Kein Folientitel - Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin

Nebenschilddrüse
Nebenniere
Schilddrüse - Therapie
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Direktor der Klinik: Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Nebenschilddrüsenszintigraphie
Indikation
Initiale Lokalisationsdiagnostik von NSD-Adenomen /
Hyperplasie bei pHPT
Lokalisation bei persitierendem HPT nach NSD-Op
Lokalisation von ektopem NSD-Gewebe
Voraussetzung
Erhöhtes Serum-Ca und Parathormon
Befund
Verzögerte Auswaschung des Radiotracers aus NSDAdenomen
Subtraktion von unspezifischem Stoffwechsel (NSD+SD)
und spezifischem Stoffwechsel (nur SD)
Nebenschilddrüsenszintigraphie
Z.n. Parathyroidektomie, persistierender HPT
99mTc-MIBI
99mTc-PTT+MIBI
Subtraktionsbild
Stoffwechselmarker + spezifische Schilddrüsenaktivität
Verdacht auf Nebenschilddrüsenadenom
Tc-99m MIBI
WJ150934/04
Tc-99m PTT
NSD-Adenom
Nebennieren-Bildgebung
NN-Rinde
Adenome Æ 131-Iod Norcholesterol
Karzinome Æ 18-F-FDG (PET)
NN-Mark
Phäochromozytom Æ
Neuroblastom Æ
123-Iod-MIBG
123-Iod-MIBG
131-IodNorcholesterol
Vor geplanter OP von Kortison
oder Aldosteron produzierenden
NN-Adenomen
Nebennierenkarzinom 18-F-FDG-PET
Szintigraphische Nebennierenmarkdarstellung
Phäochromozytom
123I-MIBG
Chromaffine Zellen
Behandlung benigner SDErkrankungen
Medikamente?
Operation?
Radioiodtherapie?
Operation
RIT
• Malignom-Verdacht
• kein Malignomverdacht
• kalte Knoten
• Struma < 100 ml
• Struma > 100 ml
• Basedow < 60-80 ml
• große liquide Areale
• Voroperation
• erhöhtes OP-Risiko
• Recurrensparese
Medikamente
• Hypothyreose
• Struma
• Primärther. schwerer
Hyperthyreose
• M. Basedow mit
geringem
Rezidivrisiko:
- weibl.
- > 40 J.,
- Vol. < 40 ml,
- TRAK < 10 IU/l)
Erkrankungen der Schilddrüse
Indikationen zur Radioiodtherapie
endemische
Struma
Autonomie
Basedow
Hyperthyreose
Karzinom
Thyreoiditis
Hypothyreose
Indikationen benigne RIT
Autonomie der Schilddrüse
- disseminiert
- unifokal
- multifokal
- manifeste Hyperthyreose
- latente Hyperthyreose
- Euthyreose (klin. Symptomatik)
Morbus Basedow
- manifeste Hyperthyreose (nach
primärer thyreostatischer
Therapie über 1 Jahr
Struma (insbes. Rezidiv)
- mit oder ohne Autonomie
Kontraindikationen RIT
absolut:
•
Schwangerschaft
•
Stillperiode
relativ:
•
ausgeprägte Kompressionssymptome
•
hochgradige Pflegebedürftigkeit (Essen, Körperpflege)
•
Non-Compliance
„Radioiod“ = Iod-131 (HWZ 8,1 d)
aus Kernreaktor
85 % ß--Strahlung (max. 806 keV)
15% γ-Strahlung (364 keV)
Therapiewirkung
Therapiekontrolle
durch selektive Bestrahlung
(mittl. Reichweite 0,44 mm;
Dosimetrie, Lokalisation
max. 2,2 mm)
Strahlenschutz
Behandlung nur stationär
131Iod
mittlere
Reichweite
500µm
200µm
Therapieplanung
individuelle Aktivitätsplanung – keine Standardaktivität!
Marinelli Formel: - A =
-F=
-D=
-V=
-U=
-T=
Aktivität
volumenbezogener Dosisfaktor
Zieldosis
Zielvolumen (Sonographie)
% Iod-Uptake Schilddrüse
effektive HWZ der Iodspeicherung
D ⋅V
A= F⋅
U ⋅T
Therapieplanung
Diagnose
Zieldosis
Therapieziel
Autonomie
unifokal
400 Gy
multifokal
150 Gy
M. Basedow
250 Gy
funktionelle Ablation der
Schilddrüse
euthyreote
150 Gy
Strumaverkleinerung
Struma
Ablation der Autonomie
ohne Hypothyreose
(30-50%)
Therapieplanung
Bestimmung des Schilddrüsenvolumens mittels
Sonographie
SD-Volumen: Rotationsellipsoid
V(cm3)= Länge x Breite x Tiefe (cm) x 0,5
Therapieplanung: Radioiodtest
Gewinnung physikalischer Daten
über den zeitlichen Verlauf des
Therapiemedikaments in der Schilddrüse
- orale Applikation einer Spürdosis 131Iod (3,7 MBq)
- Beurteilung der Iodspeicherung über Sondenmessung
- Bestimmung der HWZ durch wiederholte Messungen
(24h/48h-Speicherwert)
• Kapsel mit I-131
in individuell
vorberechneter
Dosis wird
geschluckt
Nach 30 Minuten
• großer Teil des
Iods bereits in
der Schilddrüse
• geringerer Teil
noch im Magen
Therapieüberwachung
• fortlaufende Messung der vom
Patienten ausgehenden
Strahlung (Messgerät in der
Decke über dem Bett)
• zusätzlich täglich drei mal 30
min. präzise Messung für
Berechnungen (still liegend):
- Aufnahme des Iod-131
- Zeitverlauf im Körper
- aktuell erreichte Dosis
- aktualisierter Entlassungszeitpunkt
• evtl. Nachdosierung
Therapieüberwachung
Nachdosierung
Abwasser-Abklinganlage
• Ausscheidung von bis zu 90% der aufgenommen Radioaktivität über
Urin, Stuhl und Speichel
• Moderne Vakuumtechnik im Sanitärbereich jedes Zimmers
•
Messung der Radioaktivität – wenn unbedenklich ablassen in Netz
Beispiel benigne RIT
großes autonomes Adenom (Pro-OP?)
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
58 ml
posttherapeutisch
Euthyreose
7,5 ml
2080/05
Beispiel benigne RIT
bifokale Autonomie
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
posttherapeutisch
Euthyreose
Beispiel benigne RIT
M. Basedow
(2x RIT)
prätherapeutisch
manifeste Hyperthyreose
40 ml
posttherapeutisch
Hypothyreose
7 ml
2042/05
Trachealverlagerung vor u. 3 Mo
nach Strumaverkleinerungstherapie
Nebenwirkungen benigne RIT
• Langeweile ;-)
• selten: Hypothyreose (manchmal gewollt)
• sehr selten:
– vorübergehende radiogene Thyreoiditis
– klinische Manifestation einer vorbestehenden
Autoimmunthyreopathie
• Strahlenexposition des restlichen Körpers vergleichbar mit
(mehreren) CT-Abdomen
• insgesamt: sehr schonendes und gezieltes Verfahren
ohne bedeutende Risiken
Therapie maligner SD-Erkrankungen
Indikationen maligne RIT
Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (papillär und follikulär)
• adjuvant:
- Ablation von SD-Restgewebe nach OP
• kurativ/palliativ:
- Lokalrezidive
- LK-/Fernmetastasen
- inoperable/nicht vollständig entfernbare
Tumore
Voraussetzung:
- keine (weitere) operative Option
- Iodspeicherung des Gewebes
Kontraindikation maligne RIT
Keine Indikation:
- papilläres Mikro-Ca (DM max. 1,0 cm, N0 M0) Æ nur OP
- anaplastisches Ca
- medulläres Ca
- andere Tumore
Kontraindikation: Schwangerschaft oder Stillperiode
Vorbereitung für maligne RIT
-
totale Thyreoidektomie mit LK-Exstirpation zentrales
Kompartiment (Ausnahme papilläre SD-Ca < 1cm
pT1N0M0 Æ Hemithyyreoidektomie 10 JÜR >99%)
-
postoperativ (3-5 Wo.) Szintigrafie
„Restaufzeichnung“ mit 10 MBq I-131 und UptakeMessung Æ <10% sonst Re-OP
-
obligat: Hypothyreose (TSH > 30 mU/l) und Iodkarenz
Æ optimale Iodspeicherung
Durchführung maligne RIT
Standardaktivitätsmengen (3 - 8 GBq)
Ganzkörperszintigrafie zum endgültigen Staging vor
Entlassung
SD-Hormonsubstitution TSH-suppressiv (!)
Therapiekontrolle nach 3 Monaten unter max. endogener oder
exogener TSH-Stimmulation mit 600 MBq Iod-131
Nachsorge risikoadaptiert lebenslang mit
Ganzkörperszintigrafie(n) und Tumormarker Thyreoglobulin
ggf. weitere RIT Æ 10 JÜR 70-90%
Nebenwirkungen maligne RIT
Früh:
-lokale radiogene Entzündung (Prophylaxe!) - Prednisolon
-passagere Gastritis (Prophylaxe!) - Ranitidin
-radiogene Sialadenitis (Prophylaxe!) - Zitrone
-passagere Thrombo- /Leukopenie (bei hohen Aktivitätsmengen)
Spät:
-Sicca Syndrom
-Knochenmarksdepression (bei kumulierten Aktivitäten > 37 GBq)
-Leukämierisiko nach > 5 Jahren ca. 1 %
-Lungenfibrose bei iodspeichernden pulmonalen Metastasen
-Azoospermie (sehr selten, bei hohen kumulierten Aktivitäten)
Beispiel maligne RIT
21 J., weibl.
• 12/2003 totale
Thyreoidektomie
• LK-Exstirp. li. zervikal lat.,
danach
• papill. SD-Ca klass. invas.
pT2a(3cm) pN1b M1 R0 G1
• 3 x RIT
• TG 01/2005: 0,8 µg/l
05/2004
08/2004
01/2005
Andere Therapieformen mit Radionukliden
Methode
Radiopharmazeutika
- palliative Schmerztherapie bei
Knochenmetastasen
153Sm-EDTMP, 89Sr-Chlorid
- Radiosynoviorthese
90Y-Silikat
- Peptidvermittelte Radio-RezeptorTherapie
Somatostatin-Analoga
markiert mit 90Y oder 177Lu