Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms
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Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms D.Hennig Klaffenbach, 27.10.2007 3% aller malignen Tumoren sind Harnblasenkarzinome, 90-95% Urothelkarzinome, Mortalität ca. 30% Max Klinger – Der pinkelnde Tod (1880) Häufigkeiten der Harnblasenkarzinome Neuerkrankungen • Deutschland 15 000/Jahr • USA 55 000/Jahr • Europa 136 000/Jahr • weltweit 260 000/Jahr Prävalenz in 5 Jahren: 1 Millionen Erkrankungen Teuerste urologische maligne Erkrankung H.Rübben, Deutsches Ärzteblatt 11, 2007 M.A.Brausi, Eur.Urol.Suppl.6, 2007 Tumordiagnostik • Die transurethrale Resektion der Tumorbefunde hat diagnostische und therapeutische Ziele. • Die Qualität der Resektion ist für exakte pathohistologische Beurteilung entscheidend quer längs Tumordiagnostik • Re-TURB bei T1 ( 4-6 Wochen nach Ersteingriff ): 52% mit Tumorbefund 21% davon > T1 oder Cis Schwaibold et al., BJU Int. 97, 2006 • Re-TURB bei Ta/T1-Tumoren nach 2-4 Wochen: 69% mit Tumorbefund Herr et al., BJU Int. 97, 2006 • Re-TURB Ta/T1-Tumoren in verschiedenen EORTC-Studien ( 2410 Pat. ): initial Single-Tumor: initial multiple Tumoren: 3,4 – 20,6% mit Tumorbefund 7 - 45,8% mit Tumorbefund Brausi et al., Eur.Urol. 41, 2002 Therapieleitlinien aktuell? T-Kategorien nach TNM 2002 (UICC) Ta T1a T1b T1c Muscularis propria T3a Fettgewebe T3b = Infiltration makroskopisch ins Fettgewebe T2a T2b normal Normales Urothel Genetisch stabil Hyperplasie nichtinvasiv PUNLMP Stabil Dysplasie Instabil NILGC NIHGC NIHGC invasiv pT1 pT2-4 Genetisch instabil CIS EORTC – Empfehlungen zur Therapie nichtmuskelinvasiver Urothelkarzinome Einteilung der Tumore nach Rezidiv- und Progressrisiko • niedriges Risiko • mittleres Risiko • hohes Risiko K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 Low risk - Tumor Solitärer TaG1 Tumor Max. 3cm Durchmesser Intermediate risk -Tumor TaG1 multifokal oder > 3cm TaG2 T1G1 –G2 High risk -Tumor T1G3 Carcinoma in situ Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren) K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 Low risk - Tumor 1 Jahr 5 Jahre 15-24% 31-46% Solitärer TaG1 Tumor Rez.-wahrsch. Max. 3cm Durchmesser Progr.-wahrsch. max. 1% 1-6% TaG1 multifokal oder > 3cm Rez.-wahrsch. 24-38% 46-62% TaG2 Progr.-wahrsch. 1-5% 1-17% Intermediate risk - Tumor T1G1 –G2 High risk - Tumor T1G3 46-78% Rez.-wahrsch. Carcinoma in situ 6-45% Progr.-wahrsch. Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mind. 3 24-61% 1-17% K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer . Prior Recurrence Rate Number of Tumours Tumour Diameter T - Category Grade ( WHO 1973 ) Concomitant CIS . . . . . Probability of Recurrence Probability of Progression www.eortc.be/tools/bladdercalculator Welche Therapie bei welchem Patienten? Low risk - Tumor • Unmittelbar innerhalb 24 Stunden postop. intravesikale Chemotherapie Intermediate risk - Tumor • Initiale intravesikale Chemotherapie • weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen High risk - Tumor • konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr • Zystoprostatovesikulektomie • sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?) K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 Carcinoma in situ des Urothels = hochgradige intraurotheliale Neoplasie Progress in 1 Jahr Progress in 5 Jahren T1G3 ohne Cis 10% 29% T1G3 mit Cis 29% 74% K. –H.Kurth, R.J.Sylvester: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 Therapie bei high risk - Gruppe Radiochemotherapie-Studie bei Ta – T1G3/Cis: TURB + BCG vs. TURB + Radiochemotherapie + BCG Ziel: Senkung der Progressionsrate um 15% gegenüber BCG - Arm Ch.Weiss, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007 Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms • lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo ) • lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b-T4b ) und/oder N+, aber Mo • metastasiertes Urothelkarzinom Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms Primäre Zystektomie Primäre Radiochemotherapie • Goldstandard in fast allen Ländern • z.B. in UK bevorzugt • Indikation: T2-4a, N0-Nx, M0 rez. T1G3, rez. Cis extensive Tm-Ausdehnung • Indikation: Pat. wünscht Blasenerhalt • keine präop. Radio- oder Chemotherapie • keine erweiterte Lkn.-dissektion • Erhalt der Harnröhre bei negativem Absetzrand • Kooperation: Urologe Strahlentherapeut Onkologe Pathologe • Nachsorge: bei Rezidiv - frühe Salvage-Zystektomie European Association of Urology, Guidelines 2007 Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms Lokalbegrenztes Blasenkarzinom - Zystektomie N positiv 5-J-OS pT1 pT2a pT2b pT3a/b 1,8% 10,7% 22,2% > 40% 80,7% 77,7% 54,4% 51% Gschwend,J., J.Urol. 171, 2004 Staging error insgesamt 44% zwischen klinischem und pathologischem Stadium, bei T2 am höchsten Frazier et al., Cancer 71, 1993 Ghoneim et al., J.Urol. 158, 1997 Trimodale Therapie des lokalbegrenzten muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms TURB (T2a-T3a, No, Mo) Radiochemotherapie ( 6 Wochen ) Re-TURB Muskelinvasiver Rest nichtmuskelinvasiver Rest 20% Salvage-Zystektomie 9% TURB +/- komplette Remission 71% Nachsorge C.Rödel, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007 nfere o k r o m u T e r ä n li Interdiszip nz ochemotherapie Zystektomie Radiotherapie Radi Blasenerhalt Immuntherapie Chemotherapie ressionsrate Lebensqualität Rezidivrate Prog Harnableitung Komplikationen AR O AUO AIO ? E N E G U T A L L E S G U T „Experte“: Ich kaufe ein „A“ Ende Diagnostik „Britische Forscherin will mit Hundenasen Krebs erschnüffeln. Dr.Carolyn Willis ist auf den Hund gekommen, denn Hunde können 1 Million mal besser Gerüche erkennen als Menschen.“ Urin eines Blasenkrebs-Patienten und eines gesunden Probanden getestet: Cocker-Spaniel „Tangle“ hat nach 7 Sekunden die Krebsprobe erschnüffelt. TAZ vom 27.01.2006 Probleme bei high risk - Gruppe • 5-10% positive Lkn. bei Zystektomie • 40-50% Understaging • 40% keine Detrusoranteile in Gewebeproben • Uropathologen: bei Zweitvorlage oft Korrektur mit Overstaging, aber Undergrading R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005 Therapie bei high risk - Gruppe Pro BCG • kleine solitäre Tumore < 1,5 cm Durchmesser • kein Cis • fehlende Beteiligung oberer Harntrakt und/oder Prostata • negative Re-TURB • kompletter BCG – Zyklus • negative Nachresektion nach BCG • Reguläre Zytologie und UC innerhalb 24 Mo. nach Erstdiagnose R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005 Therapie bei high risk - Gruppe Pro primäre Zystektomie • multifokale Tumore • solitäre Tumore > 1,5 cm Durchmesser • begleitendes Cis • schwierige oder unmögliche Resektion • Invasion Prostatastroma oder der Ausführgänge der Prostata • Frühes Rezidiv innerhalb 6 Monate nach konservativem Ersttherapieversuch R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005 WHO – Grading 1973 und 2004 1973 2004 Urotheliales Papillom Urotheliales Papillom G1 : gut differenziert papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrigmalignem Potential (PUNLMP) G2 : mässig differenziert niedriggradige papilläre Urothelkarzinome G3 : schlecht differenziert hochgradige papilläre Urothelkarzinome Probleme bei high risk - Gruppe Blasenerhalt? Zystektomie? Re-TURB Radio-Ch-Th? BCG Vorteil: Lebensqualität Nachteil: staging error Primär? Verzögert? Vorteil: staging error gesenkt Nachteil: Problem Harnableitung Tumorspez. Überleben gleich? Warum weiss ich alles besser, Doktor? Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms Indikation zur Salvage-Zystektomie • Nonresponder bei Radiochemotherapie • Rezidiv nach Therapie mit Blasenerhalt • andere Blasenkarzinome (nicht Urothelkarzinome) Zystektomie – Kontraindikationen: • hohe Komorbidität • Pat. lehnt Op. ab European Association of Urology, Guidelines 2007 Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms Therapieergebnisse bei primärer Zystektomie gegenüber primärer Radiochemotherapie sind hinsichtlich des 5-J-OS gleich: 40 – 60% Bei Zystektomie ( 5-J-OS ): pT1 75% pT2 63% pT3 31% pT4 21% 10% bei Zystektomie To EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer Rezidiv-Score Rezidivwahrscheinlichkeit Rezidivwahrscheinlichkeit in 1 Jahr in 5 Jahren 0 15% 31% 1-4 24% 46% 5-9 38% 62% 10-17 61% 78% Progress-Score Progresswahrscheinlichkeit Progresswahrscheinlichkeit in 1 Jahr in 5 Jahren 0 0,2% 0,8% 2-6 1% 6% 7-13 5% 17% 14-23 17% 45% R.J.Sylvester et al.: Eur.Urol. 49, 2006 Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms • nichtmuskelinvasive Tumore ( 70% ) • muskelinvasive Tumore ( 30% ): • lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo ) • lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b - T4b ) und/oder N+, aber Mo • metastasiertes Urothelkarzinom Low risk - Tumor Solitärer TaG1 Tumor Max. 3cm Durchmesser • Unmittelbar innerhalb 24 Stunden intravesikale Chemotherapie Intermediate risk - Tumor TaG1 multifokal oder > 3cm TaG2 T1G1 –G2 • Initiale intravesikale Chemotherapie • weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen High risk - Tumor T1G3 Carcinoma in situ Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren • konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr • Zystoprostatovesikulektomie • sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?) K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007 Nichtmuskelinvasive papilläre urotheliale Neoplasien Papillom PUNLMP NILGC NIHGC PUNLMP: Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000 Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007 Papilläre urotheliale Neoplasie von niedrig malignem Potential - PUNLMP Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000 Normales Urothel Muscularis propria Fettgewebe Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007 Früherkennung bei Rauchern? Rauchen „Experte“: Ich kaufe ein „A“ Urotheliale Dysplasie Niedriggradige intraurotheliale Neoplasie Urotheliale Dysplasie Vergleich normal/reaktiv Dysplasie Flache Urothelhyperplasie Papilläre Hyperplasie des Urothels The main difference between Europe and USA? Falsche Ernährung
