Nosokomiale Infektionen – ein tatsächlich beherrschbares Risiko? •
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Masterthesis für den Fachbereich Medizinrecht (LL.M. Medizinrecht) an der Dresden International University zum Thema Nosokomiale Infektionen – ein tatsächlich beherrschbares Risiko? - Health Care associated infections – a risk which can really be controlled? - von Anke Fleßner Dresden 04.08.2010 Gutachter: Rechtsanwalt Matthias Hein Prof. Dr. Bernd-Rüdiger Kern II Inhaltsverzeichnis Einleitung ................................................................................. 1 I. Nosokomiale Infektionen ..................................................... 6 1. Was ist eine nosokomiale Infektion?.............................................. 6 2. Was löst eine nosokomiale Infektion aus? .................................... 7 2.1 Exkurs: Was bedeutet „multiresistent“? ........................................ 8 2.2 endogene und exogene Infektionen............................................ 10 2.3 Wie werden die Erreger übertragen? .......................................... 10 2.4 Welche Faktoren bestimmen das Auftreten von nosokomialen Infektionen?....................................................................................... 11 3. Auswirkungen von nosokomialen Infektionen – Zahlen, Daten, Fakten .................................................................................................. 12 4. Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen ................................... 15 4.1 Sind alle nosokomialen Infektionen vermeidbar?........................ 16 4.2 Vermeidbarkeit endogen hervorgerufener nosokomialer Infektionen......................................................................................... 18 4.3 Vermeidbarkeit exogener nosokomialer Infektionen ................... 20 5. Zusammenfassung ......................................................................... 20 6. Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen ............ 21 6.1 Standardhygienemaßnahmen / Händedesinfektion .................... 21 6.2 Patientenscreening / Isolation ..................................................... 24 6.2.1 Patientenscreening .................................................................. 24 6.2.2 Isolation.................................................................................... 25 6.3 Surveillance, § 23 IfSG ............................................................... 26 6.4 Personalaufstockung................................................................... 29 7. Zusammenfassung ......................................................................... 31 II. Aspekte der zivilrechtlichen Haftungsfrage.................... 33 1. haftungsrechtliche Voraussetzungen........................................... 33 2. Beweislast und Beweiserleichterungstatbestände ..................... 35 2.1 Hygiene als voll beherrschbarer Risikobereich ........................... 37 2.2 Begriff „voll beherrschbares Risiko“ ............................................ 37 2.3 Entlastungsmöglichkeit der Behandlerseite ................................ 39 2.4 Dokumentationspflicht................................................................. 40 2.5 Hygienedokumentation und § 23 IfSG ........................................ 40 2.6 Konsequenzen bei Nichtbeachtung des § 23 IfSG ..................... 41 3. Beispiele aus der Praxis ................................................................ 42 3.1 Landgericht München, Urteil vom 27.08.2008 ............................ 42 3.2 Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 08.01.1991 ...................... 44 3.3 Bundesgerichtshof, Urteil vom 20.03.2007 ................................. 45 4. Zusammenfassung ......................................................................... 47 III. Aspekte der strafrechtlichen Haftungsfrage.................. 49 1. Strafrechtsdogmatische Grundlagen ........................................... 49 III 1.1 Landgericht Augsburg, Urteil vom 30.09.2004............................ 51 1.2 Amtsgericht Erfurt ....................................................................... 52 1.3 Resümee..................................................................................... 54 2. Exkurs: Rechtsfigur des „Täters hinter dem Täter“ – der Nebentäter ........................................................................................... 55 3. „Täter hinter dem Täter“ als Nebentäter im Bereich des Arztstrafrechts? .................................................................................. 56 4. Exkurs: Organisationspflichten im Krankenhaus ....................... 57 5. Wissen um die Nichterfüllung des § 23 IfSG ist eine Organisationspflichtverletzung......................................................... 60 6. Zwischenergebnis .......................................................................... 62 7. Gegenmaßnahmen ......................................................................... 62 8. Zusammenfassung ......................................................................... 63 Fazit und Ausblick................................................................. 66 IV Literaturverzeichnis Anschlag, Marc „Krankenhaushaftung – Beweiserleichterungen bei Hygienemängeln“ in MedR 2009, S. 513-516 (zitiert: Anschlag, MedR 2009, S. 513 ff.) Bales/Baumann/ Schnitzler Infektionsschutzgesetz, Kommentar und Vorschriftensammlung, 2. Auflage, Köln 2003 Berg/Ulsenheimer Patientensicherheit, Arzthaftung, Praxis- und Krankenhausorganisation; 1. Auflage, Berlin/Heidelberg 2006 Boemke, Burkhard „Facharztstandard bei fachübergreifendem Bereitschaftsdienst“ in NJW 2010, S. 1562 ff. Bruns, Dr. Wolfgang „Persönliche Haftung des Krankenhaus-Geschäftsführers für Organisationsfehler?“ Arztrecht 2003, Heft 3, S. 60 ff. BundesgesundheitsblattGesundheitsforschungGesundheitsschutz Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen; Bundesgesundheitsblatt 2000, Heft 43; S. 887-890; Springer-Verlag 2000 (zitiert: Bundesgesundheitsbl. 2000, 43) Cepeda JA et al „Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective twocentre study“.(2005) Lancet 365: 295-304 Deutsch, Erwin „Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers“ in NJW 2000; Heft 24 (zitiert: Deutsch, NJW 2000, S. 1745 ff.) Dudek-Hodge, Christine Dissertation: „Folgen nosokomialer Infektionen und der Vergleich von Patienten mit und ohne nosokomiale Infektion“; Uniklinik Münster, 2005 Exner, Martin et al „Personelle und organisatorische Voraussetzung zur Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen“ in Bundesgesundheitsblatt 2009, Heft 52; S. 889 ff. (zitiert: Exner et al, Bundesgesundheitsbl. 2009; Heft 52, S. 889 ff.) Exner, Martin et al „Ausbruchsmanagement und strukturiertes Vorgehen bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen“ in Bundesgesundheitsblatt 2002, Heft 45, S. 180 ff. Gastmeier, Petra „Surveillance von nosokomialen Infektionen in Europa“ in Hygiene und Medizin 2007, Heft 32, S. 64 (zitiert: Gastmeier, V HygMed 2007, S. 64) Gastmeier, Petra et al „Nosocomial infections in Germany: what are the numbers, based on the estimates for 2006?“ in Deutschen medizinischen Wochenschrift 2008, Heft 133 (zitiert: Gastmeier et al, Dtsch med. Wochenschr 2008, 133) Gastmeier, Petra et al „How many nosocomial infections are avoidable?“ in Deutsche medizinische Wochenschrift 2010, Heft 135, S. 91 ff. (zitiert: Gastmeier et al; Dtsch med. Wochenschr 2010, 135) Geffers, Christine et al Nosokomiale Infektionen – Heft 8 aus der Reihe Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Robert-Koch-Institut Juni 2002 Großkopf, Volker; Schanz, Michael „Qualitätssicherung und Haftpflichtmanagement – Aus Fehlern lernen“ in RDG 2008, 182-187 Höck, M.R.I. et al „Bakterielle Erreger von Krankenhausinfektionen mit besonderen Resistenzen und Multiresistenzen“ in Bundesgesundheitsblatt 2004, Heft 47; S. 363 ff. (zitiert: Höck et al in Bundesgesundheitsbl. 2004, 47) Kappstein, Ines Nosokomiale Infektionen; 4. Auflage, Stuttgart 2009 Kappstein, Ines Prävention von MRSA-Übertragungen: Standardhygiene statt Isolierung. in Chirurg (2009); Heft 8, S. 49-61 Kappstein, Ines et al „Verlängerung der Krankenhausverweildauer durch nosokomiale Pneumonie und Wundinfektion“ in Dtsch Med Wochenschr. 1991 Heft 116; S. 281-287 Katzenmeier, Christian Arzthaftrecht, 2. Auflage, Tübingen 2002 Kipp, Frank et al „Bedrohliche Zunahme Methicillin-resistenter Staphylococcusaureus-Stämme: Strategien zur Kontrolle und Prävention in Deutschland“ in Deutsches Ärzteblatt 2004, S. 28ff. Laufhütte, Heinrich Wilhelm / Rissing-van Saan, Ruth / Tiedemann, Klaus (Hrsg.) Leipziger Kommentar , Großkommentar zum Strafgesetzbuch, 12. Auflage, 2007 Murmann, Uwe „Grundwissen zur mittelbaren Täterschaft“ in JA 2008, S. 321-326 VI Nassauer, A. et al „Zur Beherrschbarkeit von Infektionsrisiken – Primum non nocere“ in Bundesgesundheitsblatt 2009, Heft 52, S. 689 ff) (zitiert: Nassauer et al, Bundesgesundheitsbl 2009, S. 689 ff.) Rotsch, Thomas „Tatherrschaft kraft Oganisationsherrschaft?“ in ZStW 2000 112, S. 518-562 Rüden, Henning et al Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie) Teil 1; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56; Baden-Baden 1995 Rüden, Henning et al Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie) Teil 2; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 126, Baden-Baden 2000 Schimmelpfennig, Markus Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) – Wissen für die Praxis; RDG 2008, 224 Schroeder, FriedrichChristian „Der Sprung des Täters hinter dem Täter aus der Theorie in die Praxis“ in JR 1995, 177-180 (zitiert: Schroeder, JR 1995, 177-180) Schulte-Sasse, Uwe „Kostensparen vs. Patientensicherheit“ in ArztRecht 2009, Heft 2 (zitiert: Schulte-Sasse, ArztR 2009, S. 32 ff.) Schulte-Sasse, Uwe „Keine rechtlichen Konsequenzen bei „Managerpfusch“ in Deutsches Ärzteblatt 2009, Heft 42 Schulte-Sasse, Uwe & Kudlich, Hans „Der Täter hinter dem Täter – Persönliche Verantwortung der „patientenfernen“ Entscheider bei der gerichtlichen Würdigung von medizinischen Katastrophen in Zivil- und Strafprozessen“ in Arztrecht 2010, Heft 45, S.7 Schünemann, Bernd „Die Rechtsfigur des „Täters hinter dem Täter“ und das Prinzip der Tatherrschaftsstufen“ in ZIS 2006 , Heft 7, S. 301 ff. Simon, Arne et al „Umsetzung der MRSA-Empfehlung der KINKO von 1999 – Aktuelle Hinweise des Vorstands der DGKH“ in Hygiene und Medizin 2009, Heft 34, S. 90 ff. Steffen / Pauge Arzthaftungsrecht, 10. Auflage, Köln 2006 VII Stegers, Christoph „Aspekte zivilrechtlicher Haftung bei Hygienezwischenfällen in der Bundesrepublik Deutschland“ in MedizinRecht 1988, S. 227-231 (zitiert: Stegers, MedR 1988, S. 227 ff.) Voss, A. & Widmer, A. „No time for handwashing!? Handwashing versus alcohlic rub: can we afford 100% compliance? in Infect Control Hosp Epidemiol, 1997; Heft 18, S. 205-208 Wendt, Constanze Compliance in der Umsetzung von Hygienerichtlinien in Bundesgesundheitsblatt 2004, Heft 47; S. 329 ff. (zitiert: Wendt, Bundesgesundheitsbl. 2004; Heft 47, S. 329 ff.) Wenzel, Frank Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 1. Auflage, Köln 2007 Zwiehoff, Gabriele „Strafrechtliche Aspekte des Organisationsverschuldens“ in MedR 2004, S. 364 ff. VIII Abkürzungsverzeichnis ArztR BGB BGH DÄBl DKHG Dsch Med Wochenschr f. ff. IfSG JA JR KRINKO LG MAFA MDR MedR MRSA N Eng J Med NIDEP - Studie NJW OLG RKI SENIC - Studie StGB u.a. ZIS ZStW Fachzeitschrift „Arztrecht“ Bürgerliches Gesetzbuch Bundesgerichtshof Fachzeitschrift „Deutsches Ärzteblatt“ Deutsche Krankenhausgesellschaft Fachzeitschrift „Deutsche medizinische Wochenschrift“ folgende fortfolgende Infektionsschutzgesetz Fachzeitschrift „Juristische Arbeitsblätter“ Fachzeitschrift „Juristische Rundschau“ Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Landgericht medizinischer Assistent für Anästhesie Fachzeitschrift „Monatsschrift für Deutsches Recht“ Fachzeitschrift „Medizinrecht“ Methicillin resistenter Staphylococcus aureus englische Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“ Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention Fachzeitschrift „Neue juristische Wochenzeitschrift“ Oberlandesgericht Robert-Koch-Institut Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Strafgesetzbuch unter anderem Fachzeitschrift für Internationale Strafrechtsdogmatik Fachzeitschrift für die gesamte Strafrechtswissenschaft 1 Einleitung Pro Jahr begeben sich in Deutschland ca. 18 Millionen Menschen in die stationäre und ambulante Krankenhausbehandlung.1 Jede medizinische Behandlungsmaßnahme ist grundsätzlich mit einem gewissen Infektionsrisiko verbunden. Infektionen gehören mittlerweile zu den häufigsten Komplikationen medizinischer Behandlungen. Grund hierfür sind Infektionen mit Erregern, die teilweise resistent oder gar multiresistent auf eingesetzte Antibiotikatherapien reagieren. Trotz hoher Hygienestandards kommt es immer wieder zu schweren Infektionen mit Keimen. Es wird geschätzt, dass deutschlandweit derzeit zwischen 400.000 bis 600.000 Infektionen pro Jahr im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung auftreten.2 Wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, in einem Krankenhaus an einer Infektion mit einem Krankenhauserreger zu erkranken, lässt sich aktuell nicht sagen. Zu dieser Fragestellung gibt es keine aktuellen Auswertungen oder Studien. Die letzte große Studie, die sich deutschlandweit hiermit auseinander gesetzt hat, war die NIDEP 1 – Studie (Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention Teil 1)3. Die Studie liefert detaillierte Aussagen zur Prävalenz4 nosokomialer Infektionen. Diese Studie hatte zum Ergebnis, dass bei jedem dreißigsten Patienten eine nosokomiale Infektion vorgefunden wurde (die durchschnittliche Prävalenz liegt bei 3,46% nosokomialen Infektionen an deutschen Krankenhäusern)5. 1 im Jahr 2008 waren es ca. 17.5 Millionen Patienten; Quelle: Statistisches Bundesamt (www.destatis.de/Gesundheit; abgerufen am 31.05.2010) 2 Bundesgesundheitbl. 2009, 52: 949-950 3 NIDEP-Studie Teil 1 aus dem Jahr 1994; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56, S. 126 4 Die Prävalenz oder Krankheitshäufigkeit ist eine Kennzahl der Gesundheits- und Krankheitslehre und sagt aus, wie viele Menschen einer bestimmten Gruppe definierter Größe an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind. 5 NIDEP-Studie Teil 1; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56, S. 126 2 Wie groß der Anteil der vermeidbaren Infektionen ist, ist schwer zu beziffern. Experten gehen davon aus, dass mindestens ein Drittel der nosokomialen Infektionen bei der Einhaltung der vorhandenen Hygienestandards vermeidbar wären.6 Unterstellt man 400.000 bis 600.000 Infektionen im Jahr, die in deutschen Kliniken auftreten, ergäbe dies eine Zahl von 80.000 bis 180.0007 betroffenen Patienten, bei denen eine Infektion mit Krankheitserregern vermeidbar gewesen wäre. Eine nosokomiale Infektion kann auch zum Tod des betroffenen Patienten führen. Aufgrund von Schätzungen geht man von 10.000 bis 15.000 Patienten aus, bei denen eine nosokomiale Infektion vermutlich die Todesursache war.8 Eine genaue Zahl, wie viele Todesfälle aufgrund nosokomialer Infektionen in deutschen Krankenhäusern zu bedauern sind, gibt es bislang nicht. Aber überträgt man das Verhältnis der vermeidbaren Infektionen zur Gesamtzahl der Infektionen auf diejenigen Infektionen, die zum Tode führen, kann man hochgerechnet jährlich von 1.500 bis zu 4.500 Todesfällen ausgehen, die hätten vermieden werden können.9 Diese Zahl ist erschreckend und zeigt die Größenordnung der Problematik in deutschen Krankenhäusern/Arztpraxen und ambulanten Operationszentren auf. Nur zum Vergleich: jährlich beklagen wir deutschlandweit „nur“ ca. 4100 Verkehrstote10 und ca. 460 Menschen, die an einer HIV-Infektion11 versterben. 6 so z.B. Klaus-Dieter Zastrow vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Vivantes Kliniken Berlin; SENIC-Studie aus dem Jahr 1970/1975/76 7 Gastmeier et al: „Wie viele nosokomiale Infektionen sind vermeidbar? in Dtsch Med. Wochenschrift, 2010; 135, S. 91 ff. 8 P. Gastmeier et al: Nosocomial infections in Germany. What are the numbers, based on the estimates for 2006? in Dtsch Med Wochenschr, 2008; 133 9 Gastmeier et al: „Wie viele nosokomiale Infektionen sind vermeidbar? in Dtsch Med. Wochenschrift, 2010; 135, S. 91 ff. 10 Quelle: Statistisches Bundesamt Dtl., Pressemitteilung Nr. 065 vom 25.02.2010 (www.destatis.de) 11 Quelle: Statistisches Bundesamt Dtl., Pressemitteilung Nr. 454 vom 28.11.2008 3 Auch die Medien sind auf das Thema aufmerksam geworden. Immer wieder hört und liest man Schlagzeilen, wie „MRSA – krank durch Klinik“12 oder auch „Klinik – Patienten können sich kaum schützen!“13 und „Krankenhäuser, die machen“14 krank sowie „Killerbrut – Die verschwiegene Katastrophe“15. Dass sich die Krankenhäuser und anderen Gesundheitseinrichtungen dieser Thematik und Problematik bewusst sind, zeigt sich in vielen Bemühungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKHG) und des Robert-Koch-Institutes (RKI) zusammen mit der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Aber wann ist eine Infektion mit Keimen tatsächlich vermeidbar? Wann ist sie ein voll beherrschbares Risiko für die Krankenhäuser, ambulanten Operationszentren und Arztpraxen in Deutschland? Auf den ersten Blick könnte man annehmen, dass es bereits im Wortsinne nicht möglich ist, eine Infektion mit multiresistenten Erregern zu vermeiden. Denn wer ist schon in der Lage, einen multiresistenten Erreger tatsächlich voll zu beherrschen? Und wer trägt letzten Endes die Verantwortung? Wer wird für einen nachweisbaren Hygienemangel oder unzureichende Präventionsmaßnahmen zivil- und strafrechtlich haftbar gemacht? Diese Überlegungen werden Inhalt dieser Arbeit sein. Dabei sollen die medizinischen und rechtlichen Aspekte nosokomialer Infektionen in Krankenhäusern beleuchtet werden. Das Hauptaugenmerk soll dabei auf die 12 Fragestellung gelenkt werden, ob das Focus online - Bericht vom 26.02.2008 (www.focus-online.de) Giessener Allgemeine Zeitung vom 22.12.2009, S.9 14 Süddeutsche Zeitung vom 11.01.2007, S.10 15 ARD Das Erste, Sendung vom 24.08.2009 13 Vorhandensein von 4 multiresistenten Erregern in einem Krankenhaus tatsächlich für den Krankenhausträger ein „voll beherrschbares Risiko“ darstellt. Ziel der Arbeit soll sein, darzustellen, ob nosokomiale Infektionen im Krankenhaus beherrschbar sind bzw. unter welchen Voraussetzungen sie zu einem teilweise beherrschbaren Risiko werden können. Es soll deutlich gemacht werden, ab welchem Zeitpunkt tatsächlich ein voll beherrschbares Risiko im Sinne der Rechtsprechung vorliegt. Ist es etwa von Anfang an ein Bereich, den der Krankenhausträger irgendwie zu beherrschen hat? Hat das Krankenhaus überhaupt eine Chance oder sind Möglichkeiten gegeben, die das Auftreten einer nosokomialen Infektion sofort signalisieren und somit diesen Bereich zu einem voll beherrschbaren Risikobereich machen? Im ersten Teil der Arbeit wird dargestellt, was nosokomiale Infektionen überhaupt sind. Dieser Teil beinhaltet auch die Gesetzgebung zur Prävention von nosokomialen Infektionen und wird deren Umsetzung in der Praxis beleuchten. Ausgehend vom § 23 Infektionsschutzgesetz (IfSG) wird die bereits bestehende Gesetzeslage betrachtet, welche umfangreiche gesundheitsrechtliche Bestimmungen enthält und spezielle Vorgaben an die Hygienestandards im gesamten Gesundheitswesen stellt. Im zweiten und dritten Teil der Arbeit werden die rechtlichen Aspekte der zivil- und strafrechtlichen Haftung untersucht und anhand einzelner Fallbeispiele die Entwicklung Gesundheitsbeschädigungen durch der Rechtsprechung Hygienemängel bei im Krankenhausbereich dargestellt. In diesem Zusammenhang wird auf die Fragestellung eingegangen, wer zivil- und strafrechtlich für Versäumnisse im Hygienebereich haftet. Es soll untersucht werden, ob es möglich ist, neben den patientennah agierenden Ärzten oder Pflegern auch diejenigen Personen in die strafrechtliche Verantwortung zu nehmen, die durch 5 Vorgaben und Weisungen Strukturen geschaffen haben, welche zumindest begünstigen, dass die Vorgaben und Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts außer Acht gelassen werden und damit ebenfalls die Patientensicherheit gefährden? Da es im Arztstrafrecht noch keine Entscheidungen zur Strafbarkeit von Verantwortungsträgern bei Hygienezwischenfällen gibt, werden anhand von Beispielsfällen aus anderen Bereichen die vorhandenen Defizite bei der Verurteilung von Personen aus dem Verwaltungsapparat der Krankenhäuser aufgezeigt. 6 I. Nosokomiale Infektionen 1. Was ist eine nosokomiale Infektion? Der Begriff „nosokomial“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet „Krankenhaus“. Eine nosokomiale Infektion ist folglich eine Krankenhausinfektion, also eine in Einrichtungen des Gesundheitswesens erlangte Infektion mit Mikroorganismen. Diese Infektionen können sowohl in einem Krankenhaus als auch in einer Arztpraxis oder einem ambulanten Operationszentrum erworben werden. § 2 Nr. 8 IfSG definiert nosokomiale Infektion als eine Infektion mit lokalen oder systematischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine (Giftstoffe), die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand. Gemäß § 23 IfSG wird eine Infektion als nosokomial bezeichnet, wenn sie weder bei der Aufnahme in ein Krankenhaus noch in einer sogenannten Inkubationszeit16 vorhanden war. Da die Inkubationszeit unterschiedlich lang sein kann, ist es schwierig, genau festzustellen, ob der aufgenommene Patient bereits bei der Aufnahme besiedelt oder infiziert war oder ob er den Erreger erst im Krankenhaus erhalten hat. Die Vorschrift des § 23 IfSG enthält damit eine zeitliche und eine kausale Komponente. Eine Infektion ist dann nosokomial, wenn sie zeitlich und kausal mit einem Krankenhausaufenthalt oder einem Praxisbesuch in Zusammenhang gebracht werden kann. Die zeitliche Komponente legt der Gesetzgeber dabei sehr ungenau an, wenn er formuliert: „... wenn sie bei der Aufnahme in das Krankenhaus weder vorhanden noch in der Inkubationsphase war“. 16 Die Inkubationszeit (lat. incubare = ausbrüten) ist die Zeit, die zwischen der Infektion mit einem Krankheitserreger und dem Auftreten der ersten Symptome vergeht. 7 Die kausale Komponente setzt voraus, dass die Infektion ursächlich mit einem stationären Krankenhausaufenthalt zusammenhängt. Der Nachweis eines solchen ursächlichen Zusammenhanges erfordert jedoch eine sehr aufwendige, über die Routinediagnostik hinausgehende Untersuchung, die in vielen Krankenhäusern nicht einmal möglich wäre. Für den Nachweis bedarf es nämlich des Genotypisierungsverfahrens (Erstellung eines genetischen Fingerabdrucks), mit dem es möglich ist, die Identität der Erreger zu bestimmen. In seltenen Fällen gelingt es mit diesem Verfahren sogar den Ursprung des Erregers festzustellen. In allen anderen Fällen bleibt, trotz der Genotypisierung, aber immer noch unklar, wie der Erreger in den Patienten gelangt ist und wer oder was der Überträger war. 2. Was löst eine nosokomiale Infektion aus? Eine Infektion wird in der Regel von einem Krankheitserreger, einem parasitären Mikroorganismus ausgelöst. Parasitäre Mikroorganismen sind beispielsweise Bakterien, Viren oder auch Würmer. Der Träger der Erreger wird als Wirt bezeichnet. Er kann nur besiedelt sein oder bereits infiziert. Der Unterschied besteht darin, dass bei einer Besiedlung der Träger den Erreger hat und mit sich herumträgt. Bei einer Infektion ist der Erreger bereits in die Blutbahn des Wirts gelangt und kann hier eine Krankheit auslösen. An dieser Stelle soll ein mögliches Missverständnis ausgeräumt werden: Auch wenn eine nosokomiale Infektion eine Infektion ist, die zeitlich und kausal mit einem Krankenhausaufenthalt oder einer medizinischen Behandlungsmaßnahme in einem ambulanten Operationszentrum oder einer anderen Gesundheitseinrichtung im Zusammenhang steht, so ist sie keine Infektion mit speziellen, nur in diesen Gesundheitseinrichtungen vorkommenden Krankheitskeimen. 8 Beispielhaft soll ein Erreger genannt werden, der in den letzten Jahren am häufigsten nosokomiale Infektionen ausgelöst hat: der Staphylococcus aureus. Der Staphylococcus aureus ist ein Bakterium, welches nicht nur im Krankenhaus, sondern fast überall in der Natur zu finden ist. Man findet das Bakterium auch auf unserer Haut oder in unseren oberen Atemwegen. Zwischen 25% bis 30% der Menschen tragen den Erreger in der Nase mit sich herum.17 Solange der Träger gesund ist, schadet das Bakterium ihm nicht. Doch sobald der Erreger auf ein schwaches Immunsystem trifft oder eine Eintrittsmöglichkeit in den Körper findet (z.B. offene Wunde), dringt er in das System ein und vermehrt sich dort rasant. Seine Ausscheidungen (Toxine) sind giftig, Hautentzündungen, die beispielsweise schlecht Lungenentzündungen heilende (Pneumonien), Harnwegsinfektionen oder lebensbedrohliche Blutvergiftungen (Sepsis) hervorrufen können. Die Vorsilbe „MR“ bei MRSA steht für „Methicillin-resistent“. Methicillin ist ein häufig und gern eingesetztes Antibiotikum. Ausgesprochen steht die Abkürzung MRSA für Methicillin resistenter Staphylococcus aureus und bedeutet, dass der Erreger Staphylococcus aureus nicht mehr mit Methicillin behandelt werden kann. Mediziner verwenden den Begriff „MRSA“ häufig auch als Synonym für „multiresistent“ und umschreiben damit Keime, die auf mindestens drei Antibiotika nicht mehr ansprechen18. 2.1 Exkurs: Was bedeutet „multiresistent“? Bakterien und Viren sind dann multiresistent, wenn sie gegen mehrere Antibiotika unempfindlich sind. Eine Bekämpfung des Erregers ist dann nur noch mit Mischmedikamenten, sogenannten Breitbandantibiotika möglich. Dies stellt in der Medizin und im medizinischen Fortschritt ein immer 17 größer werdendes Problem dar. Das Problem Quelle: Focus online, Ausgabe 26.02.2008 – „Krank durch Klinik“ (www.focus.de) der 9 Erregerbekämpfung geht sogar soweit, dass es bekanntermaßen schon Viren- und Bakterien gibt, die gegen alle verfügbaren Antibiotika oder Virostatika resistent sind. Kritisch zu betrachten ist eine Zunahme der Multiresistenzen. Dies liegt daran, dass immer häufiger Antibiotika eingesetzt werden, die medizinisch nicht indiziert und damit unnötig sind. Dies bestätigt ein Ergebnis der NIDEP – 1 Studie19. Im Rahmen der Studie wurde festgestellt, dass eine perioperative20 Antibiotikaprophylaxe oft zu lang und bei zu vielen Operationen durchgeführt wurde. Bei 35,3 % der in die Studie involvierten und mit Antibiotika behandelten Patienten lag gar keine Infektion vor. Bei operativen Eingriffen, bei denen nach internationalen medizinischen Kriterien keine Antibiotikaprophylaxe indiziert gewesen wäre, wurde in bis zu 60% der Eingriffe Antibiotika gegeben.21 Es ist ferner zu beobachten, dass bei viralen Infekten Antibiotika statt Virostatika verschrieben werden.22 Dadurch kommt es zu einem häufigeren Kontakt der Erreger mit Antibiotika. Durch auftretende Mutationen verändern sich die Erreger und bilden Resistenzen. Diese neu entstandenen Erregerstämme können sich gegenüber den nicht-resistenten stärker behaupten und vermehren. Weiter kommt hinzu, dass Antibiotika nicht immer sachgerecht eingesetzt werden. Es sollte immer das Mittel mit dem kleinstmöglichen Wirkungsspektrum eingesetzt werden, da die Behandlung so effektiver und die Nebenwirkungen geringer sind. Doch durch einen falsch dosierten und breiten Einsatz hochwirksamer Antibiotika wird die Selektion von multiresistenten Bakterien gefördert. Wird diesem Vorgehen nicht Einhalt geboten, besteht die Gefahr, dass sich Erregerstämme herausbilden, gegen die möglicherweise auch diese hochwirksamen Medikamente nicht 18 Quelle: Focus online, Ausgabe 26.02.2008 – „Krank durch Klinik“ (www.focus.de) siehe dazu Fußnote 3 20 perioperative = vor einer Operation 21 NIDEP-Studie Teil 1; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56, S. 126 22 Virale Infekte sind durch Viren, nicht durch Bakterien ausgelöste Krankheiten. Antibiotika bekämpfen jedoch nur Bakterien. 19 10 mehr wirksam sind. 2.2 endogene und exogene Infektionen Innerhalb der nosokomialen Infektionen unterscheidet man die exogenen und die endogenen Infektionen. Bei der exogenen nosokomialen Infektion erhält der Patient den Erreger aus der Umgebung. Bei der endogenen nosokomialen Infektion infiziert sich der Patient mit Erregern, die seiner eigenen Flora23 angehören. Diese Art der Infektion tritt vermehrt bei den Patienten auf, die im Laufe der medizinischen Behandlung eine Abschwächung des eigenen Immunsystems erfahren. Man unterscheidet die endogene Infektion noch weiter in primär und sekundär endogene Infektionen, worauf später noch vertieft eingegangen wird. 2.3 Wie werden die Erreger übertragen? Grundsätzlich unterscheidet man zwei Übertragungsformen. Zum einen die Übertragung durch direkten Kontakt und zum anderen die durch indirekten Kontakt. Bei der direkten Kontaktübertragung geht der Erreger durch den direkten Körperkontakt von dem Erregerträger, welcher entweder selbst infiziert oder nur besiedelt ist, auf den noch nicht befallenen Patienten über. Beim indirekten Kontakt gelangt der Erreger vom Träger auf einen Gegenstand, welcher vor oder nach der Anwendung am Patienten nicht ausreichend desinfiziert und aufbereitet wurde. Dieser nun mit dem Erreger „verseuchte“ Gegenstand gelangt zu einem neuen Patienten und überträgt den mitgebrachten Erreger. 23 Gesamtheit der Erreger in einem Organ oder Körperbereich 11 2.4 Welche Faktoren bestimmen das Auftreten von nosokomialen Infektionen? Grundsätzlich stellen Erreger von nosokomialen Infektionen eine Gefahr für alle Patienten im Gesundheitswesen dar, nicht nur für die stationären. Die zunehmende Häufung von invasiven (operativen) Eingriffen, die therapeutische Beeinflussung des Immunsystems und immer älter werdende Patienten weiten das Problem nosokomialer Infektionen aus. Die Gefahr, an einer nosokomialen Infektion zu erkranken, besteht insbesondere für ältere Patienten, Frischoperierte, Intensivpatienten, Neugeborene und Kleinkinder. Zusammengefasst bedeutet das, dass die Ausbreitung nosokomialer Infektionen verschiedene Faktoren zur Ursache hat. o Faktor Patient: Krankheitsbedingt sind Patienten im allgemeinen gefahrgeneigter, eine Infektion zu bekommen; o Faktor Umwelt: Die Krankenhausumgebung fördert die Übertragung der Erreger, z.B. durch Mehrbettzimmer und der damit verbundenen räumlichen Nähe der Patienten; Auch Gegenstände wie zum Beispiel Telefone, die nicht ständig desinfiziert werden, oder nicht desinfizierte Hände des Behandlungs- und Pflegepersonals schaffen günstige Voraussetzungen für eine Übertragung; o Faktor Technologie: Durch Fortschritt in der Gerätemedizin werden neue Eintrittspforten für Erreger eröffnet; o Faktor Mensch: Aufgrund von Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen wird das Personal mehr in Anspruch genommen als früher, wodurch die Gefahr besteht, dass aus Zeitgründen die Hygiene nicht ausreichend durchgeführt wird. 12 3. Auswirkungen von nosokomialen Infektionen – Zahlen, Daten, Fakten Die erste große nationale Studie, mit der man sich Aussagen über die Häufigkeit nosokomialer Infektionen erhoffte, ist die NIDEP – 1 Studie24 aus dem Jahr 1994. Dafür wurden Patienten aus 72 zufällig ausgewählten Krankenhäusern, die zum Zeitpunkt der Studie stationär behandelt wurden, herangezogen. Dabei stellte sich zum einen erstmals eine Prävalenz25 der nosokomialen Infektionen von mindestens 3,5 % heraus. Ferner wurde festgestellt, dass es 4 Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen gibt. Dies sind postoperative Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen, Pneumonien26 und Septekämien27. Zusammen machen sie ca. 83 % der nosokomialen Infektionen aus.28 Die am häufigsten zu beobachtenden Infektionen sind dabei die Harnwegsinfektion mit 44 %. Dem folgen postoperative Wundinfektionen mit 29 % und Pneumonien mit 19 %. Zu einer Sepsis kommt es bei 2 % aller nosokomialen Infektionen.29 Jede Infektion ist geeignet, den Tod herbeizuführen. Es ist erwiesen, dass das Todesrisiko bei Patienten mit einer nosokomialen Pneumonie zweibis dreimal höher ist, als bei nicht infizierten Patienten. Bei einer nosokomial verursachten Sepsis steigt das Risiko zu sterben auf das zwei- bis vierfache an.30 2005 starben in US-amerikanischen Krankenhäusern ca. 19.000 Patienten allein an MRSA.31 Die Schätzungen der Todesfälle in deutschen Krankenhäusern gehen weit auseinander. Die Angaben reichen von etwa 24 siehe dazu Fußnote 3 Definition in Fußnote 4 26 Peumonie = Lungenentzündung 27 Sepsis = Blutvergiftung 28 NIDEP-Studie Teil 1; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56 29 Kappstein, Ines – Nosokomiale Infektionen, Kapitel 2 S. 12; SENIC-Studie 30 E. Girou; C. Brun-Buisson: Morbidity, mortality and the cost of nosocomial infections in critical care; Curr Opin Crit Care 1996, S. 2 31 Klevens et al.: Invasive MRSA infections in the United States (Quelle: www.cdc.gov) 25 13 1.500 Patienten bis zu 40.000 Patienten jährlich.32 Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene gab die Zahl der Todesopfer durch nosokomiale Infektionen mit ca. 20.000 für das Jahr 2009 an.33 Eine Erklärung für die weit auseinander liegenden Zahlenangaben ist, dass in Deutschland auf dem Totenschein MRSA nicht explizit als Todesursache vermerkt wird. Auch wird in den meisten Todesfällen nicht untersucht, ob die Infektion todesursächlich war oder sie neben den bereits vorhandenen Grunderkrankungen des Patienten sein Sterben nur beschleunigt hat. Nur etwa 2 % bis 10 % der nosokomialen Infektionen treten als Ausbrüche (Epidemien) auf.34 Wie viele Ausbrüche bundesweit pro Jahr vorkommen, ist nicht nachvollziehbar – hierüber wurden bislang keine Daten erhoben. Es lässt sich daher nur mit Vorsicht behaupten, dass der überwiegende Anteil der nosokomialen Infektionen in deutschen Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen nicht in Epidemien endet, sondern endemisch (gehäuft) oder auch nur vereinzelt vorkommen. Für viele, von einer Infektion betroffene Patienten, zieht die Infektion einen langen Leidensweg nach sich. So sind bei einer postoperativen Wundinfektion oft mehrere Folgeoperationen und plastische Rekonstruktionen erforderlich, teilweise sind die Patienten ein Leben lang erheblich eingeschränkt. Bei ausgedehnten Infektionen, die z.B. eine Sepsis hervorrufen, besteht zudem das Risiko, daran zu sterben. Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass die Behandlung von nosokomialen Infektionen langwierig und mit erheblichen Kosten verbunden ist. Mit der Versorgung einer nosokomialen Infektion über die Grenzverweildauer im Krankenhaus hinaus sind weitere kostenintensive Maßnahmen verbunden. Für Deutschland gibt es noch keine konkreten Zahlen, in welcher 32 Höhe zusätzliche Kosten durch nosokomiale Infektionen Quelle: www.mrsa-net.nl und Sendung vom 26.10.2009 „ Killerbrut, die verschwiegene Katastrophe“ Quelle: www.wdr.de 33 Quelle: www.dgkh.de; KU Gesundheitsmanagement 2010, Heft 5, S. 64f. 34 Kappstein, Ines – Nosokomiale Infektionen, Kapitel 17, S.344 14 entstehen. Eine im Jahr 1991 am Klinikum Freiburg durchgeführte Studie über die Verlängerung Pneumonien und hervorgerufenen der Verweildauer Wundinfektionen35 Pneumonien pro ergab, aufgrund dass Erkrankungsfall nosokomialer bei nosokomial durchschnittlich zusätzliche Kosten von 4.880,95 DM (entspricht 2.495,56 Euro), beim Auftreten von postoperativen Wundinfektionen zusätzliche Kosten von 5.899,58 DM (entspricht 3.016,41 Euro) entstehen.36 Aufgrund der Konsequenzen, die eine nosokomiale Infektion nach sich ziehen kann, ist es wichtig, an der Ursache mit der Zielsetzung zu arbeiten, nosokomiale Infektionen, so weit es möglich ist, zu vermeiden. Im Folgenden wird aufgezeigt, dass nicht jede Infektion vermieden werden kann. Deshalb ist es besonders wichtig, die Ursache rechtzeitig zu erkennen, um frühzeitig eine Ausbreitung auf andere Patienten zu vermeiden. In den Jahren 1995 bis 1998 wurde in Deutschland eine weitere, sehr umfassende Studie an acht mittelgroßen Krankenhäusern durchgeführt, die NIDEP 2 - Studie.37 Hierbei lenkte man das Hauptaugenmerk auf die chirurgischen Abteilungen und die Intensivstationen und kam zu dem Ergebnis einer Inzidenzrate38 von 6,9 nosokomiale Infektionen auf 100 Patienten. Dies bedeutet, dass sich ca. jeder 14. Patient eine nosokomiale Infektion zugezogen hat. Die Zahl der Patienten in Deutschland, die sich mit dem Methicillin resistenten Erreger Staphylococcus aureus (MRSA) infizieren, wird auf 35 Kappstein, Ines et al; „Verlängerung der Krankenhausverweildauer durch nosokomiale Pneumonie und Wundinfektion“ in Dtsch Med Wochenschr. 1991 Heft 116; S. 281-287 36 Kappstein, Ines et al; „Verlängerung der Krankenhausverweildauer durch nosokomiale Pneumonie und Wundinfektion“ in Dtsch Med Wochenschr. 1991 Heft 116; S. 281-287; NIDEP-Studie Teil 1; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 56 37 ausgeführt vom Nationalen Referenzzentrum für Krankenhaushygiene, vom Institut für Hygiene der Freien Universität Berlin und Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene der Albert Ludwigs-Universität Freiburg 15 50.000 geschätzt. Rund 1.500 von ihnen sterben an der MRSA-Infektion.39 Schuld daran soll oft mangelnde Hygiene in den Krankenhäusern sein. Von Hygienefachleuten durchgeführte Stichproben zeigen, dass bereits die notwendige Desinfektion der Hände nicht von allen ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern der Einrichtungen mit der erforderlichen Ernsthaftigkeit vorgenommen wird.40 Schon bei der NIDEP-2 Studie wurde festgestellt, dass nur max. jede zweite der notwendigen Desinfektionen tatsächlich ausgeführt werden.41 Vor allem wenn es zu personellen Engpässen auf den Stationen kommt, vernachlässigt das Personal die Hygiene.42 4. Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen Anhand der in den USA in den Jahren 1970 bis 1975/76 durchgeführten SENIC-Studie (= Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control43) wurde gezeigt, dass die Durchführung sogenannter SurveillanceMaßnahmen44 sowie der gezielte Einsatz von Hygienepersonal zu einer Senkung der Infektionsrate um bis zu 32 % führte.45 Auch heute noch gehen Experten davon aus, dass zumindest 1/3 der nosokomialen Infektionen bei Einhaltung der Hygienestandards vermeidbar wären.46 38 Inzidenz (lat. incidere = vorfallen) ist eine Messgröße in der medizinischen Statistik. Sie gibt die Anzahl der Neuerkrankungen an. 39 Quelle: Focus online, Ausgabe 26.02.2008 – „Krank durch Klinik“ (www.focus.de) 40 so z.B. Klaus-Dieter Zastrow vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Vivantes Kliniken Berlin 41 NIDEP-Studie Teil 2; Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 128 42 so Prof. Dr. Axel Kramer vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin am Universitätsklinikum Greifswald. 43 SENIC – Studie aus den Jahren 1975- 1976 durchgeführt von Haley, R.W. et al; veröffentlicht in Am J Med 1981; 70, S. 947 ff. 44 Surveillance bedeutet, dass zunächst Krankheiten erkannt und erfasst werden müssen. In einem zweiten Schritt werden die gewonnenen Daten bewertet und schließlich überlegt, welche Maßnahmen zur Eingrenzung oder Verhinderung einer Infektionskrankheit getroffen werden können. Dazu jedoch später mehr (siehe Punkt 6.3) 45 siehe dazu Fußnote 43 46 so z.B. Klaus-Dieter Zastrow vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Vivantes Kliniken Berlin; SENIC-Studie aus dem Jahr 1970/1975/76 16 4.1 Sind alle nosokomialen Infektionen vermeidbar? Wie einleitend bereits ausgeführt, geht man davon aus, dass in der Bundesrepublik jährlich ca. 400.000 bis zu 600.000 Patienten an einer nosokomialen Infektion erkranken. Wie hoch dabei der Anteil der vermeidbaren Infektionen ist, lässt sich schwer sagen. Eines ist jedoch sicher: Wird eine nosokomiale Infektion festgestellt, ist dass nicht gleichbedeutend mit einem hygienischen Defizit in der Patientenversorgung oder gleichbedeutend als vermeidbar anzusehen. Oft kann gar nicht geklärt werden, wer die Infektion mit dem Erreger verursacht hat und vor allem wo. Mit der ständigen Weiterentwicklung der Medizin sollte eigentlich der Rückgang nosokomialer Infektionen verbunden sein. In jeder Fachrichtung werden Forschungen und Studien betrieben, die es ermöglichen, die bekannten Krankheiten noch besser zu erkennen, zu therapieren und unter Umständen auch zu vermeiden. Mit diesem Fortschritt sollten auch die im Krankenhaus erworbenen Infektionen mehr und mehr eingedämmt werden können. Doch gerade hier ist kein Rückgang zu verzeichnen. Trotz des umfangreichen Wissens von der Übertragbarkeit von Krankheitserregern nimmt die Zahl der Krankenhausinfektionen nicht ab. Eine Erklärung hierfür ist, dass mit der Weiterentwicklung der Medizin immer mehr diagnostische und therapeutische Verfahren angewendet werden, immer häufiger auch invasive Maßnahmen, die das Leben des Patienten verlängern. Die Patienten werden immer älter, haben aber bedingt durch das Alter auch einen verringerten Abwehrstatus. Der Durchschnitt der im Krankenhaus behandelten Patienten ist älteren Semesters. Diese Patienten sind anfälliger für eine Infektion als vergleichbare Gesunde. Dadurch treten nosokomiale Infektionen immer wieder auf. Hinzu kommt die bereits oben dargestellte, steigende Antibiotika-Resistenz einiger Erreger, die es erschwert, die Ausbreitung dieser Erreger zu verhindern. 17 In den Medien und in der Fachpresse ist immer wieder zu lesen, dass ein Teil der nosokomialen Infektionen vermeidbar wäre. So ist man sich unter Experten einig, dass bei einem gut geführten Qualitätsmanagement und durch die Einführung geeigneter Kontroll- und Überwachungssysteme bis zu 30% der nosokomialen Infektionen vermieden werden könnten. Gerade solche polarisierenden Meldungen mit einer Vielzahl von hohen Betroffenenzahlen zu Infektions- und Todesfällen stoßen in der Bevölkerung auf breites Interesse. Aber bislang können keine genauen Zahlen geliefert oder ausgewertet werden, da zitierbare Studien entweder nicht vorhanden oder nicht repräsentativ sind. Die in vielen Ländern und auch in Deutschland durchgeführten randomisiert kontrollierten Studien47 zum Thema Infektionspräventionen zeigen eine Vermeidbarkeitsrate von bis zu 50% und mehr.48 Allerdings ist keines dieser Studienergebnisse auf die tägliche Krankenhauspraxis zu übertragen, weil diese Studien nur eine bestimmte Risikopatientengruppe betrachten und/oder dort nur eine spezielle Behandlungsmaßnahme (beispielsweise der Einsatz von speziellen, antimicrobiell beschichteten Venenkathetern).49 Im Laufe der letzten Jahrzehnte ist es gelungen, durch neue Untersuchungs- und Labormethoden die Erreger und ihre Verhaltensweisen besser kennenzulernen. Dadurch war und ist es immer noch möglich, geeignete Maßnahmen zur Prävention und zur Bekämpfung zu ergreifen. Trotzdem kann man nicht jede Infektion vermeiden. 47 Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT englisch: randomized controlled trial) ist in der medizinischen Forschung das nachgewiesen beste Studiendesign, um bei einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und die Kausalität zu belegen. Randomisierung bedeutet dabei, dass die Zuordnung zu einer Behandlungsgruppe (etwa Medikament A oder B) nach dem Zufallsprinzip erfolgt. (Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Medizin) 48 Gastmeier, P. et al: „How many nosocomial infections are avoidable?“; Dtsch Med Wochenschr 2010; 135, S. 91 ff. 49 Darouiche, R. et al; N Engl J Med 1999; 340; 889 18 4.2 Vermeidbarkeit endogen hervorgerufener nosokomialer Infektionen Endogen nosokomiale Infektionen werden oft von Mikroorganismen aus der körpereigenen Flora des Patienten ausgelöst.50 So trägt der Mensch beispielsweise Streptokokken in der Mundhöhle und auch im Dünndarm.51 Im Dickdarm finden sich Enterokokken, Pseudomonaden und Staphylokokken.52 Staphylokokken besiedeln aber auch Haut und Schleimhäute im und am Körper, allerdings in einer Zahl, die einem gesunden Menschen nicht schaden können. Ganz im Gegenteil: Diese Erreger sind in einer gewissen Anzahl sogar für gewisse Prozesse im Körper erforderlich. Zu einer Infektion durch diese Mikroorganismen kann es dann kommen, wenn sie in sterile Körperbereiche des Patienten gelangen. Zum Beispiel können beim Intubieren durch den Tubus Bakterien aus dem Rachenraum in die Lunge gelangen. Der Körper des Menschen ist ein in sich geschlossenes System, welches im Körperinneren die höchste Sterilität erfährt, die es nur geben kann. Geschützt wird dieses System durch das größte Organ des Menschen, die Haut. So ist ein gesunder Mensch vor dem Übergriff verschiedener Krankheitserreger grundsätzlich geschützt. Wird jetzt aber dieses System durch medizinische Behandlungsmaßnahmen durchbrochen oder künstlich geöffnet, werden Eintrittspforten für Erreger geschaffen, die dann auf das angegriffene Abwehrsystem eines kranken Menschen treffen. Zu diesen Behandlungsmaßnahmen gehören insbesondere Operationen, z.B. aber auch die Legung von zentralen Venen-, oder Blasenkathetern, mit welchen ins Blut- bzw. ins sterile Harnwegsystem eingegriffen wird. Alle diese medizinischen Maßnahmen sind geeignet, auch Erreger in das System Mensch zu schleusen. Diese können dort eine Infektion 50 siehe dazu oben Punkt I 2.2 Kappstein Ines – Nosokomiale Infektionen, Kapitel 3, S. 43 52 Kappstein Ines – Nosokomiale Infektionen, Kapitel 3, S. 43 51 19 hervorrufen. Weil diese Maßnahmen aber medizinisch notwendig sind, können sie nicht aus Infektionspräventionsgründen unterlassen werden. Aber es ist möglich, die Entstehung von sekundär endogen verursachten Infektionen teilweise einzudämmen und damit zu vermeiden. Denkbar ist beispielsweise, die Gefäß- oder auch Blasenkatheter nicht zu lange im Patienten liegen zu lassen oder eine entsprechend gute Wunddesinfektion und sterile Verbandswechsel durchzuführen. Aber auch bereits im Körper befindliche Erreger können bei einer vorliegenden Abwehrschwäche des Patienten (beispielsweise hervorgerufen durch eine lange Krankheitsphase) zu Infektionserregern werden (primäre endogene Infektion). Durch ein geschwächtes Immunsystem und die durch eine längere Krankheitsphase veränderte körpereigene Flora des Patienten können die im Körper immer vorhandenen Erreger schnell Überhand gewinnen und somit unerwünschte Infektionen hervorrufen. Während die sekundären endogenen Infektionen teilweise einzudämmen und damit vermeidbar wären, sind die primär endogen hervorgerufenen Infektionen im Grunde nicht vermeidbar. Hier spielt der Faktor Patient eine entscheidende Rolle, da die primär endogen verursachte Infektion vom Patienten selbst ausgeht und vom Zustand seines Immunsystems abhängig ist. Beispielhaft können hier Fälle von großflächigen Brandverletzungen genannt werden. Viele dieser Brandopfer erleiden eine sogenannte Candida-Sepsis im Laufe der langwierigen Heilbehandlung. Dass der Candida-Erreger, der die Haut besiedelt, eine Infektion verursacht, kann selbst bei größter Sorgfalt und bei streng steriler Versorgung der Wunden nicht in jedem Fall verhindert werden. Die Haut als mechanische Schutzschicht ist bei Brandopfern nicht mehr vorhanden, sie kann somit das Eindringen des Erregers in die Blutbahn nicht 20 verhindern, so dass es zur Infektion, zur sogenannten Candida-Sepsis kommt. 4.3 Vermeidbarkeit exogener nosokomialer Infektionen Neben den endogenen nosokomialen Infektionen existieren auch die exogenen Infektionen.53 Von einer exogen bedingten nosokomialen Infektion spricht man bei Infektionen, bei denen es zu einer direkten Übertragung des Erregers aus der Umwelt oder von anderen Personen (z.B. Patienten im Nachbarbett oder Personal) kommt. Da herbei eine Übertragung von außerhalb gegeben ist, sollte diese Gruppe der nosokomialen Infektionen grundsätzlich vermeidbar und damit beherrschbar sein. Einer Übertragung kann man aber nur dann mit geeigneten Präventionsmaßnahmen entgegen wirken, wenn man vom Vorhandensein des Erregers weiß. Ist sein Vorhandensein nicht bekannt, kann eine mögliche Übertragung zunächst nur durch die Einhaltung bestimmter Hygienemaßnahmen, Standardmaßnahme wie „Händedesinfektion“ beispielsweise vor und nach der jedem Patientenkontakt, eingedämmt werden. 5. Zusammenfassung Zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen gibt es mangels repräsentativer Studien zur Thematik Infektionsprävention keine fundierten Erkenntnisse und auch keine konkreten Zahlenangaben. Die angesprochene SENIC-Studie liegt über 4 Jahrzehnte zurück, brachte aber das Ergebnis, dass bis zu 30% der nosokomialen Infektionen vermeidbar sind. Wie hoch heute der Anteil der vermeidbaren Infektionen tatsächlich ist, ist nicht bekannt. 53 siehe dazu Punkt I.2.2 21 Festzuhalten bleibt aber: Nur ein Anteil der nosokomialen Infektionen sind tatsächlich vermeidbar. Während die Gruppe von exogen hervorgerufenen nosokomialen Infektionen grundsätzlich vermieden werden können, sind endogen bedingte nosokomiale Infektionen gar nicht oder nur zu einem sehr geringen Teil vermeidbar und damit beherrschbar.54 6. Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen Aus dem Ergebnis der SENIC-Studie ist bekannt, dass rund ein Drittel aller nosokomialen Infektionen durch entsprechende Präventions- und Hygieneschutzmaßnahmen vermieden werden können. Doch eine Prävention gegen Übertragungen von Erregern kann nicht erst mit dem Nachweis eines solchen beginnen, sondern muss von Anfang an im Zentrum stehen. Aus den weltweit durchgeführten Studien zur Infektionsprävention ist eine wichtige Erkenntnis gewonnen worden: Nicht eine einzelne Maßnahme, sondern nur ein Maßnahmenpaket kann sowohl die Entstehung als auch die Ausbreitung vorhandener nosokomialer Infektionen eindämmen und damit vermeiden und beherrschen. Zu diesem Maßnahmenbündel gehören: Einhaltung o der Standardhygienemaßnahmen (z.B. Händedesinfektionen) o Patientenscreenings o Isolierung infizierter oder besiedelter Patienten o Surveillance o Personalaufstockung 6.1 Standardhygienemaßnahmen / Händedesinfektion Als Standardhygiene bezeichnet man zusammenfassend alle Maßnahmen, die für eine gute hygienische Grundversorgung aller 54 Gastmeier, P. et al: „How many nosocomial infections are avoidable?“; Dtsch Med 22 Patienten einerseits erforderlich, andererseits auch ausreichend sind und die gleichzeitig auch das Personal vor Erregerkontakten schützen.55 Zu den Maßnahmen der Standardhygiene gehören die Händehygiene, die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von medizinischen Instrumenten und die Verwendung von Schutzkleidung im Krankenhaus. An dieser Stelle soll nur die Händehygiene herausgegriffen werden, weil sie für die Prävention nosokomialer Infektionen eine entscheidende Bedeutung hat. Sie ist eine klassische Hygienemaßnahme, die zu den wirksamsten Maßnahmen gehört, um eine Übertragung von Krankheitserregern zu verhindern. Allerdings ist der Grad der Wirksamkeit sehr stark von der Mitarbeit des ärztlichen und nichtärztlichen Personals abhängig. In Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass die Verbesserung der Händedesinfektion das Auftreten von nosokomialen Infektionen deutlich reduziert. Dies liegt in der Verantwortung des ärztlichen Personals, des Pflegepersonals und weiterer Mitarbeitergruppen, wie z.B. des medizinisch-technisches Personals, der Physio- und Ergo-Therapeuten. Allerdings hält sich nicht jeder an die Vorgaben. So haben verschiedene Studien festgestellt, dass bis zu 45 % der beobachteten Krankenhausangestellten die Händedesinfektion nicht oder nicht im ausreichenden Maße durchführen. Im Rahmen der NIDEP 2 – Studie untersuchte man die Compliance56 zur hygienischen Händedesinfektion.57 Das Ergebnis war, dass nur 40 % bis 60 % der Mitarbeiter (ärztliche und nichtärztliche) die vorgeschriebenen Händedesinfektionen auch tatsächlich vorgenommen haben. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass das Risiko für einen Patienten, einen Erreger übertragen zu bekommen, bei 60 % bis 40 % liegt. Wochenschr 2010; 135, S. 91 ff. 55 Kappstein, Ines – Nosokomiale Infektionen; Kapitel 7, S. 99 56 Compliance ist definiert als das Ausmaß, in dem einer Empfehlung gefolgt wird (Wendt, C. in Bundesgesundheitsbl. 2004, Heft 47; S. 329 f.) 57 vorrangig allerdings nur auf Intensivstationen 23 In verschiedenen Beobachtungsstudien wurde in den letzten Jahren die Compliance des Personals überprüft.58 Wesentliche Gründe für eine unzureichende Compliance für die Händehygiene sind menschliche Unzulänglichkeiten (mangelnde Disziplin, Gleichgültigkeit, Anonymität des Fehlverhaltens) oder aber auch tatsächliche oder vermutete Hautunverträglichkeit der benutzten Präparate, unklare Anweisungen, fehlende Verhaltenskontrolle durch Vorgesetzte, unzureichende Ausstattung mit Desinfektionsmittelspendern und Informationsdefizite etwa im Bereich der Infektionserfassung.59 Warum es immer wieder, auch unbeabsichtigt, zu unzureichender Compliance kommen kann, macht folgendes Beispiel deutlich: Die Händedesinfektion muss vor und nach jedem Patientenkontakt stattfinden. Keine Stelle auf der Haut darf ausgelassen werden (z.B. unter Ringen). Schließlich braucht ein Desinfektionsmittel ca. 30 Sekunden auf der Haut, um wirken zu können.60 Für eine Intensivstation bedeutet dies, dass hier Hände ca. 20 bis 30 mal pro Stunde gewaschen und desinfiziert werden müssen.61 Ein 20 bis 30maliges Händedesinfizieren pro Stunde bedeutet, dass eine Pflegekraft oder ein Arzt bei 30 Sekunden pro Desinfektion 10 – 15 min pro Arbeitsstunde damit beschäftigt ist, seine Hände zu desinfizieren. Dies sind bei einem achtstündigen Arbeitstag ca. 1,5 bis 2 Stunden der Arbeitszeit, die nur für die Einhaltung der Hygienevorschriften „Händedesinfektion“ aufgewendet werden müssen. 58 beispielhaft sei hier Voss, A. & Widmer, A. „No time for handwashing!? Handwashing versus alcohlic rub: can we afford 100% compliance? in Infect Control Hosp Epidemiol, 1997; Heft 18, S. 205-208 genannt 59 Kappstein, Ines – Nosokomilae Infektionen; Kapitel 7 S. 99 ff. 60 Killerbrut, die verschwiegene Katastrophe ARD Das Erste: Sendung vom 24.08.2009 61 Cepeda JA et al, „Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective two-centre study“.(2005) Lancet 365: 295-304 24 Die Compliance des medizinischen Personals mit der Händehygiene ist bereits im normalen Arbeitsbetrieb nicht ausreichend.62 Sie nimmt sogar noch weiter ab, je mehr zu tun ist. Dies erklärt der sogenannte „understuffing–overcrowding–Effekt“. Er bedeutet, je mehr Patienten bei gleichbleibender Personaldichte zu versogen sind, desto nachlässiger wird die Händedesinfektion gehandhabt. Da die Händehygiene aber die wichtigste Maßnahme für die Prävention von Erregerübertragungen aller Art ist, ist es besonders wichtig, entweder bei steigender Patientenzahl die Personaldichte entsprechend anzuheben oder das Bewusstsein des Personals für diese einfache, aber außerordentlich wichtige Maßnahme weiter zu steigern. 6.2 Patientenscreening / Isolation Als weitere Maßnahmen im Rahmen der Prävention kommen das Patientenscreening und bei festgestellter Infektion oder Besiedelung die vorübergehende Isolation des jeweiligen Patienten in Betracht. 6.2.1 Patientenscreening Mit Patientenscreenings arbeitet man bereits vereinzelt in einigen deutschen Krankenhäusern. Die benachbarten Länder, insbesondere die Niederlande, wenden diese Maßnahme bereits seit mehreren Jahren erfolgreich an. Dabei wird jeder stationär aufzunehmende Patient einem Abstrich (Nase, Rachen) unterzogen. Bis das Ergebnis des Abstrichtests vorliegt, werden diese Patienten isoliert in Einzelzimmern untergebracht und von den Mitarbeitern in voller Schutzkleidung (Kittel, Mund-NasenMaske und Einmalhandschuhen) versorgt. Mit dieser konsequenten Vorgehensweise (und sparsame Verwendung von Antibiotika) konnte die Rate der resistenten Staphylococcus-Erreger in den Niederlanden unter 62 Ines Kappstein, Prävention von MRSA-Übertragungen: Standardhygiene statt Isolierung. (2009) Chirurg 8: 49-61 25 1% gesenkt werden. In Dänemark liegt diese Rate bei ca. 2%. Demgegenüber liegt die Rate in Deutschland bei etwa 21%!63 An der Universitätsklinik in Münster startete vor mehr als 10 Jahren ein Pilotprojekt zur Eindämmung nosokomialer Infektionen. Dazu wurden in Anlehnung an die Vorgehensweise in den Niederlanden in allen Risikobereichen der Uniklinik, wie z.B. Intensivstation, Onkologie, Chirurgie und Innere Medizin, Patientenscreenings bezogen auf MRSAErreger angewendet. Wird ein Patient als Träger identifiziert, wird er zum eigenen Schutz vorbeugend behandelt und zum Schutz anderer Patienten in einem Einzelzimmer untergebracht. Diese Vorgehensweise war so erfolgreich, dass die Uniklinik Münster diese Verfahrensweise seit 2006 auf alle stationär aufgenommen Patienten ausgedehnt hat. Die Ausgaben für diese Eingangsscreenings liegen jährlich bei 300.000,- Euro.64 Demgegenüber können bei Behandlung nur eines bereits infizierten Patienten Mehrkosten bis zu 20.000,- Euro entstehen. 6.2.2 Isolation Mit der Isolierung eines Patienten ist die räumliche Trennung und/oder Unterbringung im Einzelzimmer gemeint. Infizierte oder auch nur besiedelte Patienten werden getrennt von anderen Patienten der Station in Einzelzimmern versorgt. Möglich ist auch eine sogenannte Kohortenisolierung. Dies bedeutet, dass mehrere infizierte oder auch besiedelte Patienten zusammen, aber räumlich getrennt von nicht infizierten/besiedelten Patienten, versorgt werden. Voraussetzung ist jedoch, dass die räumliche Situation des jeweiligen Krankenhauses diese Maßnahme zulässt. Auch müssen bei dieser Maßnahme alle anderen Hygienemaßnahmen stringent eingehalten werden, wie beispielsweise die 63 Kipp et al: „Bedrohliche Zunahme Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureusStämme: Strategien zur Kontrolle und Prävention in Deutschland“; DÄBl. 2004, S. 28-29; Anschlag, MedR 2009, Heft 27, S. 513ff. 64 Ein Screening-Test kostet 3,- Euro und die Behandlung eines identifizierten Trägers kostet 1.500,- Euro. 26 Händedesinfektion. Denn wenn das Personal die Hände nicht nach und vor jedem Patientenkontakt desinfiziert und alle anderen Schutzmaßnahmen einhält, bringt die Isolierung der besiedelten Patienten nichts und eine Verbreitung und Übertragung auf die bis dahin noch nicht besiedelten/infizierten Patienten kann nicht vermieden werden. Zusammenfassend kann man festhalten, dass Eingangsscreenings zusammen mit Isolation als Infektionspräventionsmaßnahme geeignet sind, nosokomiale Infektionen im großen Maße zu verhindern. Auch kann hierdurch eine Ausbreitung unter den Patienten und dem Personal von vornherein unterbunden werden. 6.3 Surveillance, § 23 IfSG Wir haben den Begriff aus dem Englischen übernommen und seine Bedeutung findet im deutschen Wortschatz nicht die Bedeutung, die das Wort eigentlich umfasst. Der Begriff Surveillance kommt ursprünglich aus dem Französischen und wird übersetzt mit Überwachung. Da dieses Wort aber negativ besetzt ist und zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen eine Überwachung allein nicht ausreicht, übernehmen der Gesetzgeber und auch die Fachliteratur das Wort komplett aus dem Englischen65 und umschreiben es als eine fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation der nosokomialen Infektionsdaten, die für das Planen, die Einführung und Evaluation von medizinischen Maßnahmen notwendig sind.66 Surveillance bedeutet somit, dass zunächst Krankheiten erkannt und erfasst werden müssen. In einem zweiten Schritt werden die gewonnenen Daten bewertet und schließlich überlegt, welche Maßnahmen zur Eingrenzung oder Verhinderung einer Infektionskrankheit getroffen werden können. Ein spezieller Bereich ist die Krankenhaus-Surveillance, bei der auf der Grundlage des § 23 65 Kappstein, Ines – Nosokomiale Infektionen; Kapitel 2, S. 11 27 Infektionsschutzgesetzes bestimmte resistente Erreger in den einzelnen Kliniken erfasst, überwacht und bewertet werden sollen. Am 01.01.2001 trat das Infektionsschutzgesetz in Kraft und löste damit das bis dahin bestehende Bundesseuchengesetz ab. Mit dem Infektionsschutzgesetz wurde die Aufklärung und Information der Allgemeinheit über Infektionsgefahren zur öffentlichen Aufgabe erklärt. Hierfür zuständig Schulämter, sind u.a. Veterinärämter die und Gesundheitsämter, die Jugendämter, Umweltbehörden. Gemäß Infektionsschutzgesetz haben sie die Aufgabe, die Bevölkerung über die Möglichkeiten des Infektionsschutzes zu informieren. Aus der Gesetzesbegründung und aus § 1 Abs. 1 IfSG ergibt sich, dass der Infektionsschutz vor allem dadurch erreicht werden soll, dass das Auftreten von Infektionskrankheiten von Anfang an verhütet bzw. so früh wie möglich erkannt werden soll. Darüber hinaus ist eine Weiterverbreitung der Krankheitserreger zu verhindern.67 Die Regelung hierzu findet sich im § 23 IfSG. Im § 23 IfSG ist die Verpflichtung der Gesundheitseinrichtungen zur Surveillance festgehalten. Er verpflichtet die Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren, das Auftreten nosokomialer Infektionen und das Vorhandensein von Erregern mit speziellen Resistenzen zum einen ausführlich zu dokumentieren und darüber hinaus auch entsprechend zu bewerten. Die Verpflichtung, die notwendigen Basisdaten zu erheben, zu dokumentieren und zu bewerten, soll alle Gesundheitseinrichtungen in die Lage versetzen, Defizite in der Hygiene zu erkennen und eventuell notwendige infektionshygienische und sorgfaltspflichtige Maßnahmen zu optimieren und zu verstärken.68 Anhand zahlreicher Studien konnte festgestellt werden, dass Surveillance das beste Instrument ist, Infektionsraten zu senken. Die in den USA 66 67 Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung 2001 Heft 44, 523-536 Bales/Baumann/ Schnitzler, Infektionsschutzgesetz § 23 Rn. 1 28 durchgeführte SENIC-Studie und auch die NIDEP-2 Studie in Deutschland zeigten, dass durch Aufstockung des Hygienefachpersonals sowie die Durchführung von Surveillance die Anzahl der nosokomialen Infektionen zwischen 25% und 30% reduziert werden konnte. Bundesweit werden seit 1997 kontinuierlich Daten zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen über das Krankenhaus-Infektions-SurveillanceSystem (kurz KISS) zentral erfasst und durch das Robert-Koch-Institut statistisch aufbereitet. Dies hat es ermöglicht, Aussagen über z.B. die wichtigsten Erreger nosokomialer Infektionen zu treffen. Deshalb findet sich im § 23 IfSG nicht nur die Verpflichtung, Daten zu erfassen, sondern auch auszuwerten. Dies ist verständlich, da die bloße Erstellung einer Datentabelle dem Zweck der Vorschrift und damit dem des Gesetzes insgesamt zuwiderlaufen würde. Denn erst die (Aus)Wertung der Daten und das damit verbundene Wissen um die Häufigkeit, von z.B. postoperativen Wundinfektionen, kann die Einsichtsfähigkeit des Personals auf den Stationen und deren Umgang mit dem Patienten steuern und ändern, und die für die notwendigen und unerlässlichen Hygienemaßnahmen erforderliche Aufmerksamkeit fördern. Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen zum ambulanten Operieren sind nach § 23 Abs. 1 IfSG öffentlich-rechtlich verpflichtet, nosokomiale Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend aufzuzeichnen und zu bewerten.69 Wer „Leiter“ im Sinne des Gesetzes ist, wird vom Gesetzgeber nicht klar vorgegeben. Die Einrichtung selbst hat den Verantwortlichen zu benennen. Dabei kann es sich um den ärztlichen Direktor, aber auch um den Geschäftsführer oder Verwaltungsleiter handeln, wobei dieser den Aufgabenkreis an andere qualifizierte Personen 68 69 Bales/Baumann/ Schnitzler, Infektionsschutzgesetz § 23 Rn. 2 Bales/Baumann/ Schnitzler, Infektionsschutzgesetz § 23 Rn. 4 29 delegieren kann. Es darf dabei jedoch nicht vergessen werden, dass durch eine Delegation nicht auch jegliche Verantwortlichkeit abgegeben wird. Wer delegiert muss überwachen und kontrollieren. Die Verantwortung verbleibt deshalb bis zu einem gewissen Grad beim Leiter. Eine beim RKI70 eingerichtete Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) erstellt Empfehlungen und Richtlinien zur Prävention nosokomialer Infektionen. Sie berät auch bei Fragen zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene. Die Empfehlungen der KRINKO sind Konkretisierungen der Pflicht der Krankenhausträger zur Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V in Verbindung mit § 36 IfSG. Die Krankenhäuser werden darin verpflichtet, in sogenannten Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festzulegen und auch entsprechend anzuwenden. Denn der Krankenhausträger ist haftungsrechtlich zur Infektionsvorsorge verpflichtet.71 Die Empfehlungen der Kommission haben den Charakter von Standards, die bei gerichtlichen Auseinandersetzungen immer wieder als Grundlage zur Beurteilung vom medizinischen Standard herangezogen werden.72 6.4 Personalaufstockung Die Verpflichtung aus § 23 IfSG, die notwendigen Basisdaten zu erheben, zu dokumentieren und zu bewerten, soll alle Gesundheitseinrichtungen in die Lage versetzen, Defizite in der Hygiene zu erkennen und eventuell notwendige infektionshygienische und sorgfaltspflichtige Maßnahmen zu optimieren und zu verstärken. Gegenwärtig ist die Praxis jedoch noch nicht ganz dem Gesetz entsprechend ausgerichtet. In noch zu wenigen Krankenhäusern und Einrichtungen werden die gewonnenen und 70 Robert-Koch-Institut BGH VersR 1991, 467 72 Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsschutz 2003; Heft 46; S. 701 - 795 71 30 gesammelten Daten ausgewertet und entsprechende Handlungsmaßnahmen abgeleitet. Wenn diese Auswertung überhaupt stattfindet, dann jedoch in den wenigsten Häusern rechtzeitig genug, um eine nosokomiale Infektionswelle im Krankenhaus zu bekämpfen und frühzeitig einzudämmen. Dabei ist die Beobachtung von Trends hinsichtlich dem Auftreten von nosokomialen Erregern und deren Resistenzverhalten enorm wichtig, um mögliche Ursachen frühzeitig zu erkennen und geeignete Maßnahmen zur Eindämmung oder gar Verhinderung vorzunehmen. Eine wesentliche Voraussetzung für eine aussagefähige Surveillance ist zahlenmäßig ausreichendes und gut ausgebildetes Hygienefachpersonal.73 Doch dieses Hygienefachpersonal ist derzeit in Deutschland nur in begrenzter Anzahl vorhanden. Da die Surveillance-Maßnahmen sehr zeitaufwendig und damit kosten- und personalaufwendig sind, es aber kein geeignetes ausreichend ausgebildetes Personal gibt, ist dies auch der Grund dafür, weshalb in vielen Krankenhäusern – entgegen der Zielsetzung des Gesetzgebers – doch weiterhin nur Datensammlungen angelegt werden, die dann in einem „Statistik-Ordner“ verschwinden und vergeblich auf eine Auswertung warten. Zur personellen Voraussetzung für die Erfüllung des § 23 IfSG äußert sich der Gesetzgeber leider nicht. Hier ist eine Nacharbeitung angebracht, um eine Surveillance und damit einen wirksamen Infektionsschutz gewährleisten zu können. Mit einer dem Gesetz entsprechenden Surveillance und durch ausgebildetes Hygienefachpersonal kann die Infektionsrate in Krankenhäusern noch gesenkt werden. 73 aktuelle Empfehlung der KRINKO für ein kommunales Krankenhaus mit 500 Betten ein Bedarf von 2 Vollzeit – Hygienefachkräften (Quelle: www.rki.de); Kappstein, Ines – Nosokomiale Inektionen – Kapitel 1, S. 6 31 7. Zusammenfassung Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand. Sie ist keine Infektion mit speziellen, nur in Gesundheitseinrichtungen vorhandenen Krankenhauskeimen. Aus der Feststellung einer nosokomialen Infektion kann nicht geschlussfolgert werden, dass sie durch ein hygienisches Defizit bei der Patientenversorgung verursacht worden ist und somit vermeidbar war. Nicht alle Krankenhausinfektionen sind vermeidbar. Die Entstehung einer Infektion ist grundsätzlich ein Geschehen, an dem verschiedene exogene und endogene Faktoren beteiligt sind und im Zusammenspiel eine Erkrankung auslösen vermeidbaren können. Infektionen Aber kann mit der Anteil Hilfe der von tatsächlich verschiedenen Präventionsmaßnahmen vermindert werden. Es ist in der Regel aber keine bestimmte Krankenhausinfektionen Präventionsmaßnahme verhindert. Vielmehr ist allein, es immer die ein Maßnahmenpaket, welches dazu beträgt, dass der Infektionsschutz gewährleistet ist. Dabei geht es immer um die Forderung, dass alle im Gesundheitswesen Tätigen alle relevanten Empfehlungen und Leitlinien stets einhalten74 (im US-amerikanischen Schrifttum wird dies umschrieben mit dem Begriff „zero tolerance“)75. Die Einführung des Infektionsschutzgesetzes ist ein Schritt in die richtige Richtung gewesen. Die Meldepflichten und die Erfassung nosokomialer Infektionen dienen der Verbesserung der epidemiologischen Datenlage. Mit den jährlich erfassten Daten ist es dem Robert-Koch-Institut erst möglich, eine Auswertung und Einschätzung der Bevölkerungsgesundheit 74 Nassauer et al: „Zur Beherrschbarkeit von Infektionsrisiken – Primum non nocere“ in: Bundesgesundheitsbl. 2009; Heft 7; S. 695 75 Der Begriff „zero tolerance“ ist die Umschreibung für das „unerlässlich Notwendige“ und nicht mit „Null Toleranz“ zu übersetzen 32 vorzunehmen und somit Infektionskrankheiten epidemiologische Trends erkennbar zu in der machen. Gefahrabwehrmaßnahmen Ausbreitung Nur und so von können präventive Schutzmaßnahmen in nachgeordnete Landesgesundheitsämter weiter gemeldet und in Maßnahmen umgesetzt werden. Wie sinnvoll das Meldewesen und eine damit zusammenhängende Auswertung durch das Robert-Koch-Institut sein kann, zeigt folgendes Beispiel: Durch eine deutliche Häufung der Fallmeldungen von Gastroenteritiden (Durchfallerkrankungen) durch den Norovirus konnte im Rahmen der Auswertung eine Häufung der Erkrankung in den Wintermonaten festgestellt werden. Als Schutzmaßnahme hat man daraufhin in Winterhalbjahr zahlreichen anstelle der Altenheimen und Krankenhäusern im Standard-Händedesinfektionsmittel auf viruzide Präparate umgestellt. So konnte man den massiven Ausbruch und die Weiterverbreitung des Norovirus in diesen Einrichtungen stark einschränken und die Anzahl der kranken Menschen entsprechend reduzieren.76 76 Schimmelpfennig: Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) – Wissen für die Praxis, RDG 2008, 224 33 II. Aspekte der zivilrechtlichen Haftungsfrage Ein Blick zurück zeigt, dass sich die Gerichte schon seit längerem mit dem Vorwurf eines mangelnden Hygienestandards in Gesundheitseinrichtungen beschäftigen mussten. Dabei werden zwei Aspekte deutlich. Zum einen schrecken allgemein immer weniger Patienten davor zurück, die behandelnden Ärzte und Krankenhäuser wegen möglicher Behandlungsfehler zur Rechenschaft zu ziehen. Zum zweiten zeigt die Häufung der Infektionen mit nosokomialen Erregern, dass auf diesem Gebiet seitens der Krankenhausträger und Träger der anderen Gesundheitseinrichtungen noch viele Hausaufgaben gemacht werden müssen. Erhebt ein Patient den Vorwurf, sein Heilungsverlauf sei massiv dadurch in Stocken geraten, dass er sich während eines Krankenhausaufenthaltes mit einem nosokomialen Erreger angesteckt oder gar infiziert hat, hat das für den betroffenen Arzt oder das Krankenhaus neben den allgemeinen Unannehmlichkeiten auch weitreichende haftungsrechtliche Konsequenzen. 1. haftungsrechtliche Voraussetzungen Ausgangspunkt für einen vertraglichen Schadensersatzanspruch (neben der Leistung) ist die Anspruchsnorm § 280 Abs. 1 BGB. Für einen Ersatzanspruch aus Delikt ist es die Vorschrift des § 823 BGB. Beide Normen gewähren bei Vorliegen eines vom Arzt/Krankenhausträger verschuldeten Behandlungsfehlers dem Patienten einen Schadenersatz. Hinsichtlich der Beweislast gibt es jedoch einen wichtigen Unterschied. Die Beweislast regelt die richterliche Entscheidungsfindung bei widersprüchlichem Parteivortrag zu entscheidungsrelevanten Tatsachen. Die (materielle) Beweislast bzw. Feststellungslast betrifft die Frage, wen 34 die Folgen einer eventuellen Nichterweislichkeit einer Tatsache im Beweisverfahren treffen. Bei § 823 Abs. 1 BGB gilt die Grundregel der Beweislastverteilung, wonach der Anspruchsteller alle Tatbestandsvoraussetzungen der Norm beweisen muss. Diese sind im Falle des § 823 BGB das Vorliegen eines Fehlers, den Eintritt eines Schadens, die Ursächlichkeit des Fehlers für den Schaden und schließlich das Verschulden. Dagegen enthält § 280 Abs. 1 BGB eine Beweislastumkehr zugunsten des Anspruchstellers. In § 280 Abs. 1 BGB heißt es: „Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstandenen Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.“ Auf das Arzthaftungsrecht angewandt würde der Gesetzestext so lauten: „Verletzt der Arzt/Krankenhausträger Behandlungsvertrag, entstandenen so kann Schadens der eine Patient verlangen. Dies Pflicht Ersatz gilt des nicht, aus dem hierdurch wenn der Arzt/Krankenhausträger die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.“ Das bedeutet, dass der Patient die Pflichtverletzung, seinen Schaden und die Ursächlichkeit der Pflichtverletzung für den Schaden darlegen und beweisen muss. Gelingt ihm dies, wird vermutet, dass der Arzt/Krankenhausträger die Pflichtverletzung zu vertreten (zu verschulden) hat. Dem Arzt/Krankenhausträger obliegt es dann sich zu entlasten, indem er einwendet, dass er die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat, weil er und sein Team lege artis und mit der gebotenen Sorgfalt vorgegangen sind. Die Gerichte wenden den § 280 Abs. 1 S. 2 BGB allerdings nur auf solche Arzthaftungsfälle an, die dem Bereich des vollbeherrschbaren Risikos 35 zuzurechnen sind.77 Diese Praxis ist dadurch zu erklären, dass als Voraussetzung für einen Schadensersatzanspruch des Patienten eine für den Schaden ursächliche und vom Arzt/Krankenhausträger zu vertretene Pflichtverletzung vorliegen muss. Bei einem Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten ist die Ursächlichkeit der Handlung für den Schaden nahezu zwingend. Zudem wird nach § 280 Abs. 1 S. 2 BGB vermutet, dass der Arzt die Pflichtverletzung auch zu vertreten hat. Eine Entlastung durch den Arzt/Krankenhausträger ist hier kaum möglich. In Fällen, in denen der Patienten einen Schaden erlitten hat, obwohl die Behandlung durch den Arzt lege artis erfolgte, in denen der Eintritt des Schadens für den Arzt also nicht beherrschbar war, findet der § 280 Abs. 1 S. 2 BGB aus diesem Grund keine Anwendung. In diesem Zusammenhang kommt der Frage, ob eine nosokomiale Infektion vermeidbar ist, eine zentrale Bedeutung zu. Denn folgt man der Auffassung, dass zumindest – wie eingangs in Teil I. dargestellt – die primär endogenen Infektionen auch bei pflichtgemäßem Handeln gegenwärtig nicht vermeidbar sind - kann auch hier die Vermutensregel des § 280 Abs. 1 Satz 2 BGB keine Anwendung finden. Trotz sorgfältiger und alle Hygienevorschriften beachtender Versorgung eines multimorbiden Patienten kann es zu einer primär endogen bedingten Infektion bei diesem Patienten kommen. 2. Beweislast und Beweiserleichterungstatbestände Der Gesetzgeber überträgt die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers auf den Patienten. Nur wenn die vom Gericht durchzuführende Beweiserhebung zu keinem eindeutigen Ergebnis führt, stellt sich die Frage nach der Beweislast und Beweiserleichterungen. 77 BGH NJW 1980, 1333; NJW 1991, 1540; NJW 1999, 860; Prütting in MedR 2010, Heft 36 Der Patient hat grundsätzlich das Vorliegen eines Fehlers, den Eintritt eines Schadens, den Ursachenzusammenhang zwischen dem Fehler und seinem geltend gemachten Schaden und, bei einem Schadenersatzanspruch aus § 823 BGB, schließlich auch noch das Verschulden des Arztes substantiiert darzulegen und zu beweisen. Bezogen auf einen Vorwurf von Missständen im Hygienebereich eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis muss der Patient beweisen, dass eine medizinisch notwendige organisatorische Hygienemaßnahme nicht eingehalten oder fehlerhaft ausgeführt wurde, dass die Infektion tatsächlich auf diese vernachlässigte Hygienemaßnahme zurückzuführen ist und dass dies vermeidbar war. Da dieser Nachweis in der Regel durch den Patienten kaum zu führen ist, hat die Rechtsprechung Fallgruppen entwickelt, in denen die Beweislast umgekehrt wird. Beweislastumkehr bedeutet, dass die eigentlich beweisbelastete Partei, also der Patient, von seiner Beweispflicht befreit, und der Gegenseite, also dem beklagten Arzt/Krankenhausträger, die Nachweispflicht auferlegt wird. Der Arzt/Krankenhausträger muss dann nachweisen, dass der vom Patienten behauptete Schaden auch bei pflichtgemäßem Verhalten eingetreten wäre. Bei Verstößen gegen Hygienevorschriften, welche von der Rechtsprechung zur Gruppe der voll beherrschbaren Risiken gezählt werden, ist es Aufgabe des Arztes/Krankenhausträgers zu beweisen, dass ihn an den Verstößen kein Verschulden trifft. 78 Diese Umkehr der Beweislast soll eine Art „Waffengleichheit“ zwischen Arzt und Patient herstellen. Neben Verstößen gegen Hygienevorschriften sind in der Rechtsprechung weitere Fallgruppen anerkannt, in denen dem Patienten Beweiserleichterungen mit an die Hand gegeben werden. So entwickelte 28; S. 30 ff. 78 BGH NJW 1991, 2960; NJW 1984, 1400. 37 die Rechtsprechung Beweiserleichterungen u.a. auch für die Gruppe der als grob einzustufenden Behandlungsfehler79 und bei Dokumentationsmängeln80. 2.1 Hygiene als voll beherrschbarer Risikobereich Zum Bereich der „voll beherrschbaren Risiken“ gehören vor allem Gefahren, denen die Patienten durch mangelnde Funktionstüchtigkeit eingesetzter medizinischer Geräte81, durch eine falsche intraoperative Lagerung82, durch die Gefahr von Stürzen, aber eben auch durch vermeidbare Erregerübertragungen durch Pflege- und Arztpersonal oder durch nicht sterile medizinische Hilfsmittel oder Verbandsmaterialien83 ausgesetzt sind. Doch was bedeutet der Begriff „voll beherrschbares Risiko“ eigentlich genau? 2.2 Begriff „voll beherrschbares Risiko“ Für den Begriff „voll beherrschbares Risiko“ findet sich weder im Gesetz noch in der einschlägigen Fachliteratur eine klare Definition. Er wurde richterrechtlich als Beweisfigur im weitesten Sinne in der Fallgruppe der Organisationsfehler entwickelt und ist im Schrifttum einhellig anerkannt.84 Er stützt sich auf den Rechtsgedanken, dass die Beweislast nach Risikosphären und Gefahrenbereichen zu verteilen ist. Die neuere ständige Rechtsprechung hält es für ausreichend, dass das Risiko feststellbar in der Behandlersphäre liegt; es muss von ihm nicht unbedingt und tatsächlich „voll“ beherrschbar sein.85 Der Begriff „voll beherrschbares Risiko“ darf demnach nicht wortwörtlich, sondern er muss 79 BGH NJW 1983, 1333; 1988, 2949; MDR 2001, 1115; MDR 2002, 1120. BGH VersR 1983, 983; NJW 1996, 1589. 81 BGH NJW 1991, 983; BGH NJW 1978, 584; BGH NJW 1999, 1779. 82 BGH NJW 1984, 1408 BGH NJW 1195, 1618. 83 BGH NJW 1978, 1683 verunreinigtes Desinfektionsmittel; BGH NJW 1982, 699 nicht sterile Infusionsflüssigkeit. 84 Katzenmeier, Arzthaftrecht, 2002, S. 12 ff.; Kunz-Schmidt, MedR 2009, 517 ff. 80 38 normativ verstanden werden. Man darf sich nicht von dem Wort „beherrschbar“ im Sinne der Möglichkeit des Beherrschbaren leiten lassen. Man muss dies in dem Sinn verstehen, was der Patient erwarten kann. Er kann erwarten, dass alles medizinisch und hygienetechnisch Notwendige getan wird, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden. Hieraus wird deutlich, dass die Überschrift „Nosokomiale Infektion – ein tatsächlich voll beherrschbares Risiko“ so zu verstehen ist, dass der Bereich der nosokomialen Infektionen zum Gefahrenbereich des Arztes/Krankenhauses gehört, der vom Patienten nicht beeinflusst werden kann und für den der Arzt/Krankenhausträger die volle Verantwortung trägt, dass die vorgegebenen Standards eingehalten werden, um zu verhindern, dass sich das Risiko beim Patienten verwirklicht. Im Ergebnis handelt es sich somit primär um eine medizinisch fachliche Frage, die jedoch im Zusammenhang mit den gerichtlichen Auseinadersetzungen den juristischen Aspekt nicht aus den Augen verlieren darf. Denn die Frage nach voll beherrschbaren Risiken steht eng mit den Organisationspflichten der Leiter der Gesundheitseinrichtungen im Zusammenhang und überschreitet damit die medizinisch-fachliche Grenze. So verschiebt sich die grundsätzliche Beweislastverteilung auf die Behandlerseite, wenn feststeht, dass der Schaden des klagenden Patienten aus einem Bereich stammt, dessen Gefahren für den Patienten von der Behandlerseite voll ausgeschlossen werden können und müssen. Ein Arzt/Krankenhaus oder eine Einrichtung für ambulantes Operieren muss heute nach ständiger Rechtsprechung gewährleisten können, dass mit dem vorhandenen medizinischen und nichtmedizinischen Personal und den medizinischen Gerätschaften ein funktionstüchtiger Arbeitsablauf nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik erfüllt werden kann. 85 Anschlag, MedR 2009, 513 ff. 39 Stellt das Gericht fest, dass die Schädigung des Patienten aus einem Bereich stammt, dessen Gefahren durch den Arzt oder das Krankenhauses „voll beherrscht“ werden können, dann hat sich der Arzt oder das Krankenhaus von einer Fehlervermutung zu entlasten. Die Behandlerseite trägt dann dafür die Beweislast, dass eine beim Patienten eingetretene Schädigung nicht auf mangelnde Hygienemaßnahmen beruht. Diese Beweiserleichterungen können im Bereich der „voll beherrschbaren Risiken“ bis hin zu einer kompletten Beweislastumkehr führen. In einem solchen Fall hat die Behandlerseite den Beweis zu führen, dass nicht in ihrem Risikobereich liegende, bei der Behandlungsplanung nicht erkennbare Umstände vorlagen, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit gleichfalls zum Eintritt des Schadens beim Patienten geführt haben könnten. 2.3 Entlastungsmöglichkeit der Behandlerseite Kann ein Patient zur Überzeugung des Gerichts darlegen, dass seine Infektion aus dem Bereich der Arztpraxis/des Krankenhauses hervorgegangen ist, dann obliegt es dem Arzt/Krankenhausträger, sich zu entlasten. Zum einen könnte er ausführen, dass die Infektion des Patienten auch bei Einhaltung der vorgegebenen Hygienestandards nicht vermeidbar gewesen wäre. Zum anderen könnte er vorbringen, dass ihn bei der Nichtbeachtung der Hygienestandards kein Verschulden trifft, weil er organisatorisch alles getan hat, um Keimübertragungen zu verhindern. Hierbei ist irrelevant, ob der Arzt/Krankenhausträger gewusst hat, dass es im Personalteam/Krankenhausbereich einen Keimträger gibt. Er muss vielmehr darlegen (und beweisen), dass er alle technischen und organisatorischen Vorkehrungen getroffen und eingehalten hat, um eine mögliche Keimübertragung von Mensch zu Mensch medizinischem Hilfsmittel zu Mensch zu verhindern.86 86 Anschlag, MedR 2009, 513 ff. oder von 40 2.4 Dokumentationspflicht Ein weiterer, für den Patienten von der Rechtsprechung entwickelter Beweiserleichterungstatbestand ist die sogenannte Dokumentationspflicht. Die Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Behandlungsmaßnahmen in der Behandlungsakte des Patienten besetzt die Funktion der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung und dient dem behandelnden Ärzteteam als Gedankenstütze. Daneben kommt der Dokumentation auch eine beweis- und damit prozessbezogene Funktion zu.87 Fehlt im Zivilprozess die Dokumentation oder sind durchgeführte Maßnahmen nicht oder nicht vollständig dokumentiert, geht das Gericht solange von einem Unterlassen der Behandlung aus, bis die Behandlerseite das Gegenteil nachweist. Die Dokumentationspflicht beschränkt sich im Wesentlichen nur auf die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.88 Dabei muss aber auch nur dass in der Patientenakte dokumentiert sein, was vom Standardprocedere abweicht. Routinemaßnahmen müssen nicht aufgezeichnet werden. 2.5 Hygienedokumentation und § 23 IfSG Fraglich ist in diesem Zusammenhang die Dokumentation von Hygienezwischenfällen und Vorkommen von nosokomialen Infektionen. Bislang wird die Verpflichtung der Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen gemäß § 23 IfSG zur Dokumentation und Auswertung von nosokomialen Erregern in ihren Einrichtungen wenig diskutiert. Doch auch auf diese Anforderungen, die im Zusammenhang mit dem IfSG stehen, wird in den nächsten Jahren vermehrt das Augenmerk gerichtet werden. 87 88 Anschlag; MedR 2009, S. 514 f. OLG Brandenburg, OLGR 2005, 489, 491; OLG Düsseldorf in MedR 1996, 79 41 § 23 Abs. 1 des IfSG verpflichtet die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren, die Rate von bestimmten, vom Robert-Koch-Institut benannten und in § 4 Abs. 2 Nr. 2 IfSG festgelegten, nosokomialen Infektionen zu ermitteln und zu bewerten, um daraus Maßnahmen zur Infektionsprävention abzuleiten. Die gewonnenen Daten müssen fortlaufend dokumentiert werden, damit ein Vergleich mit früher erhobenen Datenmengen möglich ist. Die Daten müssen in einer gesonderten Niederschrift abrufbar sein. Dies bedeutet, dass eigenständige und überprüfbare Dokumentationen erforderlich sind.89 Im Mittelpunkt stehen dabei die Überwachung nosokomialer Infektionen in Risikobereichen sowie die Erfassung bakterieller und mykologischer Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen im gesamten Krankenhaus. Doch nicht nur die Dokumentation und Überwachung der Infektionen steht dabei im Vordergrund, sondern auch die Auswertung der Daten wird ausdrücklich angesprochen. Damit soll verhindert werden, dass die Dokumentation nur einem statistischen Selbstzweck dient. Die Gesundheitseinrichtungen sollen anhand ihrer selbst dokumentierten Daten einen Überblick bekommen und eigene Handlungsmaßnahmen ableiten können. 2.6 Konsequenzen bei Nichtbeachtung des § 23 IfSG Die durch § 23 IfSG vorgeschriebene Dokumentationspflicht ist in ihrer Funktion vergleichbar mit der Dokumentationspflicht der medizinischen Behandlungsmaßnahmen in der Patientenakte. Aus diesem Grund ist es naheliegend, dass auch hier die Gerichte Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten bei Unterlassen der Dokumentation gem. § 23 IfSG ähnlich wie bei einer mangelhaft geführten Patientenakte annehmen werden. Dies könnte dazu führen, dass bei einer unterbliebenen Aufzeichnung und 89 Bales/Baumann/Schnitzler, IfSG, § 23, Rdnr. 5 42 Bewertung der Daten gem. § 23 IfSG vom Gericht vermutet wird, dass diese Erhebung gar nicht durchgeführt wird, mit der Folge, dass sich der Krankenhausträger selbst der Möglichkeit beraubt, geeignete Handlungsmaßnahmen gegen Infektionen ergreifen zu können. Das könnte wiederum vom Gericht als Organisationsverschulden des Krankenhausträgers ausgelegt werden. Wegen dieser möglichen Konsequenz sollten die Krankenhausträger und die Gesundheitseinrichtungen die vorgegebenen Richtlinien und Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts und der Kommission für Krankenhaushygiene einhalten und ihrer Surveillance-Verpflichtung gemäß § 23 IfSG nachkommen. Zudem sieht das IfSG in seinen §§ 73 ff. einige Bußgeld- und Strafvorschriften vor. Bei einem Verstoß gegen die Meldepflicht oder bei einer falschen Datenlieferung können bis zu 25.000 Euro Bußgeld90 festgesetzt werden. Wird die Dokumentation nosokomialer Infektionen in einem Krankenhaus gar nicht oder nicht vollständig erbracht, kann ein Bußgeld bis zu 2.500 Euro91 erhoben werden. Führt die Nichtmeldung einer meldepflichtigen Krankheit oder Erregers zur Verbreitung derselben, handelt es sich um eine Straftat, die mit einer Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren oder einer Geldstrafe geahndet werden kann.92 3. Beispiele aus der Praxis 3.1 Landgericht München, Urteil vom 27.08.2008 Dem Landgericht München lag folgender Fall zur Entscheidung vor93: Die klagende Patientin unterzog sich im Dezember 2003 einer Koloskopie94. Im Februar 2004 befand sie sich für eine Darmoperation im 90 § 73 Abs. 1 (ausgenommen Nr. 8, 9 und 21) IfSG § 73 Abs. 1 Nr. 8, 9 und 21 IfSG 92 § 74 IfSG 93 LG München, Urt. vom 27.08.2008 (Az.: 9 O 13805/05) 94 Koloskopie = Darmspiegelung 91 43 beklagten Krankenhaus. Im April 2004 wurde durch ihre Hausärztin eine akute Hepatitis-C-Infektion diagnostiziert. Die Patientin geht davon aus, dass sie sich die Infektion im Krankenhaus zugezogen hat und nimmt das Krankenhaus auf Schadenersatz in Anspruch mit der Begründung, die Hepatitis-C-Infektion beruhe auf mangelnder Hygiene. Das beklagte Krankenhaus stellt sich dem Vorwurf entgegen und führt an, dass nicht ausgeschlossen sei, dass sich die Patientin die Infektion auch bei der im Dezember 2003 (nicht im Krankenhaus) durchgeführten Koloskopie zugezogen haben kann. Darüber hinaus sind alle die an der Behandlung der Klägerin beteiligten Personen auf den Virus negativ getestet worden. Mit Hilfe eines Sachverständigen konnte das Gericht aufklären, dass die Infektionsquelle Ansteckung aus während dem beklagten der Koloskopie Krankenhaus war damit stammte. Eine ausgeschlossen. Trotzdem lehnte das Gericht die Haftung des Krankenhauses ab, weil es an einem Verschulden des Personals fehlte. Das Gericht führt in seiner Urteilsbegründung dazu aus: „Zwar kommt im Falle von nosokomialen Infektionen unter dem Gesichtspunkt des voll beherrschbaren Risikos eine Beweislastumkehr in Betracht. Dies setzt jedoch voraus, dass die Klagepartei beweist, das die Infektion aus einem tatsächlich voll beherrschbaren Bereich stammt.“ 95 Dies bedeutet, dass nicht allein aufgrund der Tatsache, dass die Klägerin die Infektion im Krankenhaus erhalten hat, geschlussfolgert werden kann, dass hygienische Standards verletzt wurden oder dass das Infektionsrisiko voll beherrschbar war. Die Klage der Patientin wurde abgewiesen. Es stand zwar fest, dass sich die Klägerin im Krankenhaus mit dem Hepatitus-C-Virus infiziert hat. Allerdings konnte schlussendlich nicht aufgeklärt werden, wie es zu der Infektion gekommen war. Als Hauptübertragungsweg für den HepatitisVirus ist bislang nur die Blutübertragung und Sexualkontakt bekannt. 44 Allerdings gibt es auch immer wieder Fälle mit einer unklaren Genese. Es konnte nicht aufgeklärt werden, woher die Infektion stammte, womit auch offen blieb, ob sie voll beherrschbar war. 3.2 Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 08.01.1991 Nicht anders hat der BGH bereits im Jahr 1991 entschieden.96 Der Entscheidung waren die Urteile der Instanzgerichte Landgericht Essen97 und Oberlandesgericht Hamm98 vorausgegangen. Zur Entscheidung lag den Richtern folgender Fall vor: Die Patientin nahm das Krankenhaus und die behandelnden Ärzte auf Schadensersatz in Anspruch. Sie warf ihnen vor, dass während einer an ihr im September 1986 vorgenommenen Operation, bei der eine Wanderniere intraoperativ befestigt wurde, unzureichende hygienische Verhältnisse vorgeherrscht haben sollen. Diese hätten im Anschluss an die OP dazu geführt, dass es zu einer Wundinfektion gekommen ist. Sowohl das Landgericht Essen als auch das Oberlandesgericht Hamm haben die Klage der Patientin abgewiesen. Auch die daraufhin eingelegte Revision der Patientin hatte keinen Erfolg. Der BGH bestätigte die Entscheidungen der Vorinstanzen und verneinte eine Haftung des Krankenhauses. Wie im ersten Fall konnten auch hier die bestellten Sachverständigen aufklären, dass der Erreger, der bei der Klägerin die Wundheilungsstörung verursacht hatte, während ihres Krankenhausaufenthalts und zwar von einem Mitglied des Operationsteams übertragen wurde. Die Sachverständigen stellten allerdings auch fest, dass solche von Mensch zu Mensch vorkommenden Keimübertragungen auch bei Beachtung aller hygienischer Sorgfalt nicht immer zu vermeiden sind. Deshalb sind 95 LG München, Urt. vom 24.07.2008 (9 O 13805/05); RDG 2008, 245 BGH, Urteil vom 08.01.1991 (Az.: VI ZR 102/90) 97 LG Essen, Urteil vom 09.02.1989 (Az.: 6 O 380/87) 98 OLG Hamm, Urteil vom 21.02.1990 (Az.: 3 U 124/89) 96 45 Keimübertragungen durch ein OP-Mitglied dann haftungsrechtlich nicht relevant, wenn eine Keimübertragung auch bei Beachtung der gebotenen hygienischen Vorsorge nicht vermeidbar war. Das Gericht kam zu der Überzeugung, dass eine absolute Keimfreiheit der operierenden Ärzte und OP-Pfleger nie vollständig gegeben ist und die Möglichkeiten, wie sich die an ihnen haftenden Keime verbreiten können, nicht immer vollumfänglich kontrollierbar sind. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen und damit eine Haftung des Krankenhauses verneint. Ein Krankenhaus hat nur die Möglichkeit und auch die Verpflichtung, die vorgegebenen Hygienestandards einzuhalten. Es ist daher nur folgerichtig, dass die Gerichte Keimübertragungen, die sich aus solchen – nicht beherrschbaren – Gründen und trotz Einhaltung der Hygienevorschriften ereignen, weiter dem Risikobereich des Patienten zurechnen und damit eine Entschädigung des Patienten und eine Haftung der Ärzte und Krankenhäuser zurückweisen.99 3.3 Bundesgerichtshof, Urteil vom 20.03.2007 Anders entschieden die Gerichte für den Patienten, wenn die Keimübertragung aus dem OP-Team durch eine gebotene hygienische Vorsorge nachweisbar hätte verhindert werden können.100 In diesen Fällen wurden die Ärzte und Krankenhäuser in die Verantwortung genommen und eine Haftung bejaht. Beispielhaft soll dies der folgende Fall veranschaulichen, der dem BGH im Jahr 2007 zur Entscheidung vorlag101: Die Klägerin begab sich im Juni 1999 wegen anhaltender Schmerzen in die Praxis des Beklagten. Sie erhielt an drei aufeinanderfolgenden Terminen Spritzen in den Nackenbereich verabreicht. In der Folgezeit entwickelte sich bei der Klägerin ein Spritzenabzess, der die Einweisung 99 Anschlag MedR 2009, 513 ff. BGH VI ZR 102/90 101 BGH Urteil vom 20.03.2007, BGHZ 171, 358 ff. = NJW 2007, 1682 100 46 und Behandlung in ein Krankenhaus notwendig machte. Es stellte sich heraus, dass der Spritzenabzess auf einer Infektion mit Staphylokokken beruhte. Weiter wurde festgestellt, dass die Erreger von einer in der Praxis tätigen Arzthelferin übertragen wurden. Diese Arzthelferin, die in der fraglichen Zeit unter einem akuten Heuschnupfen litt, assistierte bei der Verabreichung der Spritzen. So kam es zu der Übertragung des Erregers und zum Ausbruch des Spritzenabzesses. Auch bei anderen Patienten, die zur gleichen Zeit wie die Klägerin in der Praxis behandelt wurden, traten gleichartige Infektionen auf. Bereits im Vorfeld hatte das Gesundheitsamt die Hygieneprophylaxe der Praxis beanstandet. Die Klägerin beanspruchte Schadensersatz und Schmerzensgeld vom Praxisinhaber. Beide Vorinstanzen, sowohl des Landgericht Bad Kreuznach102 als auch das Berufungsgericht Oberlandesgericht Koblenz103, verurteilten die Praxisinhaber zur Zahlung des geltend gemachten Schadensersatzes und Schmerzensgeldes. Beide Instanzen stellten fest, dass die Quelle der Erregerübertragung aus dem Praxisteam stammt. Man konnte sogar die Arzthelferin eindeutig als Trägerin der Staphylokokken identifizieren. Somit bestand nach Überzeugung des Gerichts objektiv eine Gefahr, die für die Praxisinhaber wegen der bereits zuvor erfolgten Beanstandung durch das Gesundheitsamt auch objektiv beherrschbar war. Dieser Auffassung schloss sich der BGH an und wies die Revision der beklagten Praxisinhaber zurück. Aufgrund der bereits zuvor durch das Gesundheitsamt erfolgten Beanstandung hatten die Praxisinhaber gerade nicht alles Notwendige zur Einhaltung der vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen getan. Diese Nachlässigkeit wurde den Beklagten als Fahrlässigkeit zugerechnet. Dem Gericht kam es dabei nicht darauf an, ob das mangelhafte Hygienemanagement 102 103 der Praxis die Infektion LG Bad Kreuznach, Urteil vom 18.10.2005 (Az.: 2 O 114/) OLG Koblenz, Urteil vom 22.06.2006 (Az.: 5 U 1711/05) der Patientin mit 47 Staphylokokken tatsächlich verursacht oder begünstigt hatte. Dem Gericht reichte für die Haftung der Praxisinhaber, dass sich die Infektion aufgrund der Nichteinhaltung der Hygienevorschriften nicht ausschließen ließ. Dies unterscheidet diesen Fall von den vorher genannten. Bei jenen hatten die Krankenhäuser dargelegt und nachgewiesen, dass alles Notwendige getan wurde, um die vorgegebenen Hygienestandards einzuhalten. Mehr kann ein Krankenhaus nicht machen. Wenn es dann trotz allem zu einer Keimübertragung kommt, ist dies als schicksalhaft einzustufen, da nicht alle Gefahren voll beherrschbar sind. Ist jedoch schon im Vorfeld aufgefallen, dass grundlegende Hygienestandards missachtet werden, wie hier im Fall der Patientin mit dem Spritzenabzess, dann kommt es nach Auffassung der Gerichte für die Haftung nicht mehr darauf an, ob die Infektion auch andere Ursachen haben kann. Sind hygienische Unzulänglichkeiten bekannt, reicht es aus, dass sich eine Infektion aufgrund der mangelnden hygienischen Zustände nicht ausschließen lässt. Wenn für eine andere alternative Schadensentstehung keine überwiegende Wahrscheinlichkeit spricht, ist es immer an dem beklagten Arzt oder Krankenhaus zu beweisen und darzulegen, dass der Patient gleichermaßen geschädigt worden wäre, wenn es keine hygienischen Beanstandungen gegeben hätte.104 4. Zusammenfassung Ausgehend von dem im deutschen Recht allgemein geltenden Grundsatz, dass der Patient als Anspruchsteller die Darlegungs- und Beweislast für alle anspruchsbegründenden, und der Arzt bzw. das Krankenhaus für alle anspruchsvernichtenden Tatsachen trägt, ist die Beweislastverteilung in Arzthaftungsprozessen sehr häufig streitentscheidend. 104 BGHZ 171, 358 ff.; NJW 2007, 1682 48 Gerade im Bereich der Hygienevorfälle nimmt die Bedeutung der eingeräumten Beweiserleichterungen weiter zu. Die Gerichte werden in ihren Entscheidungen strenger. Dies liegt gegenüber nicht den zuletzt Krankenhausträgern daran, dass immer immer mehr Hygienezwischenfälle durch die Medien geistern und die Sorge in der Bevölkerung vor krankmachenden Krankenhäusern und Privatpraxen stetig wächst. Schlagzeilen wie im Online Magazin Focus „MRSA – Krank durch Klinik“105 oder in der Giessener Allgemeinen Zeitung „Klinik – Patienten können sich kaum schützen“106 sind keine Seltenheit mehr. Fernsehsendungen wie „Killerbrut – die verschwiegene Katastrophe“ tun ihr Übriges.107 105 Focus online Bericht vom 26.02.2008; Quelle: www.focus.de Giessener Allgemeine Zeitung vom 22.12.2009, S. 9 107 Bericht auf Das Erste; Sendung vom 24.08.2009 106 49 III. Aspekte der strafrechtlichen Haftungsfrage Neben der zivilrechtlichen Haftung des Arztes/Krankenhausträgers stellt sich die Frage, ob für die Folgen von nosokomialen Infektionen und deren Ausbreitung auch eine strafrechtliche Haftung im Raum steht. Im Mittelpunkt des Arztstrafrechts stehen insbesondere die fahrlässigen Tötungs- und Körperverletzungsdelikte. Angeklagt werden zumeist die behandelnden Ärzte oder das Pflegepersonal. Mitglieder der Geschäftsführungs- und der Verwaltungsebene als Angeklagte findet man im Arztstrafrecht nur im Zusammenhang mit wirtschaftsstrafrechtlichen Sachverhalten, nicht jedoch bei Körperverletzungs- oder Tötungsdelikten. 1. Strafrechtsdogmatische Grundlagen Im Gegensatz zum Zivilrecht setzt das Strafrecht bei der Verurteilung eines Täters dessen Schuld voraus (nulla poena sine culpa108). Dies ist eine Hürde, die es auch bei einer Verurteilung der Mitglieder der Geschäftsführungs- und der Verwaltungsebene zu nehmen gilt, also jemandem, der keinen direkten Kontakt zum Patienten hat. Schuld bedeutet im Strafrecht nach h.M. die persönliche Vorwerfbarkeit des verwirklichten Unrechts. Dies wiederum heißt, dem Täter wird vorgeworfen, dass er auch anders hätte handeln können. Zur Verdeutlichung ein Beispiel. Jeder Arzt ist berufsrechtlich verpflichtet, sich regelmäßig fortzubilden. Kommt ein Arzt dieser Verpflichtung nicht nach, erfüllt dies allein noch keinen Straftatbestand. Begibt sich jetzt aber ein Patient in seine Behandlung, liegt in der Behandlung des Patienten schon ein subjektives Verschulden des Arztes, weil er dem Patienten nicht mehr den Standard bietet, den der Patient erwarten kann. Kommt es nun zu einer Schädigung des Patienten, weil die Behandlungsmethode nicht mehr dem Stand der Wissenschaft und Technik entspricht, ist dem Arzt vorzuwerfen, dass er es, wenn auch möglicherweise nur fahrlässig, 108 nulla poena sine culpa (lat.) = Keine Strafe ohne Schuld. 50 unterlassen hat, sich fortzubilden und somit erfahren hätte, dass seine Behandlungsmethode veraltet ist. Er trägt persönlich die Verantwortung dafür, dass er aufgrund unterlassener Fortbildung seine Patienten nicht mit dem medizinisch möglichen Standard behandelt hat. Dies ist ihm auch vorwerfbar, somit handelte er schuldhaft. Die persönliche Vorwerfbarkeit als Inhalt des Schuldbegriffs unterscheidet auf materiell-rechtlicher Ebene das Strafrecht in diesem Punkt deutlich vom Zivilrecht. Aber auch in prozess-rechtlicher Hinsicht unterscheidet sich der Strafprozess, in welchem sich der Arzt z.B. wegen Körperverletzung oder Tötung eines Patienten verantworten muss, insbesondere in Fragen der Beweisführung, Kausalität und Zurechnung von einem zivilrechtlichen Haftungsprozess. Beweiserleichterungen, die dem Patienten im Zivilrecht zur Seite gestellt werden, gibt es im Strafrecht nicht. Hier muss die Staatsanwaltschaft nachweisen, dass dem Angeklagten, also dem Arzt, dem Pflegepersonal oder dem kaufmännischen Leiter bzw. dem Geschäftsführer eines Krankenhauses ein bestimmtes Verhalten vorzuwerfen ist, und dieses Verhalten zu einer Schädigung oder zur Tötung des Patienten geführt hat. Dies mag beim patientennah handelnden Arzt, dem der Behandlungsfehler selbst unterlaufen ist, noch leicht und nachvollziehbar gelingen. Damit jedoch sucht man die Verantwortung unter Umständen nur am Ende einer Unterordnungskette. Kaum berücksichtigt wurde bisher, dass der direkt am Patienten arbeitende Personenkreis insbesondere in einem Krankenhaus in eine Organisationsstruktur eingebunden ist. Die Rahmenbedingungen für diese Organisationsstruktur werden aber auf der Verwaltungs- und Führungsebene geschaffen und damit von Personen, die bislang strafrechtlich nicht zur Verantwortung gezogen wurden. 51 Im Folgenden soll daher eine mögliche, strafrechtliche Verantwortlichkeit eines Geschäftsführers Gesundheitsreinrichtung oder für eines Fehler in Verwaltungsdirektors der Organisation einer oder für Missstände im Hygienebereich untersucht werden. Eine Strafbarkeit des Krankenhausträgers scheidet aus, weil dieser zumeist in Form einer juristischen Personen (z.B. GmbH) organisiert ist und juristische Personen im deutschem Recht strafrechtlich nicht existent sind.109 In der deutschen Rechtspraxis hat sich (seit langem) die Ansicht durchgesetzt, dass ein Unternehmen schon nicht fähig ist, eine strafbare Handlung (real) zu begehen. Handeln können nur Menschen – sie allein sind willensfähig. Einem Unternehmen kann keine individuelle (persönliche) Schuld zugeordnet werden. Wie kann einem Geschäftsführer oder einem Verwaltungsdirektor aber die strafrechtliche Verantwortung für Organisationsmängel oder Mängel im Bereich der Hygiene übertragen werden? Die Problematik soll vor dem Hintergrund der beiden folgenden Fälle - die allerdings aus anderen Bereichen stammen - dargestellt werden. 1.1 Landgericht Augsburg, Urteil vom 30.09.2004 Der erste Fall wurde vor der großen Strafkammer des Landgerichts Augsburg verhandelt.110 Infolge von Organisationsmängeln bei der Nachsorge nach einer Schilddrüsenoperation kam es bei der geschädigten Patientin zu einer Nachblutung, die zu spät erkannt wurde. Sie erlitt in der Folge eine schwere Hirnschädigung und ist seit dem schwerbehindert. Hintergrund für diesen Zwischenfall war folgender: Aus Kostengründen wurden in dem später auch zivilrechtlich verklagten Krankenhaus 109 die Chirurgen und Internisten gleichermaßen anders z.B. in Großbritannien, Irland, Frankreich Niederlanden (Aufzählung nicht abschließend) wo eine Strafbarkeit für solche Konstrukte vorhanden ist – Stichwort „Corporate Manslaughter“ zum 52 Bereitschaftsdienst in beiden Abteilungen eingesetzt. Am Tag des Zwischenfalls hatte ein Internist Dienstbereitschaft. Dieser kannte sich jedoch mit der Nachsorge von frisch operierten Patienten nicht aus, so dass er die Nachblutung bei der Patientin zunächst nicht als solche diagnostizierte. Das Gericht verurteilte letztendlich den Chefarzt der Chirurgie wegen fahrlässiger Körperverletzung durch Unterlassen, weil er den fachübergreifenden Dienst zugelassen hatte, obwohl er hätte wissen müssen, dass ein fachfremder Assistenzarzt eine chirurgische Gefahrensituation nicht rechtzeitig als solche erkennt. Das Gericht stellte in diesem Fall ausdrücklich fest, dass zu den Kernaufgaben eines Chefarztes „eine am Maßstab höchstmöglicher Patientensicherheit orientierte Organisation der ärztlichen Versorgung“ gehört, die der verurteilte Chefarzt hier nicht eingehalten hatte. Wen das Gericht in diesem Fall nicht angesprochen hatte, waren die in der Verwaltung zuständigen Leitungsorgane. Während der Verhandlung hatte sich herausgestellt, dass die Verwaltung den fachübergreifenden Dienst zwischen der Chirurgie und der Inneren Medizin aufgrund von Einsparmaßnahmen angeordnet hatte. Mehr wurde an dieser Stelle nicht ausgeführt. Die Frage nach einer Mitverantwortung der Verwaltungspersonen blieb ungeklärt und unausgesprochen. 1.2 Amtsgericht Erfurt Ähnlich erging es auch einem Erfurter Narkose-Arzt. Er wurde vom Amtsgericht Erfurt111 der fahrlässigen Körperverletzung für schuldig befunden.112 Ausgangspunkt war eine durchzuführende HNO-Operation113 bei einem damals 18-jährigen Patienten. Das betreffende Krankenhaus hatte für den Operationsbereich 110 angeordnet, dass die Narkosen LG Augsburg, Urteil vom 30.09.2004 (Az. 3 KLs 400 Js 109903/01) AG Erfurt, Entscheidung ist noch nicht veröffentlicht 112 Quelle: www.mdr.de/thueringen-journal; Meldung vom 19.02.2010 111 von einem 53 medizinischen Assistenten für Anästhesie (kurz MAFA) einzuleiten und bei komplikationslosem Verlauf der Operation auch von diesem weiter überwacht werden sollten. Ein MAFA ist kein ausgebildeter Facharzt. Sein Arbeitseinsatz ist daher kostengünstiger als der eines voll ausgebildeten Arztes. Im Hintergrund war zwar ein überwachender Oberarzt vorhanden, der im Notfall sofort eingreifen konnte. Allerdings war der verantwortliche Oberarzt gleichzeitig für insgesamt 4 Operationssäle zuständig. Der MAFA hatte den Oberarzt gleich bei der ersten Komplikation hinzugerufen, weshalb die Staatsanwaltschaft ihm keine Pflichtverletzung vorwerfen konnte. Zur Schädigung des Patienten kam es durch eine medizinisch nicht indizierte Narkose-Maßnahme des Oberarztes, die einen Herzstillstand verursachte, der in der Folge zeitweise zu einer Sauerstoffunterversorgung im Hirn führte und den erst 18-jährigen Patienten für den Rest seines Lebens schädigte. Einen Vorwurf gegen die Verantwortlichen der Klinikleitung hatte man nicht weiter verfolgt. Die Staatsanwaltschaft hatte zwar ausgeführt, dass der von der Klinikleitung befürwortete Einsatz von MAFA´s im OP im Hinblick auf die Patientensicherheit diskussionswürdig ist. Für eine mögliche Mitverantwortung der Klinikleitung wäre aber in jedem Fall Voraussetzung gewesen, dass der Anästhesie-Pfleger allein versucht hätte, die Komplikationen in den Griff zu bekommen, und ihm die schwerwiegenden Folgefehler unterlaufen wären. Da dies vorliegend nicht der Fall war, traf den MAFA kein Verschulden, weshalb auch der umstrittene Einsatz solcher MAFA´s als möglicherweise strafrechtlich relevantes Organisationsverschulden nicht weiter in Betracht gezogen wurde. Auch die Tatsache, dass der Oberarzt gleichzeitig für weitere voll besetzte Operationssäle und Anästhesien verantwortlich war, spielte für die Anklage keine Rolle. 113 HNO-Operation = Operation im Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Medizin 54 1.3 Resümee Die Zusammenschau allein dieser beiden Gerichtsurteile zeigt den Mangel in der Strafrechtsjudikatur auf. Die strafrechtsdogmatischen Vorgaben im deutschen Recht verhindern bislang, dass die Mitverantwortlichkeit der Geschäftsführungsebene erkannt und strafrechtlich verurteilt wird. Damit wird das Ziel einer generalpräventiven Wirkung des deutschen Strafrechts –zumindest im Arztstrafrecht- noch eindeutig verfehlt.114 Zum einen liegt es daran, dass der durch eine nosokomiale Infektion geschädigte Patient häufig keine Vorstellung von den internen Organisationsabläufen hat. Er sieht nur die behandelnden Ärzte, die er in einem Zivil- und Strafverfahren auch benennt. Die an der Organisation und damit für die Einhaltung der vorgeschriebenen Hygienestandards ebenfalls verantwortlichen Personen bleiben aber unerkannt im Hintergrund. Das Gleiche gilt für die Strafverfolgungsbehörden. Sie ermitteln nur gegen die den Patienten direkt schädigenden Personen. Die angeklagten Ärzte und Pflegepersonen sind zudem meist nicht in der Position zu sagen, dass die interne Organisationsstruktur erst zu den Missständen geführt hat, weil hierdurch zumindest die Gefahr besteht, dass sie sich selbst belasten. Denn je mehr der angeklagte Arzt darlegt, dass ihm bewusst war, dass die vorliegenden hygienischen Missstände und Rahmenbedingungen die Patientensicherheit gefährden, kann bei der Staatsanwaltschaft und auch beim Richter der Eindruck entstehen, der Arzt habe sehenden Auges diese Bedingungen hingenommen und damit bewusst die Patientensicherheit gefährdet. Dies hätte zur Folge, dass sein Verhalten nicht mehr als fahrlässig, sondern bereits als vorsätzlich einzustufen wäre. 114 Bruns, W. „Persönliche Haftung des Krankenhausgeschäftführers“ in ArztR 2003, Heft 38, S. 60-66; Kudlich, H. & Schulte Sasse, U. „ Täter hinter dem Täter“ in deutschen Krankenhäusern? – Im Erscheinen 55 2. Exkurs: Rechtsfigur des „Täters hinter dem Täter“ – der Nebentäter Auf den ersten Blick scheint es daher kaum möglich, auch die Geschäftsführer und kaufmännischen Direktoren für Hygienemissstände oder Nichteinhaltung der Vorgaben der IfSG zur strafrechtlichen Verantwortung heranzuziehen. Fraglich ist daher, ob sich nicht mithilfe der Rechtsdogmatik die Möglichkeit eine Verantwortung der Führungsorgane herleiten lässt. Ein Gedanke, der in jüngerer Zeit häufig diskutiert wurde115, ist, dass die Geschäftsführungs- und Verwaltungspersonen als Nebentäter neben dem Arzt und somit als „Täter hinter dem Täter“ fungieren. Die Rechtsfigur des Täters hinter dem Täter wurde 1963 von den Rechtswissenschaftlern Friedrich-Christian Schroeder und Claus Roxin auf dem Boden der Tatherrschaftslehre begründet und war nur Gegenstand theoretischer nationalsozialistischen Diskussionen.116 Gewaltverbrechen Ausgehend in der von Kriegs- den und Nachkriegszeit, erarbeiteten die Rechtswissenschaftler die Figur der mittelbaren Täterschaft über die Ausnutzung eines organisatorischen Machtapparates.117 Erst im Jahr 1994 schaffte diese theoretische Rechtsfigur den Sprung in die Praxis.118 Damals hatte der BGH nach der Wiedervereinigung in den sogenannten „Mauerschützenfällen“ über die Strafbarkeit der Mitglieder des Nationalen Verteidigungsrates der DDR wegen mittelbarer Täterschaft aufgrund des sogenannten „Schießbefehls“ an der innerdeutschen Grenze zu entscheiden. Hier bedienten sich die Richter bei der Täterschaftsfrage der 115 Schulte-Sasse, U.; Der Täter hinter dem Täter – Persönliche Verantwortung der „patientenfernen“ Entscheider bei der gerichtlichen Würdigung von medizinischen Katastrophen in Zivil- und Strafprozessen. in ArztR 2010 – Im Erscheinen; Kudlich, H. & Schulte Sasse, U. „ Täter hinter dem Täter“ in deutschen Krankenhäusern? – Im Erscheinen 116 Schroeder in JR 1995, 177 ff. 117 Bernd Schünemann, ZIS 2006, 301 ff. 118 Schroeder in JR 1995, 177 ff. 56 schon Jahre zuvor entwickelten Rechtsfigur des Täters hinter dem Täter und verurteilten die Befehl gebenden Mitglieder der vorsätzlichen Tötungen von Republikflüchtlingen.119 Wie die Rechtsprechung jedoch zeigt, findet die Rechtsfigur bislang nur auf vorsätzliche Taten Anwendung. 3. „Täter hinter dem Täter“ als Nebentäter im Bereich des Arztstrafrechts? Unter Nebentäterschaft versteht man den Fall, dass mehrere Personen gemeinsam einen deliktischen Erfolg herbeiführen, ohne als Mittäter120 zu handeln. Am häufigsten ist die Nebentäterschaft bei fahrlässigen Taten, wenn die selbständigen Sorgfaltswidrigkeiten mehrerer Personen in einem Erfolg zusammentreffen.121 Nach bislang noch überwiegender Ansicht ist der Begriff des Nebentäters ohne selbständige Bedeutung. Er kennzeichnet nur ein nicht-mittäterschaftliches Zusammentreffen von Einzeltäterschaften.122 Nun ist fraglich, ob man die Figur des Nebentäters auch auf die Haftungsfälle im strafrechtliche Arztstrafrecht persönliche übertragen Verantwortlichkeit könnte, der um so eine Leitungsorgane herbeizuführen. Dieses Vorgehen ist in anderen, nicht medizinischen Bereichen nicht unbekannt. In einem noch nicht lange zurückliegenden Fall hatte das Landgericht Nürnberg-Fürth entschieden, dass auch der nicht unmittelbar selbst handelnde Täter, sondern sein Vorgesetzter als Nebentäter zu einem Fahrlässigkeitsdelikt verurteilt wird.123 Der Geschäftsführer eines 119 BGH 5. Strafsenat, Urteil vom 26.07.1994 (5 StR 98/94) Mittäterschaft – normiert in § 25 StGB – ist eine Form der Täterschaft, basierend auf dem Prinzip gegenseitiger Handlungszurechnung aufgrund arbeitsteiligen Zusammenwirkens. 121 Schünemann, Leipziger Kommentar, § 25 Rn. 221 122 Schünemann, Leipziger Kommentar, § 25 Rn. 222 123 LG Nürnberg – Fürth, NJW 2006, 1824 120 57 Speditionsunternehmens verlangte von seinen Fahrern, die gesetzlich vorgeschriebenen Lenkzeiten zu überschreiten, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Einer seiner Fahrer war so übermüdet, dass er am Steuer einschlief und in ein Stauende fuhr. Dabei verloren zwei Menschen ihr Leben. Das Landgericht verurteilte nicht nur den Fahrer, sondern auch den Frachtunternehmer als Nebentäter, obwohl dieser bei der Tat nicht dabei war. Der Vorwurf des Gerichts lag darin, dass der Geschäftsführer mit seiner Anweisung, die Lenkzeiten zu überschreiten, in seinem Unternehmen eine pflichtwidrige Betriebsorganisation geschaffen und unterhalten hat, die von Anfang an geeignet war, die Sicherheit der anderen Verkehrsteilnehmer zu gefährden. Der tödliche Ausgang des Unfalls seines Kraftfahrers war die direkte Folge davon. Dass dieses Urteil vom LG Nürnberg keine Ausnahmeentscheidung ist, zeigt auch die Entscheidung des BGH vom 12.01.2010124. In den Entscheidungsgründen wurde ausgeführt, dass auch „Nebentäter“ strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden können, wenn sie fahrlässig bei der Herbeiführung einer Tatverwirklichung zusammenwirken. Nebentäterschaft kann also vorliegen, wenn sich in der Pflichtwidrigkeit des einen auch die Pflichtwidrigkeit des anderen verwirklicht. 4. Exkurs: Organisationspflichten im Krankenhaus Der Begriff Organisationsverschulden ist gesetzlich nicht definiert. In der ständigen Rechtsprechung wird er dann verwendet, wenn sich die Unternehmensleitung als Organ aufgrund ihrer hervorgehobenen Stellung und der sich daraus ergebenden Verantwortung einen Fehler in ihrem Organisationsbereich zurechnen lassen muss. Haftung und Strafe setzen grundsätzlich immer ein Verschulden voraus. 124 BGH, Urteil vom 12.01.2010 (1 StR 272/09); NJW 2010, 1087 58 Ist strafrechtlich ein Verschulden im Bereich der Organisation einem Leitungsorgan nicht nachzuweisen, dann entfallen die persönliche Haftung und damit auch die Strafbarkeit. Hierin ist auch eine der Schwierigkeiten zu sehen, wenn es darum geht, dem Verantwortlichen auf der Führungsebene eines Krankenhauses strafrechtlich einen Vorwurf zu machen. Ihm ist nur dann im strafrechtlichen Sinne die persönliche Verantwortung für einen im Krankenhaus aufgetretenen Behandlungsfehler zuzuschreiben, wenn der Nachweis gelingt, dass er von ärztlicher Seite auf Missstände im medizinischen, personellen oder auch medizintechnischem Bereich hingewiesen wurde.125 Eine weitere Voraussetzung wäre, dass er darum gebeten wurde, dem vorgestellten Missstand abzuhelfen und ihm gleichzeitig von ärztlicher Seite aufgezeigt wurde, welche Konsequenzen drohen, sollte der bemängelte Status quo beibehalten bleiben126. Aber weil sich gerade dies als sehr schwierig herausstellt, findet ein strafrechtlicher Durchgriff nur in den wenigsten Fällen statt. Fraglich ist dennoch, warum gerade im Bereich der Behandlungsfehler bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Durchgriff nicht häufiger versucht wird. Denn in anderen Bereichen findet dieser Durchgriff auf nicht unmittelbar Tatbeteiligte konsequenter statt. Zivilrechtlich haften bei Krankenhaus und die Vorliegen eines behandelnden Behandlungsfehlers Ärzte gemeinsam das als Gesamtschuldner. Die Haftung und das damit einhergehende finanzielle Risiko wird allerdings von den zumeist im Hintergrund stehenden Haftpflichtversicherungen minimiert. 125 Bruns, W. „Persönliche Haftung des Krankenhausgeschäftführers“ in ArztR 2003, Heft 38, S. 60-66 126 Bruns, W. „Persönliche Haftung des Krankenhausgeschäftführers“ in ArztR 2003, Heft 38, S. 60-66 59 Strafrechtlich gesehen steht die Verantwortung des Verwaltungsdirektors bzw. die der Geschäftsführung aber neben der des Chefarztes. Der Chefarzt haftet strafrechtlich für eigene Behandlungsfehler. Er haftet aus dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens auch für Behandlungsfehler seiner mitarbeitenden Ärzte. Da Leitungsorgane (Geschäftsführer, Vorstand, Betriebsleitung) die Behandlung des Patienten nicht selbst durchführen, also patientenfern agieren, können sie für einen Behandlungsfehler nicht persönlich strafrechtlich verurteilt werden. Ihnen kann man strafrechtlich nur einen Fehler in ihrem Handlungsbereich vorwerfen, der dazu geführt haben muss, dass der Fehler beim Patienten aufgetreten ist. Diesen Fehler können sie im Rahmen der ihnen obliegenden Aufgaben und Pflichten der Organisation des Unternehmens bzw. Krankenhauses begehen. Die Geschäftsführungsebene oder derjenige, der für den Bereich der Hygiene die Verantwortung übernommen hat, haftet strafrechtlich folglich nur dann, wenn ihm ein Organisationsverschulden nachgewiesen wird und er von ärztlicher Seite auf die Notwendigkeit des Eingreifens, z.B. durch Personalaufstockung oder durch Materialbeschaffung, ausreichend und nachdrücklich hingewiesen wurde und ihm gleichzeitig Konsequenzen aufgezeigt wurden, was passiert, wenn nicht gehandelt wird. Zu den Organisationspflichten gehören u.a. die Gewährleistung des Vorhandenseins einer ausreichenden Anzahl von Ärzten und Pflegepersonal, der Einsatz von entsprechend ausgebildeten Ärzten und Fachärzten sowie die Anschaffung von medizinischen Geräten und Hilfsmitteln.127 Ferner treffen die Krankenhausführung auch verschiedene Verkehrssicherungspflichten. Dazu zählt unter anderem die Aufgabe, Sorge dafür zu tragen, dass die Patienten nicht aufgrund unsicherer oder 127 59 Kern, B.-R. „Organisationsverschulden in der Judikatur“ in Berg/Ulsenheimer, Nr. 6, S. 60 unhygienischer Zustände während des Krankenhausaufenthaltes zu Schaden kommen. Andererseits gehört es zu den Organisationspflichten der Chefärzte, die Führungsmitglieder über Unzulänglichkeiten in den einzelnen Bereichen des Krankenhauses zu informieren. Sie müssen rechtzeitig anzeigen, wenn sich Personalengpässe abzeichnen oder bei einem eintretenden „understuffing-overcrowding“ – Effekt die den Patienten geschuldete Behandlungssicherheit nicht mehr gewährleistet werden kann. Wird dem Drängen eines Chefarztes wiederum nicht abgeholfen, ist dies eine Organisationspflichtverletzung der Führungspersonen, die im Schadensfall ebenfalls von den Strafverfolgungsbehörden aufgegriffen und geahndet werden könnte. 5. Wissen um die Nichterfüllung des § 23 IfSG ist eine Organisationspflichtverletzung Es wurde dargestellt, dass eine strafrechtliche Haftung aufgrund von nosokomialen Infektionen als Behandlungsfehler möglich ist, wobei eine strafrechtliche Verantwortung der Leitungsorgane nur unter ganz gewissen Voraussetzungen und nur unter schwer nachweisbaren Bedingungen bejaht werden kann. Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob die in der Klinikleitung verantwortliche Person für die Einhaltung der Hygienestandards und die Vorgaben des IfSG mit Vorsatz oder noch fahrlässig handelt, wenn sie weiß, dass die Anforderungen des IfSG nicht voll erfüllt werden und wenn sie weiß, dass es personell auch nicht ausreicht, die Hygienestandards recht- und vorschriftsmäßig einzuhalten. Dazu ein kurzer Exkurs ins allgemeine Strafrecht. Im deutschen Strafrecht begegnet man drei Vorsatzformen und zwei Fahrlässigkeitsformen. Zu den Vorsatzformen zählen die Absicht (dolus directus I. Grades), der direkte Vorsatz (dolus directus II. Grades) und der Eventualvorsatz (dolus 61 eventualis). Bei der Fahrlässigkeit unterscheidet man zwischen der bewussten und der unbewussten Fahrlässigkeit. Absicht, bei der es dem Täter gerade darauf ankommt, einen Erfolg herbeizuführen, wird man dem Verantwortlichen nicht vorwerfen können, es sei denn, sein Ziel bestand gerade darin, dem Patienten zu schaden. Beim direkten Vorsatz weiß der „Täter“ bzw. er sieht es voraus, dass es zum Eintritt eines bestimmten Erfolges kommt; der Wille ist hierbei unbeachtlich. Auch diese Form des Vorsatzes kommt für die Leitungsorgane kaum in Betracht. Deshalb verbleiben nur noch die Fahrlässigkeitsformen und der Eventualvorsatz, wobei die unbewusste Fahrlässigkeit ebenso wie die Absicht und der direkte Vorsatz nicht in Betracht kommt. Unbewusst fahrlässig handelt, wer die tatbestandlichen Folgen seines Handelns nicht für möglich hält, aber die Gefahr ihres Eintritts kennen könnte. Auch dies ist nicht gegeben. So verbleibt nur noch die bewusste Fahrlässigkeit und der Eventualvorsatz, wobei die Abgrenzung des einen vom anderen in der strafrechtlichen Literatur heftig umstritten ist. Der Eventualvorsatz setzt voraus, dass der Täter die Umstände für möglich hält. Als Willenselement verlangen herrschende Meinung und Rechtsprechung daneben zur Abgrenzung von der bewussten Fahrlässigkeit, dass der Täter die Umstände billigend in Kauf nimmt und sich trotz des erkannten Risikos mit dem Eintritt der Umstände abfindet. Wer dagegen zwar die Umstände für möglich hält, aber pflichtwidrig auf das Ausbleiben der tatbestandsmäßigen Umstände vertraut, handelt nur fahrlässig. Ein vorsätzliches Handeln ist folglich dann gegeben, wenn das Leitungsorgan um den möglichen Eintritt einer Schädigung von Patienten weiß, wenn Hygienestandards nicht eingehalten werden, diese Schädigungen aber sehenden Auges billigend in Kauf nimmt. Er handelt aber nur (bewusst) fahrlässig, wenn er den Eintritt von Schädigungen der 62 Patienten für möglich hält, aber darauf vertraut, dass er trotz allem ausbleibt. Weiß also das Leitungsorgan, dass die Anforderungen des IfSG nicht voll erfüllt werden oder dass das Personal nicht ausreicht, um die Hygienestandards recht- und vorschriftsmäßig einzuhalten, handelt es trotzdem nur fahrlässig, wenn es darauf vertraut, dass es trotzdem zu keiner Schädigung eines Patienten kommt. 6. Zwischenergebnis Trotz der hier aufgezeigten strafrechtlichen Verfolgbarkeit von Personen aus der Geschäftsführungs- bzw. Verwaltungsebene kommt es nicht zur Anklage. Hintergrund hierfür dürfte sein, dass die Strafverfolgung zunächst immer noch eher den unmittelbar Handelnden ins Visier nimmt und die Personen aus der Leitungsebene im Hintergrund bleiben und gar nicht erst Gegenstand der Ermittlungen werden. Eine weitere Erklärung könnte sein, dass der handelnde Arzt oder Pfleger dem Patienten immer bekannt ist. Die für die Organisation und somit für die Hygiene mitverantwortlichen Personen aus der Leitungsebene bleiben auch für den Patienten bei der Behandlung im Hintergrund; Für ihn spielen sie überhaupt keine Rolle. Das Hauptaugenmerk des Patienten richtet sich immer auf die unmittelbar beteiligten Personen. 7. Gegenmaßnahmen Staatsanwälte und Richter haben selten den Einblick in den internen Struktur- und Organisationsaufbau eines Krankenhauses oder einer sonstigen Gesundheitseinrichtung. Ihnen fehlt oftmals auch das medizinische Fachwissen, um im Strafverfahren einen medizinischen Sachverhalt vollumfänglich darzustellen und zu erschließen. Deshalb ziehen sie Sachverständige hinzu, die dabei helfen, den medizinischen Sachverhalt aufzuarbeiten. Es ist eine ureigene und typische Aufgabe von 63 ärztlichen Gutachtern, bei der Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts zu helfen. Und dies ist der Punkt, wo angesetzt werden kann. Die Sachverständigen sollten angehalten werden, sich nicht nur mit dem in Frage stehenden Behandlungsfehler auseinander zu setzen, sondern auch die äußeren Umstände und Gegebenheiten „abzuklopfen“ und zu hinterfragen. So sollte ein Gutachter, der z.B. die Durchführung von Parallelnarkosen oder Behandlungsfehler von fachfremd eingesetzten Assistenzärzten im Bereitschaftsdienst zu beurteilen hat, auch die Handlungsanweisungen des Krankenhausträgers oder die von ihm geschaffenen Organisationsstrukturen auf eine mögliche Ursache für den Behandlungsfehler prüfen. Die Staatsanwaltschaft oder Behandlungsfehler existierenden das Sachverständigen Gericht auf die Begleitumstände müssen neben hinweisen, die dem die möglicherweise erst die Situation geschaffen haben, in denen der Behandlungsfehler aufgetreten oder die Infektion beim Patienten eingetreten ist. Nur so ist es zukünftig möglich, den Kreis der Personen um solche aus der Leitungsebene zu erweitern, um eine Nebentäterschaft der Führungsorgane neben den patientennah agierenden Ärzten und Pflegepersonen zu überprüfen. 8. Zusammenfassung Die oben angeführten beiden Beispielfälle sollen verdeutlichen, wie schwierig sich die Situation auch für die Ermittlungsbehörden darstellt. Die Grundsätze des deutschen Strafrechtes sind sehr stringent. Haftung und Strafe setzen ein Verschulden voraus. Im Gegensatz zum Zivilrecht, setzt das Strafrecht bei der Verurteilung eines Täters auch dessen persönliche Schuld voraus. Die strafrechtliche Schuld beinhaltet wiederum Vorwerfbarkeit, was bedeutet, dem Täter muss vorgeworfen werden können, dass er auch anders hätte handeln können. Die Vorwerfbarkeit im Rahmen der Schuld unterscheidet das Strafrecht damit deutlich vom Zivilrecht. Ist strafrechtlich ein Verschulden im Bereich der Organisation 64 einem Leitungsorgan nicht nachzuweisen, dann kommt seine persönliche Haftung und damit auch eine Strafbarkeit nicht in Betracht. Problematisch ist dies insbesondere für die unmittelbar am Patienten tätigen Ärzte und Pfleger. Denn ihnen obliegt die Aus- und Durchführung der durch die Geschäftsführung und Verwaltung geschaffenen Vorgaben. Sie sind aber auch diejenigen, die immer den Kopf hinhalten müssen und die für möglicherweise nur aufgrund einer durch die Leitungsebene geschaffene Situation (z.B. Personalverkürzung) bedingte Fehler einstehen müssen. Zu fragen ist, ob nicht dennoch der Arzt oder Pfleger der einzig Verantwortliche ist. Trotz einer kritischen oder auch falschen Verwaltungsanweisung oder Zielvorgabe hat der Arzt/Pfleger immer noch die eigene Entscheidungsmöglichkeit, gegen die Anweisung/Vorgabe zu handeln, um so das Wohl des Patienten sicher zu stellen. Der Arzt hat letzten Endes den Finger am „Abzug“, nicht die Person aus der Geschäftsführungs- oder Verwaltungsebene. Diese Sichtweise berücksichtigt aber nicht das gegebene Abhängigkeitsverhältnis zwischen Arzt/Pfleger und Leitungsebene. Die Ärzte und Pfleger sitzen immer zwischen den Stühlen. Um die Patientensicherheit zu garantieren, müssten sie massiv auf die Klinikleitung einwirken, damit diese eine dort beschlossene, aus Sicht des Arztes patientengefährdende, organisatorische Maßnahme widerruft. Eine solche Einwirkung kann jedoch die Beziehung zwischen Arzt/Pfleger und Leitungsebene erheblich negativ beeinflussen. Gerade in Zeiten der Wirtschaftskrise und des angeschlagenen Gesundheitssystems ist ein solches Vorgehen durch den Arzt oder Pfleger gegen kosteneinsparende Maßnahmen problematisch. Letzten Endes könnte der verantwortliche Arzt auch seine Abteilung schließen, um einer Verantwortlichkeit und damit Strafbarkeit zu entgehen. Doch dies wiederum hätte ernste Auswirkungen und Konsequenzen in arbeitsrechtlicher Hinsicht. Er würde damit nicht nur seinen derzeitigen 65 Arbeitsplatz aufs Spiel setzen, sondern seine gesamte berufliche Zukunft. Denn welche Klinikleitung hätte noch Lust, einen solchen Chefarzt wieder anzustellen? 66 Fazit und Ausblick Infektionen im Krankenhaus sind so alt wie das Krankenhauswesen selbst. Behandlung und Pflege eines Patienten sind immer mit einem gewissen endogenen und/oder exogenen Infektionsrisiko verbunden. Dabei gilt zu berücksichtigen, dass mit dem gegenwärtigen Wissen und unter Berücksichtigung der jeweils vorliegenden Gesamtumstände, insbesondere der nicht zu vernachlässigenden patienteneigenen Faktoren nicht alle Infektionsrisiken voll beherrschbar sind. Doch dieses Risiko auf der Basis der bislang vorliegenden Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Vermeidung nosokomialer Infektionen zu minimieren, ist das Ziel von Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Deren Aufgaben sind unter anderem im § 23 Abs. 2 IfSG normiert. Eine absolute Keimfreiheit ärztlichen Personals und weiterer Operationsbeteiligter ist nicht zu erreichen, so dass Keimübertragungen zum entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko eines jeden Patienten gehören.128 Die Gerichte sprachen dem Patienten nur in den Fällen Schadensersatz zu, in denen eine Infektion im Anschluss an einen (vom Patienten nachzuweisenden) Infektionsprophylaxe 129 auftrat konkreten oder eine Verstoß bereits gegen die vorhandene Krankenhausinfektion fehlerhaft behandelt wurde. Wegen der immer mehr in den Vordergrund tretenden Infektionsproblematik werden die Gerichte die Beweiserleichterungen insbesondere in der Gruppe der „voll beherrschbaren Risiken“ mehr und mehr ausweiten. Das Urteil des BGH vom 20.03.2007130 zeigt auf, dass die Gerichte zukünftig bestrebt sein werden, den im Hygienebereich beim Patienten liegenden Beweisnachteil durch Beweiserleichterungen weiter auszugleichen.131 Kommt es aufgrund 128 BGH, Urteil vom 08.01.1991, Az.: VI ZR 102/90 beispielhaft benannt BGH, Urteil vom 10.07.1979 – VI ZR 196/78; Urteil vom 14.07.1981 – VI ZR 35/79; OLG Zweibrücken, Urteil vom 19.10.1982 - 5 U 113/81 130 Spritzenabzess nach Injektion in Gemeinschaftspraxis 131 Anschlag, MedR 2009, Heft 27, S. 513 ff. 129 67 einer nosokomialen Infektion zu einer Gesundheitsbeeinträchtigung oder – beschädigung, werden sich, in einem daraufhin vom Patienten angestrengten zivil- und strafrechtlichen Gerichtsverfahren, die Ärzte verantworten müssen, die ihn zum Zeitpunkt seiner Schädigung direkt behandelt haben. Die medizinische Versorgung der Patienten in kosteneinsparenden und personell unzureichend ausgestatteten Krankenhäusern/Arztpraxen mit der Folge von nosokomialen Infektionen mit multiresistenten Erregern ist ein aktuelles Problem und ein Hinweis für eine mangelhafte Organisation und unzureichendes Qualitätsmanagement.132 Deshalb wäre es im Sinne der Patientensicherheit, wenn generalpräventiv neben den patientennah agierenden Ärzten auch das Handeln der Verwaltungsorgane unter strafrechtlichen Gesichtspunkten geprüft werden würde. Aus diesem Grund sollte das medizinische Haftungsrecht weiterentwickelt werden. Zur Beantwortung der Frage, was getan werden kann, um eine Haftung für nosokomiale Infektionen bei den Patienten möglichst zu vermeiden, lässt sich abschließend festhalten, dass die jeweils aktuellen, allgemein anerkannten Hygienestandards eingehalten werden sollten, die nach dem IfSG gebotenen Maßnahmen erarbeitet und im jeweiligen Krankenhaus/Arztpraxis umgesetzt werden müssen. 132 Schulte-Sasse, U.; Der Täter hinter dem Täter – Persönliche Verantwortung der „patientenfernen“ Entscheider bei der gerichtlichen Würdigung von medizinischen Katastrophen in Zivil- und Strafprozessen. in ArztR 2010 – Im Erscheinen
