Analgetikum
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Wunddok_Wundbehand_22.2.2011.qxd:Übersicht - Wundbehandlung 08.03.2011 10:06 Uhr TS 46603 Hartmann/Dokumentation für Akute / Chronische Wunden Übersicht der Klassifikationen 5/28.1.2010 Seite 1 Dokumentation der Wundbehandlung für akute/chronische Wunden Klassifikationen Ulcus cruris venosum: Klassifikation der Chronisch-venösen Insuffizienz – CEAP-Klassifikation* Klinische Zeichen Ätiologische Klassifikation Anatomische Verteilung 1) keine sicht- oder tastbaren primär Defekt im superfizialen Ep AS C0 Zeichen einer Venenerkrankung (mit unbekanntem Grund) Venensystem sekundär C1 Besenreiser / retikuläre Varizen Es AD Defekt im tiefen Venensystem (mit bekanntem Grund) Varikose der Stamm- oder C2 Ek angeboren AP Defekt der Perforansvenen Seitenäste 1) Kann ergänzt werden durch Präfix: C3 Ödem „A“ = asymptomatische und Zeichen der Stauungsdermatose, „S“ = symptomatische Präsentation C4 Hautveränderung Klassifikation der Chronisch-venösen Insuffizienz nach Widmer:* Grad 1: Besenreiser, Corona phlebectatica, Knöchelödem Grad 2: Pigmentierung, Hautverhärtung, Unterschenkelödem Grad 3: Ulkus, Ulkusnarbe Pathophysiologische Konturen PR Reflux PO Obliteration PRO Reflux und Obliteration C5 abgeheiltes Ulkus C6 Florides Ulkus Ulcus cruris arteriosum: Stadien der arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine:* Stadium I: Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden Stadium II a: Claudicatio intermittens, Belastungsschmerz bei einer Gehstrecke > 200 m Stadium II b: Claudicatio intermittens, Belastungsschmerz bei einer Gehstrecke < 200 m Stadium III: Ruheschmerz Stadium IV: Ischämie, Nekrose, Gangrän WHO – Stufenschema zur Schmerztherapie:*** Starkes Opioid + Nichtopioid +/-- Ko-Analgetikum Schwaches Opioid + Nichtopioid +/-- Ko-Analgetikum Als Ko-Analgetika kommen z.B. in Frage: Antidepressiva, Benzodiazepine, Lokalanästhetika, Antikonvulsiva Nichtopioid +/-- Ko-Analgetikum Dekubitus: Klassifikation nach EPUAP (European Pressure Ulcer Classification System):* Kategorie 1: Hautrötung bei intakter Epidermis Kategorie 2: oberflächliche Hautläsion, Blase, Hautabschürfung Kategorie 3: tiefe Schädigung der Haut, Nekrose des subcutanen Gewebes bis zu Faszie Kategorie 4: Schädigung aller Hautschichten, Gewebsnekrose, Schädigung von Muskeln, Knochen Braden-Skala nach Bienstein** Sensorisches Empfindungsvermögen: Feuchtigkeit: Aktivität: Mobilität: 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte fehlt ständig feucht bettlägrig komplett immobil sehr schlechte Ernährung Problem leicht eingeschränkt manchmal feucht geht wenig Mobilität gering eingeschränkt adäquate Ernährung kein Problem zur Zeit vorhanden selten feucht geht regelmäßig mobil Ernährung: Reibung und Scherkräfte: stark eingeschränkt oft feucht sitzt auf Mobilität stark eingeschränkt mäßige Ernährung potenzielles Problem gute Ernährung Ergebnis: geringes Risiko = 16 – 15 Punkte, mittleres Risiko = 14 – 12 Punkte, hohes Risiko = 11 – 9 Punkte, sehr hohes Risiko = < 9 Punkte Diabetisches Fußsyndrom: Klassifikation nach Wagner/Armstrong: Wagner-Grad Armstrong-Einteilung 0 1 A Prä- oder postulzerative Läsion Oberflächliche Wunde B C D mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie 2 Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie 3 Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie 4 5 Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion mit Ischämie mit Infektion und Ischämie * Quelle: DNQP (2009): Expertenstand Pflege von Menschen mit chronischen Wunden ** Quelle: Schröder, G. (2000): In: Thiemes Pflege, 9. Auflage *** Quelle: Probst-Vasel-Biergans (2010): In: Wundmanagement, 2. Auflage Wunddo_Wundbehandlung.qxd:Übersicht - Wundbehandlung 01.02.2010 8:22 Uhr TS 46603 Hartmann/Dokumentation für Akute / Chronische Wunden Übersicht der Klassifikationen Seite 2 5/28.1.2010 Dokumentation der Wundbehandlung für akute/chronische Wunden* Wunde 1 Wunde 2 Wunde 3 Datum Handzeichen Wunddiagnose Schweregrad / Stadium nach Risiko-Punkte Braden / Waterlow Anzahl bekannter Rezidive erstes Auftreten der Wunde Fotodokumentation am Wundgröße Länge, Breite, Tiefe in cm Fistel, Tasche, Unterminierung Bei wieviel Uhr in cm am Fistel, Tasche, Unterminierung Bei wieviel Uhr in cm am Fistel, Tasche, Unterminierung Bei wieviel Uhr in cm am Wundumgebung unauffällig gerötet geschwollen mazeriert überwärmt Sonstiges Wundgrund Nekrose Fibrinbelag Granulation Epithel Muskulatur Knochen Farbe Sonstiges Wundrand intakt nekrotisch unterminiert wulstig mazeriert rosig glatt Sonstiges Wundschmerz nein ja Schmerzscore Schmerztherapie mit oral lokal intravenös Wundexsudat serös blutig trübe/eitrig Farbe Menge Wundgeruch ja nein Wundinfektion Rötung Überwärmung Schwellung Schmerz Funktionseinschränkung Wundbehandlung Debridement Spülung Wundverband Produkt Debridement: 1 = autolytisch 2 = biochirurgisch 3 = chirurgisch 4 = enzymatisch 5 = Sonstiges Spülung: 1 = Antiseptikum: 2 = NaCl 3 = Ringerlösung 4 = Sonstiges * in Anlehnung an: DNQP (2009) Expertenstand Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Wundverband: 1 = Atrauman 2 = Atrauman Ag 3 = Branolind 4 = Grassolind 5 = Hydrocoll 6 = Hydrosorb 7 = Hydrosorb Gel 8 = HydroTac 9 = Hydrotüll 10 = PermaFoam 11 = Sorbalgon 12 = Syspur-derm 13 = TenderWet 14 = Zetuvit Plus 086 378/3 (0311) Wundrandpflege mit Hautpflege mit Kompressionstherapie Verbandtechnik rechtes Bein Verbandtechnik linkes Bein Kompressionsstrumpf rechtes Bein Klasse Kompressionsstrumpf linkes Bein Klasse Kompressionsstrumpf-System
