Anforderungsschein - MB-LAB Mikrobiologisches Labor
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MB-LAB - Mikrobiologisches Labor Probenbarcode Univ.-Doz. Dr. Johannes Möst, Facharzt für Klinische Mikrobiologie und Hygiene hier aufkleben Franz-Fischer-Straße 7b, A-6010 Innsbruck 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Öffnungszeiten: Mo-Fr 8-17 Uhr, Sa 8-10 Uhr email: [email protected] Telefon: +43 (512) 563380 Fax: +43 (512) 563380-40 Internet: www.mb-lab.com Patientendaten Name Vorname ❏m ❏w Versicherter Vers.-Nr. Versicherung GKK für ...... Geb.-Datum Name Klinik Erkrankt seit Sonstige Diagnose(n) Vorname ❏m ❏w Vers.-Nr. Geb.-Datum Antibiotikatherapie: Adresse Straße PLZ Einsender Ort Beschäftigt bei Datum / Stempel / Unterschrift Probenmaterial ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Serum (2 ml) Nativblut (5 ml) Liquor EDTA-Blut (Malaria) Objektträger (Malaria) Harn: ❏ Erststrahl ❏ Mittelstrahl ❏ Einmalkatheter ❏ Dauerkatheter ❏ Eintauchobjektträger ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Stuhl Ejakulat Abstrich Punktat Sputum sonstiges: Entnahmeregion: …………………………… ………………………………………………… Direkter Erregernachweis Stuhl ❏ pathogene Erreger (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; EHEC bei Kindern unter 7 Jahren) ❏ Kontrolle bei bekanntem Erreger ❏ Salmonella ❏ Campylobacter jejuni/coli ❏ EHEC ❏ Norovirus PCR ❏ Rotavirus ❏ Adenovirus ❏ Pilzkultur ❏ Wurmeier und Parasiten ❏ Pilzkultur ❏ Gardnerella vaginalis ❏ Neisseria gonorrhoeae Kultur ❏ pathogene Erreger (einschließlich Antibiogramm) ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ pathogene Erreger hämolysierende Streptokokken Pilzkultur Respiratory Syncytial Virus (RSV)* Influenza A, B PCR* Bordetella pertussis PCR* ❏ Pilzkultur ❏ Dermatophyten# ❏ Herpes simplex Virus (HSV-1,2) PCR* # spezielles Transportsystem * spezielles Abnahmesystem (Bestellung siehe Rückseite) ❏ Gruppe B Streptokokken ❏ ❏ ❏ ❏ Chlamydia trachomatis PCR* Neisseria gonorrhoeae PCR* Mykoplasmen/Ureaplasmen* humane Papillomaviren PCR* high risk inkl. Diff. Typ 16 und 18 ❏ Herpes simplex Virus (HSV-1,2) PCR* * spezielles Abnahmesystem (Bestellung siehe Rückseite) * spezielles Abnahmesystem (Bestellung siehe Rückseite) (einschließlich Antibiogramm) AN (einschließlich Antibiogramm) ❏ Pilzkultur Respirationstrakt Sonstiges (Auge, Wunden, …) AHI ❏ pathogene Erreger (einschließlich Antibiogramm) * Nativharn (Erststrahlharn) im Röhrchen ohne Zusatz ❏ Clostridium difficile ❏ Helicobacter pylori Antigen AER (Abstriche, Ejakulat) ❏ pathogene Erreger ❏ Chlamydia trachomatis PCR* ❏ Neisseria gonorrhoeae PCR* (Giardia lamblia, Amöben) MIK Urogenitaltrakt Harn Blut EDTA-Blut oder Objektträger ❏ Malaria/Blutparasiten SAB CNA SOJ THIO LZPI PIR MB-LAB - Mikrobiologisches Labor Univ.-Doz. Dr. Johannes Möst, Facharzt für Klinische Mikrobiologie und Hygiene email: [email protected] Telefon: +43 (512) 563380 Fax: +43 (512) 563380-40 Internet: www.mb-lab.com Antikörperbestimmungen (Nativblut oder Serum) ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Adenovirus Bordetella pertussis Borrelia burgdorferi Brucella Campylobacter Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci (Ornithose) Chlamydia trachomatis Coxsackie A, B, Echoviren Cytomegalievirus (CMV) ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Epstein-Barr Virus (EBV) FSME Helicobacter pylori Herpes simplex Virus (HSV) Influenza A, B Legionella Masern Mumps Mycoplasma pneumoniae Parainfluenza 1, 2, 3 ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Parvovirus B19 (Ringelröteln) Q-Fieber (Coxiella burnetii) Respiratory syncytial Virus (RSV) Rotavirus Röteln Salmonella typhi, paratyphi Syphilis (Lues) Toxoplasmose Varicella-Zoster Virus (VZV) Yersinia Spezielle Serologie Hepatitis – Serologie HIV – Serologie ❏ Hepatitis A ❏ HIV-1,2 Antikörper + HIV-1 Antigen ❏ Hepatitis B Immunitätsbestimmungen# (Impftiter) ❏ Diphtherie ❏ Tetanus ❏ FSME* ❏ Hepatitis A ❏ Hepatitis B ❏ Röteln ❏ Masern ❏ Mumps ❏ Varicellen HAV – Antikörper HBs – Antigen HBs – Antikörper HBc – Antikörper ❏ Hepatitis C HCV – Antikörper ❏ HCV PCR quantitativ ❏ AUVA: Hepatitis B (bitte AUVA-Formular beilegen) Immunitätsbestimmungen Es werden nur IgG-Antikörper bestimmt; nicht geeignet zum Nachweis einer frischen Infektion. # Diese Untersuchungen sind privat zu bezahlen. * Durch eine Infektion mit einem anderen Flavivirus (Gelbfieber, Dengue, Japanische Enzephalitis, West-Nil, Zika u.a.) oder durch eine Impfung gegen Gelbfieber oder Japanische Enzephalitis induzierte Antikörper können die FSMEImpftiterbestimmung beeinflussen. Bestellung Auftragsformulare/Versandtaschen Stk. Auftragsformulare und Barcodes Stk. kleine Versandtaschen Stk. große Versandtaschen Versandmaterial Spezielle Transportmedien für Stk. Abstrichtupfer Stk. Drahtabstrichtupfer Stk. Stuhlröhrchen Stk. Harnröhrchen Stk. sterile Röhrchen (Sputum, Ejakulat, ...) Stk. Multi-Collect (Chlamydien/ Gonokokken, Humane Papillomaviren) Stk. eSwab rosa (Virus-Nachweis, HSV) Stk. eSwab blau (Bordetella pertussis) Stk. Mykoplasmen/Ureaplasmen Stk. Dermatophyten Häufige Infektionen und mögliche Erreger Arthritis Embryopathie Exanthem Hepatitis Lymphadenitis Meningitis/Encephalitis Myokarditis/Perikarditis Respiratorische Erkrankungen Urogenitalinfektionen Borrelia, Campylobacter, Chlamydia trachomatis (evtl. auch Chlamydia pneumoniae), Hepatitis B, Mycoplasma, Parvo, Röteln, Salmonella, Yersinia CMV, HSV, Röteln, Syphilis, Toxoplasmose, VZV Borrelia, Coxsackie/Echo, EBV, HIV, HSV, Masern, Parvo, Röteln, Syphilis, VZV, Yersinia CMV, Coxsackie/Echo, EBV, Hepatitis A/B/C Adeno, CMV, EBV, HIV, Röteln, Syphilis, Toxoplasmose Adeno, Borrelia, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, FSME, HSV, Masern, Mumps, Toxoplasmose, VZV Adeno, Brucella, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, Influenza, Mycoplasma Adeno, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, Influenza, Legionella, Masern, Mumps, Mycoplasma, Parainfluenza, Pertussis, Q-Fieber, RSV, VZV Chlamydia trachomatis, HSV, Syphilis Version 16.1, Juli 2016, ©pdl
