Die Borderline-Persönlichkeitsstörung:

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Die Borderline-Persönlichkeitsstörung:
Krankheit, Ursachen, Heilungsmöglichkeiten
Eine Fachbereichsarbeit aus dem Unterrichtsfach der Psychologie
Vorgelegt bei: Prof. Mag. Margit Wieland
Geschrieben von:
Krisztian Twaruschek,
Schüler der 8A
im Jahre 2008/2009
Bundesgymnasium und
Bundesrealgymnasium Berndorf
A-2560 Berndorf, Sportpromenade 19
2
Vorwort
Vor einigen Jahren noch ein dem Durchschnittsbürger unbekannter Begriff, ist Borderline
allmählich zu einem Modewort der Medien herangewachsen. Immer mehr Menschen werden als
„Borderliner“ eingestuft; auch im Alltag kommt es vor, dass man mit dem Begriff konfrontiert wird.
Doch wissen die Menschen auch tatsächlich, was damit gemeint ist?
Ich persönlich kam im Mai des Jahres 2007 durch Zufall zu dem Begriff und und ebenso zu den
Menschen, die an dieser Krankheit litten und immer noch leiden. Ich las ihre selbst verfassten
Lebensgeschichten und wurde mit unterschiedlichsten Schicksalen konfrontiert, die sie in ihren
eigenen Gedichten, Biografien und Kurztexten niedergeschrieben hatten. Was ich sofort merkte war
eines: Borderline ist weitaus komplexer und schwerwiegender, als die meisten Anwender des
Wortes denken.
Die Symptome, die die Betroffenen haben, sind oftmals verschieden und nur schwer miteinander in
Verbindung zu bringen. Was hingegen bei allen gleich ist, ist die Auswirkung auf ihr Leben – sie
leiden darunter, sowohl innerlich als auch äußerlich, empfinden innere Leere, oft sogar Sehnsucht
nach dem Tod.
Ich habe mir als Ziel gesetzt, in den folgenden Seiten diese psychische Störung mitsamt ihrem
Ursprung, ihrer Geschichte und den bekannten Therapiemethoden zu erklären.
Der Grund, wieso ich beschloss, meine Fachbereichsarbeit speziell mit diesem Thema und Aufbau
zu schreiben war, um mich selbst und andere näher über Borderline aufzuklären, in der Hoffnung,
damit den Betroffenen zu helfen sowie falsches Wissen und mögliche Vorurteile auszulöschen. Ich
möchte in diesem Werk auch zur Geltung bringen, dass Borderline-Patienten nicht die „Monster“
sind, als welche sie von manchen Psychiatern dargestellt werden, und selbst ebenso sehr unter ihrer
Krankheit leiden müssen wie ihr persönliches Umfeld.
3
Inhaltsverzeichnis
Vorwort...................................................................................................................................2
Einleitung................................................................................................................................4
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
Die Krankheit........................................................................................................................5
Die spezifische Persönlichkeitsstörung...................................................................................5
Die Borderline-Störung von einst bis heute............................................................................7
Die Symptomatik....................................................................................................................8
Differenzialdiagnose...............................................................................................................11
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Die Ursachen..........................................................................................................................12
Genetische Faktoren („Temperamente“)................................................................................12
Neurobiologische Hintergründe..............................................................................................13
Psychische Faktoren................................................................................................................13
Soziale und Kulturelle Faktoren.............................................................................................14
Theorie: Posttraumatische Belastungsstörung?......................................................................14
Schlussfolgerungf...................................................................................................................17
3. Die Heilungsmöglichkeiten...................................................................................................18
3.1. Überblick.................................................................................................................................18
3.2 Allgemeine Strategien.............................................................................................................19
3.3 Medikation..............................................................................................................................21
3.4 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)...............................................................................21
3.5. Transference-Focused Psychotherapy (TFP) .........................................................................24
3.6 Mentalisation-Basierte Behandlung (MBT)...........................................................................27
3.7 Prognosen für die Heilung......................................................................................................30
Zusammenfassung...................................................................................................................31
4.
4.1
4.2
4.3
Die Fallbeispiele....................................................................................................................31
K (weiblich, 1956)..................................................................................................................32
R (weiblich, Alter unbekannt).................................................................................................33
K (männlich, 1964).................................................................................................................34
Anhang...................................................................................................................................35
a. Begriffserklärung....................................................................................................................35
b. Literaturverzeichnis................................................................................................................39
c. Erklärung.................................................................................................................................41
4
Einleitung
Zweck dieser Arbeit ist es, einen kurzen, dennoch umfassenden Überblick über den derzeitigen
Wissensstand bezüglich der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu verschaffen. Hierfür wurde der
Inhalt von Fachbüchern, online-Texten, aber auch Artikeln wissenschaftlicher Zeitschriften
zusammengefasst und in drei Kapitel gegliedert. Diese Kapitel lauten:
•
Krankheit,
•
Ursachen und
•
Therapiemethoden der Borderline-Störung.
Zusätzlich werden als viertes Kapitel einige Fallbeispiele hinzugefügt, um so die Praxis als Kontrast
zu der Theorie zu zeigen, die im Rest des Textes behandelt wird.
Da die Wissenschaft der Psychologie mit einem gewissen Grundvokabular arbeitet, das nur schwer
in die Alltagssprache übertragen werden kann, wurde eine Begriffserklärung angehängt. Die
Erklärungen derjenigen Wörter, die im Text kursiv geschrieben sind, können dort nachgelesen
werden.
Hinzuzufügen wäre außerdem, dass einige Texte und die meisten wissenschaftlichen Artikel nur in
englischer Sprache bezogen werden konnten. Diese wurden von mir ins Deutsche übersetzt.
5
1. Die Krankheit
1.1 Die spezifische Persönlichkeitsstörung
In der Psychologie sind alle psychischen Störungen, deren Existenz der Wissenschaft bekannt ist,
systematisch geordnet und genau definiert. So werden die im Krankheitsbild und in der Art
ähnlichen Störungen in Kategorien zusammengefasst. Borderline gehört zu der Gruppe der
Persönlichkeitsstörungen (PS), also den Beschwerden, die „die Summe aller psychischen
Eigenheiten und Verhaltensbereiche“ betreffen, „die für den Einzelnen einzigartig und
unverwechselbar sind“ sowie „die Aspekte des Fühlens, Denkens, Wahrnehmens und der
Gestaltung sozialer Beziehungen beinhalten.“ (Paulitsch 2004, S. 191)
Für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
●
Ein anhaltendes, abnormes1 Verhaltensmuster liegt vor, das bei den Betroffenen bereits seit
frühkindlichem Alter oder der Adoleszenz (selbst wenn nur in abgeschwächter Form)
vorhanden ist. Diese Abnormalität1 betrifft das Verhalten in den Bereichen der Affektivität,
der Selbst- und Fremdwahrnehmung, dem sozialen Umgang und der Impulskontrolle. (vgl.
Abb.1.: Punkte A, B, D)
●
Der Patient und/oder seine Umgebung leiden unter der PS bzw. das berufliche und soziale
Leben des Patienten wird durch die PS in Beeinträchtigung gezogen. (vgl. Abb.1.: Punkt C)
●
Für die regulären2 PS gilt es auch als Voraussetzung, dass das Verhaltensmuster weder
durch die Wirkungen einer Substanz (Drogen, etc.) noch durch die einer organischen
Fehlfunktion (Erkrankung, Verletzung, Dysfunktion) des Gehirns hervorgerufen wurde.
(vgl. Abb.1.: Punkte E, F)
Ein Psychologe muss gemäß diesen Kriterien vom Vorhandensein einer Persönlichkeitsstörung
überzeugt sein, bevor er eine Diagnose ausstellt. Mehrere Gespräche, eine genaue Betrachtung des
sozialen Umfeldes des Patienten sowie das Ausschließen vorübergehender psychischer Störungen3
1 Abweichend von den Erwartungen der Kultur des Individuums.
2 Persönlichkeitsstörungen nach F60.x (ICD-10) oder auf Achse II (DSM-IV) ausgenommen der „Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns“ (ICD-10:
F07.x).
3 Depressive, bipolare und Angststörungen, Abhängigkeitssyndrom, schizophrene Störungen. (Paulitsch 2004, S. 194)
6
sind hierzu notwendig.
DSM-IV
A. Ein anhaltendes Muster von innerlichem Erleben und Verhalten, das von den
Erwartungen der Kultur des Individuums abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in
zwei (oder mehreren) Bereichen:
(1) Wahrnehmung (d.h., die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse
wahrzunehmen und zu deuten)
(2) Affektivität (d.h., Spektrum, Intensität, Labilität und Angebrachtheit emotionaler
Erwiderungen)
(3) Zwischenmenschliches Funktionieren
(4) Impulskontrolle
B. Das anhaltende Muster ist unflexibel und pervasiv4 in einem breiten Spektrum von
persönlichen und sozialen Situationen
C. Das anhaltende Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leid oder
Beschränktheit in den sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen des
Funktionierens.
D. Das Muster ist stabil und von langer Dauer, und seine Entstehung kann mindestens bis
zum Jugendalter oder früher Kindheit zurückverfolgt werden.
E. Das andauernde Muster kann nicht besser als Manifestation oder Konsequenz einer
anderen psychischen Störung erklärt werden.
F. Das andauernde Muster ist nicht ergründbar durch die direkten physiologischen Effekte
einer Substanz (z.B., einer Rauschsubstanz, einer Medikation) oder eines medizinischen
Allgemeinzustands (z.B., Schädeltrauma)
Abb.1.:4Die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV5
ad ICD-10
Die ICD-10, kurz für International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10th Revision, ist das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entworfene
Klassifikationssystem für Allgemeinmedizin und Psychiatrie. Sie umfasst alle bekannten
Krankheiten und teilt sie in ein übersichtliches Schema ein.
ad DSM-IV
Das DSM-IV, kurz für Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, ist das
von der American Psychiatric Association herausgegebene Klassifikationssystem der Psychiatrie.
Es wird neben ICD-10 in vielen Ländern als Hilfsmittel bei der Diagnose von psychischen
Krankheiten eingesetzt.
4 beherrschend, durchdringend
5 Der Text wurde von mir aus dem Englischen übersetzt und kann daher von der deutschen Version abweichen.
7
1.2 Die Borderline-Störung von einst bis heute
Die Basisinformationen dieses Kapitels entstammen (Eckert, 2000), das eine äußerst detailreiche
Zusammenfassung der Geschichte der BPS beinhaltet.
Das erste Auftauchen extremer emotionaler Schwankungen bei Patienten lässt sich bis in das Jahr
1681 zurückverfolgen, als der englische Arzt Thomas Sydenham sie in einem Brief an seinen
Kollegen William Cole erwähnte. Dies ist eine konkrete Widerlegung der häufigen Theorie,
Borderline sei eine Krankheit der Moderne – dem Brief nach gibt es sie schließlich schon seit über
300 Jahren. Viel wahrscheinlicher ist die Annahme, die deutlich verspätete Anerkennung der
Borderline-Diagnose durch Psychiater ginge auf den Konflikt zwischen Psychiatrie und
Psychoanalyse zurück, denn die BPS entstammte hauptsächlich der psychoanalytischen Literatur.
Auch die Borderline-typischen Schwierigkeiten einer Therapie könnten zur späten Dokumentation
der Krankheit beigetragen haben – selbst in dem heutigen, ausgereiften System des ICD-10 wird
sie, im Gegensatz zu den meisten anderen Persönlichkeitsstörungen, nur ungenügend beschrieben.
In starkem Gegensatz hierzu steht die Menge des Wissens, die heute schon über Borderline bereit
steht: Keine der anderen Persönlichkeitsstörungen wurde so intensiv erforscht wie die BPS.
Die erste Erwähnung fand der Begriff „borderland“ im Jahre 1884 durch Hughes. Sechs Jahre
später verwendete Rosse den Ausdruck in Zusammenhang mit „schwarz-weiß6“.
Reichs Werk „Der Triebhafte Charakter“ aus der selben Zeit, in welchem sich eine für heutige
Ansichten deutliche Beschreibung einer Borderline-Patientin findet, ist ebenso bedeutend –
schließlich beschäftigte Reich sich in seinen Forschungen mit der „Frage der Grenzfälle“. Die
„Grenzfälle“ von Fenichel (1931) kamen genauso in die Nähe des heutigen Borderline, denn sie
betrafen auch „Psychopathen“ und Menschen mit einem „großen Rest von primitivem Narzissmus“.
1934 erwähnte Deutsch, dass es zwar interessant wäre, diese „Inbegriffe der Charakterlosigkeit“7
näher zu analysieren, er meinte aber auch, dass diese Art des Herangehens keine Wirkung bei ihnen
hätte. Hier findet sich ebenso ein ziemlich deutlicher Verweis auf die Borderline-Kranken von
heute, die bekanntlich mit dem Vorurteil in Verbindung gebracht werden, sie wären schwer bis
unmöglich zu therapieren.
Durch Sterns Publikation mit dem Thema der „border line group of neuroses“ (1938) wurde die
Diagnostik und Therapie der modernen Borderline-Störung begründet. Von hier an wurden
dokumentierte Borderline-Fälle häufiger, der Begriff fand häufigere Erwähnung.
(vgl. Eckert 2000, S. 271-273)
6 „Schwarz-weiß-Denken“, also der Abwehrmechanismus der Spaltung, ist ein typisches Merkmal der BPS.
7 Bezogen auf Borderline-Patienten.
8
In den sechziger Jahren begann Kernberg, die von früheren Autoren vorliegenden medizinischen
Berichte mit dem Thema der BPS auszuwerten. Er bezeichnete das Vorhandensein von schweren
psychotischen Strukturen zusammen mit dem von weniger schwerwiegenden neurotischen
Strukturen als „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“. Kernberg sah bei den Patienten eine Art
von Persönlichkeitsfehlfunktionen mit den häufigeren Abwehrmechanismen (wie Spaltung,
Verleugnung und projektiver Identifikation), durch welche sie auf eine „stabil instabile“ Weise
funktionierten.
1981 geschah ein weiterer Durchbruch: das erste diagnostische Interview8 für Borderline-Patienten,
das zur Erkennung der BPS dienen sollte, war fertiggestellt worden und bereit für die praktische
Anwendung. Der wohl letzte bedeutende Schritt in der Entwicklung der „modernen“ BPS war die
Aufnahme in die zwei Klassifikationssysteme, diese geschah Anfang der neunziger Jahre. Ging man
damals noch davon aus, ihre Inklusion würde die Forschung ankurbeln, so ist man mittlerweile der
Meinung, ihre Aufnahme hätte sich negativ auf die Bedeutung der BPS ausgewirkt. Gründe dafür
wären die weit ausgelegten Kriterien, durch die die Diagnose für den praktischen Gebrauch nutzlos
geworden wäre, so meinen zumindest einige Wissenschaftler. (vgl. Smith 2004, S. 134)+
Zur Abhilfe dieses Missstandes sind in Zukunft für die Revisionen DSM-V und ICD-11
Umstellungen in der Gruppe der Persönlichkeitsstörungen zu erwarten. So wird statt dem bisherigen
System der einzelnen Krankheiten ein Prozente-System eingeführt, in dem die Anteile jeder
vorhandener PS angegeben werden und daher die Diagnose genauer wird.
(vgl. Paulitsch 2004, S.195)
1.3 Die Symptomatik
So könnte eine vermeidende Person den Glauben haben, „Ich kann es nicht ertragen, unangenehme Gefühle
zu haben. Wenn es ein Problem gibt, versuche ich, es zu vermeiden.“
Eine abhängige Persönlichkeit würde meinen, „Wenn nicht jemand da ist, an den ich mich anlehnen kann,
werde ich sterben. Das Leben ist kein Leben, wenn ich niemanden zum Lieben habe.“
Die psychopathische Persönlichkeit sagt, „Es gilt: jeder gegen jeden.“
Die paranoide Persönlichkeit, „Man darf niemandem vertrauen.“
Die Borderline-Persönlichkeit, jedoch, verkörpert all diese Ansichten.
-Aaron T. Beck9
Das Krankheitsbild der BPS ist insofern besonders, als ein breites Spektrum an abnormalen
Verhaltensmustern mit ihr in Verbindung gebracht wird. So gelten z.B. gehäufte Wutausbrüche
ebenso als ein Merkmal der BPS wie das Nehmen von Rauschmitteln, das Empfinden einer inneren
Leere oder gar die Unberechenbarkeit der Betroffenen. In diesem Abschnitt der Fachbereichsarbeit
werden die bezeichnenden Merkmale der Krankheit ausgearbeitet und gedeutet.
8 Gunderson, J.G. et al., 1981: The Diagnostic Interview for Borderline Patients. Am J Psychiatry 138; S. 896-903
9 Zitiert aus: (Kernberg, 17.11.2008, S. 16); Übersetzung aus dem Englischen stammt von mir.
9
Die wichtigsten Aspekte einer Borderline-Störung wären:
●
“Emotionale Inkontinenz“:
Durch die emotionale Instabilität und die intensive Empfindung von Gefühlen (dem wohl
bedeutendsten Merkmal10 der BPS) geraten Betroffene oft in Konfliktsituationen mit der
Umwelt, in welchen sie die Kontrolle über sich selbst verlieren und es zu Wut- und
Gewaltausbrüchen kommt. Wird dieses Verhalten kritisiert, so erhöht sich die Stärke des
Affekts noch mehr. Auch eine launische, oftmals negativistische Stimmung ist ein Merkmal
dieser Gefühlslabilität. (vgl. Abb.3.: Punkte 7, 8)
●
Impulsivität:
Borderline-Kranke handeln oft unbedacht und ohne vorher das Risiko ihrer Taten
einzuschätzen, sie entschließen sich „wie aus heiterem Himmel“ zu (oft selbstschädigenden)
Aktionen wie rücksichtslosem Fahren, Geldausgeben, Drogenkonsum etc. Gekoppelt an diese
plötzliche, spontane Entschlussfassung ist der Mangel an Durchhaltevermögen, wenn es um das
Beibehalten von länger andauernden, nicht sofort belohnten Tätigkeiten geht. (vgl. Abb.3.:
Punkt 6)
●
Probleme mit dem Selbstbild:
Borderline-Patienten haben oft ein stark verzerrtes Selbstbild (Mangel an Selbstvertrauen,
Narzissmus, Perfektionismus) und sind sich im Bezug auf ihre Ziele unsicher (z.B. fehlende
Motivation, Todeswunsch). Auch ihre inneren Präferenzen (z.B. Sexualität) schwanken
manchmal von der gesellschaftlichen Norm ab. Dieses Werte-Chaos bewirkt wiederum ein
Gefühl der inneren Leere, besonders dann, wenn die Betroffenen keinen Reizen ausgesetzt sind.
Somit kommt es schnell zu Langeweile, das Alleinsein wird um jeden Preis vermieden. (vgl.
Abb.3.: Punkt 3)
●
Beziehungsunfähigkeit:
Durch die in vielen Fällen stark ausgeprägte Bemühung, nicht verlassen zu werden, führen BPSGestörte meistens das Ende ihrer Beziehungen selbst herbei. Außerdem neigen sie dazu, diese
äußerst intensiv zu gestalten, von ihnen abhängig zu werden und nach deren Ende in emotionale
Abgründe zu fallen. (vgl. Abb.3.: Punkt 1, 2)
10 Nicht umsonst wird die Krankheit in der ICD-10 als „Emotional instabile Persönlichkeitsstörung“ erwähnt.
10
●
Selbstverletzung und Suizid:
Das selbstverletzende Verhalten (SVV) kommt bei 69-80%11 der BPS-Kranken vor. Zu SVV
gehören neben dem Schneiden der Haut mit Hilfe scharfer Gegenstände auch kulturell
akzeptierte Formen wie Tätowierungen, Piercings und Rauchen. Diese Handlungen sind jedoch
nicht mit suizidaler Absicht verbunden, vielmehr dienen sie einem Spannungsabbau – was nicht
selten wegen seiner erlösenden Wirkung zur Ausbildung einer Abhängigkeit von SVV führt.
Suizidalität kommt bei BPS-Fällen ebenso vor – etwa 5-10%12 aller BPS-Kranken begehen
Suizid, die Anzahl der Selbstmordversuche ist vermutlich weitaus höher.
Außer dem Ziel des Spannungsabbaus bzw. des Todes kann Selbstschädigung auch angedroht
oder durchgeführt werden, um als Druckmittel in einer Beziehung zu fungieren. (z.B. mit dem
Zweck, eine dem Patienten wichtige Person daran zu hindern, ihn zu verlassen, oder um in ihr
Schuldgefühle zu wecken). (vgl. Abb.3.: Punkt 5)
●
Spaltung:
Der Abwehrmechanismus der Spaltung, also das „Schwarz-(W?)weiß-Malen“ der Umwelt, steht
häufig in enger Verbindung mit der BPS. Hierzu gehört auch die Idealisierung und Entwertung
von Personen und Gegebenheiten, die innerhalb kürzester Zeit von dem einen Pol in den
anderen überschlagen kann. Es ist das Schwanken zwischen den Extremen, das in diesem Punkt
den Borderline-Charakter definiert. (vgl. Abb.3.: Punkt 2)
●
Dissoziationen und psychotische Vorstellungen:
Seltener und weitaus weniger bedeutend als bei Paranoia oder Schizophrenie, aber dennoch
präsent und problematisch bei der Diagnose zeigen sich diese Merkmale. Meistens treten sie in
Situationen der Angst auf und umfassen „Dämmerzustände, Tagträumereien, Trancezustände
und verzerrte Erinnerungen“. (Paulitsch 2004, S. 208)
Da Symptome dieser Art normalerweise bei anderen Störungen auftreten, ist deshalb auf die
kurze Dauer und Stärke zu achten, durch welche sie sich von den länger andauernden
psychotischen und dissoziativen Zuständen anderer Krankheiten abheben. (vgl. Abb.3.: Punkt 9)
●
Komorbiditäten:
Bei einem großen Anteil der Borderline-Patienten liegen neben der BPS auch noch andere
psychische Störungen vor, die den Verlauf der Therapie und Heilung beeinflussen können.
Depressive Störungen, Angststörungen und substanzbezogene Störungen sind einige Beispiele
für häufiger auftauchende komorbide Krankheiten. (vgl. Driessen 2002, S. 821)
11 http://www.borderline-plattform.de/html/statistik.html, 17.11.2008
12 http://www.borderline-plattform.de/html/statistik.html, 17.11.2008
11
DSM-IV
➤
Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in verschiedenen
Lebensbereichen. Es liegt ein tiefgreifendes Muster mit deutlicher Impulsivität vor, das von Instabilität in
zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten geprägt ist.
➤
Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen zutreffen.
1.
Verzweifeltes Bemühen, vermutetes oder tatsächliches Verlassenwerden zu vermeiden
2.
Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel
zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist
3.
Ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
(Identitätsstörung)
4.
Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität,
Substanzmittelmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle)
5.
Wiederholte selbstverletzende oder suizidale Handlungen sowie Selbstmordandeutungen oder
-drohungen
6.
Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Erregbarkeit der Stimmung (z.B. hochgradige
episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Stimmung gewöhnlich einige Stunden
und nur selten mehr als einige Tage andauert)
7.
Chronisches Gefühl von Leere
8.
Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige
Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen)
9.
Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste, paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative
Symptome
Abb.3.: DSM-IV-Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung, übernommen aus: (Paulitsch 2004, S. 204f.)
1.4 Differenzialdiagnose
Um sicherzugehen, dass die vorliegende Krankheit tatsächlich die BorderlinePersönlichkeitsstörung ist, muss eine Differenzialdiagnose durchgeführt werden.
●
Psychotisch: Psychotische Erlebnisse kommen manchmal bei BPS vor, sind jedoch von
kurzer Dauer (im Gegenteil zu z.B. Schizophrenie)
●
Affektiv: Die BPS ähnelt den affektiven Störungen, da bei beiden Kontrollverluste gegeben
sind.
●
Persönlichkeitsstörungen: Das Auftreten anderer PS neben Borderline ist häufig und
schließt ihr Vorhandensein nicht aus.
●
Substanzmittelabusus: Drogenmissbrauch ist zwar oft bei BPS-Betroffenen gegeben, aber
er kann auch unabhängig von BPS zu einer ähnlichen Symptomatik führen.
●
Impulskontrolle: Störungen der Impulskontrolle (ICD: F63.x) und Borderline bewirken
beide gestörte Impulsivität, jedoch limitiert sich die BPS nicht auf einen einzigen Bereich.
●
Dissoziation: Sowohl bei dissoziativen Störungen als auch bei der BPS liegen Dissoziationen
vor.
(vgl. Paulitsch 2004, S. 209f.)
12
2. Die Ursachen
Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung entsteht durch das Zusammentreffen von gewissen
genetischen, sozialen und psychologischen Faktoren. Das heißt, dass nicht ein einziger Grund als
konkreter Auslöser gilt, vielmehr ist es die passende Aneinanderreihung von Gründen, die
schließlich zur Ausbildung der Störung führt. Ausschlaggebend sind hierbei angeborene
„Temperamente“, Kindheitserfahrungen und Umwelteinflüsse.
2.1 Genetische Faktoren („Temperamente“)
Der Grad der Abhängigkeit von angeborenen Faktoren wird auf 68% geschätzt. Hierbei ist zu
beachten, dass nicht die Krankheit selbst weitervererbt wird, sondern nur die Veranlagung. Somit ist
die Definition der BPS als rein erblich bedingte Krankheit ungültig. Trotzdem gilt, dass sie sich nur
in Kindern ausbilden kann, die eine oder mehr der folgenden angeborenen Merkmale
(Temperamente) besitzen.
●
Affektive Dysregulation: Veranlagung zu Reizbarkeit und der Tendenz, in Wut-, Angstund Depressionszustände zu verfallen.
●
Impulsivität: Veranlagung für unbedachtes Handeln und das absichtliche Ausüben von
gefährlichen Aktivitäten
●
Gestörte Bindungen: Abnormal hohe Sensitivität gegenüber Trennungen oder
Zurückweisungen
●
Angeborene Aggressionen: Tendenz zu exzessiver Aggressivität, die ihren Ursprung in
genetisch bedingten Gehirndysfunktionen haben.
Aber selbst wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind, besteht keine Gewissheit der
Ausbildung einer BPS. Schließlich entscheidet die soziale Umgebung, ob diese Charakterzüge
später verschärft oder eingeschränkt auftreten. (vgl. Gunderson, 15.11.2008, S. 6)
Für die Präsenz von genetischen Faktoren spricht auch die Tatsache, dass bei einigen Kindern
Symptome beobachtet werden konnten, die denen der BPS sehr ähnlich sind. Auch berichten Eltern
einiger Borderline-Patienten von einer problematischen Kindheit ihrer Kinder, die sogar bis ins
erste Lebensjahr zurückverfolgt werden kann. Diese „Borderline-Babys“ weinen demnach öfter als
normal und haben eine eingeschränkte Fähigkeit, Freude zu erleben. Außerdem schlafen sie
weniger erholsam und können durch Änderungen der Tagesordnung leicht wütend gemacht werden.
13
Sogar im Bereich des Kontrollverlustes stimmen sie mit den Symptomen erwachsener BorderlinePatienten überein: wenn sie einen Wutanfall haben, sind sie äußerst schwer zu beruhigen. (vgl.
Friedel, 09.12.2008)
2.2 Neurobiologische Hintergründe
Im Cerebrum (Endhirn) werden die Informationen verarbeitet, die von den Sinnesorganen kommen.
Es wird ebenso angenommen, dass es der Ort ist, an dem bewusste Gedanken ablaufen und
Bewegungen koordiniert werden. Forschungen haben ergeben, dass bei BPS-Kranken die
Gehirnaktivität in diesem Bereich geringer ist als bei gesunden Menschen. Dies könnte darauf
hinweisen, dass eingeschränkte Aktivität im Großhirn in erhöhter Impulsivität resultieren kann.
Als weiterer neurologischer Faktor könnte das verringerte Volumen bestimmter Teile des
limbischen Systems gelten. Da dieser Bereich für die emotionalen Funktionen zuständig ist, könnte
auch hier eine mögliche Ursache für die BPS liegen. Ob diese Abweichungen aber genetisch oder
umweltbedingt sind, ist bisher ungeklärt. (vgl. Gunderson, 15.11.2008, S. 7)
Untersuchungen zeigten ebenfalls, dass gewisse feinmotorische Beeinträchtigungen, die mit
erhöhter Aggressivität und reduzierten kognitiven Leistungen einhergehen, zu den begünstigenden
Faktoren von BPS, aber auch von anderen Störungen, gezählt werden können. Diese Defizite
können auf Hirnschädigungen vermutlich intrauteriner13 oder perinataler14 Herkunft zurückgeführt
werden.
2.3 Psychische Faktoren
Es gibt zahlreiche psychologische Einflüsse, die zur Ausbildung der BPS führen können; die
meisten von ihnen liegen in der Kindheit. Missstände des familiären Klimas sind häufig und
verschieden in ihrer Art. Was sie gemeinsam haben, ist ihre traumatisierende Natur, die alle, die
einer solchen Situation ausgesetzt waren, in ihrer späteren Lebensführung prägt.
Diese Aufzählung soll tieferen Einblick in die Art der möglichen psychologischen Ursachen geben:
●
Schwierigkeiten in der Kommunikation zu Eltern, möglicherweise bewirkt durch die
eigene Unfähigkeit, Gefühle und Wünsche mitzuteilen. Dadurch, dass BPS-Kranke in ihrer
Kindheit bereits unfähig sind, Emotionen und Verhalten der anderen richtig zu deuten15,
entwickeln sie eine falsche Art, ihre eigenen Wünsche und Gefühle zu zeigen.
13 Innerhalb der Gebärmutter, d.h. vor der Geburt.
14 Um den Zeitraum der Geburt, d.h. die letzten Monate vor bis einige Monate nach der Geburt.
15 vgl. Kapitel 3.6: Mentalisation
14
Früher Tod oder Trennung von Elternteilen (bei etwa 30% der Betroffenen) und daraus
folgend die verstärkte Angst, verlassen zu werden.
●
Adoptierte Kinder sind ebenso statistisch anfälliger auf Borderline. Die Begründung dafür
könnte sein, dass sie sich ihre biologischen Eltern selbst erfinden und ideal darstellen, in
einer Form, die der Borderline-Idealisierung von Menschen gleicht.
●
Emotionale Kälte der Eltern und daraus resultierende Vernachlässigung der Gefühle,
Gedanken und Wahrnehmung des Kindes.
●
Körperliche oder sexuelle Misshandlung der Kinder (bei ungefähr 70% der Patienten,
daher scheinbar von bedeutendem Einfluss)
2.4 Soziale und kulturelle Faktoren
Durch die Unsicherheit, die die moderne, leistungsorientierte und dem ständigen Wandel
unterzogene Welt mit sich gebracht hat, kam es zu bedeutenden Veränderungen der
Gesellschaftsstruktur. Daher ist es durchaus möglich, dass die „Modekrankheit“16 Borderline der
ehemaligen Hysterie in Hinsicht auf die Ursachen gleicht: In der Ausbildung beider Krankheiten
spielt das gesellschaftliche Milieu – damals vorwiegend die kollektiv unterdrückte Libido, heute das
Fehlen einer gesicherten Existenz – eine Rolle.
(vgl. Gunderson, 15.11.2008, S.7)
2.5 Theorie: Posttraumatische Belastungsstörung?
Die Thematik des vorangehenden Kapitels befasste sich mit der Präsenz von Traumata und
traumaähnlichen Erfahrungen, die zur Ausbildung der BPS führen könnten. Da aber in beinahe
allen Fällen von BPS traumatische Erlebnisse vorhanden sind, könnte man annehmen, die BPS
hänge nicht nur stark mit Traumatisierung zusammen, sondern könne selbst als eine
posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) klassifiziert und dementsprechend behandelt werden.
In diesem Punkt wird darauf fokussiert, die Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen der PTBS
und der BPS zu betrachten um schließlich zu bestimmen, ob die BPS nun als eine traumabedingte
Krankheit bezeichnet werden kann, welche Gründe dafür und dagegen sprechen, und in welchen
Bereichen es noch an Wissen fehlt.
16 Wegen der breiten Symptomatik ist die BPS heute eine sehr häufig anzutreffende Persönlichkeitsstörung.
15
Die Kriterien der PTBS:
1.
belastende Nachhallerlebnisse (Intrusionen17, Alpträume, Flash-backs) und/oder aversive18
psychophysiologische19 Reaktionen auf Reize, die an das Trauma erinnern,
2.
ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten gegenüber internen und/oder externen Hinweisreizen und/oder
Rückzug aus bisherigen Aktivitäten und interpersonellen Bindungen und
3.
persistierende20 Symptome der psychovegetativen Übererregbarkeit (z.B. Schlafstörungen, Irritabilität,
Schreckhaftigkeit, Hypervigilanz21)
Abb.3.: Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung (Driessen 2002, S. 821)1718192021
Weitere Bereiche des Überlappens zwischen der BPS und der PTBS wären die länger andauernde
Phase zwischen Trauma und Ausbruch der Krankheit, in welcher die Störung latent vorliegt, sowie
die einander sehr ähnlichen Diagnosekriterien. Wie ähnlich sich diese sind zeigt folgende Tabelle:
Abb.4.: Übereinstimmungen zwischen BPS und DESNOS22 (Driessen 2002, S. 822)
17 Intrusionen: sich ins Gedächtnis drängende Gefühle und Erinnerungen an ein traumatisches Erlebnis .
18 Aversive Reaktionen: vermeidende Reaktionen, bewirkt durch bestimmte Reize.
19 Psychophysiologisch: die Beziehungen zwischen psychischen Vorgängen und körperlichen Funktionen betreffend.
20 Persistierend: (eine längere Zeit) bestehend bleibend.
21 Hypervigilanz: erhöhte Aufmerksamkeit.
22 „beschreibt einen traumaassoziierten Symptomkomplex, ohne dass die Kriterien [für eine PTBS] erfüllt sind.“
16
Komorbiditäten:
Im Punkt der komorbiden Erkrankungen fällt wieder eine Zusammengehörigkeit zwischen BPS und
PTBS auf, denn die Häufigkeit und Art der Komorbiditäten ist bei beiden ähnlich. Es muss aber in
Betracht gezogen werden, dass die Statistik nicht für alle, sondern ausschließlich für die sich in
Therapie befindlichen PTBS-Kranken zutrifft. Bei unbehandelten PTBS-Patienten ist die Rate der
vorhandenen komorbiden Krankheiten meistens weniger hoch und distanziert sich somit von den
bei BPS üblichen Werten.
Wieso manche Fälle von PTBS eine gesteigerte Tendenz zur Ausbildung zusätzlicher Krankheiten
besitzen, kann durch die Komplexität ihrer Störung gegenüber anderen, weniger stark
traumatisierten Fällen erklärt werden.
Traumatypen:
Um die Schwere einer Traumatisierung zu beurteilen teilt man in zwei Trauma-Typen ein:
Typ I-Traumata, also weniger schwerwiegende Ereignisse, resultieren in einer schwächer
ausgebildeten Symptomatik, wenn überhaupt23.
Typ II-Traumata, die in ihrer Art stark den in Kapitel 2.3 beschriebenen Faktoren gleichen, haben,
falls sie sich zu PTBS entwickeln23, weitaus komplexere posttraumatische Belastungsstörungen zur
Folge.
Dass eine Verbindung zwischen BPS und Typ II-Traumata besteht, kann nur schwer bestritten
werden. Die konsequenten Störungen des Traumas mögen zwar nicht die gleiche Krankheit wie
BPS darstellen, sind aber für sie eindeutige Begünstigungsfaktoren.
Bei den Typ I-Traumatisierungen ist man sich allerdings noch unsicher, ob sie zur Entstehung von
Borderline beitragen. Theorien existieren, aber die Langzeitstudien, die sie beweisen könnten, gibt
es noch nicht.
Hinzugefügt werden, dass einige Wissenschaftler die BPS als ein System für die Bewältigung der
Symptome nicht verarbeiteter traumatischer Erlebnisse definieren.
Genetik:
Die genaue Bedeutung von genetischen Merkmalen für eine BPS wurde bereits in Kapitel 2.1
behandelt, daher beschränkt sich dieser Punkt auf die genetischen Hintergründe der PTBS. Diese
konnten zwar durch Familienstudien ermittelt werden, genauere Erkenntnisse über die Natur der
Veränderungen existieren aber noch nicht.
23 Nur 24.6% aller Typ I und II-Traumatisierungen resultieren in PTBS
17
Neuropsychologie:
Die Verwandtschaft von BPS und PTBS wird auch im Bereich der Neuropsychologie24
herausgehoben, da bei beiden „sehr ähnliche komplexe traumaspezifische und traumaunspezifische
neuropsychologische Störungsmuster bestehen, die im Allgemeinen einen niedrigen Schweregrad
erreichen und zumindest partiell von der komorbiden insbesondere depressiven Psychopathologie
abhängen.“ (Driessen 2002, S. 825)
Psychoendokrinologie:
Bezüglich der Psychoendokrinologie25 gibt es zwar nützliche Forschungsergebnisse im Bereich der
Posttraumatischen Belastungsstörung, hingegen keine, die die BPS betreffen würden.
Gehirnfunktionen:
Auch hier wird bezüglich der BPS nur auf Kapitel 2.2 verwiesen und alleine der Wissensstand
bezüglich der PTBS erwähnt. Folgende Punkte sind zu erwähnen:
1. Durch Studien wurde ein reduziertes Hippokampusvolumen nachgewiesen, welche jedoch von
unterschiedlichem Ausmaß und Seitenbetonung gegenüber der ähnlichen Entwicklung bei BPS ist.
2. Der mediale präfrontale Kortex wies reduzierte Aktivitäten auf. Dieser Teil des Gehirns hemmt
die Funktion der Amygdala, welche wiederum für Angst zuständig ist. Wird die Funktion der
Amygdala nur unzureichend unterdrückt, können Angststörungen entstehen.
2.6 Schlussfolgerung
Folgende Behauptungen wurden in diesem Kapitel aufgestellt:
(a) Die Krankheitsbilder von PTBS (bzw. DESNOS) und BPS überschneiden sich mehrmals.
Ein Trauma von Typ II ist möglicherweise ausschlaggebend, aber trotzdem nicht
ausreichend für die Ausbildung einer Borderline-Störung.
(b) Genetische Faktoren und frühe Schäden vor oder während der Geburt sind ausschlaggebend,
sowohl für Borderline, als auch für PTBS.
(c) Ähnliche neuropsychologische Störungsmuster wurden bei beiden Krankheiten beobachtet.
(d) Die Psychoendokrinologie betreffend gibt es zwar wissenschaftliche Erkenntnisse über
Abnormitäten bei der PTBS, nicht aber bei der BSP. Daher ist dieser Zusammenhang nicht
wissenschaftlich begründet.
(e) Untersuchungen des Gehirns ergaben, dass bei Borderline-Kranken genauso wie bei PTBSPatienten die Volumen des Hippocampus und der Amygdala geringer als normal waren.
24 Lehre der Verknüpfung von physiologischen Prozessen an psychische Abläufe.
25 Lehre der Hormone, die das Gehirn betreffen.
18
Driessen et al. meinen, diese Konvergenzen würden die Klassifikation der Borderline-Störung als
„komplexe traumaassoziierte Störung oder gar als eine frühe Form der DESNOS“ (Driessen 2002,
S. 827) rechtfertigen. Zur endgültigen Bestätigung müsse man aber noch auf die Ergebnisse der
psychoendokrinologischen Forschung warten.
(vgl. Driessen 2002, S. 821-827)
3. Die Heilungsmöglichkeiten
3.1 Überblick
Im dritten Kapitel dieser Arbeit werden die wichtigsten der bisher ausgearbeiteten
Therapiemöglichkeiten für BPS beschrieben. Davor sollte jedoch eine Basis der Behandlung
beschrieben werden, hierbei wird auf die Erwähnung tiefer gehender Konzepte verzichtet.
Der vermutlich wichtigste Schritt für einen Therapeuten, so meint Rahn, ist die Anwendung von
sowohl persönlichen Ressourcen als auch handwerklichem Können (d.h. der Fähigkeit, zu jeder Zeit
professionellen Umgang zu bieten). Dies steht in Kontrast u.a. zu Kernbergs Übertragungs-fokussierter Therapie (Siehe Kap. 3.5: TFP), in welchem meist eine Neutralität seitens des
Therapeuten gefordert wird, um daraus resultierende negative Einflüsse auf den Patienten zu
verhindern.
Als weiteren zu beachtenden Faktor des allgemeinen Umgangs mit Borderline-Patienten beschreibt
Rahn gewisse „Grundregeln“, d.h. Vorgehensweisen und Anweisungen, die in den Auslegungen
mehrerer unterschiedlicher Therapieformen auftauchen und somit universelle Gültigkeit für die
Behandlung von BPS haben könnten. Diese Regeln wären:
●
Mit dem Patienten Einigkeit über Symptome und Probleme herstellen, d.h. Besprechung der
Diagnose und den möglichen weiteren Verlauf der Therapie.
●
Die Autonomie des Patienten durch Vereinbarungen und Therapieverträge sichern.
●
Die Konfrontation mit Problemen jeder Art fördern, kein Thema auslassen.
●
Den Patienten dazu bewegen, Lösungen für Probleme eigenständig zu finden sowie
Toleranz für Veränderungen zu entwickeln.
●
Auf die sinnvolle Nutzung der Therapiezeit achten, schließlich ist der Zeitraum begrenzt.
(vgl. Rahn 2007, S. 75)
19
Den genauen Therapieweg beinhalten die Therapiemanuals der der einzelnen Methoden, die trotz
ihrer Zugehörigkeit zu unterschiedlichen psychotherapeutischen Schulen (Verhaltenstherapie,
Psychoanalyse) Gemeinsamkeiten aufweisen.
3.2 Allgemeine Strategien
Zusammenfassend werden im nächsten Abschnitt Strategien beschrieben, wie sie von
professionellem therapeutischem Personal angewandt werden, um u. a.26 BPS-Patienten zu
behandeln. Die Auswahl der in diesem Punkt aufgezählten Methoden beschränkt sich auf die, die in
(Rahn, 2007) beschrieben wurden; die verschiedenen Therapieformen und ihre konkreten
Herangehensweisen an die Problematik der BPS finden sich in den darauf folgenden Kapiteln.
Therapievertrag:
Ein Therapievertrag ist eine Vereinbarung zwischen Therapeut und Patient, die die Fähigkeit zur
Bewältigung von Krisen stärken soll. Durch den Vertrag wird den Handlungen des BPS-Kranken
ein Rahmen gesetzt, der ihn in die Richtung der Problemlösung und fort von therapiegefährdenden,
potenziell suizidalen Handlungen führt. (vgl. Rahn 2007, S. 85)
Selbsthilfe:
Vor allem das Entstehen von Selbsthilfegruppen im Internet trug zum Bedeutungszuwachs dieses
Aspekts der Therapie bei. Das Therapiemittel der Selbsthilfe beinhaltet den Austausch von
Erfahrungen und Informationen außerhalb der Behandlung und ist somit wichtig für die
Entwicklung einer autonomen, vom Therapeuten unabhängigen Lebensführung des Patienten.
Psychoedukation:
Als Psychoedukation wird die Information des Patienten über seine Krankheit, deren Ursachen,
Folgen und Heilungsprognosen bezeichnet. Er sollte dadurch Verständnis für seine Störung
entwickeln, in seiner Heilung ein erreichbares Ziel sehen und sich an die nötigen Schritte halten.
Konfrontation:
Es ist ein wichtiger Bestandteil einer Therapie, dass Betroffene mit ihren Problemen konfrontiert
werden. Dadurch lernen sie, ihre Fehler zu verstehen und dadurch eine Änderung ihrer Lage
herbeizuführen. Um dies zu erzielen muss aber ein emotionales Gleichgewicht vorherrschen, was
bei Borderline-Patienten nur schwer erreichbar ist, besonderes während der Deutung des Verhaltens
mitsamt seinen Widersprüchen. Daher müssen Therapeuten besonders darauf achten, dass sie das
richtige Maß der Konfrontation anwenden.
26 Einige dieser Punkte gelten nicht ausschließlich für die Behandlung von BPS, sondern für jede Psychotherapie.
20
Nach Kernberg müsste ein Therapeut diesen Schritt der Behandlung in drei Phasen aufteilen:
•
Die Klärung ist eine kurze Intervention im Laufe der Therapie, die den Patienten
unmittelbar nach seinen Handlungen über deren Bedeutung aufklären soll.
•
Die Konfrontation ist die Gegenüberstellung von konflikthaften Gedanken und
Verhaltensweisen.
•
Die Deutung, erst zum Schluss der Therapiestunde gegeben, ist die Erklärung des
Therapeuten für das sich selbst widersprechende Handeln und Denken des Patienten. Ihre
Hinauszögerung hat den Grund, keine unnötigen Spannungen während der Therapie
hervorzurufen.
Verhaltensanalyse: (Behaviorusmus)
Der Ablauf einer gewissen Handlung des Patienten wird analysiert, um ihm damit die Falschheit
seiner Aktion zu zeigen und ihn somit eine Möglichkeit zur Verbesserung zu schaffen. Dabei wird
jeweils auf eine bestimmte Situation im Leben des Betroffenen eingegangen, welches dieser
schildern und interpretieren muss. Der Therapeut sollte ihn auf Konsequenzen seiner Taten
aufmerksam machen, ihn aber auch über alternative, konstruktivere Arten des Handelns aufklären.
Validierung:
Validierung bedeutet, die Reaktionen des Patienten als logisch und verstehbar darzustellen und
dadurch Verständnis für ihn zu zeigen.
Als Beispiel der Validierung könnte ein Therapeut Folgendes zu seinem Patienten sagen:
„Sie sind nicht verrückt. Sie reagieren nur ganz normal auf eine verrückte Umgebung.“
Dadurch würde gezeigt, dass die Emotionen des Patienten sehr wohl ernst genommen werden. So
wird ein besseres Verständnis des Betroffenen für seine eigenen Gefühle geschaffen, und auch die
Beziehung zwischen ihm und dem Therapeuten wird dadurch gestärkt.
Imaginative Übungen:
Imaginative Übungen sprechen die dissoziativen Fähigkeiten des Patienten an, um in ihm mittels
irrealer, durch den Therapeuten erschaffener Vorstellungen eine „innere Hilfe“ zu schaffen, die zur
Stabilisierung des inneren Gleichgewichts hilfreich sein kann. Als Beispiel einer solchen
Vorstellung könnte der Therapeut meinen, der Patient solle sich mit „Inneren Helfern“ in
Verbindung setzen, die aber in Wirklichkeit seine eigene, verborgene Fähigkeit, sich selbst zu
helfen, verkörpern.
(vgl. Rahn 2007, S. 97-101, 104-106)
21
3.3 Medikation
Die direkte Behandlung eines BPS-Kranken durch Medikamente ist ohne zusätzliche
Psychotherapie nutzlos und kann die Krankheit selbst nicht beeinflussen. Es ist jedoch möglich,
bestimmte Symptome wie z.B. Depressionen durch passende Medikation zu lindern, eine
Dauerlösung bietet die medikamentöse Behandlung allerdings nicht. Besonders wegen den
Nebenwirkungen, die bei den meisten Psychopharmaka auftauchen, sollten diese daher nicht in zu
hoher Dosis über längere Zeiträume verabreicht werden. (vgl. Rahn 2007, S. 106-108)
3.4 Dialektisch-Behaviorale Therapie
Diese Art der Behandlung wurde von Marsha M. Linehan, einer Borderline-Expertin aus den USA,
ausgearbeitet27 und in zwei Manuals zusammengefasst. Das erste Buch28 behandelt die KognitivBehaviorale Therapie für BPS sowie die darauf aufbauende Dialektisch-Behaviorale Therapie, das
zweite29 befasst sich ausschließlich mit dem Schwerpunkt der Ausbildung von „Skills“. Auf
Letzteres wird in dieser Arbeit nicht näher eingegangen.
Überblick
Die DBT ist eine abgeänderte Form der Kognitiv-Behavioralen Therapie. Ihr Grundgedanke lautet,
die Patienten müssten durch kognitive Selbstreflexion die Widersprüche ihres Verhaltens
eliminieren.
Von der Seite des Therapeuten ist daher so vorzugehen: Der Patient sollte zuerst mitsamt all seinen
Fehlern validiert werden (vgl. "Validation" in Kap. 3.2), um danach innerhalb dieses Rahmens die
schlechten Verhaltensweisen auszuschließen und die guten hervorzuheben. Diese sind dann
während der Therapie zu belohnen, sodass der Patient sie weiterhin tätigt, die schlechten
Handlungen aber im Laufe der Zeit verlernt, da sie nicht gelobt werden.
27 Linehan überarbeitete die Theorie der Kognitiv-Behavioralen Behandlung (CBT) und passte diese an die BPS an.
28 Linehan, M., 1993: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New
York, 558 S.
29 Linehan, M., 1993: Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New
York.
22
Skills (Fertigkeiten)
Das Skills-Training (auch übendes Verfahren genannt; vgl. Rahn 2007, S. 102f.) ist ein wichtiger
Punkt der DBT und sollte es dem Patienten ermöglichen, mit Stress umgehen zu können, seine
Gefühle unter Kontrolle zu halten und sein Verhalten sozial akzeptabler zu gestalten. Dadurch sollte
eine Verbesserung der Lebensqualität, wenn nicht überhaupt die Ermöglichung eines unabhängigen
Lebens erreicht werden. Grundbedingungen sind hierfür das Einverständnis des Patienten und auch
dessen Grundwissen, was seine Krankheit angeht. (vgl. "Psychoedukation" in Kap. 3.2)
Skills bestehen im Grunde genommen daraus, dass der Patient auf seine bereits vorhandenen
Fähigkeiten zugreift, und sich somit selbst hilft. Diese Fähigkeiten werden im Laufe der Therapie
mit neuen ergänzt und sichern daher ein immer breiteres Spektrum von Problemen, die der Patient
zu bewältigen lernt.
Verlauf
Vorbereitungsphase:
Zu Beginn werden die guten und schlechten Verhaltensformen des Patienten besprochen, die es
später im Laufe der Therapie auszubauen bzw. zu eliminieren gilt. Es muss auch klargemacht
werden, dass der Patient bereit ist, sich im Sinne der Heilung zu ändern und Ziele festzulegen.
Diese Ziele haben eine gewisse, festgelegte Rangordnung, die in Abb. 5 genauer beschrieben wird.
Therapie:
Die Beziehung zum Patienten wird aufgebaut, erste Regeln (kein therapiegefährdendes oder
suizidales Verhalten, Wille zur Verbesserung) aufgestellt. Ist die Beziehung einigermaßen etabliert,
so werden die Punkte (vgl. Abb. 5) Schritt für Schritt durchgearbeitet. Dabei wird vom Therapeuten
ständig die Erwartung etwas höher gesetzt. Kommt der Patient dieser nach, wird er durch
Fortbestand der Therapie „belohnt“; weigert er sich jedoch, wird ihm mit dem Abbruch gedroht.
Dies ist zentraler Aspekt der DBT, welche von einigen auch als „Erpressungstherapie“30 (Linehan
1993, S. 98) bezeichnet wird. Auch Bezugspersonen wie z.B. Eltern können in dieses ErwartungsModell mit einbezogen werden, wenn der Therapeut alleine nicht über genügend Einfluss verfügt.
Ebenso wichtig ist die dialektische Herangehensweise an die Lösung der Verhaltensprobleme. Der
Therapeut hat abzuwägen, wie er in der gegebenen Situation dem Patienten entgegentreten muss –
soll er empatisch sein, oder doch stärker gegen ihn argumentieren? Soll er mehr Kontrolle ausüben,
oder den Druck etwas herabsetzen? Eine gesunde Ausgewogenheit zwischen den Extremen der
Änderung und Akzeptanz, der Kontrolle und der Freiheit ist zu bestimmen, welche immer an die
gegebene Situation angepasst sein sollte. (vgl. Linehan 1993, S. 97-101)
30 Linehan 1993, S. 98
23
Zielsetzung und Prioritätsordnung der DBT:
Vorbereitungsphase:
a. Aufklärung über die Behandlung
b. Zustimmung zu den Behandlungszielen
c. Motivations- und Zielanalyse
Erste Therapiephase:
I. Suizidales und parasuizidales Verhalten
II. Therapiegefährdendes Verhalten
III. Verhalten, das die Lebensqualität beeiträchtigt
IV. Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten
a. Innere Achtsamkeit
b. Zwischenmenschliche Fähigkeiten
c. Bewusster Umgang mit Gefühlen
d. Stresstoleranz
e. Selbstmanagement
Zweite Therapiephase:
V. Bearbeitung des Posttraumatischen Stresssymptoms
Dritte Therapiephase:
VI. Steigerung der Selbstachtung
VII. Entwickeln und Umsetzen individueller Ziele.
Abb.5.: Zielsetzung der Dialektisch-Behavioralen Therapie (Rahn 2007, S. 103)
Zeitplan:
Jedem Patienten wird ein individueller Psychotherapeut zugewiesen, der für diesen zuständig ist.
Individuelle Sitzungen werden einmal pro Woche gehalten, zu Beginn oder in Krisensituationen
auch zweimal, mit jeweils einer Stunde bzw. einer Doppelstunde, wenn diese notwendig erscheint.
Die Verkürzung und Verlängerung steht dem Therapeuten frei.
Zusätzlich wird Skills-Training in Form von Gruppentherapie gehalten, welche wöchentlich einmal
oder öfters stattfinden kann, je nachdem, wie die Organisierung es zulässt. Diese wird von einem
Therapeuten gehalten, der nicht für die individuelle Therapie zuständig ist.
Nach dem Abschließen des Skills-Trainings kann unterstützende Gruppentherapie für in der
Behandlung fortgeschrittene Patienten gehalten werden.
Ein weiterer Aspekt ist der telefonische Kontakt. Dieser ermöglicht es, außerhalb der
Therapiezeiten einen Kontakt zwischen Therapie-Team und dem Patienten aufrecht zu erhalten,
sodass es z.B. in Krisensituationen nicht zu einem Rückfall oder gar einem Suizidversuch kommen
kann.
(vgl. Linehan 1993, S. 101-105)
24
3.5 Transference-Focused Psychotherapy (TFP)
Überblick
Die TFP (zu Deutsch: Übertragungsfokussierte Psychotherapie) ist eine abgeänderte Form der
analytischen Psychotherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Das
Therapiemanual wurde von John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg et al. verfasst.
Diese Therapieform kann sowohl in der ambulanten, als auch in der stationären Behandlung
angewendet werden und besteht üblicherweise aus zwei Wochenstunden individueller
Psychotherapie31. Obwohl sie für die Behandlung einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation
(BPO) entworfen wurde, kann sie auch für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen neben der
BPS verwendet werden. Voraussetzung hierfür ist die Präsenz von Merkmalen einer BPO, wie es
z.B. bei narzisstischen Persönlichkeitsstörungen der Fall ist.
(vgl. TFP-Institut München, 01.12.2008, S. 2)
Borderline-Persönlichkeitsorganisation
Als einer der wichtigsten Borderline-Forscher und Mitarbeiter am TFP-Manual prägt Otto F.
Kernbergs Forschung die moderne Borderline-Behandlungsrichtlinien. Er bezeichnet die BPS nicht
als Persönlichkeitsstörung, sondern als „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“ oder „BorderlinePersönlichkeitsstruktur“32. Jedoch unterscheidet sich nicht nur der Begriff von den allgemeinen
Definitionen der BPS, sondern auch sein Umfang: nach den Kriterien, die Kernberg der BPO
zuweist, gelten sogar 15%33 der Gesamtbevölkerung als Borderline-Kranke.
Eine Diagnose der BPO würde so all jene Menschen betreffen, „bei denen eine chronische
Charakterorganisation besteht, die ihrer Art nach weder typisch neurotisch noch typisch psychotisch
genannt werden kann.“ (Kernberg 2007, S. 22)
Auf die durchgehende Analyse der BPO und ihrer Abweichungen zur BPS wird in dieser Arbeit
verzichtet. Hinzugefügt werden sollte noch, dass u.a. bestimmte Abwehrmechanismen,
Ichschwäche und fehlgebildete Objektbeziehungen bei ihr eine große Rolle spielen. (vgl. Kernberg
2007, S. 22)
31 Vgl. http://www.borderlinedisorders.com/TFP.htm, 01.12.2008
32 Engl.: „borderline personality organization“, in verschiedenen Werken unterschiedlich übersetzt.
33 http://www.borderline-plattform.de/html/statistik.html, 17.11.2008
25
Übertragung und Gegenübertragung
Namensgebend für die TFP sind die therapeutischen Prinzipien der Übertragung und der
Gegenübertragung.
Die Übertragung bezeichnet das oftmals abnormale Verhalten des Patienten, das er gegenüber dem
Therapeuten zeigt. Dieses entstammt den früheren Beziehungen des Kranken. Emotionen und
Konflikte, positiv wie auch negativ, werden während der Behandlung von ihm unbewusst
„nachgestellt“, hierbei gilt aber diese Aktion weniger dem Therapeuten als der Person, die in der
früheren Beziehung mit ihm interagierte.
Dies ist die Begründung für die weit verbreitete Angst der Therapeuten vor Borderline-Patienten;
denn sogar dann, wenn die Übertragung stattfindet, ist der Behandelnde gezwungen, sich trotz der
Anschuldigungen, verbaler Attacken und Wutausbrüche neutral zu verhalten. (vgl. Anhang)
Als Gegensatz dazu bezeichnet Gegenübertragung die (teils unbewussten) emotionalen
Reaktionen des Therapeuten, die die Konfrontation mit dem Patienten hervorbringen. Obwohl die
ursprüngliche Psychoanalyse eine vollständige Neutralität des Analytikers fordert, wird in dieser
modifizierten Form der analytischen Therapie die Wirkung der von Freud et al. wenig geschätzten
Gegenübertragung ausgenutzt, um die Behandlung positiv zu beeinflussen und dem Therapeuten
Einsichten in die Situation des Patienten zu verschaffen. (vgl. Kernberg 2007, S. 68f.)
Verlauf
Bevor mit einer Therapie begonnen wird, muss eine komplexe und aufwändige Diagnose gestellt
werden. In genauem Detail sieht diese so aus:
Mehrdimensionale Diagnostik:
•
Klinisch-phänomenologische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV) und
Strukturierte klinische Interviews (SCID I und II)
•
psychodynamische Diagnostik und Klassifikation der Borderline-
Persönlichkeits-Organisation (BPO)
•
Strukturelles Interview
•
Strukturiertes Interview der Persönlichkeitsorganisation (STIPO)
•
Bindungsinterviews (AAI und AAP)
•
biographische Anamnese, Krankheitsvorgeschichte
Abb.5.: Diagnostik der BPS (TFP-Institut München, 01.12.2008, S. 3)
26
Therapievertrag:
Ist die Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsorganisation positiv, so wird mit dem ersten
Abschnitt der TFP, dem Aufstellen des Therapievertrags, begonnen. Dieser wird während der ersten
1-3 Sitzungen festgelegt und beinhaltet die Leistungen, die Patient und Therapeut füreinander
während der Therapie erbringen müssen. Therapiegefährdendes Verhalten, Suizidalität und
Impulsivität des Handelns außerhalb der Sitzung sollen durch ihn „verboten“, ein konstruktives
Klima geschaffen werden.
Frühe Therapiephase:
In dieser Phase gilt der Fokus den problematischen Gewohnheiten und Verhaltensweisen des
Patienten, auch die Vertiefung der Beziehung steht im Mittelpunkt. Krisensituationen kommen in
der Regel in dieser Periode gehäuft vor, hier hat der Therapeut konsequent zu handeln und
Prioritäten zu setzen, was in der jeweiligen Sitzung besprochen werden sollte. Ziele, die in dieser
Phase behandelt werden sollten, sind die in dem Therapievertrag erwähnten Borderline-Probleme.
Vorgegangen wird hier dadurch, dass auf die Themen eingegangen wird, die negative Affekte im
Patienten hervorrufen. Die Therapieelemente der Klärung und Konfrontation34 spielen hierbei eine
wichtige Rolle, ebenso wie das Beobachten der Übertragungsreaktionen, die die emotionale
Situation des BPS-Kranken innerhalb der Therapiesitzung wiedergeben.
Mittlere Therapiephase:
Erst nachdem die oberflächliche, grobe Borderline-Symptomatik unter Kontrolle gebracht wurde,
bietet sich die Möglichkeit, genauere Analysen anzustellen. Diese distanzieren sich hier schon von
dem Hier-und-Jetzt, und fokussieren sich auf die früheren Traumatisierungen des Patienten und
deren Folgen auf sein gegenwärtiges Verhalten. Therapiegefährdendes Verhalten geschieht hier nur
mehr unbewusst, und Therapieabbrüche sind eher unwahrscheinlich. Affektive Kontrollverluste
außerhalb der Behandlung sollten ebenso nur mehr selten vorkommen.
Fortgeschrittene Therapiephase:
In dieser Phase sollte bereits eine Stabilisierung der Emotionalität geschaffen werden, die sozialen
Fähigkeiten des Patienten tendieren schon in Richtung der akzeptierten Norm. Der Fokus der
Therapie verlagert sich auf die Fähigkeit zu komplexeren Beziehungen, der Patient wird in
Richtung der Selbstständigkeit bewegt. Risiken des Rückfalls sollen minimiert werden.
34 Siehe Kap. 3.2, „Konfrontation“
27
Beendigung der Therapie:
Wenn sich die Symptome auf ein ausreichendes Maß vermindert haben und das Therapieziel
erreicht wurde, kann die Therapie beendet werden. Bevor dies jedoch geschieht, muss das Verhalten
des auf sich alleine gestellten Patienten beobachtet werden. Geschehen während längerer
Therapiepausen Rückfälle, so zeigt das, dass der Patient noch nicht reif für eine erfolgreiche
Beendigung seiner Behandlung ist.
(vgl. http://www.tfp-institut-muenchen.de, 01.12.2008)
3.6 Mentalisation-Basierte Therapie (MBT)
Die MBT ist eine neuartige Art der Behandlung für BPS, die von Bateman und Fonagy in den 90er
Jahren entwickelt wurde. (vgl. Moran, 2008)
Ihr Fokus gilt der Mentalisation, also der Fähigkeit, über die Gedanken, Gefühle, Wünsche und
Bedürfnisse anderer nachzudenken. Dies hat auch zur Folge, dass der Patient über sich selbst zu
mentalisieren beginnt, und den Zusammenhang zwischen seinen Gemütszuständen und seinen
Handlungen begreift. (vgl. Salters-Pedneault, 09.12.2008)
Das Verbindungsglied zwischen Mentalisation und BPS ist in der Kindheit der BPS-Kranken zu
suchen: Die Fähigkeit zur Mentalisation hängt eng mit der Bindung zu Bezugspersonen, besonders
der Mutter, zusammen.
Ist diese – wie es häufig bei Borderline-Patienten der Fall ist – gestört, so scheitert die korrekte
Ausbildung der Mentalisation und das wiederum beeinträchtigt die sozialen Fähigkeiten im späteren
Leben. (vgl. Verheugt-Pleiter / Deben-Mager 2006, S. 304)
Überblick
Die Mentalisation-Basierte Behandlung bezieht sich auf die gegenwärtigen Probleme des Patienten,
anstatt Vergangenes zu untersuchen. Ihr Hauptziel ist es, durch Fragen bezüglich der Emotionen des
Kranken und deren Zusammenhang mit seinem Verhalten ihm Schritt für Schritt die Fähigkeit der
Mentalisation beizubringen.
Verglichen mit anderen Therapien – besonders im Bereich der Selbstverletzung und Suizidalität –
hat sich die MBT als überaus erfolgreich herausgestellt, ebenso wie im Aspekt des sozialen
Funktionierens der Behandelten. (vgl. Salters-Pedneault, 09.12.2008)
28
Therapiemodell
Das Ausbilden von Mentalisationsfähigkeiten ist eigentlich weniger als eine eigene Therapieform,
vielmehr als Ergänzung für bestehende Behandlungsmethoden gedacht. Schließlich ist es im
Grunde genommen das Ziel jeder Psychotherapie, Mentalisation bei dem Patienten zu fördern – nur
wird es meistens nebensächlich gehalten und rückt nicht, wie bei der MBT, in den Vordergrund.
(vgl. Moran, 2008)
Trotzdem existiert ein eigenes Therapiemanual35, und die MBT wird als eigenständige,
unabhängige Behandlungsform der BPS angesehen. Sie wird auch (besonders im
englischsprachigen Raum) schon seit längerer Zeit mit relativ hoher Erfolgsquote angewandt.
(vgl. Moran, 2008)
Aspekte der Behandlung
Ein wichtiger Punkt bei der Therapie nach dem System der MBT – wenn nicht der wichtigste Punkt
überhaupt – ist die Gefühlswelt des Patienten, und wie auf sie eingegangen werden soll. Während in
anderen Therapien Interpretationen und Hintergründe gesucht werden, um so dem Patienten sein
Handeln klar zu machen, beschränkt sich der Mentalisationsprozess voll und ganz auf die
Aufklärung über die Gedanken und Gefühle. Dabei wird auf die exzessive Nutzung von Deutungen,
Assoziierungen und anderen Interventionen verzichtet. Schließlich steht die „gemeinsame
Konstruktion von Realität“ (Bolm, 14.12.2008, S. 5, 32) im Vordergrund.
Da Menschen ohne Mentalisationsfähigkeiten nicht fähig sind, ihre Emotionen und Gedanken als
Objekte wahrzunehmen, sind sie auch nicht in der Lage, über sie als existente Objekte
nachzudenken. Sie können nicht sagen, „ich habe Gefühle der Angst“, sondern sie haben Angst.
Daher bekommt in der MBT der Therapeut die Aufgabe zugewiesen, den Patienten über seine
Gefühlswelt, wie sie wirklich ist, aufzuklären. Dafür müssen die jeweiligen Gemütszustände des
Behandelten korrekt aus seinem Verhalten herausgelesen und diese erklärt werden können, um dem
unmentalisierten Patienten den Affekt, den er gerade verspürt, auch als Objekt näher zu bringen.
(vgl. Verheugt-Pleiter / Deben-Mager 2006, S. 310)
35 A. Bateman, P. Fonagy, 2004: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment.
Oxford University Press, Oxford.
29
Affektregulation:
Die häufigen Wutausbrüche und Angriffe werden in der Behandlung weniger als Aggression,
stattdessen eher als Panik gedeutet, die in der frühen, gescheiterten Bindung ihren Ursprung haben.
So gilt in der MBT nicht die Aggressivität, sondern die Angst als dominanter Affekt der BPSKranken. Auch der Zweck der Autoaggression wird umgedeutet – die MBT definiert sie als
„Versuch, ein fremdes Introjekt zu entfernen, um so den Zusammenhalt des Selbsts zu verstärken.“
(Verheugt-Pleiter / Deben-Mager 2006, S. 308)
Diese Theorie wird auch von der Biologie bestärkt: Aggression und Angst bilden schließlich
gemeinsam den „Fight-or-Flight“36-Mechanismus des Menschen.
(vgl. Verheugt-Pleiter / Deben-Mager 2006, 309f.)
Regeln:
Auf einen strikten Satz von Verträgen, Vereinbarungen und Regeln, die die Affektivität des
Patienten gezielt einschränken, wird verzichtet. Stattdessen wird der Fokus auf Empathie und den
gegenwärtigen Gemütszustand des Patienten verschoben. Ziele werden verhandelt, Absichten von
Therapeut und Patient werden gemeinsam besprochen und ihre Beziehung in den Mittelpunkt
gestellt. Trotzdem wird auch auf den korrekten Umgang mit Affekten und anderen wichtigen
Symptomen der BPS hingearbeitet, nur wird hierbei das Ergebnis nicht durch Restriktion – wie bei
DBT und TFP – sondern durch Aufklärung erzielt. (vgl. Bolm, 14.12.2008, S. 32)
36 „Fight or Flight“ bedeutet übersetzt „Kampf oder Flucht“ und ist ein für die Bildung von Stressreaktionen
grundlegendes System.
30
3.7 Prognosen für die Heilung
Als Referenz für die Bestimmung einer wahrheitsgemäßen Prognose wird die Studie herangezogen,
die Mary C. Zanarini et al. in ihrem Artikel „Prediction of the 10-Year-Course of Borderline
Personality Disorder“ beschrieben haben.
Der Ziel dieser Studie war es, den Zeitraum und die Kriterien zu ermitteln, die für eine Remission
ausschlaggebend waren. Dazu wurden 290 stationär behandelte, nach dem Revidierten
Diagnostischen Interview für Borderline (DIB-R) und dem DSM-III-R37 für BPS-Kranke befundene
Menschen während ihrer Therapie beobachtet und ihr diagnostischer Status alle zwei Jahre
überprüft.
Die Resultate der Studie
Insgesamt erreichten 242 von 27538, also 88% der Patienten, die Remission39.
Von den 242 erfolgreichen Fällen ließ sich folgendes ermitteln:
•
39.3% remittierten innerhalb von 2 Jahren
•
22.3% remittierten zwischen 2 und 4 Jahren
•
21.9% remittierten zwischen 4 und 6 Jahren
•
12.8% remittierten zwischen 6 und 8 Jahren
•
3.7% remittierten zwischen 8 und 10 Jahren.
Es ist ersichtlich, dass bei einer Erfolgsrate von über 88% eine sehr hohe Anzahl von BorderlinePatienten die Heilung erreicht. Dies steht in deutlichem Kontrast zu der oft vertretenen Meinung,
die Borderline-Persönlichkeitsstörung wäre unheilbar und somit jeder Therapieansatz sinnlos.
Außer der Gesamtstudie wurden auch einzelne Faktoren ermittelt, die die Remission positiv oder
negativ beeinflussen konnten. Im Grunde genommen kann man diese in zwei Kategorien einteilen.
Einerseits gibt es diejenigen Faktoren, die durch die Kindheit bestimmt werden (körperlicher oder
sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, gesundes familiäres Umfeld), und andererseits die, die
durch den gegenwärtigen Stand des Patienten (Alter, Beruf, Charakterzüge) bestimmt werden. Im
Allgemeinen gilt, dass die Chancen am besten stehen für all die, die von geringem Alter sind,
möglichst wenige negative Kindheitserfahrungen haben und in ihrer gegenwärtigen Lage fähig sind,
mit ihrer Umwelt auszukommen. (vgl. Zanarini et al, 2006)
37 Vorgängersystem des DSM-IV-TR
38 25 Patienten verließen die Studie vor ihrer Beendung und wurden somit aus den Berechnungen ausgenommen.
39 Zanarini et al. bezeichneten in ihrer Studie all jene als remittiert, für die weder nach der DIB-R, noch nach dem
DSM-III-TR eine Diagnose von Borderline aufgestellt werden konnte.
31
Zusammenfassung
Borderline Persönlichkeitsstörung:
Krankheit, Ursachen, Heilung
Im Laufe dieser Arbeit wurde eine psychische Krankheit auf ihre Ausprägung, ihre Gründe und ihre
bisher bekannten Methoden der Heilung untersucht. Es wurden ältere Grundlagenwerke ebenso
hinzugezogen wie moderne Theorien und Studien, sodass ein möglichst realistischer und
wissenschaftlich fundierter Einblick in die Diagnostik, Therapie und Ursachenforschung gegeben
werden konnte.
Das Resultat ist ein Werk, das ausschließlich einen kleinen Teil der Fülle an vorhandenen
Informationen über Borderline-Störungen umfassen kann. Teils im Sinne der Kürze, Teils der
Einfachheit wegen, musste daher manchmal auf einen tieferen Einblick in die Details der einzelnen
Themengebiete verzichtet werden. Stattdessen gilt der Fokus den wesentlichen Punkten der
Krankheit, durch welche sie ihre Position als "von Arzt und Patient gleichermaßen gehasste
Diagnose" erreichen konnte und immer noch hält.
Zuletzt sollte noch gesagt werden, dass die Aussichten bei weitem nicht so dunkel sind, wie manche
behaupten. Schließlich gibt es erwiesenermaßen funktionierende Therapien, die Gehirnforschung
schreitet Jahr für Jahr weiter voran, und eine Vielzahl von Wissenschaftlern erforschen überall auf
der gesamten Welt die Borderline-Störung, auf der Suche nach besseren Heilungswegen.
4. Fallbeispiele
Der theoretische Bereich der Arbeit endet hier, und es folgen drei Fallbeispiele, entnommen aus der
Realität. Diese sollen die Auswirkungen der Borderline-Störung im Leben eines Patienten zeigen
und den möglichen Verlauf der Krankheit darstellen. Auch die Verschiedenheit der Symptome kann
hier deutlich gezeigt werden. Die Fälle wurden aus dem Buch "Leben auf der Grenze"
übernommen, welches autobiografische, von Borderline-Kranken verfasste Texte beinhaltet.
Andreas Knuf, der Herausgeber, sammelte und ergänzte diese mit professionellen Kommentaren
Es sei noch hierzu gesagt, dass in diesen drei Fällen bei weitem nicht das ganze Spektrum der
Borderline-Persönlichkeitsstörung ausgeschöpft wurde, und dass neben diesen Fällen auch viele,
vollkommen andere Arten der Erkrankung existieren.
32
4.1 K (weiblich, geb. 1956)
Ks Leiden begannen schon in der frühen Kindheit: Bereits mit vier Jahren wurde sie in manchen
Nächten von ihrem Vater ausgesetzt, weil sie sich weigerte, zu schlafen. Dies erschuf in ihr den
Glauben, sie selbst trage für alles Negative, was ihr widerfährt, die Schuld. Bereits hier begann sie
mit anfänglichen Formen der Selbstverletzung, die mit der Zeit zunahmen und zu einer Sucht
wurden. K. rutschte ab in ein Leben als Außenseiter, früh begannen bei ihr Vergewaltigungen und
die sexuelle Ausnutzung durch Männer. Aber all das vermerkte sie als ihre eigene Schuld, da sie
dachte, sie hätte die Männer durch Provokation zu ihrer Lust verleitet, und dürfe diese nicht
wegschicken.
Ihre Jugend war dominiert von ständigem Partnerwechsel, aber in keiner dieser Partnerschaften
bestand Liebe oder Bindung außerhalb des sexuellen Bereichs. Erst als sie ihren ersten "echten"
Freund kennen gelernt hatte, der sie zu lieben versuchte, schien sie von ihren Problemen gerettet.
Jedoch bereits am dritten Tag nach ihrem Umzug kam ihr Vermieter, und sie bezahlte nicht mit
Geld sondern mit ihrem Körper. Schuldgefühle und Gedanken der Wertlosigkeit folgten, und sie
trennte sich von ihrem Freund.
Nach einer längeren Periode des Alleineseins und wiederholten Sexualakten mit dem Vermieter traf
sie den Mann, den sie später heiraten würde. K. begann, ihr Leben in die Hand zu nehmen, erpresste
den Vermieter, sie würde das Geschehene seiner Frau sagen, und verbrachte einige Wochen
"normalen" Lebens mit ihrem Freund. Dann kamen aber die Minderwertigkeitsgefühle von früher,
und sie glaubte, sie hätte dessen Liebe nicht verdient. Trotz öfteren Streitens blieben sie zusammen.
Nachdem sie mit einem Nebenjob als Tänzerin in einer Erotik-Bar begonnen hatte, brach die
Beziehung wieder zusammen. Sie trennte sich von all ihren Bekannten und Freunden und griff ihr
gesamtes soziales Umfeld oftmals mit Worten an. Sie blieb alleine.
Trotz eingereichter Scheidung ging sie nach einer Vergewaltigung, die sie zur Vernunft gebracht
hatte, zu ihrem Mann zurück. K. schien, aufgewacht zu sein, und schätzte nun ihr Leben. Das
Trauma brachte sie dazu, ihre Vergangenheit zu unterdrücken, und daher konnte sie das Jetzt mehr
oder weniger gesunden Verstandes erleben. Es war auch zu dieser Zeit, dass sie ihre Kinder bekam.
Es blieb aber nicht dabei. Das Trauma der Vergewaltigung machte sie physisch krank, und nach
vielen Behandlungen, Operationen und ratlosen Ärzten kam sie schließlich in die Psychotherapie.
Es bedurfte über sechs Jahren der Therapie, um ihre vergangenen Erinnerungen und Traumata
mitsamt ihren Auswirkungen so weit zu behandeln, dass sie ihr Leben wieder als halbwegs normal
leben konnte. Von dem suchtähnlichen selbstverletzenden Verhalten konnte sie sich aber selbst
nach einer so langen Therapie nicht abwenden und praktiziert dieses immer noch.
(vgl. Knuf 2003, S. 57-68, 196)
33
4.2 R (weiblich, Alter unbekannt)
R. hatte in der Vergangenheit an Bulimie gelitten und war von ihrem Mann dazu bewegt worden,
ein Kind zu bekommen. Um ihn nicht zu enttäuschen, willigte sie ein - sie selbst hatte jedoch
niemals einen allzu großen Kinderwunsch gehabt. Was sie nicht wusste, war ihr 22 Jahre zurück
liegendes, verdrängtes Vergewaltigungserlebnis, welches eine abgebrochene Schwangerschaft zur
Folge hatte. Diese äußerte sich erst nach der Geburt ihres Kindes und resultierte in
selbstverletzendem Verhalten und Suizidgedanken.
Die Diagnose "Borderline" war erst nach der Geburt des Kindes gestellt worden. Bereits während
der Schwangerschaft hatte R. gemerkt, sie könne den ehemaligen Süchten des Alkohols und der
Schmerzmittel nicht widerstehen, was sie wiederum zu Schuldgefühlen und der Annahme trieb, sie
würde ihr Kind dadurch schädigen.
Als sie ins Krankenhaus kam, wo das Kind entbunden werden sollte, glaubten ihr die Ärzte nicht.
Das Personal ignorierte Rs Aussagen und Probleme, weil es von ihrer psychischen Krankheit nichts
gewusst hat. So wurde ihr auch der Kaiserschnitt verweigert und das Kind kam erst nach drei Tagen
schlaflosem Leiden zur Welt. Nach der Geburt änderte sich Vieles im Leben von R: Sie erinnerte
sich wieder an die Vergewaltigung, wurde sexuell inaktiv und fing an, sich zu schneiden manchmal sogar vor ihrem Sohn. Außerdem verfiel sie in emotionale Tiefen, weinte oft
stundenlang und zog sich von jeder Konfrontation zurück. Ihr soziales Leben entwickelte sich
zurück, sie ging nicht mehr aus der Wohnung.
Die Schuldgefühle, die Erziehung ihres Sohnes würde darunter leiden, plagten sie noch mehr. Was
sie aber am meisten aufwühlte war die neu ausgegrabene Erinnerung an ihre Vergewaltigung. Als
Lösung schrieb sie Briefe an das abgetriebene Kind, an den Täter, und an ihre Eltern. Dies half ihr,
so meinte sie, mehr und war bedeutender für ihre Heilung als die Therapie, die sie machte.
(vgl, Knuf 2003, S. 82-92, 196)
34
4.3 K (männlich, geb. 1964)
K, männlich, geboren 1964, war in seiner Kindheit auch mit Missständen konfrontiert worden, die
sein späteres Leben bestimmen würden. Er wuchs in einer wohlhabenden Familie auf, die jedoch
keine Zeit für ihn hatte und diesen Mangel mit materiellen Gaben zu kompensieren versuchte.
Hinzu kam die Aggressivität seines Vaters, der ihn oftmals durch Gewaltandrohungen und Schlägen
disziplinierte. Auch mit der Mutter schrie der Vater oft stundenlang, wenn diese sich in seinen
Augen nicht richtig verhielt. Aus dem Elternhaus entkommen sank K. in die Drogenszene herab und
begann, sich ein eigenständiges Leben auf Betrug, Drogendeals und Diebstählen aufzubauen. Er
selbst nahm Medikamente und illegale Substanzen zu sich, verkaufte sie aber auch, um an Geld zu
kommen. Den Suchtmitteln Nikotin und Alkohol war er ebenso verfallen.
Den Substanzmittelmissbrauch und auch regelmäßiges selbstverletzendes Verhalten praktizierte er,
um sich selbst zu schädigen. Manchmal verspürte er auch Phasen der absoluten Gleichgültigkeit, in
denen nichts mehr für ihn zählte und er jede Tätigkeit als schwer empfand. Weitere Suchtgefahr für
K. bieten seine Sexsucht und seine bizarren sexuellen Phantasien wie z.B. Voyeurismus. Diese
Triebe lebt er aber nicht direkt aus und befriedigt sie mit Hilfe des Internet.
In Gefahr ist hierbei die Beziehung zu seiner Frau, denn schließlich ist er verheiratet und hat sogar
Pläne, möglicherweise einmal Kinder zu haben.
Für seine Besserung war die Selbsthilfegruppe "Borderline Anonymous" ausschlaggebend, wo er
viele ähnlich kranke Menschen kennen lernte und Wege aus den Phasen der Gleichgültigkeit fand.
Von seinen Süchten ist er zwar geheilt, die Gefahr, einen Rückfall zu erleiden, besteht aber immer
noch. Aus diesem Grund verbleibt er auch bei der Selbsthilfegruppe, da diese ihm in den meisten
Situationen geholfen hat und vermutlich auch in Zukunft helfen wird.
(vgl. Knuf 2003, S. 176-184, 196)
35
Anhang
a) Begriffserklärung
Ambulante Behandlung: Der Patient ist nur für die Dauer einer Einheit (üblicherweise 1-2 Stunden)
in der Therapieumgebung und wohnt außerhalb der Klinik.
Analytische Psychotherapie: „Klassische“ Psychoanalyse (siehe Psychoanalyse), im Mittelpunkt
liegt das Überwinden ungelöster Konflikte im Patienten, um somit Heilung zu erzielen.
(vgl. http://analytische-psychotherapie.de, 09.12.2008)
Anamnese: Beschaffung von Informationen über den Patienten, dessen Krankheitsgeschichte und
aktuelle Lebenssituation. Die Anamnese soll Hintergründe der Krankheit ermitteln und die
Richtigkeit der Diagnose sichern. (vgl. http://www.lexikon-psychologie.de/Anamnese, 09.12.2008)
Behaviorismus: Eine Richtung der Psychologie, die besagt, alle Verhaltensformen des Menschen
wären durch ➜Konditionierung bedingt und so erlernbar – aber auch verlernbar. Durch Belohnung
und Bestrafung könne man so einen Menschen lenken; die Umweltreize besitzen hier einen höheren
Stellenwert als die innerlichen Voraussetzungen.
(vgl. http://projekte.vhs.at/lerntheorie/behaviorismus, 09.12.2008)
Bindung: Eine intensive Eltern-Kind-Beziehung, die eine starke Verbindung zwischen Eltern und
Kind schafft und als Voraussetzung für die Sicherung der Grundbedürfnisse des Kindes dient.
(http://www.lexikon-psychologie.de/Bindung, 16.11.2008)
Diagnostisches Interview: Standardisiertes und gegliedertes Interview zur Ermittlung des
Vorhandenseins verschiedener Krankheiten bzw. deren Symptome.
Dialektik: Die Lehre von der Aufhebung des Widerspruchs. Die Formel These - Antithese Synthese soll diese Aufhebung ausdrücken.
(http://www.hyperkommunikation.ch/lexikon/dialektik.htm, 09.12.2008)
Differenzialdiagnose: Die Unterscheidung ähnlicher, aber dem Wesen nach unterschiedlicher
Krankheitsbilder. (http://lexikon.meyers.de/wissen/Differenzialdiagnose, 14.12.2008)
36
Ichschwäche: Beinhaltet das Überwiegen primitiver Abwehrmechanismen bei einem Patienten,
sowie niedrige Angsttoleranz, geringe Impulskontrolle und mangelhaft entwickelte Sublimierungen.
(vgl. Kernberg 2007, S. 41)
Interview: Siehe Diagnostisches Interview
Introjekt: Eine Situation, eine Erfahrung, eine Zwangslage etc. kann nicht psychisch verarbeitet
werden. Dieses einverleibte, nicht verarbeitbare Objekt wird als Introjekt bezeichnet.
(http://www.gestalttherapie-lexikon.de/introjekt.htm, 09.12.2008)
Kognitive Therapie: Therapie, in welcher der Zustand des Patienten durch kognitive (also durch
sein Denken bewirkte) Umstrukturierungen und kognitiv geänderte Bewertungen von Situationen
verbessert wird. (vgl. http://www.lexikon-psychologie.de/Kognitive_Therapie, 09.12.2008)
Konditionierung: Das gezielte Belohnen und Bestrafen von Aktionen, mit der Absicht, eine
Verhaltensform zu bestärken bzw. sie zu eliminieren.
Manual: Siehe Therapiemanual.
Narzissmus: Eine Form der Idealisierung des Selbst, die jedoch im Normalfall nach dem
Säuglingsalter aufgelöst werden sollte. Geschieht dies nicht, so bleibt Narzissmus im Charakter des
Betroffenen bestehen und drückt sich in zwei Aspekten aus. Erstens wird das Selbstbild idealisiert
und Größenphantasien werden ausgebildet. Als direktes Resultat entstehen Minderwertigkeitskomplexe, da das narzisstische Idealbild nicht der Wahrheit entspricht und von der Welt
angezweifelt wird. Wegen der bewiesenen Unfähigkeit, ideal und perfekt zu sein, entstehen in
narzisstisch veranlagte Menschen Gefühle der Wertlosigkeit.
(vgl. http://www.lexikon-psychologie.de/Narzissmus, 14.12.2008)
Objektbeziehungen: Die Persönlichkeitsstruktur eines Menschen, beeinflusst von seinem erlernten
Bindungsverhalten und der unbewussten, innerlichen Abwehr von Konflikten.
(vgl. http://www.medizinpsychologie.de/OL/glossar/body_objektbeziehungen.html, 09.12.2008)
Paranoia: Eine Psychose, welche Größen- und Verfolgungswahn verknüpft. Bei einem paranoiden
Individuum bestehen Wahnkonstrukte von bedeutendem Ausmaß. Der Glaube des Betroffenen, er
sei das wichtigste Wesen auf der Welt und würde von jedem beobachtet werden, überwiegt über die
Vernunft. (vgl. http://www.lexikon-psychologie.de/Paranoia, 14.12.2008 bzw.
http://www.psychology48.com/deu/d/paranoia/paranoia.htm, 14.12.2008)
37
Persönlichkeit: Ausdruck charakteristischer Verhaltensweisen und Interaktionsmuster einer Person,
die über Zeit und Situation fortdauern.
(http://web4health.info/de/answers/psy-personality-overview.htm, 20.01.2009)
Psychiatrie: Ein Fachgebiet der Medizin, bei der es um die Behandlung und Heilung psychischseelischer Störungsbilder geht. Dies geschieht auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse, die als
eine Voraussetzung für eine psychiatrische Behandlung dienen. (http://www.lexikonpsychologie.de/Psychiatrie, 14.12.2008)
Psychoanalyse: Eine große wissenschaftliche Strömung, die von Sigmund Freud um die
Jahrhundertwende gegründet und entwickelt wurde und sowohl ein umfangreiches theoretisches
System als auch eine Behandlungstechnik zur Therapie von psychischen Erkrankungen bereithält.
(http://www.lexikon-psychologie.de/Psychoanalyse, 14.12.2008)
Remission: Zurückgehen oder Verschwinden von Krankheitserscheinungen, Verbesserung der
Krankheitssymptome.
(vgl. http://www.psychology48.com/deu/d/remission/remission.htm, 09.12.2008)
Ressourcen: Eigenschaften, die ein Mensch zur Bewältigung eines Problems benutzen kann. Die
Natur der beim Patienten vorhandenen Ressourcen herauszufinden und ihn zu ermutigen, diese zu
benutzen, ist wichtiges Element einer Therapie. (vgl. Rahn 2007, S. 141)
Schizophrenie: Es handelt sich um eine Psychose mit unterschiedlichen Symptomen: Typische sind
Wahnideen, Halluzinationen, Ambivalenzen, Affektstörungen usw. (http://www.lexikonpsychologie.de/Schizophrenie, 14.12.2008)
Stationäre Behandlung: Die Therapie erfolgt während eines Daueraufenthalts in einer dafür
vorgesehenen Anstalt.
Therapiemanual: Genau beschriebener und jedes Detail umfassender Leitfaden für die erfolgreiche
Ausübung einer bestimmten Therapieform.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: Therapieform, die ihren Schwerpunkt auf eine
spezifische Krankheit fixiert. Nicht der gesamte innere Konflikt wird während der Therapie
bearbeitet, sondern nur so viel, dass die Symptome behoben werden.
(vgl. http://www.psychoanalyse-duesseldorf.org/ipsa/04-01.htm, 09.12.2008)
38
Übertragung: Gefühle, Affekte und Beziehungsmuster aus früheren Beziehungen werden auf die
aktuelle Situation übertragen und ausgelebt. Für einen Außenstehenden mag zwar dieses Verhalten
als unangebracht und fehl am Platz erscheinen, aber psychiatrisch geschultes Personal ist in der
Lage, aus der Übertragung den psychischen Zustand der Patienten herauszulesen.
(vgl. http://www.lexikon-psychologie.de/Uebertragung, 09.12.2008)
Verhaltenstherapie: Siehe Behaviorismus.
39
b) Literaturverzeichnis
Bücher:
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, Text Revision. Washington, DC 2000.
Kernberg, Otto F.: Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt 200714.
Knuf, Andreas (Hg.): Leben auf der Grenze - Erfahrungen mit Borderline. Bonn 2003³.
Linehan, Marsha: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York
1993.
Paulitsch, Klaus: Praxis der ICD-10-Diagnostik. Wien 2004.
Rahn, Ewald: Basiswissen: Umgang mit Borderline-Patienten. Bonn 2007⁴.
Zeitungsartikel:
Driessen, Martin u.a.: Ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine komplexe posttraumatische
Störung? In: Nervenarzt 73/2002, S. 820-829.
Eckert, Jochen u.a.: Die Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. In: Psychotherapeut
45/2000, S. 271-285.
Moran, Mark: Mentalization-Based Therapy Shows Promise With BPD. In: Psychiatric News
8/2008, S. 28.
Smith, Daniel J. u.a.: Is Borderline Personality Disorder Part of the Bipolar Spectrum? In: Harvard
Review of Psychiatry, 3/2004, S. 131-139.
Verheugt-Pleiter, Annelies / Deben-Mager, Margit: Transference-Focused Psychotherapy and
Mentalization-Based Treatment: Brother and Sister? In: Psychoanalytic Psychotherapy 4/2006, S.
297–315.
40
Zanarini, Mary C. u.a.: Prediction of the 10-Year Course of Borderline Personality Disorder. In:
American Journal of Psychiatry 163/2006, S. 827–832.
Internet:
Bolm, Thomas: Mentalization-Based Treatment (MBT) in der settingübergreifenden Psychotherapie
von BPS. In:
http://www.upkbs.ch/data/forschung_lehre/forschung_kjpk/borderlinetagung/borderlinetagung_bolm_08.pdf,
14.12.2008.
Friedel, Robert O.: Borderline Disorder in Children.
In: http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=20, 09.12.2008.
Gunderson, John G.: A BPD Brief. In:
www.borderlinepersonalitydisorder.com/documents/A_BPD_Brief_Jun06.pdf, 15.11.2008.
Kernberg, Otto F.: Transference Focused Psychotherapy for Borderline Patients. In:
http://www.psybc.com/pdfs/library/KERNBERG.pdf, 17.11.2008.
Salters-Pedneault, Kristalyn: Mentalization Based Therapy for Borderline Personality Disorder. In:
http://bpd.about.com/od/treatments/a/mentalize.htm, 09.12.2008.
TFP-Institut München: TFP-Infoblatt. In: http://www.tfp-institut-muenchen.de/pdf/TFP-Hef_1.pdf,
01.12.2008.
41
c) Erklärung
Ich erkläre, dass ich diese Fachbereichsarbeit ausschließlich selbst verfasst und außer den
angegebenen Hilfsmitteln keine weiteren Hilfen verwendet habe.