Alltagsherausforderung Demenz
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Alltagsherausforderung Demenz Stefan Wilde „I now begin the journey that will lead me to the sunset of my life“ Ronald Reagan, Speach, 05.11.1994 Stefan Wilde 100 Alter [Jahre] 80 60 40 20 0 Jahr 1950 Jahr 2050 Stefan Wilde Bevölkerungsentwicklung und Altersstruktur Quelle: statistisches Bundesamt 11/2004 Stefan Wilde Häufigkeit von Demenzerkrankungen Erstellt nach den Daten aus H. Bickel: „Demenzsyndrom und Alzheimer Krankheit: Eine Schätzung des Krankenbestandes und der jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland“ in „Das Gesundheitswesen“ 62, 04/2000, Thieme Verlag, S. 211-218 Stefan Wilde Häufigkeit von Demenzerkrankungen Altergruppenabhängige Inzidenz in % und Absolutzahlen Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr (Inzidenz ) in in % und in Absolutzahlen 250000 10,11 10 231 00 0 12 200000 Inzidenz % 8 Inzidenz absolut 150000 6,47 6 1,88 0 0,43 65-69 Jahre 560 00 460 00 320 00 2 300 00 4 500 00 100000 170 00 1,9 4,09 0,88 70-74 Jahre 50000 0 75-79 Jahre 80-84 Jahre 85-89 Jahre 90+ Jahre 65+ Jahre ebd., (Anmerkung: Die Absolutzahlen basieren auf den Daten des Jahres 1999 in Deutschland) Stefan Wilde Daten von H. Bickel, 2000 Indem die durchschnittliche Lebenserwartung ansteigt, steigt natürlich auch die Häufigkeit des Auftretens der altersabhängigen Symptomatik der Demenz Ca. alle 5,1 Jahre verdoppelt sich die Prävalenz von Demenz Im Jahr 2000 lebten zwischen 800.000 und 1,2 Mio. Menschen mit Demenz in Deutschland Die Zahl der Betroffenen wird jedes Jahr um ca. 20.000 ansteigen und sich bis zum Jahr 2050 verdoppelt haben. Stefan Wilde Dr. Philippe Pinel, französischer Arzt 1745-1826: „Durch Gehirnschäden hervorgerufene mentale Beeinträchtigung und Idiotie“ WHO, 1986: „eine erworbene Beeinträchtigung der höheren Gehirnfunktionen, einschließlich des Gedächtnisses, der Fähigkeit Alltagsprobleme zu lösen, der Ausführung sensomotorischer und sozialer Fertigkeiten, der Sprache und Kommunikation sowie der Kontrolle emotionaler Reaktionen ohne ausgeprägte Bewusstseinstrübung. Meist ist der Prozess progredient, jedoch nicht notwendigerweise irreversibel.“ De – mens (gr.) = Ohne Geist / ohne Verstand Stefan Wilde Medizinische Aspekte Formen der Demenz und ihre Häufigkeit 10% (S)DAT 25% Vaskulär 50% Mischtyp andere 15% Senile Demenz vom Alzheimertyp Vaskuläre Demenz (Multi Infarkt Demenz) Morbus Pick Kreuzfeld Jakob Lewy Body Demenz Korsakow Demenz Demenz in Folge von Hirnverletzung (nach Unfällen, Hirnblutung, Sauerstoffmangel, raumgreifende Prozesse) Statt „Demenz“ findet man manchmal als Diagnose auch den Begriff des Hirnorganisches Psychosyndroms (HOPS) ohne weitere Spezifizierung. Stefan Wilde Störungen in folgenden Bereichen Soziale Kompetenz Gedächtnis Obligat Mind. 1 Bereich Obligat Stefan Wilde Demenz – Diagnose nach DSM Um eine Demenzerkrankung mit einiger Sicherheit diagnostizieren zu können müssen zunächst alle anderen möglichen Ursachen für das auffällige Verhalten oder die Gedächtnisstörung (insbesondere Depression) ausgeschlossen werden. Nach dem DSM III R müssen zur Diagnose einer Demenz die Merkmale von A, B, C, D und E vorhanden sein. A) B) C) D) E) Nachweisbare Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses Mindestens eines der folgenden Merkmale: 1. Beeinträchtigung des abstrakten Denkens 2. Beeinträchtigtes Urteilsvermögen 3. Andere Beeinträchtigungen, wie: •Sprachstörung (Aphasie) •Trotz intakter Motorik Unfähigkeit, praktisch zu handeln. (Apraxie) •Trotz intakter Sinnesorgane Unfähigkeit, die Bedeutung von Gegenständen zu erkennen. (Agnosie) •Probleme bei konstruktiven Aufgaben (z.B. Zeichnen) Die Störung von A) und B) ist so schwer, dass hierdurch die Arbeit, soziale Alltagsaktivitäten oder persönliche Beziehungen zu anderen Menschen deutlich beeinträchtigt werden. Die Störung darf nicht nur während eines Delirs vorhanden sein. Entweder 1. oder 2. müssen zutreffen: 1. Es ist ein organischer Faktor bekannt, der mit der Entstehung der Störung in Zusammenhang steht. 2. Ist kein organischer Faktor bekannt, kann man einen solchen Faktor annehmen, wenn andere psychische Störungen (z.B. eine Depression) ausgeschlossen werden können. Stefan Wilde Stefan Wilde Auguste Deter wurde am 25.Nov 1901 im Alter von 51 Jahren von ihrem Ehemann in die „Städtische Anstalt für Irre und Epileptische“ in Frankfurt gebracht. Dort traf sie auf den Neuropathologen: Alois Alzheimer 1864-1915 Alzheimer protokollierte - wie stets - die ersten Daten und Befunde. Er fragte: "Wie heißen Sie?„ "Auguste.„ "Familienname?„ "Auguste.„ "Wie heißt ihr Mann?" – Auguste Deter zögert, antwortet schließlich: "Ich glaube... Auguste." Als Auguste D. 1906 in Frankfurt an den Folgen einer Blutvergiftung stirbt, lässt Alzheimer sich ihr Gehirn nach München schicken. Amyloide Plaques Eines der Hauptmerkmale der Alzheimer-Krankheit ist die Anhäufung amyloider Plaques zwischen den Neuronen im Gehirn. Amyloid ist der Oberbegriff für ProteinFragmente, die der Körper produziert. Beta-Amyloid ist das Fragment eines Proteins, das aus einem größeren Protein mit dem Namen APP (AmyloidVorläufer-Protein) herausgeschnitten wird. Im gesunden Gehirn werden diese Fragmente zersetzt und vernichtet. Bei der Alzheimer-Krankheit aber häufen sie sich zu harten, unauflöslichen Plaques an. Neurofibrillenbündel Fibrillen bestehen aus unauflöslichen, gedrehten Fasern, die sich im Innern von Hirnzellen finden. Sie bestehen überwiegend aus dem sogenannten TauProtein, das Teile einer Struktur formt, die man MikroTubuli (Röhrchen) nennt. Mikro-Tubuli helfen beim Transport von Nährstoffen und anderen wichtigen Substanzen von einem Teil der Nervenzelle zu einem anderen. Bei der Alzheimer-Krankheit ist das TauProtein jedoch abnormal und die mikro-tubularen Strukturen kollabieren. Stefan Wilde Sehr seltene, erbliche Form - (AD) oder Morbus Alzheimer Senile Demenz vom Alzheimer Typ ◦ Präsenile Demenz (Symptomatik entwickelt sich vor dem 65. Lebensjahr) ◦ 100 bis 400 Familien weltweit ◦ 0,5% der Menschen mit AD betroffen. Geschätzte Häufigkeit von circa 5 bis 10 auf 100 000 Einwohner (nach Finckh, Dtsch Arztebl 2006) ◦ Schädigung auf Chromosom 21, 19 sowie 14 und 1 ◦ Ungefähr die Hälfte aller Nachkommen werden zwischen 50 und 60. Lebensjahr erkranken. (Autosomal - dominanter Erbgang.) ◦ Tritt erst in höherem Lebensalter auf und verläuft langsamer (75-80 Jahre oder älter) ◦ Neuropathologisch identisch, Ursache liegt jedoch nicht in einem Gendefekt. ◦ 1992: Allen D. Roses: ApoE- Gen auf dem Chromosom 19 ist verantwortlich für SDAT. 1996: „There are approximately as many hypotheses as there are scientists thinking about the problem.“ ◦ Ursache der Entstehung der SDAT bleibt ungeklärt. Stefan Wilde •1910 Prof. Kraeplin nimmt „Morbus Alzheimer“ in sein Psychiatrie Lehrbuch „das senile und präsenile Irresein“ auf. - Die senile Variante wird „Altersblödsinn“ genannt und nicht als Krankheit definiert. •1960 Elfriede Albers (Düsseldorf) stellt die bestehende Unterscheidung in Frage. •1970 „Alzheimer Demenz“ wird in das DSM III aufgenommen. SDAT ist somit als Krankheit definiert und fällt in den Zuständigkeitsbereich der Medizin. Die Zeit, 21.9.06: Interview mit dem Münchner Neurologen und Psychiater Hans Förstl: „Training gegen das Vergessen“, S. 44 [1] “Inzwischen bezweifle ich, dass wir es überhaupt mit einer richtigen Krankheit zu tun haben. (…) Wir müssen uns (…) klar machen, dass jeder Mensch an Alzheimer erkrankt, vorausgesetzt, er wird alt genug, um das zu erleben. Die Wahrscheinlichkeit, bis zum Alter von 100 Jahren eine Demenz zu entwickeln, beträgt fast 100%. Es stellt sich also die Frage, ob es sich nicht um den natürlichen Alterungsprozess des Menschen handelt.“ [1] Stefan Wilde Klient (mit (S)DAT) Körperliche Faktoren: Erbe, Trisomie 21 Alter Virus Infektionen Hirnverletzung Hirnarteriosklerose Umweltgifte: Alu, Blei, Lösungsmittel, Alkohol Neurotoxine Autoantikörper Senile Plaques Neurofibrillen bündel Psychische Verarbeitung Verleugnung, Trauer Depression, Aggression Zwänge, Wahnideen Egozentrischer Rückzug Geistige Inaktivität: Mangel an Training, Anregung an Motivation, Sinn Umfeldfaktoren: Gesellschaftliche Erwartungen, Abwertung, soziale Isolation Betreuer überlastet, Trauer, gestreßt, sozial isoliert, ausgenutzt Stefan Wilde Simchowitz (1911) und Gellerstedt (1933): Kornhuber (2005): ◦ Senile Plaques und Neurofibrillenbündel sind auch in Hirnen nicht dementer Menschen zu finden ◦ 30 % nicht demente Personen, bei denen die Kriterien einer Alzheimer Demenz -Pathologie im neuropathologischen Befund erfüllt sind. Die hirnorganischen Veränderungen bei Demenz stehen nicht in einem eindeutigen Ursache- Wirkungs-Zusammenhang zum Auftreten bzw. zur Ausprägung einer kognitiven oder Verhaltenssymptomatik. Proportionalitätsaussagen wie: „Je mehr senile Plaques, desto schlechter die kognitiven Fähigkeiten und desto ausgeprägter das Demenzverhalten.“ Lassen sich nicht bestätigen. Stefan Wilde Das Demenzverhalten kann auch ohne jegliche hirnorganische Auffälligkeit im Rahmen einer Depression (Pseudo-Demenz) oder eines Delirs auftreten. Die Bildung von senilen Plaques ist auch abhängig von der geistigen und körperlichen Aktivität (Nietsch 1996) Es ist nicht zwingend davon auszugehen, dass es sich bei SDAT um eine Erkrankung handelt. Es ist auch möglich diese von der genetisch bedingten Variante Morbus Alzheimer oder FAD abzugrenzen und sie stattdessen als einen normalen Alterungsprozess zu verstehen, welcher individuell, in Abhängigkeit zu verschiedenen Lebensumständen und Umwelteinflüssen, verschieden schnell abläuft. Stefan Wilde Menschen mit Demenz... •...drücken ihre Gefühle oft in direkter Weise aus, ohne vorher über Normen und Verhaltensregeln zu reflektieren. •...sind besonders empfänglich für nonverbale Kommunikation und können Gefühle und Stimmungen bei anderen deutlich wahrnehmen. •...lösen die Zeitstruktur in ihrer eigenen Wahrnehmung auf, so dass sie Vergangenes in der Gegenwart erleben können. •...beschäftigen sich mit ihrer Vergangenheit, indem sie subjektiv relevante Erlebnisse erinnern, wenn diese entweder einen besonders positiven oder einen traumatischen Charakter haben. •...nehmen sich oft nicht als verändert, alt oder krank wahr. Sie halten negative Aspekte der Gegenwart von ihrer Wahrnehmung fern. Stefan Wilde Ein solcher kompetenzorientierter Ansatz sollte sich nicht in der Überlegung erschöpfen, welche Fähigkeiten im Einzelfall trotz Demenz noch erhalten geblieben sind, sondern stellt darüber hinaus auch die Frage nach dem Sinn und Zweck der dementiellen Erkrankung selbst. ◦ Welches unbewusste Ziel verfolgt eine Person, die als Demenzkrank gilt, mit ihrem „Demenzverhalten? ◦ Was hat die betroffene Person davon, sich so zu verhalten, in dieser spezifischen Art und Weise? Die Medizin als Leitwissenschaft gibt uns auf solche Fragen keine Antwort. Als Naturwissenschaft ist es ihre Aufgabe sich an biologisch beobachtbaren Fakten zu orientieren. Problematisch ist es allerdings, wenn die so gewonnenen Aussagen der Medizin unreflektiert in die gesellschaftliche Wahrnehmung eines Krankheitsbildes übertragen werden. ◦ Die Medizin muss auf Grund ihrer naturwissenschaftlichen Wurzeln immer reduktionistisch sein. Sie liefert wichtige Beiträge zum Thema Demenz, kann und darf aber nicht das Monopol über Aussagen zu einem Thema erhalten, welches zwar medizinische Aspekte besitzt, aber zu einem großen Teil hinsichtlich Entstehung und Verlauf von psychosozialen Bedingungen abhängig zu sein scheint. Stefan Wilde Auffälligkeiten im Beruf Vergesslichkeit Stimmungslabilität Aufmerksamkeitsdefizite auffällige kognitive Defizite Alltagsaktivitäten eingeschränkt Orientierungsstörungen (Zeit, Ort, Person) Aggressionen Verhaltensstörungen 15 – 30 Jahre Vorlaufzeit Beginnendes Inkontinenz Moderates Eingeschränkte Selbstständigkeit Verlust der Selbstständigkeit Gedächtnis- u. Sprachzerfall Schweres Stadium Pflegeabhängigkeit Stefan Wilde Demenz als Kompensationsdefizit Plateau bei SD A T Warum hören manche Menschen zu irgendeinem Zeitpunkt auf zu kompensieren, während andere mit vergleichbarer hirnorganischer Symptomatik keinerlei Symptome in Kognition und Verhalten zeigen? Stefan Wilde Demenz als Kompensationsdefizit •15- 30 Jahre Vorlaufzeit •Abhängigkeit von psychosozialen Faktoren •Plateau bei SDAT •Verlauf der VD Stefan Wilde Aus der Kompensationshypothese ergeben sich 3 Fragen: •Welche innerpsychischen oder sozialen Gegebenheiten veranlassen ein Individuum zu regressiver Dekompensation? •Welchen Gewinn bringt regressive Dekompensation, bzw. was ist ihre Funktion? •Inwieweit ist der Verlauf der Symptomatik von äußeren Faktoren, wie der Qualität von Beziehungen und Kommunikationsstrukturen abhängig? Stefan Wilde Alter (als gesicherter Risikofaktor) Geschlecht: SDAT – Frauen, VD - Männer Bildung Freizeitaktivitäten ◦ 90 bis 100- jährige allerdings leiden relativ weniger häufig an Demenz ◦ Biologisch genetische, biographische Einflüsse ? ◦ Nonnenstudie, erhöhte zerebrale Reservekapazitäten bei höherer Bildung (Snowdon 1996) ◦ Regelmäßige Teilnahme an sozialen Aktivitäten verzögert Demenzentwicklung Depression Soziale Beziehungen mit subjektiv positiv erlebtem Charakter (vgl. v. Wedel- Parlow, 2004) Stefan Wilde Körperliche Faktoren Life-Style Faktoren Alzheimer Demenz ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Hypertonie Diabetes mellitus Hyperlipidämie Hypotonie Bewegungsarmut Ernährung Rauchen Drogen u. Alkoholmissbrauch „In den vergangenen Jahren sind jedoch veränderbare Risikofaktoren der Alzheimerdemenz bekannt geworden, wie Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie, Adipositas, Hyperhomozysteinämie und körperliche Inaktivität. Diese veränderbaren Risikofaktoren der Alzheimerdemenz entsprechen weitgehend den bekannten vasculären Risikofaktoren.“ [1] Diener und Dichgans 1994, zitiert nach Gereon Heuft, Andreas Kruse, Hartmut Radebold: „Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie“, München, 2006, S. 179 SIMA (Oswald, Uni Erlangen seit 1991) Bauer, Bauer und Theising (1990 bis 1992) ◦ Teilnehmer eines kombinierten Gedächtnis- und Psychomotoriktrainings zeigten noch 13 Jahre nach Studienbeginn Verbesserungen gegenüber Kontrollgruppe insbesondere in Bezug auf die Demenzrate. ◦ Einzelfallstudien an Alzheimerpatienten. biographischen Werdegang teilstrukturierte Interviews mit mehreren Bezugspersonen (fremdanamnestische Mehrfacherhebung) unter Berücksichtigung tiefenpsychologischer Gesichtspunkte und in Anlehnung an das „Freiburger Persönlichkeitsinventar“ Prämorbide Persönlichkeit Traumatische Erlebnisse Stefan Wilde Bauer, Bauer und Theising (1990 bis 1992) Nach Auswertung der Daten zeigten sich in den durchgeführten Einzeluntersuchungen folgende Ergebnisse: Ergebnisse •deutliche Hinweise auf das Vorliegen erheblicher Belastungsfaktoren im Vorfeld der Entwicklung der Demenz. •selbstunsichere, anlehnungs- und lenkungsbedürftige Personen sind im Verlauf einer langjährigen Entwicklung in einen Zustand weitgehender Fremdbestimmung geraten •In allen Fällen war zu beobachten, dass, beginnend etwa zwei bis fünf Jahre vor Auftreten der ersten Symptome, die Beziehungen der Patienten zu ihren wichtigsten Bezugspersonen ihre bis dahin fürsorgliche Qualität und positive emotionale Tönung verloren hatten. •Bezüglich der prämorbiden Persönlichkeitsmerkmale berichten die Autoren darüber hinaus, dass alle Patienten sich mit überraschender Einheitlichkeit im Leben schon immer, also auch schon in der Kindheit, bevorzugt untergeordnet hatten und dass bei allen eine deutliche Abneigung und Vermeidungshaltung gegenüber Konflikten bestand. Stefan Wilde „Selye (1953) entdeckte eine immer gleiche Reaktion des Organismus auf unterschiedliche äußere belastende Einwirkungen (Stressoren, wie Hitze, Kälte, Schock, etc.) Die Reaktionen des Organismus teilte er ein in: 1. Alarmstadium, 2. Abwehrreaktion und 3. Erschöpfungsstadium“ (Heiko Waller: „Sozialmedizin“, 3. Auflage, Stuttgart, 1993, S. 23) Eine Erweiterung erfuhr dieses Konzept in dem Stress-CopingModell, welches das somatisch-organische Geschehen über das psychosoziale Erleben des Betroffenen mit den sozialstrukturellen Bedingungen verknüpft. (Nach Heiko Waller: „Sozialmedizin“, 3. Auflage, Stuttgart, 1993, S. 23 : Ausführlich beschrieben in Badura, 1981) Auch Grond geht von einer Alarm- bzw. Widerstandsphase als Reaktion des psychischen Apparats auf Distress aus. Nach ungenügenden Anpassungs- oder Erholungsphasen, welche mit den Copingmechanismen in Verbindung gebracht werden können, kommt es bei weiter einwirkenden alten oder neuen Stressoren zum Zusammenbruch, was einem Erschöpfungsstadium entspricht. Das Ergebnis ist dann, wenn alle Anpassungs- und Entlastungsmechanismen zusammenbrechen, die Verwirrtheit. Eine besondere Bedeutung misst Grond dabei der Zuwendung durch Bezugspersonen bei.[1] [1] vgl. Erich Grond: „Die Pflege verwirrter, alter Menschen“, Freibung i.B., 1996, S.161 f Stefan Wilde „Diese bis heute immer noch am besten ausgearbeitete und geschlossenste Theorie psychosomatischer Krankheiten geht davon aus, dass jeder psychosomatischen Störung, wie auch den Neurosen, ein weitgehend unbewusster emotionaler Konflikt zugrunde liegt, der im Widerstreit von zwei Bedürfnissen oder von einem Bedürfnis und Verboten liegt.“ [1] Thomas Köhler: „Psychosomatische Krankheiten“, Stuttgart, 1995, S. 21 „Bei den präsenilen Formen der AD wurden autosomal – dominante Vererbungsmuster in einzelnen hochbelasteten Familien gefunden.“ (Johannes Kornhuber, Stefan Bleich, Jens Wiltfang: „Demenzerkrankungen und Morbus Alzheimer“, Bremen, 2005, S. 25) „Alter ist der einzige prädiktive Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz vom Alzheimertyp, sieht man von den rund 100 weltweit bekannten Familien mit einer genetisch identifizierten Form ab.“ (Gereon Heuft, Andreas Kruse, Hartmut Radebold: „Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie“, München, 2006, S. 24) Stefan Wilde Etwa 0,5 Prozent der AD-Patienten fallen durch einen sehr frühen Erkrankungsbeginn (vor 60. Lebensjahr) und eine positive Familienanamnese für frühmanifeste Demenzen auf. In diesen Fällen kann es sich um die autosomaldominant erbliche, familiäre AD (FAD) handeln. Die FAD wird durch Einzelgenmutationen in einem der Gene für Amyloidvorläuferprotein (APP), Präsenilin 1 (PSEN1) oder Präsenilin 2 (PSEN2) verursacht. LOAD und FAD lassen sich nur mit molekuargenetischen Methoden und anhand der Familienanamnese unterscheiden Dtsch Arztebl 2006; 103: A 1010–6. Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Finckh Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4, 44137 Dortmund E-Mail: [email protected] Die FAD kommt in der Bevölkerung mit einer geschätzten Häufigkeit von circa 5 bis 10 auf 100 000 Einwohner vor und ist damit ähnlich selten wie andere monogen erbliche Erkrankungen, wie beispielsweise die Chorea Huntington. Die bisher molekular geklärten Formen der FAD, AD1, AD3 und AD4 sind autosomal-dominant erblich. Entsprechende Familien sind durch die regelhafte Weitergabe der Erkrankung durch Betroffene von Generation zu Generation charakterisiert (Grafik 2). Erkrankungsverursachend bei AD1, AD3 und AD4 wirken jeweils heterozygote Mutation in den entsprechenden Genen APP, PSEN1 oder PSEN2. Bislang sind in diesen Genen 185 verschiedene Mutationen in insgesamt 388 Familien weltweit molekulargenetisch beschrieben. In 81 Prozent dieser Familien liegen Mutationen in PSEN1 vor, in 15 Prozent der Familien in APP und nur in 4 Prozent in PSEN2. Stefan Wilde Rückzug / Regression Wunsch nach Schutz/ Versorgung Depressive Tendenz Abgabe von Verantwortung Die Schwierigkeiten (Verluste) der Gegenwart werden ausgeblendet (Verdrängt?) Gleichzeitig kann Angenehmes aus der Vergangenheit wiederblebt werden Verarbeitung (vergl. Psychoanalyse) Auflösung der Zeitstruktur mit der Möglichkeit die Vergangenheit (ungelöste Aufgaben, unverarbeitete Konflikte) nachträglich zu bearbeiten und zu rechtfertigen Das Unbewusste (Gefühle, Wünsche, Triebe) verschafft sich einen Ausgang, kann ungefiltert geäußert werden Direkte Übertragung mit der Möglichkeit, die wichtigsten Beziehungen zu anderen Menschen nachträglich zu bearbeiten und die verbundenen Gefühle auszudrücken als wären sie aktuell anwesend. Stefan Wilde Lange Zeit war in der Betreuung und Therapie von Menschen mit Demenz das Konzept des Realitätsorientierungstrainings (ROT) von großer Bedeutung. Dabei ging man davon aus, dass alle Aktivitäten dazu beitragen sollten das Wahrnehmungsvermögen für die „tatsächliche Realität“ zu erhalten. Wir wissen heute, dass dieser Ansatz nicht funktioniert. „....Wenn eine Patientin also beispielsweise sagt: ‚Ich muss nach Hause, meine Mutter wartet’ oder ‚Wahrscheinlich schreit mein Baby schon, ich muss schnell nach Haus und es füttern’, (...) müssen wir in freundlichem, aber bestimmten Ton antworten: „Nein, Frau Schmidt, ihre Mutter ist schon 10 Jahre tot, sie sind hier im Pflegeheim, und wir möchten sie gern in ein paar Minuten mit zur Musiksitzung nehmen. Welches Kleid wollen sie denn heute anziehen, das grüne oder das blaue? Mit derartigen Sätzen erinnern wir die betreffende Person an die Wirklichkeit, ohne uns auf langwierige Argumente einzulassen; wir benutzen eine Ablenkungstechnik, die den Gedankenfluss in eine andere Richtung lenkt, nämlich in Richtung Vorfreude, Auswählen und Entscheiden.“ vgl. Ruth Bright: „Musiktherapie in der Altenhilfe“, Stuttgart, 1984, S. 91 f Stefan Wilde „Ich gab das Ziel der Orientierung auf die Realität auf, als ich bemerkte, dass die Gruppenmitglieder sich immer dann zurückzogen oder zunehmend feindselig wurden, wenn ich sie mit der unerträglichen Realität der Gegenwart zu konfrontieren versuchte.“ Naomi Feil, „Validation, ein Weg zum Verständnis verwirrter alter Menschen“, München, 1999, S. 9 Das Realitätserleben ist immer ein subjektiver Prozess der Wahrnehmung, auch ohne dass eine hirnorganische Beeinträchtigung vorliegt, und immer abhängig vom individuellen Erlebnishorizont und den ohnehin begrenzten Wahrnehmungs- und Verarbeitungsmöglichkeiten jedes Subjekts. Stefan Wilde „Ich bin von der grundsätzlichen Dominanz des Subjektiven überzeugt. Der Mensch lebt im Wesentlichen in seiner persönlichen, subjektiven Welt und selbst seine scheinbar höchst objektiven Tätigkeiten in Wissenschaft, Mathematik u.s.w. sind das Ergebnis subjektiver Ansicht und subjektiver Wahl. (...) Dies bedeutet für mich, dass, obwohl es so etwas wie objektive Wahrheit zu geben scheint, ich sie doch niemals erfassen kann.“ Carl R. Rogers: „Eine Theorie der Psychotherapie, der Persönlichkeit und der zwischenmenschlichen Beziehungen“, Köln, 1987, S. 17 Us-amerikanischer Psychologe und Psychotherapeut. Nachdem er 1963 seinen Lehrauftrag als Professor für Psychologie und Psychiatrie an der Universität von Wisconsin zurückgegeben hatte, gründete er in La Jolla, Kalifornien, das „Center for the study of the person“ Stefan Wilde „In our experience, the counselor who tries to use a „method“ is doomed to be unsuccessful unless this method is genuinely in line with his own attitudes.” vgl. Carl R. Rogers: “Client-Centered Therapy”, Boston, 1965, S. 20 Die therapeutische Orientierung oder Einstellung (Attitude) des Therapeuten ist für Rogers von entscheidender Bedeutung. Rogers bezeichnet vor allem drei Bedingungen (notwendig und hinreichend) als ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie. Die Echtheit oder Kongruenz des Therapeuten (Autentizität) Das vollständige und bedingungsfreie Akzeptieren des Klienten seitens des Therapeuten (bedingungsfreie Akzeptanz) Ein sensibles und präzises einfühlendes Verstehen des Klienten seitens des Therapeuten (Empathie) Stefan Wilde Die Rolle des Betreuers wäre in diesem Verständnis die eines mitfühlenden Begleiters, der sein Gegenüber durch sein Verstehen und durch seine bedingungslose Zuwendung und Wertschätzung nondirektiv immer mehr darin bestärkt, sich mit dem auseinanderzusetzen, was ihm wichtig ist und was er vielleicht erst jetzt, im Schutz der Demenz und der emotionalen Begleitung Stück für Stück aus dem Unbewussten hervorzuholen wagt. Die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie Rogers bildet m.E. die wichtigste Grundlage, eines von der Sozialpsychologin Naomi Feil zwischen 1963 und 1980 an der Praxis entwickelten Kommunikationsansatzes für die Betreuung und Therapie von Menschen mit Demenz. Welchen Stellenwert auch sie der Wertschätzung des Individuums beimisst, wird bereits durch den Namen ihrer Methode deutlich: „Validation“, was nichts anderes bedeutet als „Wertschätzung“, oder „(die Gefühle) für gültig erklären.“ Zielgruppe nach Feil: •80+, •SDAT, •Nicht chron. psychisch krank „Alle Menschen sind einzigartig und müssen als Individuen behandelt werden. (A. Maslow) Alle Menschen sind wertvoll, ganz gleichgültig, in welchem Ausmaß sie verwirrt sind. (N. Feil) Es gibt einen Grund für das Verhalten von verwirrten, sehr alten Menschen. (N. Feil) Verhalten in sehr hohem Alter ist nicht nur eine Folge anatomischer Veränderungen des Gehirns, sondern das Ergebnis einer Kombination von körperlich, sozialen und psychischen Veränderungen. (A. Verwoerdt) Sehr alte Menschen kann man nicht dazu zwingen, ihr Verhalten zu ändern. Verhalten kann nur dann verändert werden, wenn die betreffende Person es will. (S. Freud) Sehr alte Menschen muss man akzeptieren, ohne sie zu beurteilen. (C. Rogers) Naomi Feil: „Validation in Anwendung und Beispielen“, München, 2000, S.45 Stefan Wilde Zu jedem Lebensabschnitt gehören bestimmte Aufgaben. Wenn man diese Aufgaben nicht im jeweiligen Lebensabschnitt erfüllt, kann das zu psychischen Problemen führen. (E. Erickson) Wenn das Kurzzeitgedächtnis nachlässt, versuchen alte Menschen ihr Leben wieder in ein Gleichgewicht zu bringen, indem sie auf frühere Erinnerungen zurückgreifen. Wenn die Sehstärke nachlässt, sehen sie mit dem „inneren Auge“. Wenn das Gehör immer mehr nachlässt, hören sie Klänge aus der Vergangenheit. (W. Penfield) Schmerzliche Gefühle, die ausgedrückt, anerkannt und von einer vertrauten Person validiert werden, werden weniger. Schmerzliche Gefühle, die man unterdrückt, werden immer stärker. (C.G. Jung) Einfühlung und Mitgefühl führt zu Vertrauen, verringert Angstzustände und stellt die Würde wieder her. (N. Feil)“ Naomi Feil beschreibt die grundlegende Haltung des Validations-Anwenders bildhaft als „in den Schuhen des anderen gehen.“ Die emotionalen Signale des Gegenübers sollen dabei aufgefangen und in Worte gekleidet, sowie auch nonverbal ausgedrückt werden. Naomi Feil: „Validation in Anwendung und Beispielen“, München, 2000, S.45 Fragen nach Fakten. V/A stellt „wer, was, wo, wann, wie“ - Fragen. Ungünstig sind jedoch „warum“ - Fragen. Gefühle werden im ersten Stadium vermieden, es sei denn, dass der Klient sie deutlich ausdrückt. Wiederholen / Zusammenfassen. Der V/A achtet im Gespräch auf besonders betonte, wichtige Wörter und fasst das Gesagte unter Verwendung dieser Schlüsselwörter zusammen. Polarität verwenden. Der V/A fragt nach dem Extrem „Wann war es am schlimmsten“, „Wie oft passiert es und in welchem Ausmaß?“ Helfen sich das Gegenteil vorzustellen. „Was würde passieren, wenn das Gegenteil wahr wäre“; „ist es denn manchmal auch nicht so?“ Erinnern. Der V/A benutzt Worte wie „immer“ oder „niemals“ um die Erinnerung zu aktivieren. Auf diese Weise sollen Bewältigungsmechanismen aus der Vergangenheit wiederhergestellt werden. „War das schon immer so?“ Bevorzugtes Sinnesorgan ansprechen. Die meisten Menschen nehmen ihre Umwelt bevorzugt durch ein bestimmtes Sinnesorgan wahr. Dieses bevorzugte Sinnesorgan gilt es herauszufinden und durch entsprechende Wortwahl gezielt anzusprechen. Visuelle Worte sind: bemerken, sich ein Bild machen, sich etwas vorstellen, erinnern, etc. Akustische Worte: hören, zuhören, laut, klingt wie, klar, etc. Kinästhetische Worte: ich spüre, fühle, merke, es trifft mich, schmerzt mich, packt mich, etc. Stefan Wilde Fragen nach Fakten (s.o.) Wiederholen / Zusammenfassen (s.o.) Polarität verwenden (s.o.) Helfen, sich das Gegenteil vorzustellen (s.o.) Bevorzugtes Sinnesorgan ansprechen (s.o.) Berührung. Klienten im Stadium 2 reagieren zumeist sehr positiv auf intensiven, fürsorglichen Körperkontakt. Da die Realitätswahrnehmung nachlässt, muss man oft sehr nahe an den Klienten heran, um zu ihm durchzudringen. Blickkontakt ist zumeist nicht mehr unangenehm. Er ist eine Grundvoraussetzung um überhaupt näheren Kontakt herstellen zu können. Mit klarer, tiefer, warmer Stimme sprechen. Möglichst nicht ohne vorherigen Blickkontakt und Berührung sprechen. Stefan Wilde Emotionen. Gefühle, die der Klient ausdrückt, sollen erkannt und benannt, also in Worte gefasst werden. Darüber hinaus sollen Gesichtsausdruck, Stimme, Atmung, Körperhaltung und Bewegung des V/A den Gefühlsäußerungen des Klienten angepasst werden. Es gibt 4 Basisemotionen: Liebe (Vergnügen / Freude) / Ärger (Wut / Hass / Missvergnügen / Abneigung) / Angst (Schuld / Scham / Beklemmung) / Trauer (Elend / Kummer) Mehrdeutigkeit. Der V/A benutzt offene, vage, mehrdeutige Worte, um Klienten einen möglichst weiten Freiraum für Interpretationen zu geben. Beispielsweise ist die Verwendung von unspezifischen Pronomen, wie „er“ oder „das“ an Stelle von konkreten Bezeichnungen angebracht. Stefan Wilde Fragen nach Fakten (bei starker verbaler Einschränkung in St. 3 u.U. nicht mehr möglich) Wiederholen / Zusammenfassen (s.o.) Bevorzugtes Sinnesorgan ansprechen (s.o.) Polarität verwenden (s.o.) Berührungen sind jetzt wichtiger denn je Blickkontakt (dito.) Mit klarer, tiefer, warmer Stimme sprechen (s.o.) Emotionen (s.o.) Mehrdeutigkeit (s.o.) Spiegeln. Körperbewegung und -haltung spiegeln. Auf Atmung, Augen, Gesichtsausdruck etc. achten und ebenfalls nachahmen. V/A versucht, sich in die Gefühlswelt des alten Menschen einzufühlen und die Bedeutung des Verhaltens zu verstehen. Stefan Wilde Menschen im Stadium 4 sind kaum noch zu erreichen. Sie reden nicht, sie haben offensichtlich kein Körperbewusstsein mehr und ihre Bewegungen sind kaum noch wahrnehmbar. Gefühle können nicht identifiziert werden, da auch die Mimik jetzt völlig eingeschränkt ist. Menschen im vierten Stadium benötigen vor allem Körperkontakt. Manchmal kann es möglich sein Blickkontakt herzustellen. Validation ist im Allgemeinen nicht mehr möglich. Es empfiehlt sich in diesem Stadium besonders mit basaler sensorischer Stimulation und mit Musik zu arbeiten. Klienten, die in Stadium 3 nicht die Möglichkeit hatten, weiterhin zu kommunizieren und so den Verarbeitungsprozess fortzusetzen, werden sich nach Naomi Feils Auffassung unweigerlich in das Endstadium der Desorientierung zurückziehen Stefan Wilde Mit dem Wissen - oder zumindest einer einigermaßen begründeten Ahnung - um die psychosoziale Dimension der Entstehungs- und Verlaufsbedingungen dementiellen Verhaltens, seiner Funktion und seiner Psychodynamik, wäre es nun ein nächster Schritt, vielleicht auf der Basis von Validation, ein therapeutisches Konzept zu entwickeln, dessen Ziel aber nicht eine „Heilung“ im medizinischen Sinne sein kann. Ziel eines solchen Konzepts müsste es vielmehr sein, Menschen mit Demenz besser auf ihrem Weg begleiten zu können, auf ihrer Reise, die sie angetreten haben, und die übrigens nicht in den Sonnenuntergang führt, sondern in die entgegengesetzte Richtung, - zurück an die Stationen des Lebens, die ihnen von Bedeutung sind. • Vgl.: Stefan Wilde: Die psychosoziale Dimension der Entstehung und des Verlaufs dementiellen Verhaltens, April 2007
