bestehe, wurde von Slinin et al. widerlegt, die zeigten, dass bei Berücksichtigung von externen Störfaktoren
kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Vitamin D-Insuffizienz und einem erhöhten Risiko für
kognitive Dysfunktionen mit zunehmendem Alter erkennbar war (Slinin;
Neurology 2010; 74:33).
Die zahlreichen Berichte über eine Assoziation von Adipositas und Vitamin
D-Insuffizienz implizierten, dass letztere auch bei der Entstehung der Stoffwechselstörungen im Rahmen des Metabolischen Syndroms und bei der Pathogenese des Diabetes mellitus vom
Typ II eine Rolle spielen könnte. Allerdings ist die Assoziation von hohem
Body Mass Index (BMI) mit niedrigen 25-(OH)D-Werten nicht signifikant, wenn die entsprechenden Daten
für körperliche Aktivität bzw. für Interleukin-6 bereinigt werden. Auch die
Korrelationen zwischen niedrigen 25(OH)D-Konzentrationen im Serum
und verschiedenen Parametern der Insulinresistenz (gestörte Glucosetoleranz, Dyslipidämie, geringe Insulinsensitivität) sind nicht länger signifikant, wenn der Einfluss des BMI
berücksichtigt wird (siehe z. B. Delvin
EE; J Nutr 2010; 140:987).
Viele Studien, die einen Zusammenhang zwischen niedrigem Vitamin DStatus und Bluthochdruck zu belegen
scheinen, wurden nicht streng genug
auf „confounding factors“ kontrolliert.
Scragg et al. zeigten jedoch, dass in einer großen Kohorte die negative Korrelation zwischen systolischem Blutdruck und 25-(OH)D-Konzentration
nach Korrektur für Alter, Geschlecht,
körperliche Aktivität und BMI gerade
noch grenzwertig signifikant ist (Scragg
R; Am J Hypertens 2007; 20:713). Außerdem wurden bisher in keiner einzigen Studie die Daten in Hinsicht auf
die Calciumzufuhr korrigiert, die bekanntlich einen anti-hypertensiven Effekt bei Patienten mit beginnender und
moderater Hypertonie hat (McCarron
DA; Ann Intern Med 1985; 103:825).
Zusammenfassend kann festgestellt
werden, dass im Gegensatz zu den
eben erwähnten Krankheiten und
Funktionsstörungen der signifikante
Einfluss einer Vitamin D-Insuffizienz auf die Entstehung von Osteoporose, Dickdarmkarzinom und kardiovaskulären Erkrankungen durch
zahlreiche epidemiologische, experimentelle und klinische Studien
nachgewiesen werden konnte. Daher erscheint angesichts der hohen
Prävalenz der Vitamin D-Insuffizienz die Verbesserung des Vitamin
D-Status der Bevölkerung durch
diätetische Maßnahmen oder gegebenenfalls durch Supplementation
durchaus als geboten.
Interessenskonflikte: Keine
em. O. Prof. DDr. Meinrad Peterlik
ehem. Vorstand des Instituts für
Pathophysiologie
Medizinische Universität
Wien
[email protected]
Nr. 2, 2011
Ernährung bei Pankreatitis
Enterale versus parenterale Ernährung
bei akuter Pankreatitis
Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis.
Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, et al.
Cochrane Database Syst Rev 2010; (1):CD002837
Department of Surgery and Peripheral Vascular Disease Research Chair, College of Medicine, King Saud University, P.O.Box
7805(37), Riyadh, Saudi Arabia, 11472.
BACKGROUND: Acute pancreatitis creates a catabolic stress state
promoting a systemic inflammatory response and nutritional deterioration. Adequate supply of nutrients plays an important role in recovery. Total parenteral nutrition (TPN) has been standard practice for
providing exogenous nutrients to patients with severe acute pancreatitis. However, recent data suggest that enteral nutrition (EN) is not
only feasible, but safer and more effective.Therefore, we sought to
update our systematic review to re-evaluate the level of evidence.
OBJECTIVES: To compare the effect of TPN versus EN on mortality, morbidity and length of hospital stay in patients with acute pancreatitis.
SEARCH STRATEGY: Trials were identified by computerized searches of The Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, and EMBASE. Additional studies were identified by searching Scisearch, bibliographies of review articles and identified trials. The search was undertaken in August 2000 and updated in September 2002, October
2003, November 2004 and November 2008. No language restrictions
were applied.
SELECTION CRITERIA: Randomized clinical trials comparing TPN
to EN in patients with acute pancreatitis.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two reviewers indepen-
Die akute Pankreatitis ist eine der
häufigsten Erkrankungen des Pankreas, mit einer Inzidenz von 4.9-80/
100.000 Einwohner pro Jahr. Ungefähr 15 -20% der Patienten entwickeln
eine schwere Pankreatitis mit Ausbildung eines systemischen inflammatorischen response Syndroms (SIRS),
Multiorganversagen und septischen
Komplikationen, was rasch zu einer
hypermetabolischen StoffwechsellaNr. 2, 2011
dently abstracted data and assessed trial quality. A standardized form
was used to extract relevant data.
MAIN RESULTS: Eight trials with a total of 348 participants were
included. Comparing EN to TPN for acute pancreatitis, the relative risk
(RR) for death was 0.50 (95% CI 0.28 to 0.91), for multiple organ failure (MOF) was 0.55 (95% CI 0.37 to 0.81), for systemic infection was
0.39 (95% CI 0.23 to 0.65), for operative interventions was 0.44
(95% CI 0.29 to 0.67), for local septic complications was 0.74 (95%
CI 0.40 to 1.35), and for other local complications was 0.70 (95% CI
0.43 to 1.13). Mean length of hospital stay was reduced by 2.37 days
in EN vs TPN groups (95% CI -7.18 to 2.44). Furthermore, a subgroup
analysis for EN vs TPN in patients with severe acute pancreatitis
showed a RR for death of 0.18 (95% CI 0.06 to 0.58) and a RR for
MOF of 0.46 (95% CI 0.16 to 1.29).
AUTHORS' CONCLUSIONS: In patients with acute pancreatitis,
enteral nutrition significantly reduced mortality, multiple organ failure, systemic infections, and the need for operative interventions
compared to those who received TPN. In addition, there was a trend
towards a reduction in length of hospital stay. These data suggest
that EN should be considered the standard of care for patients with
acute pancreatitis requiring nutritional support.
ge und Proteinkatabolismus führt. Da
eine orale oder enterale Ernährung
zur Stimulation der exokrinen pankreatischen Sekretion führt und somit den autodigestiven und inflammatorischen Prozess aggravieren kann,
wurden Patienten mit einer schweren
Pankreatitis bis Mitte der 90er-Jahre
meist parenteral ernährt und einer initialen Nahrungskarenz unterzogen.
Während der nächsten Jahre konnten
aber mehrere randomisierte kontrollierte Studien eine Reduktion von
Morbidität und Mortalität unter enteraler Ernährung nachweisen (McClave
SA; JPEN 1997; 21:14-20, Abou-Assi
S; Am J Gastroenterol 2002; 97:225562). Diese wurde unter anderem auf
den Erhalt der mucosalen Integrität,
Modulation der Zytokinausschüttung,
Prävention einer bakteriellen Fehlbesiedelung und Reduktion der bakte7
Ernährung bei Pankreatitis
riellen Translokation zurückgeführt.
Da die Intensität der pankreatischen
Stimulation wesentlich vom Ort der
Verabreichung der Ernährung abhängt, wurde während der folgenden
Jahre meist über eine jejunale Sonde
ernährt.
Da die bisherigen Studien meist nur
kleine Fallzahlen aufwiesen, hat nun
eine saudi-arabische Gruppe um M.
Al-Omran ein systematisches Review
durchgeführt. Primäre Endpunkte
waren, ob die rein enterale Ernährung
über eine Jejunalsonde bei akuter Pankreatitis die Mortalität, Morbidität
und die Länge des Spitalsaufenthaltes im Vergleich zur total parenteralen Ernährung senken kann. 779 Studien wurden überprüft und 11 davon
als geeignet betrachtet. Acht randomisierte kontrollierte Studien (insgesamt 348 Patienten) aus verschiedenen Ländern wurden letztlich eingeschlossen und analysiert.
Es fand sich eine signifikante Reduktion der Mortalität unter enteraler Ernährung im Vergleich zur rein parenteral ernährten Gruppe (RR 0.5, CI
0.28-0.91). Wurden die Todesfälle,
welche nach Ausheilung der Pankreatitis (aufgrund anderer Ursachen) auftraten, ausgeschlossen, sank das relative Risiko sogar auf 0.39 (CI 0.20.77). In 5 der Studien wurden nur
Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis eingeschlossen. Die Metaanalyse dieser Subgruppe (N=183)
konnte eine noch eindrücklichere Reduktion der Letalität zeigen (RR 0.18,
CI 0.06-0.58).
Ebenfalls signifikante Senkungen fanden sich bezüglich des Auftretens eines Multiorganversagens (N=278, RR
0.55; CI 0.37-0.81) und septischer
Komplikationen (N=295, RR 0.39,
CI 0.23-0.65) unter enteraler Ernäh8
Abb.: Vergleich enterale versus parenterale Ernährung bei akuter Pankreatitis,
Outcomeparameter Mortalität (nach Al-Omran et al, Cochrane Database Syst Rev 2010;
(1):CD002837).
rung. Auch operative Interventionen
waren unter enteraler Ernährung seltener notwendig (RR 0.44, CI 0.290.67). Wurden wiederum nur die
Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis betrachtet (N=72), war der
Benefit noch größer (RR 0.38, CI
0.22-0.66).
Die Spitalsaufenthaltsdauer sowie die
lokalen infektiösen Komplikationen
zeigten einen positiven Trend unter
enteraler Ernährung, erreichten aber
keine statistische Signifikanz.
Sollen aufgrund dieser Studie alle
Patienten mit schwerer akuter
Pankreatitis enteral ernährt werden?
Obwohl keine der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien doppelblind durchgeführt worden war und
zwei der acht eingeschlossenen Studien „underpowered“ waren, zeigt die
Studie klare Unterschiede beim Outcome der beiden Patientengruppen.
Die Studie war sorgfältig durchgeführt, fehlende Daten wurden von
den Autoren nachträglich noch angefordert (allerdings konnten nicht alle
nachgeliefert werden). Von den Autoren selbst wird die zum Teil kleine
Anzahl der Patienten (n = 17-89) der
einzelnen Studien bemängelt.
Gibt es andere Studien, welche
diese Resultate bestätigen?
In ihrer Metaanalyse schlossen Marik und Zaloga (MarikPE, BMJ 2004;
328:1407) 6 Studien mit insgesamt
263 Patienten mit akuter Pankreatitis ein. Sie fanden eine signifikante
Reduktion von Infektionen, chirurgischen Interventionen und der Dauer
des Spitalsaufenthaltes bei enteral ernährten Patienten im Vergleich zur
rein parenteral ernährten Gruppe. Die
Mortalität war tendentiell ebenfalls
geringer, erreichte aber keine statistische Signifikanz.
Auch McClave und seine Gruppe
(McClave SA; JPEN 2006; 30:143)
konnten in ihrer Metaanalyse (7 Studien, 291 Patienten) zeigen, dass die
enterale Ernährung zu einer signifikanten Reduktion der Länge des
Spitalsaufenthaltes und der Infektionshäufigkeit führte. Auch hier war
die Reduktion der Mortalität nicht signifikant.
Muss immer über eine jejunale Sonde
ernährt werden?
Eine enterale Ernährung über eine
Sonde distal des Treitz‘schen Bandes
wird generell empfohlen, um die panNr. 2, 2011
Ernährung bei Pankreatitis
kreatische Sekretion zu minimieren.
Allerdings ist die Platzierung einer jejunalen Sonde mit logistischem und
technischem Aufwand verbunden. Oft
wird diese endoskopisch durch einen
Gastroenterologen durchgeführt. Ist
dieser nicht sofort verfügbar, kann sich
der Beginn der Ernährungstherapie
verzögern. Da aber gerade der frühe
Ernährungsbeginn (innert 48 Stunden) das Outcome des Patienten verbessert, kann eine solche Verzögerung zum Anstieg von Mortalität und
Morbidität beitragen (Spanier BW,
Gastroenterol Res Pract 2011; 2011).
Weiters kann auch die Dislokation der
Jejunalsonde oder eine akzidentielle
Entfernung zum Unterbruch der Ernährungstherapie zwingen. Die Platzierung einer nasogastrischen Sonde
ist nicht nur kosteneffektiver, sondern
auch sofort und meist einfach durchführbar.
Mehrere kontrollierte randomisierte
Studien (White H; Crit Care 2009; 13:
R187, Eatock FC; Am J Gastroenterol
2005; 100:432) konnten zeigen, dass
die nasogastrale Ernährung sicher und
ebenso effektiv ist wie die nasojejunale. Außerdem wurde sie in den meisten Fällen genauso gut toleriert. In ihrer 2003 veröffentlichten Metaanalyse fanden Marik et al. (Marik E; Crit
Care 2003; 7:R46) nebst gleicher Mortalität auch keinen Unterschied bezüglich Pneumoniehäufigkeit, Kalorienaufnahme und Dauer des Spitalsaufenthaltes.
Auch Petrov und Coautoren (Petrov
M; J Pancreas 2008; 9:440) kamen in
ihrer Metaanalyse von 4 Studien zum
Schluss, dass die nasogastrale Ernährung bei akuter Pankreatitis sicher ist
und von 4 von 5 Patienten gut toleriert wird. Eine mögliche Erklärung
für die fehlende Verschlechterung unNr. 2, 2011
Abb.: Pankreasnekrose bei akuter Pankreatitis
ter nasogastrischer Ernährung ist, dass
bei Patienten mit schwerer akuter
Pankreatitis die pankreatische Enzymsekretion per se viel geringer ist als bei
gesunden Individuen. Die Daten suggerieren, dass die angeschlagenen azinären Zellen nicht in der Lage sind,
auf einen physiologischen Stimulus
adäquat (im Sinne einer Erhöhung
der Sekretionsrate) zu reagieren (Spanier BW; Gastroenterol Res Pract 2011;
2011).
Petrov schloss aus seiner Metaanalyse, dass eine große, randomisierte Studie bezüglich enterojejunaler versus
enterogastrischer Ernährung indiziert
ist, bevor die nasogastrische Ernährungstherapie als Standardmaßnahme bei der Behandlung der akuten
Pankreatitis empfohlen werden kann.
Möglicherweise wird uns die in den
USA laufende multizentrische SNAPStudie (http://clinicaltrials.gov Identifier: NCT00580749) weitere Erkenntnisse bringen.
Zusammenfassend hat aufgrund der
aktuellen Datenlage die enterale
Ernährung bei akuter Pankreatitis
einen positiven Einfluss auf die
Mortalität und Morbidität und sollte frühzeitig (innert 48 Stunden)
begonnen werden. Demgegenüber
besteht die Empfehlung, mit einer
parenteralen Ernährung erst ab Tag
5 zu beginnen, um eine Aufregulation der proinflammatorischen Mediatoren zu verhindern (Mc Clave,
JPEN 2006; 30:143).
Bei einem Großteil der Patienten
kann der enterale Nahrungsaufbau
komplikationslos über eine kostengünstige und ubiquitär verfügbare
nasogastrische Sonde durchgeführt
werden. Wird die Ernährungstherapie aufgrund einer Gastroparese
oder einer Schmerzexacerabation
nicht toleriert, sollte eine jejunale
Sonde eingelegt werden.
Interessenskonflikte: Keine
Dr. Nadine Gehring
Dr. Alois Haller
Zentrum für Intensivmedizin
Kantonsspital Winterthur, Schweiz
[email protected]
9
Immunonutrition
Verbessert eine immunmodulierende enterale
Ernährung die Prognose nach adomineller Chirurgie?
The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients:
A prospective, randomized, double-blind clinical trial.
Klek S, Sierzega M, Szybinski P, et al.
Clinical Nutrition 2010 [Epub ahead of print]
1st Department of Surgery, Jagiellonian University Medical College, 40 Kopernika Street, 31-501 Krakow, Poland.
BACKGROUND & AIM: The immunomodulating nutrition was
supposed to reduce the incidence of complications in surgical patients, but many authors have questioned its value recently. The aim
of the study was to assess the impact of enteral immunonutrition in
postoperative period.
METHODS: Between January 2003 and December 2009, 305
malnourished patients (123 F, 182 M, m. age 60.8) undergoing resection for pancreatic or gastric cancer, after preoperative 14 days of parenteral feeding, were randomized in double-blind manner to receive
either postoperative immunomodulating enteral diet (IMEN) or standard oligopeptide diet (SEN). Outcome measures of the intend-to-treat
analysis were: Number and type of complications, length of hospitali-
Der Gastrointestinaltrakt ist das größte
Immunorgan des Menschen. Bedenkt
man die Kernaufgabe des Immunsystems
als verantwortlich für die Regelung der
Trennung zwischen dem „Selbst“ und
dem „Nichtselbst“, so scheint plausibel,
dass hier die Auseinandersetzung mit
„Fremd“ umfangreich bewerkstelligt wird
(Lee YK, Science 2010; 330:1768). In den
vergangenen Jahren sind wegweisende
Fortschritte bei der Beschreibung komplexer Zusammenhänge zu den symbiotischen Beziehungen der Flora erzielt
worden (Hoerauf AN, Engl J Med 2010;
363:1476).
Wenn Patienten resezierende Eingriffe
im Gastrointestinaltrakt erfahren, kann
davon ausgegangen werden, dass seine
immunologischen Aufgaben vor, während und nach dem Eingriff zumindest
gestört sind (De Winter BY, World J Gastroenterol 2010; 16:5523). Tatsächlich finden sich auch zahlreiche Marker für ei10
zation, mortality, and vital organ function.
RESULTS: Median postoperative hospital stay was 17.1 days in
SEN and 13.1 days in IMEN group (p = 0.006). Infectious complications were observed in 60 patients (39.2%) in SEN and 43 (28.3%) in
IMEN group (p = 0.04). Differences were also observed in overall morbidity (47.1 vs 33.5%, p = 0.01) and mortality (5.9 vs 1.3%, p = 0.03),
but the ratio of surgical complications, organ function, and treatment
tolerance did not differ.
CONCLUSIONS: The study proved that postoperative immunomodulating enteral nutrition should be the treatment of choice in malnourished surgical cancer patients.
ne gestörte Funktion nach abdominalchirurgischen Eingriffen (Mizock BA, Sriram K, Expert Rev Clin Immunol 2011;
7:1) und es ist hinlänglich bekannt, dass
der Darm in vielen Fällen nicht „richtig
in Gang“ kommt (Beard TL, J Gastrointest Surg 2011).
Ob eine resektionsbedingt gestörte
Darmfunktion weitere Komplikationen
verursacht, ist beim Menschen zumindest unklar. Nicht minder unklar ist, welche Komplikationen letztlich Ausdruck
einer gestörten Immunfunktion sein könnten. Umgekehrt kann aufgrund denkbarer
Zusammenhänge nicht primär abgelehnt
werden, dass eine enterale Ernährung
unter dem Zusatz von immunmodulierenden Substanzen tatsächlich auch die
Immunfunktion des Gastrointestinaltrakts moduliert und somit Komplikationsraten zu senken vermag. Die meisten
Untersucher scheinen als wesentliche
Komponenten der Immunonutrition die
Aminosäuren Arginin und/oder Gluta-
min, omega-3-Fettsäuren und RNA anzusehen. Abgesehen von probiotischen
Zusätzen bei Frühgeborenen (Alfaleh K,
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar
16; 3:CD005496) sind in der Vergangenheit zahlreiche Untersuchungen publiziert worden, die in Summe leider nicht
eindeutig relevant wirken. Neben dem
Umstand, dass verschiedene Populationen, verschiedene Designs und verschiedene analytische Methoden verwendet
wurden, bleibt eine wichtige Komponente
bisher wenig bearbeitet:
Die Gruppe von Patienten, die mangelernährt in einen resezierenden Eingriff
hineingehen.
Vor diesem Hintergrund ist die vorliegende randomisierte Untersuchung zur
Immunonutrition von Klek et al. (Klek
S, Clin Nutr. 2010 [Epub ahead of print])
eine wichtige Arbeit. In einem Zeitraum
von 6 Jahren wurden 305 mangelernährte Patienten eingeschlossen, die sich entNr. 2, 2011
Immunonutrition
weder einer Pancreaticoduodenektomie
oder einer Magenresektion unterzogen
haben. Zwei Wochen vor den Eingriffen wurden alle Patienten zunächst parenteral ernährt. Seit 2006 wird zwar eine
parenterale Ernährung nicht mehr empfohlen (Weimann A; Clin Nutr 2006; 25:
224), dennoch ist nachvollziehbar, dass
die Autoren ihr geplantes Design beibehalten haben.
Die postoperative enterale Ernährung
wurde über die Einlage einer jejunalen
Sonde mindestens 15 cm distal der tiefsten Anastomose gewährleistet. In den
ersten zwölf Stunden nach dem Eingriff
erhielten alle Patienten darüber hinaus
zunächst eine 5%ige Glukoselösung (20
ml/h). Danach erfolgte die randomisierte Zuteilung in entweder eine Gruppe
mit einer sogenannten immunverstärkenden Ernährungslösung (Reconvan®)
oder eine Gruppe, die eine „konventionelle Ernährungslösung“, eine Oligopeptid-Diät (Peptisorb®) erhielt. In den ersten 7 Tagen wurde die Infusionsgeschwindigkeit schrittweise bis 100 ml/h
gesteigert. Der „immunaktive“ Unterschied zwischen den Lösungen wurde
über einen etwa 30-fach höheren Gehalt
an Glutamin und Arginin sowie den enthaltenen Anteil an Eicosapentaensäure
und Docosahexaensäure (omega-3-Fettsäuren) begründet.
Allerdings unterscheiden die verwendeten Lösungen sich auch in nahezu allen
anderen Bereichen ihrer Zusammensetzung. So enthält Reconvan® z. B. mit
5,5 g deutlich mehr Protein pro 100 ml
als Peptisorb® mit 4,0 g (ein isonitrogener Vergleich ist somit nicht möglich)
und auch der Gehalt an Mineralien, Spurenelementen und Vitaminen differiert
teilweise erheblich, ebenso die für die intestinale Toleranz wesentliche Osmolarität (455 vs. 410 mOsmol/l).
Hier wird ein grundlegendes methodologisches Problem der Ernährungsforschung offensichtlich: Untersucht werden, anders als in der sonstigen Arzneimittelforschung, nicht die Auswirkungen
klar definierter einzelner Wirkstoffe, sondern stets hochkomplexe „Wirkstoffgemische“; eine Zuordnung von Effekten
Nr. 2, 2011
zu Einzelkomponenten behält immer
den Beigeschmack einer gewissen Willkürlichkeit (siehe auch Roth E, NutritionNews Heft 1/2011).
Der primäre Endpunkt wurde definiert
als Anteil aller Komplikationen in den
jeweiligen Gruppen aus einem vordefinierten Komplikationspotpourri. Sekundäre Endpunkte sollten über die Erfassung der Krankenhausverweildauer, der
Immun-, der Leber- und der Nierenfunktion potentielle Unterschiede beschreibbar machen.
Die Komplexität der Beschreibung immunologisch relevanter Zelltypen, deren
Sekretions- oder Kommunikationsprodukte ist zwar dem durchschnittlich interessierten Leser nicht einfach zugänglich, dennoch kommt der dem Namen
„Immunonutrition“ innewohnende Einfluss auf Immunfunktionen etwas zu
kurz, da die Autoren simpel über die Anzahl der Lymphozytenzahlen in den beiden Gruppen deren Immunfunktion beschreiben möchten.
Unter der ambitionierten Annahme, dass
mit der Intervention die Komplikationsanteile von 40% auf 20% sinken, planten
die Autoren eine Fallzahl von 100 je
Gruppe. Warum letztlich 305 Patienten
eingeschlossen wurden, ist nicht erklärt.
Die geplanten Infusionsraten sind auffallend gut eingehalten worden. Die mediane tägliche enterale Infusionsmenge
wurde mit etwa 2000 ml nach 4 Tagen
erreicht. Bei nur acht Patienten konnten diese Ziele nicht erreicht werden.
Tatsächlich lag die Komplikationsrate
(ausgedrückt als Morbidität) bei 47% in
der Kontrollgruppe; in der Immunonutrition-Gruppe waren es etwa 13,5%
weniger. Insgesamt nehmen dabei die infektiösen Komplikationen den Löwenanteil ein. Unter den infektiösen Komplikationen fallen wiederum die Wundinfektionen und die Bakteriämien als
signifikant unterschiedlich auf (etwa
8,5% mehr Wundinfektionen und etwa
6% mehr Bakteriämien in der Peptisorb®-Gruppe). Eine um 4 Tage kürzere
Krankenhausverweildauer, eine um mehr
als 5% niedrigere Mortalität und eine um
11% niedrigere Infektionsrate in der Immunonutrition-Gruppe beeindrucken.
In einer der letzten Metaanalysen zu den
Wirkungen der Immunonutrition in der
gastrointestinalen Chirurgie wurden 21
randomisierte kontrollierte Studien mit
summarisch 2730 Patienten analysiert
(Cerantola Y, Br J Surg. 2011; 98:37). Die
Autoren betrachteten Studien, die wenigstens 2 von 3 Komponenten der Immunonutrition beinhalten und kamen
dabei zum Schluss, dass damit ein Morbiditätsrisiko um 50% gesenkt werden
kann.
Zusammenfassend kann festgehalten
werden, dass die vorgestellte Studie
von Klek und Mitarbeitern im Zusammenhang mit aktuellen Metaanalysen klinische Konsequenzen haben
sollte. Völlig unabhängig davon, ob
tatsächlich über eine immunologisch
fassbare Wirkung Komplikationsraten gesenkt werden, verdichtet sich
der Hinweis, dass das Risiko für infektionsbedingte Komplikationen unter einer Immunonutrition sinken
könnte. Weitere Untersuchungen sollten unter aktuellen Standardbedingungen (z. B. präoperative enterale
Ernährung) genau diesen Umstand
erhärten. Beispielhaft haben die Kollegen das Management der enteralen
Ernährungspraxis gelöst. Die konsequente intraoperative Anlage einer
„postanastomosalen“ Ernährungssonde, der zügige enterale Kostaufbau mit
der offensichtlich guten intestinalen
Toleranz und die minimale Ausfallsrate von rund 2,5% beeindrucken und
motivieren völlig unabhängig vom Studienergebnis für die eigene klinische
Praxis.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Thomas Volk
Dr. Martin Golinski
Universitätsklinikum des Saarlandes
und Medizinische Fakultät der
Universität des Saarlandes
[email protected]
11
Gewichtsreduktion
Dauerhaft abnehmen: Rauf mit Eiweiß,
runter mit dem glykämischen Index
Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss
maintenance. Diet, Obesity and Genes (Diogenes) Project.
Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, et al.
N Engl J Med 2010; 363:2102-13
Department of Human Nutrition, Faculty of Life Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.
BACKGROUND: Studies of weight-control diets that are high in
protein or low in glycemic index have reached varied conclusions, probably owing to the fact that the studies had insufficient power.
METHODS: We enrolled overweight adults from eight European
countries who had lost at least 8 % of their initial body weight with
a 3.3-MJ (800 kcal) low-calorie diet. Participants were randomly
assigned, in a two-by-two factorial design, to one of five ad libitum
diets to prevent weight regain over a 26-week period: A low-protein
and low-glycemic-index diet, a low-protein and high-glycemic-index
diet, a high-protein and low-glycemic-index diet, a high-protein and
high-glycemic-index diet, or a control diet.
RESULTS: A total of 1209 adults were screened (mean age, 41
years; body-mass index [the weight in kilograms divided by the square
of the height in meters], 34), of whom 938 entered the low-caloriediet phase of the study. A total of 773 participants who completed
that phase were randomly assigned to one of the five maintenance
diets; 548 completed the intervention (71%). Fewer participants in
the high-protein and the low-glycemic-index groups than in the lowprotein-high-glycemic-index group dropped out of the study (26.4%
Die Adipositasprävalenz in Europa
nimmt immer weiter zu – in 15 von
27 EU-Ländern ist jeder zweite Bürger übergewichtig oder adipös. Ausnahmen sind die Schweiz, Frankreich
und Italien (OECD; Health at a Glance:
Europe; 2010). Mit dem zunehmenden Gewicht der europäischen Bevölkerung boomt der Diät-RatgeberMarkt (1.785 Treffer für „Abnehmen +
Diät“ bei www.amazon.de, 15.4.2011).
12
and 25.6%, respectively, vs. 37.4%; P=0.02 and P=0.01 for the respective comparisons). The mean initial weight loss with the lowcalorie diet was 11.0 kg. In the analysis of participants who completed the study, only the low-protein-high-glycemic-index diet was associated with subsequent significant weight regain (1.67 kg; 95% confidence interval [CI], 0.48 to 2.87). In an intention-to-treat analysis,
the weight regain was 0.93 kg less (95% CI, 0.31 to 1.55) in the
groups assigned to a high-protein diet than in those assigned to a lowprotein diet (P=0.003) and 0.95 kg less (95% CI, 0.33 to 1.57) in the
groups assigned to a low-glycemic-index diet than in those assigned
to a high-glycemic-index diet (P=0.003). The analysis involving participants who completed the intervention produced similar results. The
groups did not differ significantly with respect to diet-related adverse
events.
CONCLUSIONS: In this large European study, a modest increase in
protein content and a modest reduction in the glycemic index led to
an improvement in study completion and maintenance of weight loss.
(Funded by the European Commission; ClinicalTrials.gov number,
NCT00390637.)
Aber auch das wissenschaftliche Interesse ist ungebrochen. In der PubMed findet man 3.594 klinische Humanstudien zu Gewichtsreduktion,
477 Studien wurden in den letzten
beiden Jahren publiziert. Neben der
Suche nach medikamentösen Lösungen des Übergewichtsproblems ist die
Frage nach der besten Nährstoffzusammensetzung ein Dauerbrenner.
Anfangs vielversprechende Medika-
mente zur Gewichtsreduktion mussten aufgrund der Nebenwirkungen
vom Markt genommen werden (Reductil®, Accomplia®). Andere Medikamente, wie GLP-1 Analoga, werden derzeit auf ihre Wirksamkeit auch
in der Gewichtsreduktion getestet.
In verschiedenen Untersuchungen
wurden Modifikationen des Fett-,
Protein- und Kohlenhydratanteils bzw.
Nr. 2, 2011
des glykämischen Indexes und ihre
Auswirkungen auf die Gewichtsreduktion untersucht. So breit das Spektrum der Modifikationen, so unterschiedlich waren die Ergebnisse. Fettreich „schlägt“ die energiereduzierte
Mischkost (Samaha FF; N Engl J
Med, 2003; 348:2074), allerdings nur
während der ersten sechs Monate
(Stern L; Ann Intern Med, 2004; 140:
778). Studien über 24 Monate folgten. Gardner et al. ( JAMA 2007; 297:
969) favorisieren die fettreiche-kohlenhydratarme Diät, Shai et al. (N
Engl J Med, 2008; 359:229) favorisieren die proteinreiche-kohlenhydratarme mediterrane Diät, Sacks et al. (N
Engl J Med, 2009; 360:859) finden
keine Unterschiede. Allerdings finden
sie einen Zusammenhang zwischen
Adhärenz an die Diät und deren Erfolg - wie schon Dansinger et al. (JAMA
2005; 293:43).
Trägt die nunmehr publizierte Diet,
Obesity and Genes Project Studie
(DIOGENES) zu neuen Erkenntnissen bei oder bestätigt sie nur frühere Studienergebnisse?
Diese DIOGENES-Studie wird von
der EU gefördert und ist eine der
weltweit größten (n=773) randomisierten Diät-Studien. Sie untersucht
die Wirksamkeit von fünf verschiedenen moderat fettreduzierten Diäten
(25-30 Energie-%) im Hinblick auf
die Prävention einer Gewichtszunahme nach vorangegangener Reduktion
(mindestens 8% des Ausgangsgewichts mittels Mahlzeitersatz). Die
Erhaltungsdiäten unterschieden sich
hinsichtlich des Proteingehalts (P)
und glykämischen Indexes (GI): 2:2
faktorielles Design, niedriger (NGI)
vs. hoher (HGI) glykämischer Index,
niedriger (NP) vs. hoher (HP) Proteingehalt.
Nr. 2, 2011
Änderung des Körpergewichts (kg)
Gewichtsreduktion
Kontrollen
Woche
Abb.: Änderung des Körpergewichts in den verschiedenen Diät-Gruppen während
der Intervention, korrigiert für BMI zum Zeitpunkt der Randomisierung, Gewichtsverlust während der niedrig-kalorischen Phase, Geschlecht, Familienstand,
Behandlungszentrum und Alter in einer Intention-to-Treat-Analyse. Die Änderung
des Körpergewichts während der 26 Wochen, die die Intervention vollendet
haben, ist ebenfalls angeführt.
HGI = hoher glykämischer Index, HP = hoch-Protein, LGI = niedriger glykämischer
Index, niedrig-Protein (nach Larsen TM; N Engl J Med. 2010; 363:2102).
Erste Ergebnisse der sechs Monate
dauernden Erhaltungsphase wurden
im November letzten Jahres im New
England Journal of Medicine publiziert. Die Studie wird insgesamt 26
Monate (2 Monate Gewichtsreduktion, 24 Monate Erhaltungsphase)
dauern (Larsen TM; Obes Rev 2010;
11:76).
Veränderungen der Nährstoffzusammensetzung sind schwierig
Im Gegensatz zu anderen Studien
(Gardner CD; JAMA, 2007; 297:969;
Shai I; N Engl J Med, 2008; 359:229)
wird in dieser Studie sehr viel Wert
auf die Evaluation und die transparente Darstellung des Ernährungsverhaltens gelegt. Es zeigt sich, dass das
Ziel ΔGI von 15 Punkten und Δ12%
in der Protein-Aufnahme nicht erreicht wurde (tatsächlich Δ5 GIPunkte, Δ5 Energie-% Protein).
Das Nicht-Erreichen des GI-Ziels
spricht für die oft diskutierte Schwierigkeit, das Konzept einer Diät mit
niedrigem glykämischen Index in der
täglichen Praxis umzusetzen. Allerdings spricht die niedrigere Drop-OutRate in der HP-NGI-Gruppe umge13
Gewichtsreduktion
kehrt auch wieder für das Konzept.
Die Messung der Stickstoffausscheidung im 24-h-Harn zeigt, dass vor allem eine dauerhafte Reduktion der
Proteinaufnahme über sechs Monate
schwierig ist.
Die Adhärenz an eine vorgegebene
Diät wird aber mit großer Wahrscheinlichkeit auch davon beeinflusst,
welche Wirkung Nährstoffe und die
Nährstoffrelation auf die Sekretion
gastrointestinaler Hormone und den
Hunger-Sättigungsmechanismus, sowie den Stoffwechsel haben. Auch
zum besseren Verständnis dieser Zusammenhänge werden weitere Ergebnisse der DIOGENES-Studie sicher
noch beitragen.
Selbst geringe Modifikationen wirken
Aber auch schon diese geringeren Unterschiede im GI bzw. in der Proteinaufnahme wirken sich bereits positiv
auf die Prävention der erneuten Gewichtszunahme aus. Sechs Monate
nach Randomisierung hatten die Probanden der HP-NGI-Gruppe, nach
zunächst weiterer Gewichtsreduktion, noch immer das Gewicht wie bei
der Randomisierung. Alle anderen
Probanden hatten wieder zugenommen. Allerdings hatten NP und NGI
einen günstigeren Effekt: NP im Vergleich zu HP +0,93 kg (95% CI, 0,311,55) und HGI vs. NGI +0,95 kg
(95% CI 0,24-1,78).
Im Hinblick auf die Prävention einer
neuerlichen Gewichtszunahme hatte
die HP-NGI die Nase vorne, gefolgt
von NP-NGI und HP-HGI. Am ungünstigsten war das Ergebnis der NPHGI-Diät.
Wie bereits in anderen Studien (Samaha FF; N Engl J Med, 2003; 348:
2074; Gardner CD; JAMA, 2007; 297:
14
969) haben auch in dieser Studie nur
zwischen 62,6% und 78% der Probanden der unterschiedlichen Gruppen
die gesamten sechs Monate teilgenommen. Am geringsten war die
Drop-Out-Rate in der HP-NGIGruppe (22%), am höchsten in der
NP-HGI Gruppe (37,4%).
Erkenntnisse für die Praxis
Trotz geringer Gewichtsunterschiede
und kurzer Studiendauer ergeben sich
daraus wichtige Erkenntnisse für die
Betreuung Übergewichtiger und Adipöser:
■ Selbst eine geringfügige Modifikation des glykämischen Index und
der Proteinaufnahme wirkt sich positiv auf die Gewichtserhaltung aus.
■ Es scheint Übergewichtigen leichter zu fallen, eine Diät mit einem
höheren Protein- und niedrigerem
glykämischen Index einzuhalten.
Die Empfehlung dieser Zusammensetzung könnte sich daher
durchaus positiv auf die unter RealLife-Bedingungen üblicherweise
höhere Abbruchrate auswirken.
Unter Studienbedingungen werden die
Probanden in der Regel intensiver betreut, als es in der täglichen Beratungspraxis möglich und finanzierbar
ist. Die Motivation und die Einbeziehung der individuellen Lebensumstände in die Beratung spielen daher
nach wie vor eine große Rolle für den
dauerhaften Erfolg einer Gewichtsreduktion. Um eine ausreichende Adhärenz unter Real-Life-Bedingungen
erreichen zu können, sollte die Ernährungsberatung Übergewichtiger und
Adipöser unbedingt die individuellen
Vorlieben und Bedürfnisse berücksichtigen.
Interessenskonflikte: Keine
Priv.-Doz. Dr. Karin Schindler
Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Endokrinologie und
Stoffwechsel
AKH, Wien
[email protected]
Nr. 2, 2011
Omega-3-Fettsäuren bei Sarkopenie
Omega-3-Fettsäuren zur Behandlung und
Prävention der Sarkopenie
Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein
synthesis in older adults: A randomized controlled trial.
Smith GI, Atherton P, Reeds DN, et al.
Am J Clin Nutr 2011; 93:402-12
Washington University School of Medicine, St Louis, MO 63110, USA.
BACKGROUND: Loss of muscle mass with aging is a major public
health concern. Omega-3 (n-3) fatty acids stimulate protein anabolism
in animals and might therefore be useful for the treatment of sarcopenia. However, the effect of omega-3 fatty acids on human protein metabolism is unknown.
OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the effect
of omega-3 fatty acid supplementation on the rate of muscle protein
synthesis in older adults.
DESIGN: Sixteen healthy, older adults were randomly assigned to
receive either omega-3 fatty acids or corn oil for 8 wk. The rate of
muscle protein synthesis and the phosphorylation of key elements of
the anabolic signaling pathway were evaluated before and after supplementation during basal, postabsorptive conditions and during a hyperaminoacidemic-hyperinsulinemic clamp.
Sarkopenie, der Verlust an Muskelmasse
und -funktion, ist ein bedeutender Faktor der Morbidität und Mortalität mit
zunehmendem Lebensalter (Cooper R;
BMJ 2010; 341:c4467). Sie ist entscheidend für die Sturzhäufigkeit, die generelle Gebrechlichkeit, den Verlust an
Unabhängigkeit und somit an Lebensqualität von älteren Personen (Cawthon
PM, J Am Geriatr Soc 2007; 55:1216;
Rantanen T, JAMA 1999; 281:558). Verschiedenen Studien zufolge sind 5-13%
der 60- bis 70-Jährigen und 11-50% der
über 80-Jährigen von Sarkopenie betroffen (Haehling S, J Cachex Sarcopenia
Muscle 2010; 1:129).
Diese hohe Bandbreite der Inzidenz
liegt nicht zuletzt an der Vielfalt an MeNr. 2, 2011
RESULTS: Corn oil supplementation had no effect on the muscle
protein synthesis rate and the extent of anabolic signaling element
phosphorylation in muscle. Omega-3 fatty acid supplementation had
no effect on the basal rate of muscle protein synthesis (mean ± SEM:
0.051 ± 0.005%/h compared with 0.053 ± 0.008%/h before and
after supplementation, respectively; P = 0.80) but augmented the
hyperaminoacidemia-hyperinsulinemia-induced increase in the rate of
muscle protein synthesis (from 0.009 ± 0.005%/h above basal values to 0.031 ± 0.003%/h above basal values; P < 0.01), which was
accompanied by greater increases in muscle mTOR(Ser2448) (P =
0.08) and p70s6k(Thr389) (P < 0.01) phosphorylation.
CONCLUSION: Omega-3 fatty acids stimulate muscle protein synthesis in older adults and may be useful for the prevention and treatment of sarcopenia.
thoden und Definitionen zur Bestimmung der Sarkopenie, die von der Bestimmung der Muskelmasse mittels
DEXA, Magnetresonanz oder Bioimpedanz zur Bestimmung der Muskelfunktion mittels Handkraftmessungen
oder Testbatterien zur Erfassung der
körperlichen Leistungsfähigkeit reichen.
Nachdem der Zusammenhang zwischen
Muskelmasse und -funktion nicht linear ist, wurde im Rahmen eines Konsensus-Statements der Europäischen Arbeitsgruppe für Sarkopenie bei älteren
Personen (EWGSOP) festgehalten, dass
zur Diagnose einer Sarkopenie sowohl
der Verlust an Muskelmasse als auch der
Verlust an Muskelfunktion (Kraft und/
oder Leistungsfähigkeit) berücksichtigt
werden sollten (Cruz-Jentoft AJ, Age
Ageing 2010; 39:412). Neben dem physiologischen Alterungsprozess tragen
jedoch noch andere Faktoren zum Ausmaß der Sarkopenie bei. Dies sind Entwicklungen in der frühen Kindheit,
chronische Erkrankungen, aber vor allem die modifizierbaren Faktoren Ernährung und körperliche Aktivität
(Cruz-Jentoft AJ, Age Ageing 2010; 39:
412).
In den letzten Jahren wurden diesbezüglich zahlreiche Interventionsstudien
zur Untersuchung der anabolen Wirkung von verschiedenen Nährstoffen
auch bei älteren Personen durchgeführt.
So zeigte sich, dass sich die basale Mus15
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Omega-3-Fettsäuren bei Sarkopenie
kelproteinsyntheserate zwar zwischen
jungen (28±6 Jahre) und älteren (70±6
Jahre) Personen nicht unterscheidet, die
Gabe von essentiellen Aminosäuren bei
den Senioren jedoch eine verminderte
Aktivierung des anabolen Signalwegs
und der Muskelproteinsynthese bewirkt
(Cuthbertson D, FASEB J 2005; 19:422).
Zusätzlich zu dieser „anabolen Resistenz“ steigen mit dem Alter Entzündungsmarker sowohl systemisch als auch
in der Skelettmuskulatur an (Peake J,
Am J Physiol 2010; 298:R1485).
Hier setzt nun die vorliegende Studie
an, indem in einem randomisierten,
Placebo-kontrollierten Design die Wirkung einer 8-wöchigen Supplementierung von langkettigen Omega-3-Fettsäuren (4 g Lovaza®/Tag; bestehend aus
1.86 g Eicosapentaensäure [EPA, 20:
5n-3] and 1.50 g Docosahexaensäure
[DHA, 22:6n-3], beide als Ethylester)
auf die Muskelproteinsyntheserate von
über 65-Jährigen untersucht wurde
(Smith GI; Am J Clin Nutr 2011; 93:402).
Endpunkte der Studie waren neben der
Muskelproteinsyntheserate die Aktivierung anaboler Signalwege im Muskel
(AktThr308, mTORSer2448 und p70s6kThr389)
sowie verschiedene Entzündungsmarker im Plasma (CRP, TNFα, IL-6).
Die Verabreichung von Omega-3-Fettsäuren verstärkte im Gegensatz zum
Maiskeimöl-Placebo die Muskelproteinsyntheserate nach einer Aminosäure-/Insulininfusion. Der zugrunde liegende Mechanismus konnte nicht eindeutig geklärt werden, wobei die Daten
darauf hinweisen, dass der mTORp70s6k-Signalweg potentiell beteiligt
ist. Die Wirkung von Omega-3-Fettsäuren wird häufig auf deren anti-inflammatorische Wirkung zurückgeführt
(Wall R, Nutr Rev 2010; 68:280). Dies
konnte in der vorliegenden Studie nicht
bestätigt werden. Einzig TNF-α stieg
im Vergleich zum Vorwert leicht an,
18
dies jedoch in beiden Gruppen (Smith
GI; Am J Clin Nutr 2011; 93:402).
In einer ähnlichen Studie untersuchte
dieselbe Arbeitsgruppe den Einfluss von
Omega-3-Fettsäuren in einem gesunden Kollektiv von 25- bis 45-Jährigen.
Auch hier konnte gezeigt werden, dass
der anabole Effekt von langkettigen
Omega-3-Fettsäuren auf eine direkte
Aktivierung des mTOR-p70s6k-Signalweges zurückzuführen ist (Smith GI,
Clin Sci 2011 [Epub ahead of print]). Interessanterweise war in beiden Studien
ein zusätzlicher anaboler Stimulus (Aminosäuren) nötig, um die besprochenen
Effekte hervorzurufen.
Neben einer entsprechenden Ernährung
ruft auch Sport, insbesondere Krafttraining, anabole Reize hervor. Eine kürzlich erschienene Studie konnte zeigen,
dass ein 30-minütiges Training, bestehend aus einem Aufwärmtraining am
Fahrradergometer und einem Krafttraining für die Beinmuskulatur (6 Sätze
mit je 10 Wiederholungen und 2 Minuten Pause zwischen den Sätzen), in
der Lage war, die postprandiale Muskelproteinsynthese sowohl bei jungen
als auch bei älteren Personen zu steigern
(Pennings B, Am J Clin Nutr 2011; 93:
322).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass effektive Strategien nötig
sind, um den Verlust an Muskelmasse und -funktion mit zunehmendem
Alter auszugleichen beziehungsweise hintanzuhalten. Glücklicherweise
ist die Skelettmuskulatur hoch auf
äußere Reize anpassungsfähig, indem
die Balance zwischen Ab- und Aufbauprozessen bestimmend für die
Muskelmasse ist. In den zugrunde
liegenden Signalwegen können nun
Interventionen eingreifen (Strasser
EM, Wien Klin Wochenschr 2007; 119:
337). Insofern ist die Arbeit von Smith
und Mitarbeitern von hoher Relevanz, da sie zeigt, dass die Muskelsyntheserate selbst in höherem Alter
durch einen Zusatz von Omega-3Fettsäuren gesteigert werden kann.
Sie weist aber auch darauf hin, dass
zusätzliche anabole Reize wichtig
sind, um diese Wirkung zu entfalten.
Interessenskonflikte: Keine
Dipl.-Ing. Dr. Barbara Wessner
Zentrum für Sportwissenschaft
und Universitätssport
Universität Wien
[email protected]
Nr. 2, 2011
Eikonsum und Diabetes mellitus
Machen Eier Diabetes?
Egg consumption and risk of type 2 diabetes in older adults.
Djoussé L, Kamineni A, Nelson TL et al.
Am J Clin Nutr 2010; 92:422-7
Division of Aging, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02120, USA.
BACKGROUND: Type 2 diabetes (T2D) remains an important public health issue in the United States. There are limited and inconsistent data on the association between egg consumption and fasting
glucose or incident diabetes.
OBJECTIVE: We assessed the association between egg intake and
incident diabetes in older adults.
DESIGN: In this prospective study of 3898 men and women from
the Cardiovascular Health Study (1989–2007), we assessed egg consumption by using a picture-sorted food questionnaire and ascer tained incident T2D annually by using information on hypoglycaemic
agents and plasma glucose. We used Cox proportionalhazards models
to estimate adjusted relative risks.
RESULTS: During a mean follow-up of 11.3 y, 313 new cases of T2D
Die Prävalenz von Diabetes mellitus
Typ 2 nimmt weltweit zu. Mehr als ein
Drittel der Neugeborenen in den USA
wird im Lauf des Lebens an einem
Diabetes mellitus erkranken, mit allen
medizinischen und ökonomischen Folgen. Viele Risikofaktoren wie Vererbung, Bewegungsmangel, Übergewicht
und Fehlernährung sind bekannt und
gut untersucht. Nur begrenzt verfügbar sind hingegen Daten für spezifische Nahrungsmittel wie z. B. Hühnereier.
Hühnereier werden als Lieferant von
teilweise hochwertigen Proteinen, ungesättigten Fettsäuren, Vitaminen und
Mineralstoffen einerseits geschätzt, andererseits in den industrialisierten Ländern - unter dem Aspekt des atherosklerotischen Risikos - vor allem als das
Lebensmittel mit dem höchsten Cholesteringehalt geächtet: In einem durchschnittlich großen Eidotter sind im
Nr. 2, 2011
occurred. Crude incidence rates of T2D were 7.39, 6.83, 7.00, 6.72, and
12.20 per 1000 person-years in people who reported egg consumption
of never, ,1 egg/mo, 1–3 eggs/mo, 1–4 eggs/wk, and almost daily, respectively. In multivariable-adjusted models, there was no association
between egg consumption and increased risk of T2D in either sex and
overall. In a secondary analysis, dietary cholesterol was not associated
with incident diabetes (P for trend = 0.47). In addition, egg consumption
was not associated with clinically meaningful differences in fasting glucose, fasting insulin, or measures of insulin resistance despite small absolute analytic differences that were significant.
CONCLUSIONS: In this cohort of older adults with limited egg intake, there was no association between egg consumption or dietary
cholesterol and increased risk of incident T2D.
Gegensatz zum cholesterinfreien Eiweiß rund 200 mg Cholesterin enthalten, entsprechend zwei Dritteln der in
diversen Ernährungsempfehlungen tolerierten täglichen Cholesterinzufuhr.
Mehrere große epidemiologische Studien konnten keinen Zusammenhang
zwischen dem Konsum von bis zu 1 Ei
pro Tag und dem kardiovaskulären Risiko aufzeigen, mit Ausnahme der
Subgruppe der Diabetiker (Hu FB;
JAMA 1999; 281:1387).
Der Autor der vorliegenden Studie Luc Djoussé - fand umgekehrt 2009
in einer epidemiologischen Studie mit
über 56.000 Männern und Frauen
Hinweise auf ein erhöhtes Diabetesrisiko ab einem Konsum von mehr als
einem Ei pro Tag (Djoussé L; Diabetes
Care 2009; 32:295). Die vorliegende
Arbeit untersucht nun die Frage, ob
dies auch bei der älteren Bevölkerung
gilt.
Die Studie basiert auf der Datenbank
der Cardiovascular Health Study, einer prospektiven Kohorte von ursprünglich 5201 Männern und Frauen. Die Studienteilnehmer wurden
1989 bis 1990 erfasst und prospektiv
jährlich bis 2007 nachkontrolliert. Ausschlusskriterien waren ein bekannter
Diabetes mellitus, fehlende Information zum Eierkonsum und ein fehlender Follow-up.
Die Teilnehmer wurden zu Beginn
mittels Fragebogen, körperlicher Untersuchung inkl. Größe und Gewicht,
Labor und Ruhe-EKG erfasst. Neben
den Ernährungsgewohnheiten wurden
demographische Faktoren, Bildung,
Einkommen, Nikotin-, Alkohol- und
Kaffeekonsum sowie chronische Erkrankungen und Medikation jährlich
erfragt. Zudem wurden zu Beginn und
nach drei bzw. sieben Jahren die Nüchternglukose und Insulinblutkonzen19
Impressum
Herausgeber:
Prof. Dr. Wilfred Druml, AKE; Prof. Dr. Arved Weimann, DGEM; Prof. Dr. Peter E. Ballmer, SSNC/GESKES
E-Mail: [email protected], www.ake-nutrition.at
Erscheinungsort: Wien
Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Dr. Karin Schindler, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der Redaktion und dem Verlag
übereinstimmen. Bei Beiträgen mit der Kennzeichnung Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet für den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft).
Beirat:
Priv. Doz. Dr. Michael Adolph, Prof. Dr. Peter E. Ballmer, Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Prof. Dr. Michael Hiesmayr,
Dr. Klara Jadrna, Prof. Dr. Berthold Koletzko, Prof. Dr. Herbert Lochs, Prof. Dr. Christian Madl, Prof. Dr. Erich Roth, Dr. Luzia Valentini
Ziele der Nutrition-News:
Interdisziplinäres Diskussionsforum und Informationen zu aktuellen Themen der klinischen Ernährung.
Kommentare und Zuschriften erbeten an:
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20
Nr. 2, 2011
Eikonsum und Diabetes mellitus
tration gemessen und die körperliche
Aktivität in kcal/Tag berechnet. Diabetes mellitus Typ 2 wurde definiert
als erhöhte Blutzuckerwerte (nüchtern
≥7 mmol/l, postprandial ≥11.1 mmol/l)
oder als neu begonnene antidiabetische Therapie.
Insgesamt wurden 3898 Teilnehmer
mit einem Durchschnittsalter von 73
Jahren in die Studie aufgenommen
und während 11.3 Jahren beobachtet.
Es traten 313 neue Fälle von Diabetes
mellitus Typ 2 auf. Teilnehmer mit hohem Eierkonsum waren eher Männer
und Raucher, hatten tiefere LDL- und
Triglyceridwerte, führten mehr gesättigte Fettsäuren und Cholesterin zu
sich und nahmen weniger Cholesterin-senkende Medikamente ein.
In der Multivarianz-Analyse konnte
kein signifikanter Zusammenhang
zwischen dem Konsum bis zu 1 Ei pro
Tag und dem Neuauftreten von Diabetes mellitus Typ 2 gefunden werden.
Berücksichtigt wurden bei der Analyse Geschlecht, Ethnie, BMI, Raucherstatus, Alkoholkonsum, körperliche
Aktivität und Ballaststoffaufnahme.
Auch unter Berücksichtigung des Verzehrs anderer Nahrungsmittel wie
Früchte und Gemüse, rotes Fleisch,
Fisch, Vollkornprodukte und frittierte Kartoffeln änderte sich das Resultat nicht. Ein erhöhter Eierkonsum
führte zwar zu einer erhöhten Cholesterinzufuhr, aber nicht zu einer erhöhten Cholesterinkonzentration im Serum. Auch die nüchtern gemessenen
Glukose- und Insulinblutkonzentrationen blieben unverändert.
Es ist den Studienleitern zu verdanken, dass sie nach der bereits erwähnten Studie im Jahr 2009 eine ähnliche
Analyse mit 20 Jahre älteren Probanden durchführten. Die Stärke der Studie liegt in der robusten Datenlage mit
einer prospektiven, etablierten Kohorte mit klar strukturiertem und defiNr. 2, 2011
niertem Follow-up und Outcome. Ergänzend wurden die Resultate mit den
gemessenen Laborwerten korreliert.
Zudem wurden in der Analyse bekannte Zusatzfaktoren berücksichtigt.
Leider fehlt die Angabe zur Followup-Rate.
Ein Vergleich mit der älteren Studie
deckt aber einige Schwachstellen auf:
Die Studienpopulation war 15-mal
kleiner, dadurch nimmt die statistische
Aussagekraft ab. Der Eierkonsum der
Probanden war zudem deutlich geringer: Nur halb so viele Teilnehmer
(3.9% gegenüber 7%) konsumierten 5
oder mehr Eier pro Woche. Weiters
wurden Teilnehmer mit bekanntem
Diabetes ausgeschlossen, was einer Selektion von genetisch weniger belasteten Individuen gleichkam, die möglicherweise weniger sensibel auf einen
erhöhten Eierkonsum reagierten (sogenannte low responder). Schließlich
fehlten offenbar auch Daten bezüglich
Eier-Zubereitung und wie weit ein erhöhter Eierkonsum mit bestimmten
ungünstigen Ernährungsmustern einherging.
Bemerkenswert war der fehlende Einfluss des Eierkonsums bzw. der täglichen Cholesterinzufuhr auf die gemessenen Cholesterinwerte.
Zusammenfassend hat ein moderater
Eierkonsum keinen Einfluss auf das
Risiko, einen Diabetes mellitus Typ
2 zu entwickeln. Auch die Nüchternglukose, die Insulinblutkonzentration sowie die Cholesterinwerte
werden durch den Eierkonsum
nicht beeinflusst. Dies gilt auch bei
der älteren Bevölkerung übereinstimmend mit der Studie aus dem
Jahr 2009 für einen Eierkonsum bis
maximal 1 Ei pro Woche. Einmal
mehr zeigt sich auch, dass nicht ein
einzelnes Nahrungsmittel, sondern
vielmehr das Ernährungsmuster und
die gesamte Nahrungsmenge für die
Entwicklung von metabolischen
Krankheiten entscheidend sind.
Interessenskonflikte: Keine
Dr. Mark Schärer
FMH Innere Medizin
Zentrum am Obertor
Winterthur
[email protected]
21
Alimentation après alimentation riche en graisses
La consommation d'alcool retarde la vidange
gastrique après une alimentation riche en graisses
Effect on gastric function and symptoms of drinking wine, black tea, or schnapps
with a Swiss cheese fondue: Randomised controlled crossover trial.
Heinrich H, Goetze O, Menne D, et al.
BMJ 2010; 341:c6731
Division of Gastroenterology and Hepatology, University Hospital Zurich, Switzerland.
OBJECTIVE: To compare the effects of drinking white wine or
black tea with Swiss cheese fondue followed by a shot of cherry
schnapps on gastric emptying, appetite, and abdominal symptoms.
DESIGN: Randomised controlled crossover study.
PARTICIPANTS: 20 healthy adults (14 men) aged 23-58.
INTERVENTIONS: Cheese fondue (3260 kJ, 32% fat) labelled
with 150 mg sodium (13) Carbon-octanoate was consumed with 300
ml of white wine (13%, 40 g alcohol) or black tea in randomised order, followed by 20 ml schnapps (40%, 8 g alcohol) or water in randomised order.
MAIN OUTCOME MEASURES: Cumulative percentage dose of
(13)C substrate recovered over four hours (higher values indicate faster gastric emptying) and appetite and dyspeptic symptoms (visual
analogue scales).
La fondue au fromage moitié-moitié
(50% gruyère et 50% de vacherin fribourgeois) est un plat typiquement
suisse, accompagné traditionnellement
par du vin blanc ou du thé noir. Selon
les croyances populaires, toute autre
boisson consommée avec la fondue
provoquerait des symptômes digestifs
pouvant aller de la dyspepsie au décès.
L’étude sus-mentionnée est une étude
randomisée contrôlée et en crossover
qui évalue l’effet du thé, du vin et de
l’alcool fort sur la vidange gastrique et
certains symptômes digestifs. Elle inclut 20 volontaires, dont 2/3 hommes,
en bonne santé habituelle et ne prenant pas de médicaments. A deux re22
RESULTS: Gastric emptying was significantly faster when fondue
was consumed with tea or water than with wine or schnapps (cumulative percentage dose of (13)C recovered 18.1%, 95% confidence interval 15.2% to 20.9% v 7.4%, 4.6% to 10.3%; P<0.001). An inverse
dose-response relation between alcohol intake and gastric emptying
was evident. Appetite was similar with consumption of wine or tea
(difference 0.11, -0.12 to 0.34; P=0.35), but reduced if both wine and
schnapps were consumed (difference -0.40, -0.01 to -0.79; P<0.046).
No difference in dyspeptic symptoms was present.
CONCLUSIONS: Gastric emptying after a Swiss cheese fondue
is noticeably slower and appetite suppressed if consumed with higher
doses of alcohol. This effect was not associated with dyspeptic
symptoms.
prises, à une semaine d’intervalle, ils
ont consommé une fondue moitiémoitié marquée avec du sodium marqué au 13C, après un jeûne de 6 heures.
Comme boisson d’accompagnement,
les participants ont reçu soit 300 ml de
vin blanc soit 300 ml de thé noir, suivi soit par 20 ml de Schnaps ou 20 ml
d’eau. La vidange gastrique de la fondue a été évaluée par des tests respiratoires au 13C-octanoate et celle de l’alcool par un alcotest standard utilisé par
la gendarmerie.
Ces évaluations ont été effectuées
toutes les 10-15 minutes pendant 4
heures. Les symptômes digestifs ont
été rapportés en utilisant une échelle
visuelle analogique.
Les résultats montrent que:
■
■
■
■
■
■
La vidange gastrique est plus importante en consommant du thé que
du vin.
Elle est ralentie par le Schnaps, surtout lorsque du thé a été consommé
avec la fondue.
Plus la concentration d’alcool consommée est importante, plus la vidange gastrique tend à ralentir.
Il n’y pas de corrélation entre l’alcotest et la vidange gastrique.
La consommation d’alcool n’influence pas l’appétit mais diminue le
désir de dessert après la fondue.
L’impact de l’alcool sur la survenue
de symptômes dyspeptiques n’a pas
Nr. 2, 2011
Alimentation après alimentation riche en graisses
pu être étudié, au vu de leur rare survenue.
Les auteurs concluent que contrairement aux croyances populaires, la vidange gastrique est nettement plus
lente avec le vin blanc qu’avec le thé
noir. Ils insistent également sur la rare
survenue de symptômes digestifs dans
cette étude, laissant libre choix aux sujets sains de consommer leur boisson
préférée.
Cette étude a le mérite d’évaluer une
croyance populaire largement répandue en Suisse et d’infirmer scientifiquement l’équivalence de l’alcool et du
thé en terme de vidange gastrique, lors
de la consommation de fondue. Elle a
été effectuée en crossover ce qui renforce sa crédibilité. S’agissant de sujets
en bonne santé, ne prenant pas de médicaments, les résultats trouvés de vraient refléter l’effet des apports sur
la vidange gastrique et ne pas être influencé par une gastroparésie médicamenteuse ou secondaire à une pathologie. La méthodologie utilisée pour
étudier la vidange gastrique, i.e. le test
respiratoire au 13C-octanoate, semble
adéquat si l’on se réfère à la littérature (Braden B et al, Gastroenterology,
1995; 108:1048).
Comme mentionné dans les limitations, la température des boissons et leur
densité énergétique pourraient influencer les résultats. Il y a déjà de nombreuses années, Sun et coll. ont décrit
une vidange gastrique plus importante pour les boissons froides (4 degrés)
ou chaudes (50 degrés) que pour les
boissons à température ambiante (Sun
et al., Gut 1988; 29:302). La température des boissons n’est pas décrite dans
l’article mais on ne peut exclure que le
thé noir ait été éliminé plus rapidement
en raison de sa température chaude que
l’alcool.
Nr. 2, 2011
De même, la vidange gastrique est inversement proportionnelle à la densité calorique des boissons consommées
(Calbet et al. J Physiol 1997; 498:553)
suggérant que le thé noir, à densité
énergétique moindre que l’alcool, devrait avoir une meilleure vidange gastrique. Dans le même ordre d’idée, il
n’a pas été mentionné à quelle vitesse
les sujets ont mangé la fondue. Les sujets dans le groupe alcool pourraient
avoir mangé plus rapidement leur fondue, avoir augmenté plus rapidement
la densité calorique au niveau gastrique ce qui aurait pu diminuer la vidange gastrique.
Il est également intéressant de noter
que la concentration d’alcool expiratoire tendait à être corrélée avec un retard de la vidange gastrique, suggérant
que l’alcool, indépendamment de sa
température et de sa charge calorique,
pourrait influencer la vidange gastrique. Une ancienne étude avait conclu
que lors la prise de vin ou de bière, non
seulement le contenu calorique mais
aussi les ingrédients non alcooliques
produits par la fermentation retardait
la vidange gastrique (Franke A et al.
Scand J Gastroenterol 2004; 39:638644).
En conclusion, cette étude ne peut pas
évaluer quels composants du thé
noir, du vin blanc ou du Schnaps influencent la vidange gastrique.
Néanmoins, elle a le grand mérite
d’étudier une croyance populaire ancestrale, en respectant les caractéristiques des boissons consommées traditionnellement. Elle démontre que
la consommation de vin blanc et de
Schnaps retarde la vidange gastrique par rapport au thé noir sans
induire plus de symptômes dyspeptiques.
Conflits d'intérêts: Aucun
Dr. Laurence Genton
Unité de Nutrition
Hôpitaux Universitaires
de Genève
[email protected]
23
Arginin bei Tumorpatienten?
Verbessert Arginin das Überleben
von Tumorpatienten?
Perioperative arginine-supplemented nutrition in malnourished patients with
head and neck cancer improves long-term survival.
Buijs N, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Langius JA, et al.
Am J Clin Nutr 2010; 92:1151-6
Department of Surgery, VU University Medical Center, MB Amsterdam, Netherlands.
BACKGROUND: Plasma arginine concentrations are lower in patients with cancer, which indicates that arginine metabolism may be
disturbed in these patients. Arginine supplementation has been associated with positive effects on antitumor mechanisms and has been
shown to reduce tumor growth and to prolong survival. Furthermore,
the prognosis of patients with head and neck cancer remains disappointing. Insufficient intake frequently leads to malnutrition, which
contributes to high morbidity and mortality rates.
OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the long-term
effects of perioperative arginine supplementation in severely malnourished patients with head and neck cancer.
DESIGN: In this double-blind, randomized, controlled trial, we randomly assigned 32 severely malnourished patients with head and
neck cancer to receive 1) standard perioperative enteral nutrition
(n = 15) or 2) arginine-supplemented perioperative enteral nutrition
Patienten mit Kopf-/Hals-Tumoren
haben aufgrund der Lokalisation der
Tumoren und der damit verbundenen
Probleme der Nahrungsaufnahme und
der daraus resultierenden Malnutrition eine denkbar schlechte Ausgangssituation sowohl die Lebensqualität
als auch das postoperative Outcome
und das Gesamtüberleben betreffend.
Darüber hinaus bildet die Malnutrition selbst einen wesentlichen Prognosefaktor bezüglich der hohen Mortalität und Morbidität.
Arginin ist vor allem aus der Diskussion um die Pharmakonutrition ein
24
(n = 17). The primary outcome was long-term (≥10 y) survival. Secondary outcomes included the long-term appearance of locoregional
recurrence, distant metastases, and second primary tumors.
RESULTS: No significant differences in baseline characteristics
were observed between groups. The group receiving arginine-enriched nutrition had a significantly better overall survival (P = 0.019)
and better disease-specific survival (P = 0.022). Furthermore, the arginine-supplemented group had a significantly better locoregional
recurrence-free survival (P = 0.027). No significant difference in the
occurrence of distant metastases or occurrence of a second primary
tumor was observed between the groups.
CONCLUSION: Perioperative arginine-enriched enteral nutrition
significantly improved the long-term overall survival and long-term
disease-specific survival in malnourished patients with head and neck
cancer.
Begriff. In dieser Arbeit aus Amsterdam wird jedoch Arginin nicht nur
als Immunonutrient sondern auch als
Faktor zur Beeinflussung der Carcinogenese eingesetzt.
Die These dieser Arbeit beruht auf
Erkenntnissen, dass Arginin eine Vorstufe von Stickoxid ist, das wiederum
in hohen Dosen toxisch für Tumorzellen wirken soll (Rodriguez PC;
Blood 2007; 109: 1568).
Zusätzlich soll die perioperative Zufuhr von Arginin das Immunsystem
durch Aktivierung der T-Lymphozyten stimulieren und auch die Stickstoffkonzentration erhöhen.
In dieser Studie wurden das Langzeitüberleben, das Rezidiv-freie Überleben, das Auftreten von Metastasen,
von Zweitkarzinomen und die Todesursache der Patienten untersucht. Prinzipiell ist zu dieser Studie zu sagen,
dass die Patientenzahl sehr gering ist
(nur 17 Patienten in der Arginingruppe und 15 Patienten in der Kontrollgruppe). Diese Patienten wurden im
Zeitraum von 1994-1997 einer operativen Versorgung eines Plattenepithelkarzinoms im Kopf-Hals-Bereich
unterzogen.
Der postoperative Nahrungsaufbau in
beiden Gruppen unterschied sich nur
Nr. 2, 2011
durch den Gehalt an Arginin. In beiden Gruppen startete der Nahrungsaufbau am ersten postoperativen Tag
über eine Ernährungssonde. Ein oraler Kostaufbau erfolgte nach einer
Schluckaktkontrolle, um die Dichtigkeit der Anastomose zu überprüfen.
Die Arginin-haltige Nahrung wurde
maximal 10 Tage postoperativ verabreicht.
Die Auswertung der Ergebnisse erbrachte, dass die Verabreichung von
Arginin sowohl eine Verlängerung des
Gesamtüberlebens als auch des Rezidiv-freien Überlebens bewirkt. Kein
Einfluss fand sich auf die Entwicklung von Metastasen oder Zweittumoren.
Die Autoren bezeichnen ihre Studie
als erste, die einen direkten Einfluss
von Arginin auf das Überleben von
Tumorpatienten nachweisen kann. Sie
räumen jedoch ein, dass der Ansatz
heute sehr kontroversiell diskutiert
wird. Generell haben Tumorpatienten bedingt durch Malnutrition, das
chirurgische Trauma und den Tumor
selbst eine deutlich ausgeprägte Immunsuppression. Dies zeigt sich auch
an einer erniedrigten Konzentration
von Arginin im Plasma. Die Autoren
meinen nun, dass durch Supplementierung von Arginin perioperativ das
Immunsystem stimuliert und dadurch
die Abwehr von Krebszellen verbessert wird.
Diese Hypothese basiert auf einigen
Grundlagenstudien, die zeigen, dass
durch Arginin stimulierte T-Lymphozyten und erhöhte Stickstoffproduktion Tumorzellen abgewehrt werden.
Erniedrigte Argininspiegel bei Tumorpatienten werden von den Autoren auf eine erhöhte Aktivität der Arginase zurückgeführt, jenem Enzym,
das Arginin abbaut und in erhöhter
Konzentration in der Umgebung von
Nr. 2, 2011
Überlebensrate
Arginin bei Tumorpatienten?
Monate
Abb.: Gesamt-Überlebenskurve von schwer mangelernährten Patienten mit Kopf/
Hals-Tumoren nach der Operation (rote Linie = Arginin-Gruppe [n = 17], blaue Linie
= Kontroll-Gruppe [n = 15]) (nach Bijs N et al, Am J clin Nutr 2011; 92:1151).
Tumoren vorkommt (Zea AH; Cancer
Res 2005; 65:3044). Dies könnte der
Mechanismus sein, mit dem der Tumor die Arginin-Konzentration im
peritumoralen Gewebe senkt und so
sein Überleben sichert.
Die Autoren räumen ein, dass die derzeitige Datenlage noch sehr uneinheitlich ist und es auch Studien gibt,
die zeigen, dass eine Absenkung des
Argininspiegels bei metastasiertem
Melanom das Überleben verlängern
kann. Dies würde unterstreichen, dass
auch der Zeitpunkt eine Rolle spielt,
in welchem Tumorstadium Arginin
verabreicht wird. Laut Autoren sollte Arginin aufgrund der derzeitigen
Datenlage nicht in einem fortgeschrittenen Tumorstadium verabreicht werden, da es dadurch zu einer Stimulierung der Angioneogenese und des
Tumorwachstums kommen kann.
ist. Die Autoren selbst räumen ein,
dass weitere Studien mit größerer
Patientenanzahl folgen müssten.
Auch müssten in eine zukünftige
Studie weitere Faktoren, wie Life
Style, Begleiterkrankungen und das
Ausmaß der Malnutrition in die
Auswertung einfließen.
„Targeted“ Tumortherapie ist ein
Schlagwort der letzten Jahre, das
die Therapie unserer Tumorpatienten stark beeinflusst hat. Ob Arginin in diesem Behandlungskonzept
einen weiteren Faktor darstellen
könnte, kann derzeit nicht beantwortet werden. Es mag ein Weg in
eine neue Richtung sein - ob er den
gewünschten Erfolg bringt, werden
erst weitere Studien in den nächsten Jahren zeigen.
Interessenskonflikte: Keine
Was folgern wir aus
diesen Ergebnissen?
PD Dr. Sabine Gabor
Die Anzahl der Patienten in dieser
Studie war sehr klein, sodass eine
fundierte Aussage nicht möglich
Abteilung für Chirurgie
Landeskrankenhaus
Leoben
[email protected]
25
Gesundheitsförderndes Trinken
Gesundheitsförderndes Trinken:
Getränkeliste erleichtert die Auswahl
Als praxisnahe Maßnahme des Anfang des
Jahres präsentierten Österr. Nationalen
Aktionsplans Ernährung (NAP.e) wurde nun
vom vorsorgemedizinischen Institut SIPCAN
eine aktuelle Getränkeliste zur Verfügung gestellt. Ziel ist es, eine Orientierungshilfe für
die Getränkeauswahl zu geben und die gesunde Wahl zur leichteren zu machen.
Das vorsorgemedizinische Institut SIPCAN
- Initiative für ein gesundes Leben - engagiert sich seit über fünf Jahren im Bereich der Gesundheitsförderung durch
Ernährung mit Schwerpunkt am Setting
Schule. Aus der engen Zusammenarbeit
mit mittlerweile mehr als 100 Schulen
bundesweit und entsprechend vielen Verpflegungsbetrieben ist die Idee entstanden, mit Hilfe einer Getränkeliste sowohl
den SchulpartnerInnen als auch den KonsumentInnen allgemein eine Orientierungshilfe bei der Getränkeauswahl zu
geben.
Die Getränkeliste wurde sehr gut angenommen und nun im Rahmen einer vom
Bundesministerium für Gesundheit beauftragten Expertenarbeitsgruppe (neben
SIPCAN u. a. aus Vertretern der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, der Österreichischen Gesellschaft für Ernährung, des Instituts für Ernährungswissenschaften der Universität
Wien, des Bundesministeriums für Unterricht, Kunst und Kultur, der GIVEServicestelle für Gesundheitsbildung sowie der AKS-Gesundheitsvorsorge) aktualisiert und neu gestaltet.
Die neue Getränkeliste (Stand: Jänner
2011) umfasst eine Analyse von rund 400
alkoholfreien Getränken (in PET-Gebinden, 0,33 bis 0,75 Liter). In der Expertenarbeitsgruppe wurde festgelegt, dass
akzeptable Getränke max. 7,4 g Zucker
pro 100 ml und keine Süßstoffe enthalten dürfen. Die Getränkeliste informiert
über den Zucker- und Süßstoffgehalt, den
Fruchtanteil sowie Koffeingehalt und gliedert sich in mehrere Teilbereiche: Ideale
Getränke (A), akzeptable Getränke (B),
26
HINTERGRUNDINFOS:
…zur Festlegung der Zuckergrenze:
Die Empfehlung der WHO und FAO lautet, dass maximal 10% der täglichen Energieaufnahme aus Zucker zugeführt werden soll. Betrachtet man die Empfehlungen für Kinder, so wären dies bei einem angenommenen Durchschnittswert von 2400 kcal (Richtwert für die mittlere Energiezufuhr bei 13-14 jährigen Buben und Mädchen) ca. 60 g Zucker pro Tag. Unter der weiteren Festlegung, dass mit einem halben Liter Getränk (gängiges Gebinde) maximal die Hälfte der täglichen Obergrenze von 60 g aufgenommen werden sollte, ergibt sich ein Grenzwert von 30 g pro 500 ml. Dies entspricht einem Grenzwert
von 6 g pro 100 ml. Unter Berücksichtigung eines Toleranzbereichs von 25% darf ein akzeptables Getränk daher maximal 7,4 g Zucker pro 100 ml beinhalten, um als „akzeptabel“ eingestuft zu werden.
…zum Süßstoff-Kriterium:
Aus folgenden Gründen wurden Süßstoffe als Ausschlusskriterium für akzeptable Getränke festgelegt:
■ Mit Süßstoffen lässt sich zwar Energie einsparen, eine Gewöhnung an einen weniger süßen Geschmack und damit eine geringere Zuckeraufnahme insgesamt wird jedoch nicht gefördert.
■ Den in Lebensmitteln und Getränken zulässigen Süßstoff-Höchstmengen liegen täglich erlaubte
Aufnahmemengen, sog. ADI-Werte (in mg/kg KG) zugrunde, die von der Europäischen Agentur für
Lebensmittelsicherheit (EFSA) festgelegt werden. Je höher die Gesamtaufnahme von Süßstoffen,
desto höher wird - insbesondere bei Kindern wegen ihres geringeren Körpergewichts - die Wahrscheinlichkeit der Überschreitung dieser täglich erlaubten Aufnahmemengen.
■ In einer Übersichtsarbeit konnte außerdem für Kinder ein Zusammenhang zwischen dem Konsum
von mit Süßstoff gesüßten Getränken und einer Zunahme des Körpergewichts gezeigt werden
(Brown RJ et al. Int J Pediatr Obes 2010; 4:305-12).
wenig akzeptable Getränke durch hohen
Zuckergehalt (C), wenig akzeptable Getränke durch Süßstoffgehalt (D), Anhang
zu Sportgetränken und Energy Drinks
(nur informativ/ohne Bewertung).
Die drei verfügbaren Formate der Getränkeliste (eine Kurzversion sowie zwei Langversionen nach Zucker- und Süßstoffgehalt bzw. nach Alphabet) stehen allen Interessierten zum kostenlosen Download
auf www.sipcan.at zur Verfügung. Es ist
geplant, die Liste jährlich zu aktualisieren und die Zuckergrenze für akzeptable
Getränke - auch zur Kommunikation an
die Industrie - schrittweise zu senken.
Ziel ist es, dass die Liste als unterstützendes Tool für eine gesündere Getränkeauswahl möglichst viele Schulen, Verpflegungsbetriebe und auch Eltern erreicht.
Dies würde einen weiteren Schritt in der
Verbesserung der Schulverpflegung und
der allgemeinen Ernährungssituation
ddarstellen. Dabei soll nicht nur die For-
derung eines stärkeren Beitrags der Schulen zu einer besseren Ernährung der
SchülerInnen, sondern auch der Nutzen
der Schulen selbst im Vordergrund stehen. Denn durch gesundes, richtiges Trinken profitieren nicht nur Gesundheit und
Wohlbefinden, sondern auch maßgeblich
die Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit (der SchülerInnen und PädagogInnen!) und somit der gesamte Schulbetrieb.
In diesem Sinne soll dieses Instrument
auch den Weg zu MeinungsbildnerInnen
und Fachkräften finden und ihnen in deren Arbeit, ob in Schule, Betrieb oder in
der Gruppen- oder Einzelberatung, hilfreich sein.
Mag. Sabine Dämon, MAS
Dr. Manuel Schätzer
SIPCAN – Initiative für ein
gesundes Leben
[email protected], www.sipcan.at
Nr. 2, 2011
Ernährungsteams
Das interdisziplinäre Ernährungsteam der
Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien
Im Jahre 1999 wurde das Ernährungsteam an der Krankenanstalt
Rudolfstiftung in Wien im Auftrag
der Qualitätskommission errichtet,
um ernährungsmedizinische Probleme interdisziplinär zu lösen. Im Jahr
2000 erfolgte von der kollegialen
Führung die Implementierung in
den Klinikalltag.
Die Ziele des Ernährungsteams sind:
■
■
■
■
ein nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen interdisziplinär getragenes Ernährungsmanagement
die Verbesserung des Ernährungszustandes von Risikopatienten
die Ernährungstherapie als wichtigen Bestandteil des Gesamttherapiekonzeptes zu etablieren
Standards für orale, enterale und
parenterale Ernährung und für das
Homecare Management zu erarbeiten
Das Ernährungsteam fungiert als
Plattform, um ernährungstherapeutisch schwierige Fälle im Konzil zu
besprechen. Aus jeder Abteilung der
KA Rudolfstiftung wurde ein Vertreter/eine Vertreterin für das Ernährungsteam genannt, um auf diese Weise die erarbeiteten Standards und Regelungen besser umsetzen zu können.
Die Tatsache, dass nach den Ergebnissen des nutritionDay-Projekts
25% der stationären Patienten mangelernährt sind, hat uns zu unserem
Nr. 2, 2011
derzeit laufenden Projekt gebracht,
in dem wir die Notwendigkeit von
Nüchterphasen unserer Patienten
hinterfragen:
1) bei Untersuchungen
im Zentralröntgen
in der Endoskopie
2) bei Blutabnahme
3) peri- und postoperativ
Im ersten Schritt wurden mittels Fragebogen die Nüchternphasen der Patienten während des stationären Aufenthaltes erhoben. Im Ergebnis spiegelt sich wider, dass 25% der Patienten
aufgrund der Aufenthaltsdauer, der
Nüchternphasen und vor allem auch
durch das teilweise hohe Durchschnittsalter ein hohes Mangelernährungsrisiko haben bzw. bereits mangelernährt sind.
Die Nüchternheit vor Blutuntersuchungen macht den größten Anteil
im Rahmen eines Aufenthaltes aus –
wissenschaftlich fundierte Arbeiten
gibt es dazu nicht. Als weiteren Schritt
zur Verbesserung des Ernährungszustandes der Patienten ist eine Studie
zur Notwendigkeit von Nahrungskarenzen vor Blutuntersuchungen geplant. Die Ergebnisse der Studie werden Ende 2011 erwartet.
Für das Ernährungsteam der Krankenanstalt Rudolfstiftung ist das
Thema „Ernährung“ in seiner Gesamtheit wichtig. Die Optimierung
und Einführung von Standards
nach neuesten wissenschaftlichen
Erkenntnissen und auf Basis der
Notwendigkeit aus der Praxis, schaffen wichtige Voraussetzungen, um
den Ernährungszustand unserer
Patienten zu verbessern.
Susanne Schilling
Leitende Diätologin
Krankenanstalt Rudolfstiftung
Wien
[email protected]
27
Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)
Update vom nutritionDay worldwide
Der letzte nutritionDay hat am 4. November 2010 wieder erfolgreich stattgefunden.
Für Teilnehmer von nutritionDay in Krankenhäusern und
Pflegeheimen sind bereits die ersten Ergebnisse online verfügbar. Die Daten der Intensivpatienten werden derzeit ausgewertet. Es ist geplant, die Auswertung aller Kategorien (nutritionDay in Krankenhäusern, Pflegeheimen und auf Intensivstationen) bis zum Frühsommer abzuschließen!
Vom Beginn des Projektes im Jahre 2006 bis jetzt wurden
Daten von über 105.000 Patienten und Bewohnern in der
Online-Datenbank erfasst.
Die Daten von 2398 Bewohnern (erhoben in 34 Pflegeheimen aus 7 Ländern – Österreich, Canada, Ungarn, Deutschland, Norwegen, Polen, Schweiz) wurden in die Auswertung
der vorläufigen Berichte inkludiert. Davon haben 97% (2317
Bewohner) den MNA vollständig ausgefüllt:
Ernährungsstatus der Bewohner am nutritionDay
(November 2010) laut MNA-Screening (Stand März 2011)
Anzahl erhobener Patienten und Bewohner
2006 - 2010 (Stand April 2011)
Nächster nutritionDay:
nutritionDay in Pflegeheimen:
Beim vergangenen nutritionDay in Pflegeheimen wurde ein
neuer Bogen in den Erhebungs-Prozess eingeführt (2b), der
das Mini Nutritional Assessment (MNA®) beinhaltet. Dieses Tool wird von den Fachgesellschaften als einfache und
schnell durchführbare Methode zur Erhebung des Ernährungszustandes empfohlen.
Aufgrund der konstant steigenden Teilnehmerzahl steht der
10. November 2011 als Termin für den nächsten nutritionDay fest. Die Registrierung für neue Teilnehmer ist ab sofort über die nutritionDay-Webseite möglich. Bitte beachten Sie, dass bereits getätigte Registrierungen aus den Vorjahren und alte Codes nach wie vor gültig bleiben!
Für spezifische Fragen zu nutritionDay in Pflegheimen wenden Sie sich an [email protected], bei allgemeinen Fragen
zu nutritionDay worldwide kontaktieren Sie das nutritionDay-Büro unter [email protected]!
RÜCKBLICK: Tumor und Mangelernährung: (K)eine unheilvolle Allianz?
Erfolge, Hürden und Grenzen onkologischer Ernährungstherapie
Weil Krebserkrankungen häufig mit einer Malnutrition und Anorexie einhergehen, widmete die AKE
diesem Thema ein Praxis- und Pflegeseminar. Schließlich ist mittlerweile gut belegt, dass eine optimierte
Ernährungstherapie das Wohlbefinden der Patienten,
die Verträglichkeit und den Erfolg der Krebstherapie
verbessert und auch die Lebenserwartung steigern
kann.
Ein interdisziplinäres Forum aus Pflegefachkräften, Medizinern, Diaetologen und Ernährungswissenschaftern diskutierte
am 11. März 2011 das Potential der Ernährungstherapie in
28
der Onkologie. Neben der onkologischen Chirurgie und ihren Auswirkungen auf die Verdauungsphysiologie beschäftigten sich die Teilnehmer mit
den Grundlagen der perioperativen Ernährung,
dem Nahrungsaufbau während und nach der Tumortherapie, mit den Herausforderungen rund um
die PEG-Sonde und den Bedürfnissen palliativer
Patienten. Wobei beim Timing der künstlichen Ernährung kontroverse Standpunkte auftauchten. „Wann fängt
man an, wann hört man auf?“ ist offenbar noch nicht zu
Ende diskutiert …
Nr. 2, 2011
Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (DGEM)
DGEM Forschungsförderung 2011 über
EUR 25.000,- wurde vergeben
Die Forschungsförderung 2011 über EUR 25.000,- wird
während der ERNÄHRUNG 2011 in Graz an PD Dr.
med. Sabine Westphal und Dipl. troph. Alexandra Blaik,
Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie der
Otto-von-Guericke-Universität sowie Dr. med. Anke
Brössner, Klinik für Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie der Otto-von-GuerickeUniversität Magdeburg vergeben.
Gefördert wird ihr eingereichtes Projekt: Gewichtskontrolle übergewichtiger Schwangerer: Effekte von Telemonitoring der Bewegung und einer Ernährungsumstellung, das
sie während der DGEM-Session am Donnerstag, 26.05.11,
kurz vorstellen werden.
Vor dem Hintergrund, dass bereits jede dritte bis vierte Frau
in Deutschland im gebärfähigen Alter übergewichtig ist,
handelt es sich beim Problem der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft potenziell um ein gesundheitspolitisches Problem mit erheblichem Ausmaß. Exzessive
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft kann beim Kind
Makrosomie und bei der Mutter akute und chronische Komplikationen, wie Gestationsdiabetes, schwangerschaftsassoziierten Hypertonus, Präeklampsie/Eklampsie und Geburtskomplikationen begünstigen. Übergewicht und übermäßige
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sind daher im Interesse der Gesundheit von Mutter und Kind zu vermeiden.
Die Wissenschaftlerinnen wollen in einem randomisierten,
kontrollierten Pilotversuch untersuchen, ob eine innovative Form der Lebensstilintervention die Gesundheitssituation der Schwangeren wirksam verbessern kann. Das
DGEM-Präsidium gratuliert ganz herzlich und wünscht
den Wissenschaftlerinnen und dem Projekt viel Erfolg.
Danken möchte das Präsidium allen Antragstellern für die
Einreichung vieler interessanter Projektvorhaben und dem
wissenschaftlichen Beirat der DGEM für die Begutachtung
der Anträge.
DGEM schreibt Forschungsförderung 2012 aus
Erneut schreibt die DGEM auch 2012 eine Forschungsförderung (Anschub- oder Ergänzungsförderung) aus, um
wissenschaftliche Forschungsprojekte auf dem Gebiet der
Ernährungsmedizin und der Stoffwechselforschung zu fördern.
Erstmals soll im Jahr 2012 sowohl ein Projekt mit hoher
klinischer bzw. therapeutischer Relevanz als auch ein Pro-
Nr. 2, 2011
DGEM-Veranstaltungen im Herbst
Zu den Fortbildungsveranstaltungen der DGEM, die für
unsere Mitglieder kostenfrei sind, und dem Kongress „pke
- Praxis klinische Ernährung“ laden wir alle Interessierten
ganz herzlich ein und hoffen auf Ihre rege Beteiligung.
Besonders möchten wir Sie darauf hinweisen, dass im
Rahmen der 25. Fortbildungstagung in Irsee auch der
30. Jahrestag unserer Gesellschaft, heute DGEM e. V. mit
einem besonderen Veranstaltungsprogramm gefeiert werden soll. Nähere Infos finden Sie bei den Veranstaltungshinweisen auf Seite 30 und in Kürze auf www.dgem.de.
jekt aus der Grundlagenforschung mit entsprechender
Schwerpunktsetzung (ernährungswissenschaftliche oder
stoffwechselrelevante, pharmazeutische, epidemiologische
oder sozialmedizinische Studien) mit je bis zu EUR 20.000,gefördert werden. Das Präsidium behält sich eine Aufteilung des Betrages vor, wenn dies geboten scheint. Die
Ausschreibung richtet sich an Wissenschaftler/innen von
Universitäten und anderen öffentlich-rechtlichen Einrichtungen.
Der Antrag soll eine einseitige Zusammenfassung enthalten und nach den Regeln der DFG (maximal 6 Seiten, gegliedert nach DFG-Vorgaben) erstellt sein. In diesem sind
eine Zusammenfassung des Projekts, die Ziele der Studie,
das Arbeitsprogramm und die Finanzierung darzustellen.
Wichtig ist die Offenlegung weiterer Förderungen. Andere beantragte oder geförderte Projekte auf dem Gebiet der
Ernährungsmedizin sind anzuzeigen und hinsichtlich des
Antrages abzugrenzen. Zusätzlich sollen Vorarbeiten und
ein Lebenslauf der Antragssteller beigelegt sein.
Mit der Annahme der Förderung verbinden wir die Erwartung, die Ergebnisse der Arbeit in der Aktuellen Ernährungsmedizin zu publizieren. Dies schließt nicht aus, die Arbeit
später auch in einer anderen Zeitschrift zu veröffentlichen.
Wir erwarten Ihren schriftlichen Bericht nach zwei Jahren
sowie Ihre Bereitschaft, die Studienergebnisse auf einem
DGEM-Kongress vorzustellen.
Nach Überprüfung auf Einhaltung der geforderten Kriterien werden die eingegangenen Anträge vom wissenschaftlichen Beirat der DGEM nach einer festgelegten Richtlinie begutachtet. Über die Förderung entscheidet das
DGEM-Präsidium. Die Übergabe soll im Rahmen der
ERNÄHRUNG 2012 in Nürnberg vom 14. bis 16. Juni
2012 stattfinden.
Die Bewerbungsfrist endet am 31.08.2011.
Bitte senden Sie Ihren Antrag per Post und per E-Mail an die
DGEM e. V. Info- und Geschäftsstelle, Olivaer Platz 7,
10707 Berlin bzw. an [email protected]
29
Kongresse und Veranstaltungen
■ 43. gemeinsame Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIM
„Facts and Fiction“ in der Intensivmedizin
15. - 18. Juni 2011
WIEN, Österreich
Information: www.intensivmedizin.at
■ 44. Jahrestagung und 22. Fortbildungskurs der Österreichischen
Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie
16. - 18. Juni 2011
SALZBURG, Österreich
Information: www.oeggh.at
■ XVI. Congress of the International Federation for the Surgery of
Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)
31. August - 2. September 2011
HAMBURG, Deutschland
Information: www.ifso2011.de
■ 33rd ESPEN Congress
3. - 6. September 2011
GÖTEBORG, Schweden
Information: www.espen.org
■ 2. Norddeutsche Fortbildungsveranstaltung der DGEM
Eiweiß – Baustein des Lebens
24. September 2011
HANNOVER, Deutschland
Information: www.dgem.de
■ 12. Jahrestagung der Österreichischen Adipositasgesellschaft
30. September - 1. Oktober 2011
SCHLOSS SEGGAU, Österreich
Information: www.adipositas-austria.org
■ 42. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin
5. - 8. Oktober 2011
INNSBRUCK, Österreich
Information: www.oegim.at
■ 27. Jahrestagung der Deutschen Adipositas Gesellschaft e.V.
6. - 8. Oktober 2011
BOCHUM, Deutschland
Information: www.adipositas2011.de
■ PKE – Praxis Klinische Ernährung / 5. Kongress Ernährungsteams
13. - 15. Oktober 2011
STUTTGART, Deutschland
Information: www.dgem.de
■ 25. Fortbildungstagung Irsee
Schwerpunkt Intensivmedizin sowie besonderes Programm zu 30 Jahre DGEM
28. - 29. Oktober 2011
IRSEE, Deutschland
Information: www.dgem.de
WEITERE VERANSTALTUNGSHINWEISE:
www.ake-nutrition.at, www.dgem.de, www.geskes.ch
30
Nr. 2, 2011
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KCl, Na-Acetat, ZnSO4, raffiniertes Sojaöl, mittelkettige Triglyceride, raffiniertes Olivenöl, Fischöl. I Zur parenteralen Ernährung bei erwachsenen Patienten. D Abhängig von klinischem
Zustand, Bedürfnissen und Körpergewicht. Maximaldosierung 35 ml pro kg KG und Tag, zur zentralvenösen Applikation. KI Überempfindlichkeit gegen Fisch-, Ei-, Soja- oder Erdnussprotein
oder gegen einen anderen Wirk- oder Hilfsstoff. Schwere Hyperlipidämie, schwere Leberinsuffizienz, schwere Blutgerinnungsstörungen, angeborene Aminosäurenstoffwechselstörungen,
schwere Niereninsuffizienz ohne Möglichkeiten zur Hämofiltration oder Dialyse, akuter Schock, unkontrollierte Hyperglykämie, pathologisch erhöhter Serumspiegel von einem der enthaltenen Elektrolyte. VM Vorsicht bei eingeschränktem Fettstoffwechsel, Störungen des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, Niereninsuffizienz, Lactatazidose, unzureichender zellulärer
Sauerstoffversorgung, erhöhter Serumosmolarität, Elektrolytretention. Serumglucose, -elektrolyte und -osmolarität, Flüssigkeits- und Säuren-Basen-Haushalt sowie Leberenzymtests
überwachen. IA Insulin, Heparin, Cumarinderivate UAW Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, leichter Anstieg der Körpertemperatur, Schüttelfrost, Schwindel, Kopfschmerzen, Anstieg des
Plasmaspiegels der Leberenzyme. P Dreikammerbeutel 986 ml, 1477 ml, 1970 ml. Verkaufskategorie B. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz.
Literatur
1 Piper SN et al. Hepatocellular integrity after parenteral nutrition: comparison of a fish-oil-containing lipid emulsion with an olive-soybean oil-based lipid emulsion. Eur J Anesthesiol
2009;26(12):1076-1082. 2 Antébi H et al. Liver Function and Plasma Antioxidant Status in Intensive Care Unit Patients Requiring Total Parenteral Nutrition: Comparison of 2 Fat Emulsions.
JPEN 2004;28:142-148. 3 Mertes N et al. Safety and Efficacy of a New Parenteral Lipid Emulsion (SMOF lipid®) in Surgical Patients: A Randomized, Double-Blind, Multicenter Study. Ann Nutr
Metab 2006;(50):253-259. 4 Grimm H et al. Improved fatty acid and leukotriene pattern with a novel lipid emulsion in surgical patients. Eur J Nutr 2006;45:55-60
InfoLine 0800 800 877
[email protected]
Fresenius Kabi (Schweiz) AG
Postfach 344
CH-6371 Stans
Telefon 041 619 50 50
Telefax 041 619 50 80
www.fresenius.ch