1. Psychosomatik_Skriptum SS 2010

Psychosomatik
SFU
SS 2010
Vortragende:
Prim. Dr. Peter Weiss
Geb. 1949
Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie, Psychotherapeut (Katathym-Imaginative
Psychotherapie), Diplom für Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin der ÖÄK,
Leiter der Abteilung für Innere Medizin und Psychosomatik im Krankenhaus der
Barmherzigen Schwestern in Wien, Initiator und Gründungsmitglied der Österreichischen
Gesellschaft für Psychosomatik in der Inneren Medizin.
Abteilung für Innere Medizin und Psychosomatik, KH der Barmherzigen Schwestern,
Stumpergasse 13, A-1060 Wien
Tel.: +43 1 59988-2105, Fax: +43 1 59988-4041, E-Mail: [email protected]
Psychosomatik-Ambulanz : +43 1 59988-3200
Informationen über stationäres und tagesklinisches Behandlungsangebot : www.bhs.at
Dr. Evelyn Kunschitz
Geb. 1966
Fachärztin für Innere Medizin/Kardiologie, Psychotherapeutin (Personenzentrierte
Psychotherapie, Lehranalyse im Wiener Kreis für Psychoanalyse und Selbstpsychologie),
Diplom für Psychosoziale, Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin der ÖÄK,
Fachrätin für Psychokardiologie in der AGAKAR. Lehrauftrag Medizinischen Universität
Wien.
Ambulanz für psychosomatische Kardiologie, Herzambulanz, Gesundheitszentrum Wien
Mitte, Strohgasse 28, 1030 Wien
Tel.: +43 1 60122-40329, E-Mail: [email protected]
www.wgkk.at
Literatur zu den Vorträgen:
Uexküll: Psychosomatische Medizin 2003, Urban und Fischer
(Neuauflage in Druck!!)
Gabriele Moser (Hrsg): Psychosomatik in der Gastroenterologie
und Hepatologie, 2007, Springer-Verlag/Wien
Hermann-Lingen, Albus, Titscher: Psychokardiologie, 2008,
Deutscher Ärzteverlag
Statuskonferenz Psychokardiologie: http://cardio.arago.de;
http://www.vasverlag.de/vas/shop/psychokardiologie.html
Pokan, Benzer, Gabriel, Hofmann, Kunschitz, Mayr, Samitz,
Schindler, Wonisch: Kompendium der kardiologischen Prävention
und Rehabilitation, 2009, Springer Wien, NewYork
Historische Theorien und Modelle zum Verständnis
psychosomatischer Zusammenhänge
(mit einem willkürlichen Schwerpunkt auf tiefenpsychologischen
Ausrichtungen)
Sigmund Freud (1896/1941)
Hysterie (Konversionsstörung)
Psychogenese körperlicher Beschwerden
1. körperliche Symptome bei Hysterie haben symbolische
Bedeutung und sind deutbar und verstehbar als Kompromiss
zwischen Triebwunsch und Verbot.
2. körperliche Symptome bei Aktualneurosen sind Äquivalente des
Angstanfalles. Die somatische Erregung wird in ein körperliches
Symptom abgeführt. „Diese körperlichen Symptome haben einen
Sinn, keine psychische Bedeutung“ (1917). Sie sind deshalb
symbolisch nicht deutbar.
Brief von Freud an Viktor v. Weizsäcker (1932)
„Von solchen Untersuchungen (gemeint ist die Psychoanalyse eines
Organkranken) musste ich die Analytiker aus erzieherischen Gründen
fernhalten, denn Inervationen, Gefäßerweiterungen, Nervenbahnen
wären zu gefährliche Versuchungen für sie gewesen, sie hatten zu
lernen, sich auf psychologische Denkweisen zu beschränken. Dem
Internisten können wir für die Erweiterung unserer Einsicht dankbar
sein.“
Georg Groddeck (1866 – 1934)
Wilder Analytiker (Das Buch vom Es, Der Seelensucher)
Hysteriekonzept wird auf alle körperlichen Erkrankungen ausgeweitet:
Zitat:
“Der Herzfehler pflegt von der Liebe und ihren Verdrängungen, von
Liebesschuld zu erzählen, das Magenleiden berichtet von dem Tiefsten
der Seele, den Sitz der Seele hat das Es in den Bauch verlegt … Das Es
entscheidet darüber, …ob beim Fallen der Knochen zerbrochen wird
oder nicht.“
Sandor Ferenzci
- betont die Bedeutung von Realtraumata (sexuelle Traumata!) in der
frühen Kindheit
- Experimentiert mit Änderung der „Standardtechnik“,
- Ferenzci bezieht als erster praktizierender Ärzte die psychoanalytische
Poliklinik ein.
Michael Balint
Nutzbarmachung der psychoanalytischen Erkenntnisse für den
praktischen Arzt:
Balint – Gruppen
Flash – Technik
5 – Minuten pro Patient
Flanders Dunbar (1943)
(„Emotions and Bodily Changes“)
Persönlichkeit von Patienten mit Coronarinsuffizienz:
- Überwertigkeit des Realitätsprinzip
- Ausdauernde, strebsame Persönlichkeit
- Erfolg und Leistung wichtig
Unfallpersönlichkeit:
- Impulsiv, Abenteuer liebend, im Augenblick lebend
- Neigung zu Fehlleistungen/ Kurzschlusshandlungen
- Aggressionen gegenüber anderen Menschen (bes.
Autoritätspersonen)
- wenig kontrolliert.
Psychophysiologische Modelle
Cannon (1929)
frühe Untersuchungen über „körperliche Veränderungen bei Schmerz,
Hunger, Angst und Wut“.
protectiv reaction pattern.
„Stress“ als neuroendokrines Modell:
Selye (1946/53)
Reaktionen des autonomen Nervensystems, der endokrinen Organe und
humoraler Faktoren als physiologische Schablone für leib – seelisches
Reagieren
Wolff (1950)
“Stress“ als umfassender Begriff für psychologische, soziologische und
somatische Belastungen
“Zivilisationsstress“, „life – stress“
Engel (1962) und Schmale
Stress stelle Bedingungen dar, die an den Organismus eine Anforderung
stellen, deren Bewältigung nur durch Aktivitäten des seelischen
Apparates möglich ist.
Psychosomatische Krankheiten werden im Rahmen des Flucht - Kampf
oder des Rückzugs – Selbsterhaltungs – Verhaltensmuster beschrieben.
Ausschlaggebend für das Ausmaß des psychosomatischen Reagierens
sind die Vorerfahrungen mit den wichtigen Personen (Objekten) der
frühen Kindheit, zu denen Abhängigkeit bestand.
Somatopsychisch – Psychosomatisch als Kreisprozess
Kommt es zum Verlust (oder drohenden Verlust) eines Objektes oder zur
Schädigung im Rahmen einer Triebversagung, werden
psychosomatische, wie somatopsychische Reaktionen ausgelöst.
Giving Up - Given Up – Komplex
- Hilflosigkeit
- Hoffnungslosigkeit
aufgrund Objektverlust (real oder phantasiert) – Versagen der
Abwehrmechanismen
(Triggerfaktor – Beziehung zur empirischen Life Event – Forschung).
Max Schur (1955)
Desomatisierung:
- normale Entwicklung des Säuglings
- von der unbewußt – primärprozeßhaften Reaktion zur Fähigkeit,
körperliche Triebenergien (Libido und Aggression) zu neutralisieren
- neutralisierte Energie wird für bewußte – sekundärprozeßhafte Denkund Handlungsreaktionen im Dienste des Ichs genutzt.
Resomatisierung:
physiologische Regression bei Ichschwäche.
Bei Angstsituationen reagiert das Ich nicht mit psychischen Mitteln,
sondern mit einer physiologischen Regression auf Primärprozeßebene
mit somatischer Reaktion.
Alexander Mitscherlich (1953/61)
Trieb ist leiblich und seelisch wechselseitig repräsentiert
2- phasige Verdrängung
Primär Störung der psychobiologischen Reifung - Entwicklungsdefizit mit
Fixierung an Bewältigungsversuche in den frühen Entwicklungsstufen
des Individuums.
Druck zum Triebverzicht - permanenter Verdrängungsaufwand.
Defektautonomie in der Regulation körperlicher Prozesse („Zerreißung
des psychosomatischen Simultangeschehens“).
Wenn die psychischen Mittel der Konfliktbewältigung nicht ausreichen Verschiebung in die Dynamik körperlicher Abwehrvorgänge (2. Phase)
„Zerreißung des psychosomatischen Simultangeschehens“.
Viktor v. Weizsäcker (1940/46/50)
Medizinische Anthropologie
neue Perspektive (im Gegensatz zur positivistischen Naturwissenschaft).
Verstehen der Krankheit im Kontext einer Hermeneutik der
Lebensgeschichte des Patienten.
Zit.: „Der Kernpunkt wäre ..., dass ich meine Krankheit nicht nur
bekomme und habe, sondern auch mache und gestalte, dass ich mein
Leiden nicht nur dulde und fortwünsche, sondern auch brauche und will.“
Sinnesphysiologie als Modell psychosomatischer Zusammenhänge
die Subjektivität steht immer schon am Anfang jeder Wahrnehmung und
Bewegung, immer ist Wahrnehmung Auswahl aus verschiedenen
Möglichkeiten
Gestaltkreis: Subjektives drückt sich im Körpergeschehen und
Körperliches im Seelischen aus.
Zit.:“ Durch die Seele werden wir hellsichtig für die unbewusste Vernunft
und Leidenschaft des Leibes, durch den Leib werden wir über die
natürlichen Notwendigkeiten der Seele belehrt.“
Stellvertretung: An Stelle seelischer Erlebnisse können körperliche
Verhaltensweisen treten und an Stelle psychophysischer Abläufe ein
seelischer Inhalt (Wunsch oder Gedanke).
Betonung der Krise:
Zit.: “Das reziproke Verhältnis von Erlebnis und Geschehen, von
psychischer und physischer Repräsentanz ist so um den Schnittpunkt
der Krise geordnet und dabei wechselseitig bezogen: Was wir im
Bewusstsein verbannen, wird im Körper wirksam, und was wir ins
Bewusstsein ziehen, verliert an seiner leiblichen Kraft“.
der Mensch ist aufgefordert, zum Entwurf des eigenen Lebens nach
vorne Stellung zu nehmen,
„ich will“, „ich soll“, „ich kann“, „ich darf“ oder „ich muss“ (pathische
Kategorien) nach Weizsäcker).
Neuere (inzwischen schon wieder klassische)
Persönlichkeitskonzepte
Typ A – Verhalten (nach Rosenman und Friedmann)
überdurchschnittliches Streben nach Anerkennung, Ungeduld, Hast und
Eile, Reizbarkeit und Aggressivität.
Anger – in als Trait bei PatientInnen mit Hypertonie
Typ C (Watson und Greer) bei Patientinnen mit Mammakarzinom:
defensive style, suppression of anger, social compliance, no fighting
spirit
(! Ursache vs. Folge – Problem, behindert patientenzentriertes
Verständnis)
Pierre Marty (1957)
Psychosomatische Struktur:
Pensée operatoire: Personen und Ereignisse werden ohne Beziehung
zum Subjekt gleichsam wie abphotographiert geschildert.
Inhibition fantasmatique de base: kaum Träume, keine Tagträume,
kaum Phantasie.
Reduplication projective: Partner wird stereotyp als eine Art
Doppelgänger empfunden.
„Normal“: Soziale Überangepasstheit
Relation blanche: Leere beim Therapeuten.
Defekte Strukturierung des psychischen Apparates
Todestrieb. (Einzigartig unter den neueren psychoanalytischen
Bewegungen).
Peter Sifneos
Alexithymie
- unabhängig von der französischen Schule ähnliche
Beobachtungen bei amerikanischen Patienten
- empirische Überprüfung mit Toronto Alexithymia Scale (Taylor)
Ergebnisse:
1. difficulty in identifying and describing feelings
2. difficulty in distinguishing between feelings and bodily sensations
3. paucity of fantasies
4. preoccupation with external events.
Krankheitsbilder in der
psychosomatischen Praxis
nach ICD 10
Somatisierungsstörung (F45.0)
Undifferenzierte somatoforme Störung (F45.1)
Hypochondrische Störung (F45.2)
Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3x)
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
Somatoforme Störung nnb(F45.9)
[Konversionsstörung (F44)]
[Neurasthenie (F48.0)]
•
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•
F45.30
Herz und kardiovaskuläres System:
Herzneurose, DaCostaSyndrom, neurozirkulatorische Asthenie,
hyperkinetisches Herzsyndrom
F45.31
oberer Gastrointestinaltrakt:
Magenneurosepsychogene, Aerophagie, psychogener Schluckauf,
Aufstoßen, funktionelle Dyspepsie, psychogener Pylorospasmus
F45.32
unterer Gastrointestinaltrakt:
psychogene Blähungen, Flatulenz, Reizdarmsyndrom, nervöse
Diarrhoe
F45.33
respiratorisches System:
psychogener Husten, Hyperventilationssyndrom
F45.34
Urogenitalsystem:
funktionelle Miktionstörung, psychogene Dysurie, Reizblase
Kennzeichen somatoformer Beschwerden
Körperliche Symptome, welche jedoch nicht oder
nicht ausreichend durch bekannte organische oder
pathophysiologischeUrsachen erklärt werden
können.
Sie müssen in klinisch bedeutsamer Weise zu
Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen
Funktionsbereichen führen
(APA, 1994).
Hypochondrische Störung (ICD-10 F45.2)
1. Anhaltende Überzeugung an wenigstens einer ernsthaften
körperlichen Krankheit zu leiden (oder anhaltende
Beschäftigung mit subjektiver Entstellung)
über mindestens 6 Monate
Befürchtete Krankheit wird als Ursache für vorhandene
Symptome betrachtet
2. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu
akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache
vorliegt. (Akzeptanz höchstens kurzfristig).
3. Die Überzeugung bzw. Symptome verursachen Leiden,
Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst die
Betroffenen, medizinische Behandlung aufzusuchen.
Klinische Differentialdiagnose somatoformer
Störungen (nach Henningsen & Rudolf, 1998)
1. Schritt
Abgrenzung von primär körperlichen Störungen
•Primär körperliche Erkrankung
•Primär körperliche Erkrankung mit
psychosomatischen Faktoren (F54)
2. Schritt
Abgrenzung von anderen psychischen Störungen
•Depressive Störungen
•Angststörungen
•Psychotische Störungen
•Artifizielle Störungen
3. Schritt
Differenzierung der somatoformen Störungen
•Somatisierungsstörung
•Undifferenzierte somatoforme Störung
•Somatoforme autonome Funktionsstörung
•Hypochondrie, Körperdysmorphe Störung
•Somatoforme Schmerzstörung
•Konversionsstörung
•Neurasthenie
Häufigkeiten somatoformer Störungen
Prävalenz in Allgemeinbevölkerung:
Alle somatoformen Störungen: 7,5% (Punktprävalenz); 12,5%
(Lebenszeitprävalenz)
Somatisierungsstörung: <1%, m:w = 1: 10-20
Hypochondrie: <1%, m:w= 1:1
Prävalenz in Primärversorgung
Somatisierungsstörung 1-2.8%
Hypochondrie >= 1%
Undifferenzierte Somatisierungsstörung 7-16%
Pat. mit somatoformen Störungen suchen pro Jahr
2-3x häufiger Ärzte auf als andere Patienten
Krankheitsverhalten (Humpeln, Stöhnen) wird
häufiger gezeigt, wenn es verstärkt wird
Positive Verstärkung: Mitgefühl, Trost
Negative Verstärkung: Schmerzmitteleinnahme, Einstellung
körperlicher Aktivität, so dass Schmerz X
Mangel positiver Verstärkung für „Gesundheitsverhalten“
beeinflusst Chronifizierung
Charakteristika der somatoformen
Schmerzstörungen:
• hohe Schmerzintensitätmeist ohne freie Intervalle
• affektive Schmerzbeschreibung(scheußlich, widerlich)
• gleichzeitig oft geringe emotionale Beteiligung bei
Beschwerdeschilderung
• diffuse Lokalisation, v.a. Extremitäten, Gesicht / Zähne, Unterleib
oder multilokulär
• Beginn der Symptomatik oft vor dem 35. LJ
• weiblich -männlich: 3:1
• Häufigkeit im Patientenklientel einer Schmerzambulanz: 30-50%
• Kein klarer klinischer Befund
• somatische Krankheitsattribuierung
• Vorgeschichte: Psychovegetative Symptome wie Bauchschmerzen,
Klos-und Engegefühl, Mundbrennen
• Verleugnung psychosozialer Einflussfaktoren
• ausgeprägte Abwehr von Affekten / Emotionen
• Aggression = Destruktion
• ausgeprägte Abhängigkeits- und Versorgungswünsche
• unsicheres Bindungsverhalten
• Anerkennung und Selbstwert über Leistung und Konformität
• ständige Vertrauensfrage, auch gegenüber dem Therapeuten
• hohe Kränkbarkeit und geringe Frustrationstoleranz
Psychosomatische Anamnese
1. Äußeres und Arzt-Patienten-Beziehung:
- Aussehen, Kleidung, Auftreten
- Verhalten des Patienten während des Gesprächs: Mimik, Gestik
- Emotional wichtige Gesprächsabschnitte, Art der entstehenden Beziehung
2. Symptomatik:
- Mitgeteilte Beschwerden und Symptome im somatischen, im psychischen und
im sozialen Bereich.
- Beobachtete Symptome
- Vorerkrankungen
- Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen (Krankenhaus- und
Kuraufenthalte)
3. Auslösesituation:
- Zeitpunkt des Symptomausbruchs oder eines Rezidivs
- Damalige äußere Lebenssituation, Familien- und Beziehungspersonen,
Berufssituation, finanzielle- und Besitzverhältnisse, besondere Ereignisse,
Freunde, Hobbies
- Innere Konfliktsituation
4. Aktuelle Lebenssituation:
- Partnerbeziehung, eigene Kinder, soziale Kontakte
- Berufliche Situation (aktuelle Berufstätigkeit, Zufriedenheit, Belastungen,
Konflikte)
- Ökonomische Situation (Einkommen, Wohnung, Schulden)
5. Persönlichkeitsentwicklung:
- Soziales Milieu, Lebens-, Berufs- und Ehesituation der Eltern, familiäre
Belastung
- Charakteristik von Mutter und Vater: Erziehungsprinzipien,
Familienatmosphäre, emotionale Beziehungen zwischen den Eltern,
emotionale Beziehungen des Patienten zur Mutter, Vater und wichtigen
Bezugspersonen
- Geschwisterkonstellation, Großelterngeneration
- Frühkindliche Auffälligkeiten, Verlauf der Kindheit
- Späterer Lebensweg: Pubertät, Beziehung mit gegen- oder
gleichgeschlechtlichen Partnern, Partnerschaft, Ehe, Schule, Berufsausbildung
und berufliche Tätigkeiten, soziale Integration, Umgang mit Prüfungen
- Ressourcen
6. Fakultativ zur Persönlichkeit:
Intelligenz, geistige oder praktische Begabungen oder Mängel, allgemeines Lebensgefühl,
Wünsche, Pläne, Hoffnungen, Religion, sportliche und künstlerische Interessen,
Geselligkeit, Vorstellung des Patienten von sich selbst und von wichtigen Personen und
seiner Beziehung zu ihnen, Umgang mit Geld, Geltungs- und Aggressionsstreben,
Liebesfähigkeit, Sexualität.
7. Gegenübertragung ( was löst der Patient in mir aus )
8. Psychodynamische Hypothese zum Krankheitsbild
9. Diagnose(n) nach ICD 10
10. Behandlungsvorschlag