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AMB 2011, 45, 41
Diabetisches Fußsyndrom in der Praxis
Zusammenfassung: Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist häufig und wird bei
der zunehmenden Prävalenz des Diabetes mellitus noch häufiger werden. Die
Therapie ist nur multidisziplinär sinnvoll. Sie kann Amputationen verringern.
Eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung ist
notwendig. Es gibt viele etablierte Vorgehensweisen, jedoch recht wenig
Evidenz. Dennoch lassen sich einige praktisch wichtige Kernsätze plakativ
formulieren:
1. Zeigt her eure Füße: Risiken frühzeitig erkennen und Füße regelmäßig
kontrollieren.
2. Kontrolle der Schuhe: Den Diabetikern mit peripherer Neuropathie passt
subjektiv jeder Schuh.
3. Das vermeintlich oberflächliche Ulkus muss sondiert werden, um die wahre
Tiefe und Ausdehnung zu erfassen.
4. Was auf die Wunde kommt, ist nicht entscheidend. Druckentlastung des
Fußes ist sehr wichtig. Maßschuhe anpassen!
5. Eine nichtinfizierte Wunde braucht kein Antibiotikum.
6. Immer die Durchblutung prüfen und gegebenenfalls revaskularisieren!
7. Was ab ist, ist ab. Die Indikation zur Amputation muss eindeutig sein. Lieber
eine zweite Meinung einholen.
8. Das DFS ist ein Hinweis, dass der Patient auch sehr wahrscheinlich
kardiovaskulär krank ist.
Wegen der zunehmenden Inzidenz des Typ-2-Diabetes werden auch die
Diabeteskomplikationen, wie das DFS, in der Primärbetreuung an Bedeutung
gewinnen (1-3).
Es wird geschätzt, dass etwa 15% der Patienten mit Diabetes im Laufe ihrer
Erkrankung ein DFS entwickeln (4). Bedenklich ist, dass in den letzten Jahrzehnten
des 20. Jahrhunderts die Häufigkeit von Amputationen, insbesondere von MajorAmputationen (Amputationen proximal des Sprunggelenks), gleich geblieben ist.
Erfreulicherweise hat in Deutschland in den ersten Jahren dieses Jahrhunderts das
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relative Risiko für eine Amputation nach Ergebnissen eines Krankenkassenregisters
von zuvor ca. 20 auf ca. 7 abgenommen (5). D.h., heute ist eine Amputation bei
Diabetikern „nur“ noch sieben mal häufiger als bei Nichtdiabetikern. Dies ist das
Resultat der intensiven Anstrengungen, eine bessere Versorgungsstruktur mit
Schwerpunktpraxen und Netzwerken zu schaffen. Meist fällt das DFS in der
primärärztlich-hausärztlichen
Versorgung
auf.
Sie
nimmt
damit
eine
Schlüsselstellung in der Koordination und bei Entscheidungen der Versorgung ein:
was ist ambulant zu behandeln, wann muss der Patient überwiesen oder wann
stationär eingewiesen werden. Dazu sind Kenntnisse über die multimodale Therapie
notwendig.
Pathogenese: Beim DFS sind zwei wesentliche pathogenetische Einflüsse zu
nennen: die sensible diabetische Polyneuropathie (PNP) und die arteriosklerotisch
bedingte Ischämie (pAVK; 6, 7). Am Anfang des DFS steht das Ulkus, meist
mechanisch durch ungeeignetes Schuhwerk verursacht. Das Ulkus und das gesamte
DFS können rein neuropathisch, gemischt neuropathisch-ischämisch oder rein
ischämisch bedingt und zusätzlich infiziert sein. Die Ausdehnung der ulzerösen
Läsion in die Tiefe sowie die Bildung von Nekrosen wird nach Wagner und
Armstrong klassifiziert (8, 9, 29; s. Tab. 1).
Diagnostik: Die Inspektion des Fußes steht an erster Stelle. Dabei ist auf die
Hautbeschaffenheit, die Temperatur, die Schweißbildung etc. sowie auf Deformitäten
und Atrophien zu achten. Eine Neuropathie sollte durch den Stimmgabeltest
diagnostiziert werden (10). Zur pAVK-Diagnostik sollte eine VerschlussdruckMessung von A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis mit Bestimmung des KnöchelArm-Indexes erfolgen. Bei einem Fußulkus muss immer die Tiefe festgestellt werden.
Hierzu wird das Ulkus mit Pinzette oder Knopfsonde sondiert, wobei nicht selten in
der Tiefe Höhlen mit Sekret oder Eiter unter scheinbar geschlossenen Druckstellen
entdeckt werden. Bei der Sondierung ist auch festzustellen, ob das Ulkus bereits
Knochen-
oder
fortgeschritteneren
Gelenkanteile
Stadien
erreicht
hat.
Knochendestruktionen
konventionell-radiologisch
Veränderungen mittels MRT.
Therapie: Die Therapie des DFS ruht auf vier Säulen (11, 12):
erkennbar,
sind
in
frühe
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1. Druckentlastung,
2. Lokale Wundbehandlung mit Débridement,
3. Infektionsbehandlung,
4. Revaskularisation.
Im Folgenden wird überwiegend auf die lokale Wundbehandlung mit Débridement
und die Behandlung infizierter Ulzera eingegangen.
Débridement und lokale Wundbehandlung haben sich über Jahrzehnte in der
chirurgischen und primärärztlichen Wundversorgung entwickelt und etabliert. Die
Evidenz für den Nutzen dieser Maßnahmen beim DFS ist jedoch sehr spärlich. Dies
ist verständlich, da das Design randomisierter kontrollierter Studien wegen der
zahlreichen pathogenetischen Einflüsse sehr schwierig ist.
Das Débridement, also das Entfernen avitalen oder infizierten Gewebes im Bereich
eines Ulkus, kann mit dem Skalpell oder anderen Instrumenten erfolgen. Es gibt nur
eine kontrollierte Untersuchung (13). Dennoch erscheint diese Maßnahme als
Vorbereitung zur weiteren Wundversorgung sinnvoll, denn es können Sekrethöhlen
oder Abszesse aufgespürt, eröffnet und drainiert werden. Somit sind Sondierung,
Festlegung des Ulkusstadiums, Débridement und gegebenenfalls die Drainage ein
Arbeitsgang. Neben diesen eher kleinen chirurgischen Maßnahmen können bei
ausgedehnten Wunden auch große Eingriffe (mit anfänglich großen Defekten am
Fuß durch Teil-Resektionen) notwendig werden und plastische Deckung sowie
rekonstruktive orthopädische Operationen nach sich ziehen. Ein solches Konzept ist
immer vorzuziehen, wenn dadurch Major-Amputationen vermieden werden können.
Eine andere Möglichkeit, avitales Gewebe zu entfernen, die sich auch in Studien
bewährt hat, ist das Débridement mit Fliegenlarven (14). Die Wunde wird dabei durch
die proteolytischen Eigenschaften des Madensekrets gesäubert und gleichzeitig
werden Fibroblasten stimuliert. Die Maden sind in einem feinporigen Netzsäckchen
unterschiedlicher Größe erhältlich und werden in die Wunde gelegt. Der Verband
muss mit physiologischer Kochsalzlösung feucht gehalten werden. Nach 2-3 Tagen
wird das Madensäckchen ausgetauscht. Biochemisches (Enzyme) oder chemisches
(Antiseptika) Débridement konnten in wissenschaftlichen Untersuchungen nicht
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überzeugen. Hingegen konnten drei kontrollierte Studien zum autolytischen
Débridement mit Hydrogelen einen günstigen Effekt nachweisen (15).
Hydrogele bewirken ein Débridement, werden aber auch generell in der
Wundbehandlung des DFS verwendet, genauso wie Hydrokolloide, Alginate,
Schaumverbände etc. Es existiert neben der konventionellen Gaze-Wundauflage
eine unübersichtlich große Zahl von Produkten, die zur DFS-Wundversorgung
angeboten werden. Das Prinzip ist generell, das Ulkus feucht zu halten. Ausnahme
ist die trockene Nekrose bei chronischer Ischämie. Je nach Stadium der
Wundheilung, der Wundtiefe oder der Sekretionsaktivität kann aus dem großen
Sortiment ausgewählt werden. Es gibt jedoch keine kontrollierten Studien, die eine
Überlegenheit eines bestimmten Produkts im Hinblick auf Wundheilung und
Verminderung von Amputationen valide belegen (15, 16). Dies hat auch die
Nationale
Versorgungsleitlinie
„Typ-2-Diabetes-Präventions-
und
Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“ beeinflusst, in der betont wird, dass
die Evidenz für den besonders günstigen Effekt einer bestimmten Wundauflage fehlt
(17). Deshalb müssen ökonomische Überlegungen bei der Wahl der Wundauflage
berücksichtigt werden. Diese unzureichende Datenlage findet sich auch z.B. für
Produkte zur Wundbehandlung chronischer venöser Beingeschwüre. Wir haben
darüber berichtet (18). Die Behandlung infizierter Wunden beim DFS mit
silberhaltigen Wundauflagen kann ebenso wenig empfohlen werden wie z.B.
Wachstumsfaktoren,
„Bioengineered
Tissues“
oder
Anderes
(15).
Die
Vakuumtherapie, eine Behandlung mit einem speziellen Unterdruck erzeugenden
System, kann die Wundheilung aber offenbar fördern, insbesondere postoperativ
(19).
Behandlung von Infektionen: Die Empfehlungen zur Behandlung von Infektionen
beim DFS beruhen ebenfalls nicht auf randomisierten kontrollierten Studien, sondern
auf Konsensusempfehlungen und Erfahrungen. Nichtinfizierte Wunden sollten nicht
antibiotisch behandelt werden, denn die Heilung wird dadurch nicht beschleunigt
(20). Eine positive bakterielle Kultur vom Wundabstrich ist nicht gleichzusetzen mit
einer infizierten Wunde, da das Ulkus häufig nur oberflächlich und dazu
polymikrobiell
besiedelt
ist.
Tiefe
Wundabstriche
nach
Débridement
sind
aussagekräftiger und sollten zusammen mit den klinischen Entzündungszeichen
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beurteilt werden. Ein Patient mit infiziertem Ulkus beim DFS ist nach den
Empfehlungen der NICE guidelines als Notfall anzusehen (21).
Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollte, besonders bei vorbehandelten
Patienten, eine mikrobiologische Diagnostik mit Resistenztestung erfolgen (22). Das
Keimspektrum ändert sich im klinischen Verlauf eines Ulkus. Üblicherweise sind
frische oberflächliche Ulzera mit Gram-positiven aeroben Erregern infiziert.
Komplizierte,
tiefe
und
länger
bestehende
und
damit
meist
antimikrobiell
vorbehandelte Wunden haben häufiger ein Gram-negatives und auch anaerobes
Keimspektrum (23, 24). Nur wenige Antibiotika, wie Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac® und Generika), Ertapenem (Invanz®), Linezolid (Zyvoxid®), sind für die
Indikation DFS zugelassen, die anderen verwendeten haben eine Zulassung für
Haut-, Weichteil- und Knocheninfektionen. Auch die Dauer der Therapie ist nicht klar
festgelegt. Es ist nicht evidenzbasiert, aber in der Leitlinie vermerkt, leichtere
Infektionen
ohne
Knochenbeteiligung
oral
und
schwerere
Infektionen
mit
systemischen Symptomen i.v. zu behandeln. Die Therapiedauer bewegt sich
zwischen einer und vier Wochen (17).
Das Prozedere bei infizierten Knochen ist ebenfalls umstritten. Bereits die Diagnose
einer Osteomyelitis ist schwierig. Goldstandard ist die mikrobiologische und
histologische Untersuchung eines Knochenbiopsats oder eines Sequesters (25). Das
Ertasten des Knochens mit Sonde oder Pinzette bzw. radiologische Zeichen geben
Hinweise auf eine Infektion, sind jedoch nicht beweisend. Bei einer Osteomyelitis
muss häufig das chirurgische Vorgehen mit einer antibiotischen Therapie kombiniert
werden. Die Dauer der Antibiotikatherapie bei Osteomyelitis ist länger als bei den
meisten anderen Infektionen und sollte je nach Situation 3-12 Monate lang
durchgeführt werden. Dies birgt die Risiken Antibiotika-assoziierter Komplikationen,
z.B. Clostridien-Infektionen. Auch die Compliance kann ein Problem werden. Eine
Alternative ist die Resektion des infizierten Knochenanteils. Betrifft die Infektion bei
einem chronischen Ulkus die Köpfchen der Metatarsalia, kann sie durch Resektion
beseitigt werden. Ein Nachteil dieses infektiologisch sinnvollen Vorgehens kann
jedoch sein, dass durch die operativ veränderte Statik unterhalb der verbliebenen
Metatarsal-Köpfchen plantare Transfer-Ulzera entstehen (26). Ein großes Problem therapeutisch wie auch logistisch - sind multiresistente Keime (27). Eine Kolonisation
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kann praktisch nur durch Abheilung des Ulkus beseitigt werden. Bei komplizierten
Infektionen durch multiresistente Staphylokokken (MRSA) sollte neben dem
chirurgischen
Vorgehen
eine
Therapie
mit
Vancomycin
i.v.
erfolgen.
Bei
Vancomycin-Resistenz können Linezolid (Zyvoxid®) oder Daptomycin (Cubicin®)
erwogen werden.
Druckentlastung des Fußes und Revaskularisationsmaßnahmen sind die beiden
anderen Säulen der Therapie. Die Druckentlastung des Ulkus kann durch spezielle
Entlastungsschuhe, durch Gips- bzw. Cast-Versorgung bis hin zur Immobilisation mit
Rollstuhl oder Bettruhe erzielt werden. Welche Maßnahme verordnet wird, hängt vom
Befund und entscheidend von der Mitarbeit des Patienten ab. Es muss diesen
Patienten immer wieder vermittelt werden, dass bereits einzelne Schritte mit
Belastung des Fußes die Abheilung des Ulkus gefährden.
Bei jedem DFS – besonders vor einer geplanten Amputation - muss die
Durchblutung geklärt werden. Bei Hinweisen auf eine relevante pAVK (pathologische
Verschlussdrücke) ist eine weiterführende bildgebende Diagnostik erforderlich. Die
intraarterielle
digitale
Subtraktionsangiographie
(DSA)
ist
der
Goldstandard,
besonders zur Darstellung der Fußgefäße. Sie hat den Vorteil, dass dabei auch
interveniert werden kann. Eine erfolgreiche Revaskularisation kann die Abheilung
von Ulzera ermöglichen sowie Major-Amputationen und Letalität reduzieren (28).
Daher sollte eine Revaskularisation auch frühzeitig erfolgen. Ob endoluminale
(radiologisch-interventionelle) oder chirurgische Techniken angewandt werden, sollte
je nach Möglichkeiten vor Ort und im Team besprochen werden.
Literatur
1. http://www.diabetesatlas.org/map
2. Patterson, C.C., et al. (EURODIAB): Lancet 2009, 373, 2027.
3. Sämann, A. et al.: Diabet. Med. 2008, 25, 557.
4. Cheer, K., et al.: BMJ 2009, 339, b4905.
5. Icks, A., et al.: Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2009, 117, 500.
6. Boulton, A.J.: Diabet. Med. 1996, 13 Suppl.1, S12.
7. McNeely, M.J.: Diabetes Care 1995, 18, 216.
8. Wagner, F.W.: Foot Ankle 1981, 2, 64.
9. Oyibo, S.O., et al.: Diabetes Care 2001, 24, 84.
10. Kästenbauer, T., et al.: Diabet. Med. 2004, 21, 563.
11. Lobmann, R.: Internist 2011, 52, 428.
12. American Diabetes Association: Diabetes Care, 1999, 22, 1354.
13. Saap, L.J., und Falanga, V.: Wound Repair Regen. 2002, 10, 354.
Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen
Systemen ist nur mit Genehmigung der Herausgeber des ARZNEIMITTELBRIEFS gestattet.
14. Armstrong, D.G., et al.: J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005, 95, 254.
15. Hinchliffe, R.J. et al.: Diabetes Metab. Res. Rev, 2008, 24 Suppl. 1, S118.
16. Mason, J., et al.: Diabet. Med. 1999, 16, 889.
17. http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de/
18. AMB 2008, 42, 38.
19. Armstrong, D.G., et al.: Lancet 2005, 366, 1704.
20. Chantelau, E., et al.: Diabet. Med. 1996, 13, 156.
21. National Institute for health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: prevention
and management of foot problems. 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/CG10
22. Liu, C., et al.: Clin. Infect. Dis. 2011, 52, e18.
23. Citron, D.M., et al.: J. Clin. Microbiol. 2007, 45, 2819.
24. Cunha, B.A.: J. Foot Ankle Surg. 2000, 39, 253.
25. Ertugrul, M., et al.: Diabet. Med. 2006, 23, 649.
26. Valabhji, J., et al.: Diabet. Med. 2009, 26, 1127.
27. Yates, C., et al.: Diabetes Care 2009, 32, 1907.
28. Faglia, E., et al.: Diabetes Care 2009, 32, 822.
29. Armstrong, D.G., et al.: Diabetes Care 1998, 21, 855.
http://care.diabetesjournals.org/content/21/5/855.long
Tabelle 1
Klassifikation des Diabetischen Fußsyndroms nach Wagner (Grad 0-5; 8) und
Armstrong (Stadium A-D; 29)
Grad 0
Grad 1
A
Keine Läsion, prä/ Oberflächliche
postulzerativer Fuß Fußulzeration
B
Mit Infektion
C
Mit Ischämie
D
Mit Infektion und
Ischämie
Mit Infektion und
Ischämie
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Grad 5
Tiefes Ulkus bis zu
Gelenkkapseln,
Sehnen
Tiefes Ulkus mit
Abszedierung,
Osteomyelitis
Begrenzte Nekrose Nekrose des
im Vorfuß- oder
gesamten Fußes
Fersenbereich
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Mit Ischämie
Mit Infektion und
Ischämie
Mit Infektion und
Ischämie
Mit Infektion und
Ischämie
Mit Infektion und
Ischämie