SOsteo 2/2012
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2/2012 P.b.b. 06Z037138M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien, ISSN 2223-0637 SPECTRUM OSTEOPOROSE KONTINUIERLICHE FORTBILDUNG IM BEREICH DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER OSTEOPOROSE BEWEGUNGS-LEVEL Die Effekte von „Disuse“ und Training KNOCHEN-NOXEN Schlechter Stil: Alkohol und Rauchen SONNEN-DILEMMA Knochenschutz versus Hautrisiko Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger Primärprävention Osteoporose und Lifestyle Osteoklasten stoppen, bevor sie den knochen abbauen 1,2 000 Über 1a1tie. ntinnen ® -P Prolia reich in Öster .000 0 0 2 r e Üb Europa in 5 PrOLIa - Starker Frakturschutz im gesamten Skelett ® 4,* Gelbe Box (RE1) Starker FrakturSchutz CK-27092012-An Fachkurzinformation & Referenzen siehe Seite: 30 Mit dem Plus an kortikaler Wirksamkeit 3 EDITORIAL/VORWORT Liebe Leserinnen und Leser! O steoporose stellt – abgesehen vom gravierenden individuellen Leid bei eingetretener Fraktur – mit den Kosten für Behandlung, Pflege und Rehabilitation aufgrund der erwartbaren demografischen Entwicklung eine der größten Bedrohungen für die Gesundheitsbudgets der Zukunft dar. Das Heil wäre wie bei allen chronischen Erkrankungen mit großer sozioökonomischer Krankheitslast in der Forcierung der Prävention zu suchen. Dabei ist bei Osteoporose ein entscheidender und nach wie vor heiß diskutierter Punkt, wann mit einer „sekundärpräventiven“ medikamentösen Therapie vernünftigerweise begonnen werden sollte, da die Vorhersage, welcher individuelle Patient mit Osteoporose-Kriterien eine Fraktur erleiden wird, nach wie vor mit großen Unsicherheiten behaftet bis unmöglich scheint. Im konstruktiven Wettstreit um präzisere Entscheidungsalgorithmen auf Basis validierter Risikofak- toren stehen wir mit neuen Online-Risikotools vielleicht an einem wichtigen Wendepunkt. Ein immer umfangreicheres medikamentöses Armentarium stünde ja prinzipiell bereit und würde aufgrund unterschiedlicher Wirkansätze der Substanzen schon heute eine individuelle Anpassung an unterschiedliche Therapie- und Patientensituationen ermöglichen. Bleibt noch das große Potenzial der Primärprävention und damit der Verweis auf den Focus der aktuellen Ausgabe von „Spectrum Osteoporose“, den Einfluss der Lebensweise auf den Knochen: eine Botschaft, die nicht oft und laut genug getrommelt werden kann – besonders im Wissen um die nicht gerade berauschende Patientenresonanz zum Therapievorschlag „Lebensstiländerung“. Für die Betreuung dieses Schwerpunktes danke ich Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger, die aus hochkompetenter Per- Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai spektive der physikalischen Medizin seit Jahren an vorderster Stelle für eine bessere Awareness und Aufklärung kämpft – auch als (Mit-)Organisatorin und wissenschaftliche Leiterin von Fixpunkten im Jahresablauf der osteologischen Weiterbildung wie etwa dem wissenschaftlichen Symposium im Rahmen des Wiener Osteoporosetags, einer im Übrigen vorbildlich gelungenen Symbiose aus Patientenveranstaltung und Ärztefortbildung. Auch den weiteren Autorinnen und Autoren dieser Ausgabe sei für die praxisbezogenen und hochkarätigen Artikel herzlich gedankt. Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai Herausgeber Spectrum Osteoporose Lifestyle und Knochengesundheit I ch freue mich, Ihnen als thematischen Schwerpunkt der aktuelle Ausgabe des „Spectrum Osteoporose“ der Einfluss von Lebensweise und Umfeld auf die Knochengesundheit und Frakturprävention präsentieren zu dürfen. Zum Aufbau und zur Erhaltung eines gesunden Knochens tragen während des gesamten Lebens körperliche Aktivität, Ernährung, Vitamin D und der Umgang mit Genussmitteln bei. Bei Senioren muss zudem das zunehmende Sturzrisiko berücksichtigt werden. Insgesamt wird der Knochen als Stütze des Bewegungsapparats, als Schutz für wichtige Organe und als Stoffwechselor- gan von vielen Faktoren beeinflusst. Mechanisch fördert die Muskelarbeit gegen die Schwerkraft der Erde in Abhängigkeit der Intensität die Knochenformation. An der Balance zwischen Knochenabbau und Neubildung sind ebenfalls das endokrine und metabolische System maßgeblich beteiligt. So können Zigaretten, Drogen, eine Übermaß an Alkohol, Untergewicht und weibliche Zyklusstörungen diese Balance negativ beeinflussen. Ein zu geringer Eiweißkonsum, ein inaktiver Lebensstil und ein Vitamin-D-Defizit erhöhen insbesondere bei Senioren das Sarkopenieund Sturzrisiko. Barrierefreiheit kann Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger bei hochgradigem Sturzrisiko dieses reduzieren. Liebe Leserinnen, liebe Leser, in dieser Ausgabe werden viele Faktoren angesprochen, die das Frakturrisiko neben der medikamentösen Therapie stark beeinflussen. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen und dass Sie einiges in die Praxis mitnehmen können. Mit herzlichen Grüßen Elisabeth Preisinger SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 3 In eigener Sache: Neues aus dem MedMedia Verlag SHORT CUT Die wesentlichen Informationen auf einen Blick Dieses Symbol finden Sie ab sofort am Beginn eines jeden Beitrags in SPECTRUM OSTEOPOROSE. Es steht für neuen Leserservice, den wir Ihnen in allen Fachzeitschriften des MedMedia Verlags, bieten: SHORT CUT fasst vor jedem Artikel die relevanten Informationen kompakt für Sie zusammen. Mit SHORT CUT ermöglichen wir unseren Lesern das, was sie am meisten brauchen: uZeitersparnis durch effiziente Aufbereitung der Inhalte uKompetente Zusammenfassungen uD ie Wahlmöglichkeit zwischen der Kurzform SHORT CUT für den schnellen Überblick und dem ausführlichen Beitrag zur Vertiefung MAG. GABRIELE JERLICH Verlagsleitung MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH Damit entscheiden Sie, wie viel Sie lesen. Wir helfen dabei, dass Sie trotzdem alles wissen. Die Kompetenz unserer 16-köpfigen Fachredaktion sorgt für Ihre Zeitersparnis. UNIV.-PROF. DR. HANS PETER DIMAI Herausgeber SPECTRUM OSTEOPOROSE Die Short Cuts sind für mich ein willkommene Hilfsstruktur, um einen schnellen Überblick über das ganze Medium zu erhalten. Damit kann ich mich auf interessante Einzelbeiträge im guten Gefühl einlassen, das gesamte Informationsangebot der Zeitschrift auf sehr ökonomische Weise ,erledigt‘ zu haben. ÜBER DEN VERLAG: MedMedia ist der führende Anbieter von medizinischen Medien in Österreich und langjähriger Partner zahlreicher Fachgesellschaften und Institutionen. 19 Fachzeitschriften (u. a. Universum Innere Medizin, Diabetes Forum, Ärzte Krone, neurologisch, Spectrum Onkologie) sorgen für den Informationsaustausch zwischen Meinungsbildnern und Therapieentscheidern. Kooperationen und Partnerunternehmen (z. B. Krone Gesund, MEDahead, Netdoktor, MiniMed etc.) verknüpfen Arzt, Apotheker und die breite Öffentlichkeit. Testen Sie die neue Art des Lesens aus unserem Verlag. Wir freuen uns über Ihr Feedback! Gabriele Jerlich, Verlagsleitung MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH E-Mail: [email protected] INHALT SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 Seite 3 Editorial H. P. Dimai Seite 3 Vorwort E. Preisinger FOCUS: OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE Seite 6 Körperliche Aktivität und Knochengesundheit E. Preisinger Seite 10 Barrierefreiheit und Frakturgefahr K. Pils Seite 13 Ernährung als Säule eines osteoprotektiven Lebensstils E. Zwettler Seite 16 Alkohol und Rauchen als Wegbereiter von Osteoporose FOTO: SHUTTERSTOCK.COM/SOLARSEVEN B. Köchl, G. Fischer Körperliche Aktivität bis ins hohe Alter als tragende Säule der Knochengesundheit Seite 18 Vitamin D: Sonnenexposition versus Sonnenschutz Seite 24 Auch Männer vor osteoporotischen Frakturen schützen A. Gruber-Wackernagel, P. Wolf C. Uhlir THERAPIE & DIAGNOSTIK Seite 20 Stadiengerechte Therapie der Osteoporose A. Zendeli 6 Seite 26 „Wir müssen das Armentarium auch einsetzen“ Im Interview: P. Pietschmann, Redaktion: P. Lex Seite 28 Pharma News Seite 22 Frakturrisiko-Berechnung – die Qual der Wahl H. P. Dimai WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai Wissenschaftliche Beiräte: Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Wagner Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger IMPRESSUM Verlag und Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0; E-Mail: [email protected]. Herausgeber: Univ.Prof. Dr. Hans Peter Dimai. Projektleitung: Verena Maria Kern. Redaktion/Lektorat: Peter Lex. Layout/DTP: Patrick Kloepfer. Coverfoto: Armin Plankensteiner. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Druckauflage: 9.770 im 1. Halbjahr 2012, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus Mwst. zu beziehen. Grundsätze und Ziele von SPECTRUM OSTEOPOROSE: Kontinuierliche Fortbildung im Bereich Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Mit „Freies Thema“ gekennzeichnete Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen gem. §26 Mediengesetz und fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers. Diese müssen nicht die Meinung von Herausgeber oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 5 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE Körperliche Aktivität und Knochengesundheit Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien [email protected] O bwohl kaum sichtbar, bewirkt jede Muskelkontraktion eine Verformung des Knochens. Der Knochen wird in Abhängigkeit der Intensität einer einwirkenden Kraft elastisch und plastisch bis zur Bruchgrenze verformt. Harold Frost hat mit dem Mechanostat ein Modell beschrieben, welches den Einfluss der Knochenverformung auf das Knochenwachstum, das Modeling, beziehungsweise auf die gekoppelte Knochenresorption und Formation, das Remodeling, erklärt. Mechanostat und Mechanotransduktion Der Knochen adaptiert ein Leben lang seine mechanische Funktion, seine Struktur und Festigkeit, an die alltäglichen mechanischen Anforderungen. Zwischen dem Trainingszustand der Muskeln und dem Knochen besteht ein linearer Zusammenhang, der jedoch endokrinen und altersbedingten Einflüssen unterliegt. Die Knochenverformung wird in µStrain gemessen. Disuse, d. h. eine Knochenverformung von nur wenigen oder null µStrain in der so genannten tri- 6 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 vial loading zone, fördert beim Remodeling den Knochenabbau. Die Knochenresorption ist größer als die Formation. Alltagsaktivitäten mit wiederholt effektiven Knochenverformungen zählen zur so genannten physiologic loading zone und erhalten beim Erwachsenen das Gleichgewicht zwischen Resorption und Formation in den Umbauzonen des Knochens, den basalen multizellulären Einheiten (BMUs). Regelmäßiges Training mit Knochenverformungen, die über der minimal effektiven liegen, fördert die Knochenneubildung und wird der overload zone zugerechnet. Bei pathologisch hoher Krafteinwirkung, in der so genannten pathologic overload zone, kommt es zur Fraktur und zur Reparatur mit einem nicht-stabilen Material, dem Geflechtknochen. Auf zellulärer Ebene, der Mechano­ trans­duktion, kommt vor allem den Osteozyten eine Schlüsselrolle zu. Sie sind die Mechanosensoren des Knochens, repräsentieren 95 % der Skelettzellen beim Erwachsenen und sind über so genannte gap junctions gut vernetzt. Die Information über eine Knochenverformung erhält der Osteozyt durch Druckveränderungen in der ihn umspülenden interstitiellen Flüssigkeit. Durch die Vernetzung mit Osteoblasten, Belegzellen, Osteoklasten und den anderen Osteozyten besteht eine enge Kommunikation auf chemischer und elektrischer Basis. Durch die mechanische Stimulation wird beispielsweise die Sclerostin-Ausschüttung der Osteozyten gehemmt und via Wnt Signaling die Knochenformation angeregt. Sowohl die endostale als auch die periostale Knochenformation erfolgen durch Mechanotransduktion. Durch Vibrationen mit hoher Frequenz (> 30 Hz) und kleiner Amplitude, durch axiale Gewichtsbelastung, durch dynamisches Muskelkrafttraining, durch Vibrationen mit niedriger Frequenz (< 30 Hz) und hoher Amplitude, durch eine dynamische muskuläre Elektrostimulation oder durch eine dynamische hydraulische Stimulation mit niedriger Amplitude und 2–3 Hz kann die Knochenformation erhöht werden.1, 2 Mit zunehmendem Alter verschlechtern sich das Vernetzungssystem der Osteozy- u Die Stütz- und Schutzfunktion des Skeletts ist die wichtigste mechanische Aufgabe des ­Knochens. Der Knochen adaptiert ein Leben lang seine mechanische Funktion, seine Struktur und Festigkeit, an die alltäglichen mechanischen Anforderungen. u Neben der Zunahme an Lebensjahren führt demnach auch ein mangelnder funktioneller ­Gebrauch des Knochens („Disuse“) zur Abnahme der Knochendichte und zu einer erhöhten Fragilität. Trainingsformen, die regelmäßig eine hohe Knochenverformung bewirken, wie beispielsweise ein Training oder eine Sportart mit Sprüngen oder Gewichten, zeigen dementsprechend eine deutliche Zunahme der lagespezifischen Knochendichte. Derartige Trainingsformen oder Sportarten festigen den Knochen präventiv. u Im höheren Alter, bei größerem Sturzrisiko tragen Übungen zur Verbesserung der Balance, der Reaktionsfähigkeit und Muskelstärke zur Frakturreduktion bei. ten und damit die Sensitivität für chemische und physikalische Signale. Immobilität und Inaktivität (Disuse) Die Knochenresorption und die wesentlich länger dauernde Knochenformation laufen im Körper verteilt in so genanten BMUs ab. Wird dieser als Remodeling bezeichnete Prozess erhöht, wie beispielsweise bei Immobilisierung, so entsteht eine negative Knochenbalance. Die Howship’schen Lakunen werden nicht mehr ausreichend gefüllt. Der Grund dafür liegt nicht alleine im Fehlen der Schwerkraft, sondern ist vor allem durch die verminderte oder fehlende Muskelarbeit gegen die Schwerkraft zu suchen. Dies erklärt auch den Verlust an Knochenmasse in den plegischen Extremitäten nach Schlaganfall, Querschnittläsionen, bei Langzeit-Bettruhe und bei Astronauten. Durch eine Immobilisation, wie die Langzeit-Bettruhe, wird nicht allein der Knochen beeinflusst, sondern auch das gesamte Herz-Kreislauf- und endokrine System. Es entwickelt sich eine katabole Stoffwechsellage mit allen pathophysiologischen Konsequenzen. Bei langer Liegedauer nimmt die Flüssigkeits- und Elektrolytausscheidung über die Niere zu. Bereits nach mehr als 2 Tagen Bettruhe beträgt der Plasmaverlust bis zu 10 % und kann bis zu 15 % weiter ansteigen. Die Blutviskosität, der Hämato- krit, Fibrinogen und das Thromboserisiko steigen an. Das linksventrikuläre enddiastolische Volumen, die orthostatische Toleranz und die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) nehmen ab. Insgesamt verändert Immobilität, die fehlende Bewegung gegen die Schwerkraft, den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt beziehungsweise deren Anpassungsfähigkeit an jeglichen Wechsel der Körperposition. Durch die fehlende Stimulation des Gleichgewichtsorgans und der Propriozeptoren sowie durch die zunehmende Muskelatrophie kommt es zu einem Verlust der Körperbalance. Die Betroffenen verlieren bis zu 4 % an Körpergewicht, vorwiegend an fettfreier Körpermasse, d. h. Muskelmasse. Nach 4-monatiger Immobilisierung kann die Muskulatur bereits teilweise degeneriert und bindegewebig verändert sein. Die so genannten Antigravitationsmuskeln, wie beispielsweise die Waden- und Schienbeinmuskulatur, sind davon besonders betroffen. Auch psychische Veränderungen wie depressive Stimmungslage und Rückenschmerzen sind in Zusammenhang mit längerer Bettruhe beschrieben. Training im Liegen: In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass eine Muskelatrophie während einer mehrmonatigen Bettruhe durch Training im Liegen nicht komplett vermieden, jedoch reduziert werden kann. Die Berliner BedRest-Studie hat gezeigt, dass der Muskelumfang der Wadenmuskulatur bei gesunden Männern zwischen 20 und 45 Jahren nach drei Monaten Rekonvaleszenz im Anschluss an eine 2-monatigen Bettruhe messbar zunimmt. Durch ein 2-mal täglich durchgeführtes Training im Liegen mit seitenalternierender Ganzkörpervibration bis zu 30 Hz in Kombination mit Widerstandstraining bis zum Zweifachen des Körpergewichts und Schnellkrafttraining konnte über eine 2-monatige Phase der Bettruhe bei gesunden Versuchspersonen ein Verlust der Knochenmasse vermieden werden. Wie in einer präklinischen Studie beschrieben, könnte auch eine neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) von 50 Hz täglich 10 Minuten für langzeitig bettlägerige oder plegische Patienten zu einer verbesserten Knochenstruktur führen.1 Körperliche Aktivität bei Kindern und Jugendlichen Bis um die Mitte des 3. Lebensjahrzehnts erreichen junge Erwachsene die maximale Knochenmasse, den überwiegenden Anteil bis etwa um das 19. Lebensjahr. Während des Wachstums, speziell in der prä- und frühpubertären Phase, reagiert die Knochenneubildung auf körperliche Aktivität wesentlich ausgeprägter als in späteren Lebensphasen. In einer prospektiv kontrollierten Studie mit 7- bis 9-jährigen Mädchen und Buben konnte nachgewiesen werden, dass ein täglich durchgeführtes moderates Training die Knochenneubildung maßgeblich positiv beeinflusst.3 Dieses „Schultur- u SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 7 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE nen“ beinhaltete Ballspielen, Laufen, Hüpfen und Klettern und wurde 5-mal pro Woche mit insgesamt 200 Minuten Trainingszeit durchgeführt. Nach der derzeitigen Datenlage ist nicht sicher geklärt, ob eine hohe peak bone mass auch eine bessere Knochenqualität im höheren Alter garantiert. Spekuliert wird, dass 70-jährige zumindest bis zu 50 % von einer hohen peak bone mass profitieren könnten. Sehr wahrscheinlich ist jedoch, dass junge Erwachsene mit einer hohen peak bone mass längere Zeit eine deutlich bessere Knochenqualität aufweisen.4 Körperliche Aktivität beim Erwachsenen Erwiesen ist, dass vor allem Sportarten oder Trainingsformen mit hoher Gewichtsbelastung und damit Knochenverformung beim Erwachsenen die Knochenformation fördern. Bei hohen Sprüngen beträgt die Gewichtsbelastung bis zum 6-Fachen des Körpergewichts und muss von der Muskulatur abgefedert werden. Etwas weniger ist die Gewichtsbelastung beim Steppen, Laufen oder progressiven Widerstandstraining. Jedoch fördern alle derartige Sportarten in Abhängigkeit der hormonellen Situation den physiologischen Knochenanbau. Bei In-vivo-Knochenanalysen weisen Athleten eine deutlich bessere Knochenqualität und eine um 5 % bis 30 % höhere Knochendichte im Vergleich zu Untrainierten auf. Ausgenommen sind jedoch Athletinnen mit niedrigem Körpergewicht und trainingsbedingter Amenorrhö oder unregelmäßigen Zyklen. Vor allem zu intensives Ausdauertraining kann bei Frauen zur Reduktion an Knochenstärke und Dichte führen sowie das Frakturrisiko erhöhen.5 Zum Einfluss von Training auf die Frakturrate sind kaum Daten vorhanden. In einer prospektiven Studie mit postmenopausalen Frauen wurden 10 Jahre nach einem 2-jährigen Krafttraining für die Rückenmuskulatur signifikant weniger Wirbelfrakturen beobachtet.6 Dies lässt vermuten, dass ein regelmäßig durchgeführtes progressives Widerstandstraining für die Rückenstreckmuskulatur Wirbel- 8 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 frakturen vorbeugt. Hingegen scheinen Übungen ohne gezielte Verbesserung von Muskelkraft oder Leistung bei postmenopausalen Frauen keinen Einfluss auf die Frakturrate zu haben.7 Ein regelmäßiges Training mit Sprüngen, Steppen, Laufen und ein progressives Widerstandstraining von 60–90 % des Einwiederholungsmaximums hat einen positiven Effekt auf die Knochendichte. Dies ist für prä- und postmenopausale Frauen und für Frauen mit geringer Knochendichte, nicht jedoch für Männer bewiesen.8 Körperliche Aktivität bei Senioren Der Sturz ist insbesondere bei Senioren neben der Knochenstärke nahezu für alle nicht-vertebralen Osteoporose-bedingten Frakturen verantwortlich. Empfehlungen zu Übungs- und Trainingsprogrammen als überwiegend alleinige Sturzprävention können nur für im eigenen Haushalt lebende und selbstversorgende Senioren gegeben werden. Krafttraining, wie progressives Widerstandstraining für die Beinmuskulatur, Balanceübungen und Tai Chi reduzieren nachweislich das Sturzrisiko von Senioren.9 Durch eine regelmäßige Übungsdurchführung mit einem progressiven Übungsaufbau sollen die Stand- und Gangsicherheit erhöht und damit auch die Sturzangst verringert werden. In einer randomisiert-kontrollierten Studie erhielten Frauen zwischen 60 und 95 Jahren ein standardisiertes Übungsprogramm mit den Trainingskomponenten Gelenkmobilität, axiale Gewichtsbelastung, muskuläre Kraftausdauer, intermuskuläre Koordination, Balance, Geschicklichkeit und Reaktionsfähigkeit.10 Auf hochintensive Trainingsformen, wie hohe Sprünge, wurde aufgrund des Alters und der höheren Verletzungsgefahr bewusst verzichtet. Zur Gelenksmobilität wurden Dehnungsübungen für die Muskulatur, zur axialen Gewichtsbelastung schnelles Gehen auf dem Platz, Stepping und repetitiver Zehenstand, zur Kraftausdauer Übungen mit Gewichtswesten, elastischen Bändern und Hanteln, zur Balance, Geschicklichkeit und Reakti- onsfähigkeit Schrittkombinationen, blickkontrollierte Bewegungen, Ballspiele etc. durchgeführt. Nach 32 Wochen, 2-mal pro Woche je 60 Minuten, Trainingsdauer mit progressiven Aufbau konnten Verbesserungen bei der Knochendichte, der Muskelkraft und der Balance registriert werden. Eine weitere Studie prüfte den Effekt eines Ganzkörper-Vibrationstrainings auf die Surrogatparameter Knochendichte, Muskelkraft und Muskelmasse bei über 70-jährigen Heimbewohnerinnen. Ein 6-monatiges Training auf dem „Power Plate“ mit 30 Hz bis 40 Hz zeigte im Vergleich zur Vitamin-D3-Supplementation keinen wesentlichen Vorteil für das muskuloskelettale System.11 SCHLUSSFOLGERUNG: Die körperliche Aktivität ist eine wichtige Säule der Knochengesundheit. Basis ist die tägliche Alltagsaktivität vom Stehen und Gehen bis zur Haus-, Garten- und beruflichen Arbeit. Ein zusätzliches Training ist sinnvoll, wenn es an die individuelle Leistungsfähigkeit und die erforderlichen Trainingsziele angepasst regelmäßig durchgeführt wird. Nicht zu vergessen ist dabei der Einfluss der Ernährung, des Hormonstatus und des allgemeinen Gesundheitszustandes auf die Knochengesundheit. ■ 1 Lam H., Qin Y.X.: The effects of frequency-dependent dynamic muscle stimulation on inhibition of trabecular bone loss in a disuse model. Bone 2008; 43:1093-1100 2 Hu M., Cheng J., Qin Y.X.: Dynamic hydraulic flow stimulation on migration of trabecular bone loss in a rat functional disuse model. Bone 2012; 51:819-825 3 Löfgren B., Detter F., Dencker M. et al.: Influence of a 3-year exercise intervention program on fracture risk, bone mass, and bone size in prepubertal children. J Bone Miner Res 2011; 26:1740-1747 4 Baxter-Jones A.D.G., Kontulainen S.A., Faulkner R.A. et al.: A longitudinal study of relationship of physical activity to bone mineral accrual from adolescence to young adulthood. Bone 2008; 43:1101-1107 5 Ackerman K.E., Putman M., Guereca G. et al.: Cortical microstructure and estimated bone strength in young amenorrheic athletes, eumenorrheic athletes and non-athletes. Bone 2012; 51:680-687 6 Sinaki M., Itoi E., Wahner H.W. et al.: Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 2002; 30:836-841 7 Preisinger E., Kerschan-Schindl K., Wöber C. et al.: The effect of calisthenic home exercises on postmenopausal fractures – a long-term observational study. Maturitas 2001; 40:61-67 8 http://www.dv-osteologie.org 9 Gillespie L.D, Robertson M.C. et al.: Interventions for preventing falls in older people living in the community. The Cochrane Library 2012, Vol. 9 10 Marques E.A., Mota J., Machado L. et al.: Multicomponent training program with weight-bearing exercise elicits favourable bone density, muscle strength, and balance adaptations in older women. Calcif Tissue Int 2011; 88:117-129 11 Verschueren S.M.P., Bogaerts A., Delecluse C. et al.: The effects of whole-body vibration training and vitamin D supplementation on muscle strength, muscle mass, and bone density in institutionalized elderly women: A 6-month randomized, controlled trial. J Bone Miner Res 2011; 26:42-49s Fachkurzinformation siehe Seite 30 PASST GENA U... ... ZUR OSTEOPOROSETHERAPIE ... ZUR ALENDRONSÄURE 70 mg • • • • hochdosiertes Vitamin D3 1.000 I.E.* Calcium 500 mg Tabletten zum Schlucken oder Kauen nur 1x täglich FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE u Stürze im häuslichen Umfeld werden durch das Zusammentreffen von sensorischen Einschränkungen, Multimorbidität, Polypharmazie, mangelnder Aufmerksamkeit und „Fallen“ begünstigt. uDie Frakturgefahr steigt in Abhängigkeit von Muskelkraft, Koordination, Knochendichte und Knochenqualität. u Präventionsprogramme müssen daher multifaktoriell angesetzt werden. uDie Compliance und die Awareness nehmen im Laufe der Zeit ab. u Regelmäßiges Fragen und therapeutische Angebote durch den Hausarzt und präventive ­Hausbesuche erhöhen die Nachhaltigkeit der angebotenen Maßnahmen. u Wohnraumadaptierungen tragen zu einem sicheren Umfeld bei. uIn Langzeitpflegeinrichtungen können ebenfalls einfache Maßnahmen die PatientInnensicherheit verbessern. Barrierefreiheit und Frakturgefahr G ehstörung, Stürze, Sturzangst und Frakturen nehmen im höheren Lebensalter signifikant zu. Vor allem die proximale Femurfraktur führt bei mehr als der Hälfte der Betroffenen zu Einschränkung von Lebensqualität und Autonomie. Die Mortalität steigt. Es wird noch immer diskutiert, ob die Entfernung von Stolperfallen die Zahl der Low-Trauma-Frakturen reduzieren kann. Sturzrisiko bei Älteren Ein Sturz ist ein unfreiwilliger und unkoordinierter Bodenkontakt, das Verlassen eines höheren Niveaus – also auch ein Hinabgleiten von einem Sessel. Ein Sturz im engeren Sinn ist nicht mit Bewusstseinsverlust assoziiert. Was bedeutet Sturzrisiko älterer Menschen, wie erkennt man es? Im Alter nimmt das Sturzrisiko signifikant zu. Es fehlen Zahlen über die tatsächliche Zahl von Stürzen selbstständig lebender älterer Menschen. Stürze werden nicht berichtet. Erst wenn man gezielt danach fragt oder wenn es zu einer schwerwiegenden Verletzung oder Fraktur kommt, wird eine vielleicht schon längere Sturzbiografie transparent. Nach Schätzungen aus der Arbeitsgruppe um Mary Tinetti wird etwa jede 3. selbstständig lebende sowie jede im Pfle- 10 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 geheim lebende ältere Person 1-mal pro Jahr stürzen. Da ein Sturz sowie Sturzangst die wichtigsten Risikofaktoren für weitere Stürze sind, sollte der Hausarzt, die Hausärztin zumindest 1-mal im Jahr danach fragen und die entsprechenden Konsequenzen ziehen. Entsprechend den Guidelines der American and British Geriatric Society wird ein einfacher Algorithmus empfohlen (Abb.). In der empfohlenen Gehprobe im Rahmes des „Timed up and go Tests“ (TuG) wird die Muskelkraft der Oberschenkel sowie der Gluteii grob erfasst, die Fähigkeit zur Aufrichtung und der Ganginitiation gesehen. Das Gangbild zeigt Schrittkadenz, Schrittlänge und -höhe. Das Umdrehen, Zurückgehen und wieder Niedersetzen geben Hinweise auf Koordination und Planungsfähigkeit. Da der TuG mehr als der gemessene Zeitbedarf ist, empfehle ich allen KollegInnen, diesen Test selbst durchzuführen. Im Be­ obachten der einzelnen Sequenzen werden die individuellen Schwächen und somit Risiken transparent. Diese funktionellen und strukturellen Defizite führen zu alltagsrelevanten Einschränkungen, die mit einem erhöhten Sturzrisiko einhergehen. Die „Fallen“ der Umgebung werden erst mit Zunahme der Einschränkungen tatsächlich zu „Fallen“. Prim. Dr. Katharina Pils Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, SMZ Sophienspital, Wien; Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG) [email protected] Die Prefrailty und Frailty definieren sich über die Abnahme der körperlichen Aktivität, ungewollten Gewichtsverlust, allgemeine Erschöpfung und Antriebslosigkeit sowie verminderte Gehleistung. Dieser klinische Symptomenkomplex geht nicht nur mit einer Abnahme der Ressourcen, sondern auch mit einer erhöhten Vulnerabilität einher. Das Sturzrisiko bekommt eine andere Dimension – es kann zum Einstieg in die Inkompetenzkaskade und langfristig zur Pflegeabhängigkeit führen. Gibt es Sturzfallen? Cumming konnte bereits 1999 in seiner prospektiven Studie eine signifikante Sturzrisikoreduktion durch ergotherapeu- Abb.: Assessment-Algorithmus zur Sturzprävention bei Älteren Bei Kontakt mit einer älteren Person im Rahmen der medizinischen Versorgung Fragen zum Sturzscreening: 1. ≥ 2 Stürze in den vergangenen 12 Monaten? 2. akute Sturzanamnese? 3. Gang- oder Gleichgewichtsstörung? Screening von Sturz und Sturzrisiko (siehe Fragen zum Sturzscreening) ≥ 1 Frage zum Sturzrisiko positiv beantwortet ja nein Berichtet die Person von nur einem Sturz in den vergangenen 12 Monaten? nein ja Untersuchung von Gang und ­Gleichgewicht ja Normabweichungen festgestellt? nein Indikation für eine zusätzliche Intervention? 1. Anamnese relevanter Medikamente, physik. Untersuchung, kognitives und funktionelles Assessment 2. multifaktorielle Sturzrisiko-Bestimmung a. Sturzanamnese b. Medikationen c. Gang, Gleichgewicht, Beweglichkeit d. Sehleistung e. neurologische Einschränkungen f. Muskelkraft g. Herzfrequenz und -rhythmus h. orthostatische Hypotension i. Füße und Schuhwerk j. Umgebungsrisiken ja nein Initiierung einer multifaktoriellen Intervention hinsichtlich der identifizierten Risiken und zur Sturzprävention: 1. Verringerung der Medikationen 2. individuell angepasstes Trainingsprogramm erarbeiten 3. visuelle Einschränkungen (inkl. Katarakt) behandeln 4. Management der orthostatischen Hypotension 5. Management der Herzfrequenz- und Herzrhythmus-Abnormitäten 6. Vitamin-D-Supplementierung 7. Management von Fuß- und Schuhwerkproblemen 8. Anpassungen in der häuslichen Umgebung 9. Patientenaufklärung und -information zur Verfügung stellen Assessment periodisch wiederholen Nach: Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. Article first published online: 13 JAN 2011; DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x tische Beratung und Entfernung von „Fallen“ nachweisen. Seine Arbeitsgruppe beschrieb aber nicht nur die Intervention, sondern auch die nachhaltige Compliance für die empfohlenen Maßnahmen. Nach einem Jahr wurden im Rahmen eines Hausbesuches die ursprünglich vereinbarten Maßnahmen kontrolliert: Die Entfernung von freiliegenden Kabeln sowie die Verwendung einer rutschsicheren Badematte zeigten die beste Nachhaltigkeit. Maßnahmen wie die Entfernung von freiliegenden Teppichen, Verwendung von Licht beim nächtlichen Gang zur Toilette oder das Tragen stabiler Schuhe wurden nur mehr von etwa der Hälfte der TeilnehmerInnen beibehalten. Stephen Lord betonte 2006 die Komplexität von Sturzrisikofaktoren. Es geht vorrangig um eine Vernetzung von mehren Aktivitäten zur gleichen Zeit. Es scheint daher vor allem die weitgehend selbst- ständigen älteren Menschen zu betreffen, die weder sich selbst noch von den anderen als besonders gefährdet gesehen werden. In der Sturzanamnese jener Personengruppe findet sich immer wieder eine Kombination von alt bekannten Fallen und äußeren Stressoren, wie das Läuten an der Türe. Sturzangst Alice C. Scheffer zeichnet in der Metaanalyse ein Bild, das nicht nur die Genese der Sturzangst älterer Menschen, sondern auch ihre Folgen beschreibt. Neben zahlreichen anderen Phänomenen kommt es auch zu einer Veränderung der sozialen Verhaltensmuster. Sie diskutiert, dass eine Analyse vorangegangener Stürze und deren Risikofaktoren zu Adaptierungen im Umfeld führen können. Allerdings finden sich keine Daten, ob die Sturzangst zu einer Reduktion der potenziellen „Fallen“ im Wohnumfeld geführt hat. Da vorangegangene Stürze meist Auslöser für die Sturzangst sind, ist es immer wieder erstaunlich, dass die Bereitschaft für nachhaltige Veränderungen mit zunehmendem Alter gering ist. Schon das Entfernen freiliegender Teppiche bedeutet für viele Menschen ein Abschiednehmen von ihrem gewohnten Lebensstil und der Selbstbestimmtheit. Empfehlungen für sturzpräventive Maßnahmen Empfehlungen für weitgehend selbstständig lebende ältere Menschen: In den Guidelines werden folgende Maßnahmen mit dem Level A der Evidenz bewertet: •individuelles Risikoscreening und Anleitung zu einem den Defiziten und Ressourcen entsprechenden u SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 11 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE zum schmerz hart & zum magen ppi-zart Trainingsprogramm – besonderer Fokus sollte auf Balance, Kraft und Gangbild gelegt werden •Ausdauertraining und Dehnung der zur Verkürzung neigenden Muskulatur ist zu integrieren •Tai Chi sowie Bewegungstherapie mit PhysiotherapeutInnen als langfristige begleitende Maßnahme •Adaptierung des Wohnumfeldes nach einem individuellen Beratungsgespräch, im Zweifelsfall kann ein Hausbesuch hilfreich sein •Überprüfung der Akzeptanz des empfohlenen Maßnahmen und der Integration in den Alltag, eventuell können Haus­ besuche die Nachhaltigkeit der Maßnahmen verstärken. Runde 1 Arthrose ritis Rheumatoide Arth ondylitis Ankylosierende Sp Fachkurzinformation siehe Seite 30 Wirksame Schmerztherapie (Naproxen) und bewährter Magenschutz (Esomeprazol) fix kombiniert! In zahlreichen Checklisten werden Stiegenhaus, Eingangsbereich, Nassräume und Küche abgebildet. Neben den strukturellen Mängeln spielt die körperliche Fähigkeit und die Reflexion des individuellen Risikos eine wesentliche Rolle. Das gilt auch für den Einsatz von Hilfsmitteln: wenn jemand das Hilfsmittel nicht sicher verwenden kann, steigt das Sturzrisiko trotz oder gerade wegen des Hilfsmittels. Daher sollten niemals nur Verordnungsscheine mitgegeben werden. Der sichere Einsatz muss durch entsprechend kompetente Berufsgruppen überprüft werden. Dies gilt auch für protektive Maßnahmen wie Hip-Protektoren und Inkontinenzprodukte. GRÜNE BOX! 12 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 ID 3696 09/2012 Naproxen/Esomeprazol Empfehlungen für ältere Menschen in Langzeitpflegeeinrichtungen mit oder ohne kognitive Einschränkungen: Hier gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen. Dennoch sollten einfache Regeln wie klare und übersichtliche Raumgestaltung, Barrierefreiheit, Verwendung von blendfreien Materialien, ausreichende Beleuchtung, Vermeidung von rutschenden Materialen beachtet werden. Ob der Einsatz von Niederflurbetten das Sturzrisiko reduziert, kann nicht beantwortet werden. Bei sehr unruhigen PatientInnen kann jedoch das Verletzungs- bzw. das Frakturrisiko reduziert werden. Freiheitsbeschränkende Maßnahme widersprechen modernen Pflegephilosophien und können unter Umständen sogar die Entstehung von Delir und gesteigertem Bewegungsdrang induzieren. Daher ist es sinnvoll, ein Umfeld zu schaffen, in dem Menschen sich wohl fühlen und somit gesteigerte Aktivität ohne konkretes Ziel reduziert werden kann. Diese Maßnahmen verstehen sich nur als Ergänzung zu dia­ gnostischen und therapeutischen Maßnahmen der Osteoporose und der internistischen/neurologischen Erkrankungen. ■ Literatur: - Cumming R. et al.: Home visits by an occupational therapist for Assessment and modification of enviromental hazards. JAGS 1999; 47:1397-1402 - Di Monaco M. et al.: Adherence to recommendations for fall prevention significantly affects the risk of falling after hip fracture: post-hoc analyses of a quasi-randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2012; 48 (1):9-15Lord St.R. et al.: Home environment risk factors for falls in older people and the efficacy of home modifications. Age and Ageing 2006; 35-S2 - Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. Article first published online: 13 JAN 2011; DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x - Perry L. et al.: Completion and return of fall diaries varies with participants’ level of education, first language, and baseline fall risk. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences 2012; 67 (2):210-214 - Scheffer A.C. et al.: Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age and Ageing 2008; 37:19-24 - Tinetti M.E.: Preventing Falls in Elderly Persons. NEJM 2003; 348 (1):42-49 u Zur Vorbeugung der Knochenbruchkrankheit ist eine ausgewogene und gesunde Ernährung zu empfehlen: mit ausreichend Protein (0,8–1,0 g/kg KG/Tag) und Kalzium (ca. 1.000 mg/Tag), wenig Kochsalz und Verzicht auf Noxen wie Tabak und übermäßigen Alkoholkonsum. u Schwachstelle aus osteologischer Sicht sind Vitamin-D-Quellen in der Nahrung: Da die ­UV-Licht-getriggerte körpereigene Vitamin-D-Produktion in unseren Breiten vor allem im Winterhalbjahr für einen ausreichenden Vitamin-D-Status nicht ausreicht, ist meistens eine Supplementierung zu empfehlen. Ernährung als Säule eines osteoprotektiven Lebensstils N ach einem „Nutrition and Bone“Workshop im Jahr 2005 in Genf fasste Prof. Jean-Philippe Bonjour zusammen: „Jetzt haben wir 20 Jahre intensiv geforscht, um die spezifische Knochendiät zu finden, nur um zu erkennen, dass die Basis eine allgemeine gesunde Ernährung ist!“ Keine spezifische „KnochenDiät“ notwendig Osteoporosevorbeugung ruht auf drei Säulen: gesunde Ernährung mit ausreichend Kalzium und Protein, Vitamin D und Bewegung. Auch die präventiven Maßnahmen zur Erhaltung der allgemeinen Gesundheit beziehen sich auf einen Lebensstil mit gesunder, ausgewogener Ernährung und Bewegung. Die Notwendigkeit eines ausreichenden Vitamin-DStatus für eine Vielzahl chronischer Erkrankungen ist derzeit ein heftiges Forschungsgebiet, da die Wichtigkeit eines suffizienten Vitamin-D-Status (noch) nicht überall so gut belegt ist wie bei muskuloskelettalen Erkrankungen. Es gibt also keine „Knochen-Diät“, keine „Herz-Diät“, keine „Gefäß-Diät“, keine „Anti-Krebs-Diät“, keine „Wie-vermeideich-Diabetes-Diät“, sondern eine den allgemeinen Ernährungsempfehlungen* folgende gesunde Ernährungs- und Lebensweise, wo individuell Schwerpunkte gesetzt werden müssen. Für die Osteoporoseprävention und Osteoporosetherapie (Anmerkung: Basis jeder spezifischen Osteoporosetherapie sind Empfehlungen zum Lebensstil!) resultiert daraus die Empfehlung zu: •Bewegung – vorzugsweise die Schwerkraft nutzende Aktivitäten wie Gehen, Laufen, Wandern, Springen, Hüpfen, Tanzen, alle Ballsportarten, Gymnastik oder einfach Stiegensteigen! Aber zu diesem Thema können Sie an anderer Stelle mehr erfahren. •einem ausreichenden Vitamin-DStatus •ausgewogener Ernährung Zentral für die Knochengesundheit: Vitamin-D-Versorgung Vitamin D ist einerseits ein Nährstoff, den wir mit dem Essen aufnehmen, andererseits ein Hormon, das in unserem Körper durch Sonnenlichtaktivierung gebildet wird. Vitamin-D-Versorgung durch UV-Exposition: Wenn Sie aber nördlich von Rom leben, ist die Wahrscheinlichkeit, keinen ausreichenden Vitamin-D-Status zu besitzen, sehr hoch. Ebenso, wenn Sie sich nicht täglich mindestens 15 Minuten mit zumindest freien Oberarmen und unverschleiertem Gesicht an der Sonne aufhalten. Die Vitamin-D- Dr. Elisabeth Zwettler Stv. Leiterin des Gesundheitsverbunds der Wiener Gebietskrankenkasse; Leitung Fachbereich Osteologie-Endokrinologie der 1. Medizinischen Abteilung im Hanusch-Krankenhaus und Ludwig-Boltzmann-Institut für Osteologie, Wien [email protected] Aktivierung ist abhängig vom Breitengrad (UVB-Strahlen, die die Vitamin-DBildung aus Cholesterol in der Haut anregen, nehmen an Intensität mit der Entfernung vom Äquator ab), von der Höhe (ab 4.000 m Höhe hat man in unseren Breitengraden auch die Möglichkeit, im Winter Vitamin D zu bilden), vom Alter (die Haut eines jungen Menschen kann ca. 4-mal soviel Vitamin D produzieren wie die Haut eines Älteren) und auch vom Auftragen eines Sonnenschutzmittels (ab Sonnenschutzfaktor 6 sinkt die Vitamin-D-Produktion und ist bei korrekt aufgetragenen Sonnenschutzmitteln zu mehr als 90 % gehemmt). u SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 13 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE Die Nahrungsquellen für Vitamin D sind enden wollend. Aal, Sardinen, Hering, Forellen und Shiitake-Pilze haben einen guten Vitamin-D-Gehalt, von gekochtem Lachs müsste man schon ein halbes Kilogramm essen, 2 kg Käse oder 7 Eier, um die empfohlene Tagesmenge aufzunehmen. Empfohlene tägliche Zufuhr von Vitamin D über die Ernährung: Im November 2010 hat das Institute of Medicine (IOM) seine Empfehlungen zu Vitamin D und Kalzium abgegeben: Kinder ab einem Jahr und Erwachsene bis 70 Jahre sollen täglich 600 IE (15 mg) Vitamin D3 zuführen, ab 70 Jahren 800 IE. Als sichere obere Grenze wurden 4.000 IE/ Tag festgelegt. Diese Zufuhrempfehlung ist vielen Expertinnen und Experten auf dem Vitamin D Forschungsgebiet zu gering. Die International Osteoporosis Foundation (IOF) ebenso wie die Endocrine Society und Anfang dieses Jahres auch die deutschösterreichisch-schweizerischen endokrinologischen Gesellschaften (D-A-CH) empfehlen ab dem 1. Lebensjahr einheitlich 800 IE (20 mg) täglich. Für Risikogruppen (Alte, Dunkelhäutige, Übergewichtige und Menschen mit völlig verhüllender Kleidung) können deutlich höhere Dosen (bis 2.000 IE oder mehr) nötig sein. Ab einem Wert von 50 nmol/l 25-OHVitamin D3 (20 ng/ml) liegt laut IOM ein suffizienter Vitamin-D-Status vor. Andere einschlägige Gesellschaften wie die Endocrine Society empfehlen in ihren Guidelines einen Wert über 75 nmol/l (30 ng/ml). Vitamin-D-Zufuhr in Österreich deutlich unter den Empfehlungen: Die Zufuhr, aber auch der Vitamin-D-Status der österreichischen Bevölkerungen haben sich seit der Untersuchung von Kudlacek et al. Anfang dieses Jahrtausends nicht gebessert. Aktuell liegt uns der Österreichische Ernährungsbericht (ÖEB) von September 2012 vor, der in allen Altersgruppen, jedoch am ausgeprägtesten bei den Kindern und Seniorinnen und Senioren (65 und älter) eine tägliche Aufnahme weit 14 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 unter den alten D-A-CH-Empfehlungen von 5 mg (200 IE) bzw. 10 mg (400 IE) von 2008 beschreibt. Dass die endogene Vitamin-D-Produktion diesen Mangel nicht ausreichend ausgleichen kann, zeigt der erhobene Vitamin-D-Status: nur 38 % der Mädchen und 44 % der Burschen waren im wünschenswerten Bereich (von 50 nmol/l oder darüber). Bei den Erwachsenen (18–64 Jahre) haben 40 % der Frauen und 44 % der Männer einen unzureichenden Status, die Seniorinnen zu ca. 62 %, die Senioren zu 65 %, wobei jeweils 20 % einen deutlichen Mangel (< 25 nmol/l) aufweisen. Hier zeigt sich auch ein signifikantes West-Ost-Gefälle mit besserem Status und höherer Vitamin-D-Aufnahme im Westen Österreichs. Erfreulich ist, dass sich der Vitamin-DStatus der Seniorinnen und Senioren verglichen mit der Erhebung von 2009 deutlich gebessert hat. Dies bedeutet, dass häufiger an die notwendige Vitamin-D-Substitution gedacht wird, die in unseren Breiten im Winterhalbjahr für fast alle Menschen nötig ist. „schnellen“ Muskelfasern vom Typ 2 in Anzahl und Durchmesser bewirken. Physiologischerweise nehmen diese Muskelfasern im Alter ab, wodurch häufiger Stürze auftreten, da sie essenziell zur Balance und raschen Reaktion beitragen. Ernährungs­bericht aus osteologischer Perspektive Das Fazit des Österreichischen Ernährungsberichts (ÖEB) 2012: Die ÖsterreicherInnen essen immer noch zu fett, deutlich zu salzig und zu wenig Obst und Gemüse, dennoch ist der Nährstoffstatus im Wesentlichen gut. Übergewicht und Adipositas steigen bei Kindern und Erwachsenen. Bei den 7–14-jährigen Schulkindern sind 24 % betroffen. Bei den 18–64-Jährigen sind es 40 %, wobei mehr Männer übergewichtig sind. Untergewicht ist bei Erwachsenen selten, bei Mädchen jedoch in 8 %, bei Buben halb so häufig anzutreffen. Bei über 65-Jährigen sind knapp 17 % untergewichtig – ein wesentlicher Risikofaktor für Osteoporose. Das ÜberWie soll Vitamin D substituiert werden? gewicht nimmt hingegen ab (ein Drittel Am besten täglich die vermutlich nötige – hier mehr Frauen als Männer). Dosis (je nach Aufenthalt im Freien, Ernährungsgewohnheiten und weiterem Der Salzkonsum ist in allen Altersstufen Risikoprofil zwischen 400 IE und 2.000 deutlich zu hoch (mehr als 10 g/Tag, alIE) gemeinsam mit einem fetthaltigen so ca. 2 Teelöffel, wobei als maximale Essen einnehmen oder das Wochenäqui- Obergrenze 6 g/Tag empfohlen werden). valent nur 1-mal/Woche. Dies ist in der Osteoporoseentstehung Das intermittierende Verabreichen hoher bedeutend, da eine vermehrte KochsalzDosen sollte vermieden werden, da in aufnahme eine verminderte Kalziumaufmehreren Studien (10 Beobachtungsstu- nahme bedingt. dien und 8 randomisiert-kontrollierte Studien mit Vitamin-D-Dosen zwischen Die Zufuhr an Protein ist in allen Alters300.000 IE und 600.000 IE) unerwar- stufen zufriedenstellend, was erfreulich tet erhöhte Sturz- und Frakturraten auf- ist, aber eigenen Erhebungen bei einer getreten sind. Kohorte von Patientinnen und Patienten mit hüftgelenksnaher Fraktur im Jahr Warum ist Vitamin D so wichtig, wie 2006 widerspricht (Sekundärprävention wirkt es bei der Knochenbruchkrank- osteoporotischer Frakturen – ein Interheit? Es verbessert die Kalziumaufnahme und intradisziplinäres Modellprojekt im aus dem Darm und fördert die Minerali- Hanusch-Krankenhaus), wo die Hälfte sierung des Knochens – also einerseits der durchschnittlich 83-Jährigen einen eine Wirkung auf den Knochen, anderer- deutlichen Proteinmangel aufwies. seits hat es eine direkte Wirkung auf die Muskulatur. Über eigene Vitamin-D-Re- Die Zufuhr von Kohlenhydraten in Form zeptoren werden Muskelproteine gebildet von Vollkornprodukten, Gemüse, Obst werden, welche eine Zunahme der und Hülsenfrüchten liegt klar unter der Empfehlung von 30 g/Tag. Nur die Schulkinder nehmen 50 % der Energie durch Kohlenhydrate zu sich, aber leider durch Zucker, dessen Zufuhr deutlich über den maximal 10 % empfohlenen Energieprozent liegt. Dass eine ausreichende Obst- und Gemüsezufuhr chronische Erkrankungen vermindern kann, wurde in einer kritischen Review zusammengefasst, die im Juni 2012 im „European Journal of Nutrition“ publiziert wurde. Überzeugende Evidenz besteht für Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Schlaganfall. Hohe Wahrscheinlichkeit für Krebserkrankungen. Möglicherweise kann ein gesteigerter Obst- und Gemüsekonsum Gewichtszunahme verhindern und über diesen Weg Diabetes mellitus Typ 2 verringern. Ebenso nur möglicherweise besteht ein positiver Effekt von hohem Gemüse- und Obstkonsum auf die Osteoporoseentstehung. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich, in Studien mit hohem Evidenzlevel konnte bisher keine Frakturreduktion nachgewiesen werden. Einzelne positive Surrogatparameter haben aber die Be- wertung eines „möglichen“ Effekts bewirkt. Vitamine und Mineralstoffe: Laut ÖEB ist die Versorgung mit den meisten Vitaminen und Mineralstoffen ausreichend. Zu den „Risikonährstoffen“ zählen aber: Vitamin D, Kalzium, Folsäure und Jod. Grenzwertig ist die Zufuhr von Magnesium und Vitamin A und C und Zink bei den älteren Menschen. Diese Daten sind betreffend Osteoporose beunruhigend. Denn Vitamin D (siehe oben) ist eine der Grundsäulen der Knochengesundheit. Kalzium ist für den Menschen essenziell. Nicht nur für den Aufbau von Knochen und Zähnen, sondern auch für Stoffwechselvorgänge in den Zellen, Aktivierung von Enzymen, Hormonen und Blutgerinnungssystem. Erhöhte Homozysteinspiegel (bei Folsäuremangel) sind nicht nur für vaskuläre, neurologische und Nierenerkrankungen bedeutend, sie beeinflussen Knochenentwicklung, Knochenqualität und das Gleichgewicht im Knochenstoffwechsel. Bei Vitamin A ist die Studienlage nicht klar. Sowohl erniedrigte als auch erhöhte Spiegel beeinflussen die Knochengesundheit negativ. Vitamin-C- und Magnesium-Mangel beeinträchtigen – vielleicht mediiert durch Nikotinkonsum – die Knochengesundheit. Für das essenzielle Spurenelement Zink wurde ein positiver Effekt auf knochenanabole Vorgänge und die Mineralisierung gezeigt. ZUSAMMENFASSEND ist zur Vorbeugung der Knochenbruchkrankheit eine Ernährung den aktuellen Ernährungsempfehlungen* folgend, mit ausreichend Protein (0,8–1,0 g/kg KG/Tag) und Kalzium (ca. 1.000 mg/Tag), weniger Kochsalzzufuhr unter Beachtung der im ÖEB berichteten Mangelzustände (Mängel substituieren!), Beibehaltung eines konstanten Körpergewichts im Normalbereich (BMI 18,5–24,9), Verzichten auf Noxen (Tabak, übermäßiger Alkoholkonsum und andere Drogen) zu empfehlen. Dies bei einem ausreichenden VitaminD-Status (mindestens > 50 nmol/l) und ebenso ausreichender Bewegung. ■ *http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Ernaehrung/Empfehlungen/Die_Ern %C3%A4hrungspyramide_im_Detail_-_7_Stufen_zur_Gesundheit) O s t e op enie – O s t e op oro s e: Vorsorge mit Rückgrat! > Bei Vitamin D- und Kalzium-Mangelzustand > als Zusatz zur spezifischen Osteoporose-Behandlung > Österreichs Marktführer im Kalzium/Vitamin D-Markt *) OP II kassenfrei *) IMS, DPMÖ 2011, A12A, Einheiten und Euro Fachkurzinformation siehe Seite 30 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 15 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE u Osteoporose kommt bei Rauchern und bei Alkoholmissbrauch gehäuft und verfrüht vor, da beide Substanzen zu Kalziumentzug führen. uEhemalige Raucher erleiden nahezu doppelt so oft Wirbelbrüche wie Nichtraucher und zeigen eine deutlich niedrigere Knochendichte. Nikotin führt verfrüht zur Menopause – es wird bei prämenopausalen Frauen zwar rascher abgebaut, senkt aber auch den Östrogenspiegel. u Neueste Forschungsergebnisse: Bereits eine kurze, 8-wöchige Abstinenz senkt bei alkoholkranken Männern das Osteoporoserisiko. Alkohol und Rauchen als Wegbereiter von Osteoporose R auchen und Alkohol stellen für Personen mit prädisponierenden Charakteristiken besondere Risikofaktoren für die Entwicklung von Suchterkrankungen dar. Neben bekannt somatischen Schädigungen wie Neuropathien und malignen Erkranken wurde die Auswirkung auf den Stützapparat lange unterschätzt. Osteoporose kommt gehäuft und verfrüht vor, da beide Substanzen zu Kalziumentzug führen. Epidemiologie: Alkohol, Rauchen und Osteoporose Alkoholmissbrauch wird meist bei Jugendlichen vermehrt thematisiert, gehört aber zu einem der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen im Erwachsenenalter (10–15 %). Fast doppelt so hoch ist die Häufigkeit der Nikotinabhängigkeit, meist wie Alkohol vergesellschaftet. Eine besondere Risikogruppe für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit ist die sogenannte „ältere Bevölkerung“. Studien zu „costs and burden of disease“ bei psychiatrischen Erkrankungen zeigen, dass Alkoholabhängigkeit mit > 4 % die fünfthäufigste Erkrankung darstellt. Geschlechtsdifferenzierende Prävalenzdaten verdeutlichen, dass Frauen – obwohl Männer generell häufiger von psychiatrischen Erkrankungen betroffen sind – vor allem in der Nikotinabhängigkeit aufholen und sich die Zahlen zuneh- 16 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 mend annähern. Dadurch steigt auch die Prävalenz von Osteoporose bei Frauen dementsprechend an. Die allgemeine Lebenszeitprävalenz von Osteoporose liegt bei 11,9 % (17,6 % bei Frauen, 5,2 % bei Männern). Die Prävalenzzahlen sind bei Alkoholikern mit 28–52 % deutlich erhöht. Osteoporose betrifft daher über 75 Millionen Menschen in Europa, USA und Japan und mehr als 4,5 Millionen osteoporosebedingte Frakturen sind in Europa und den USA prävalent. Laut Studien sind drei Viertel der Betroffenen weiblich, ein Viertel männlich. Mag. Dr. Birgit Köchl birgit.koechl@ meduniwien.ac.at Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer gabriele.fischer@ meduniwien.ac.at Zentrum für Public Health, Universitätsklinik für Psychiatrie & Psychotherapie, Medizinische Universität Wien Risikogruppe Frauen Osteoporose ist eine zunächst unmerklich verlaufende Erkrankung, die aber bei älteren Menschen im Fall von Knochenbrüchen eine hohe Krankheitsbelastung bedeuten kann und dadurch auch zu einer dauerhaften Einschränkung der Mobilität oder sogar einer Immobilisierung führen kann. Typische Merkmale der Osteoporose sind neben der Abnahme der Knochenmasse eine Verschlechterung der Knochenarchitektur sowie als Folge eine Abnahme der Knochenstabilität. Von der häufigsten Art, der sogenannten primären Osteoporose, sind vor allem Frauen im postmenopausalen Alter (ab 45.–55. Lebensjahr) betroffen (Schätzungen berichten von ca. 30 % betroffenen Frauen), Männer erst in älteren Lebensjahren. Menopausale Frauen sind eine besondere Risikogruppe, da sich in den ersten Jahren nach der Menopause die Knochenmasse rasch verringert und die Folge eine schmerzhaften Verformungen der Knochen oder einem erhöhtem Risiko für Knochenbrüche sein kann. Nikotin wird bei prämenopausalen Frauen rascher abgebaut, senkt aber auch den Östrogenspiegel und führt verfrüht zur Menopause. Da Frauen Nikotin schneller abbauen, rauchen sie die nächste Zigarette schneller und es werden dadurch mehr schädliche Substanzen aufgenommen. Zigaretten mit verhältnismäßig geringem Nikotingehalt verstärken dieses Phänomen. Dadurch lässt sich auch die in den letzten Jahren hohe Inzidenz von Bronchuskarzinomen bei Frauen erklären. Da Nikotinkonsum auch zu einer schnelleren Alterung der Frau führt, wie einer früheren Menopause, ist eine frühe Reduktion empfehlenswert. Auch bei opioidabhängigen menopausalen Frauen wurde zwischenzeitlich die Erkrankung Osteoporose als zunehmend relevante Thematik diskutiert, da auch diese Population immer älter wird. Betroffene Frauen werden häufig fehldia­ gnostiziert, differenzialdiagnostisch muss unbedingt abgeklärt werden, ob es sich um Entzugsbeschwerden oder Osteoporose handelt. Mutmaßungen, dass die Menopause im Zusammenhang mit psychosozialen Begleitumständen depressive Verstimmungen bedingt, gilt heutzutage längst als falsifiziert, im Gegenteil, die Frauen profitieren häufig von der zunehmenden Autonomie. Risikogruppe Männer Dass ehemalige Raucher nahezu doppelt so oft Wirbelbrüche erlitten und eine deutlich niedrigere Knochendichte zeigten als Nichtraucher, haben Studien bei älteren Männern gezeigt. Neuere Studien berichten, dass Rauchen einen stärkeren Einfluss auf das Osteoporoserisiko hat als bislang angenommen, so ist eine verminderte Knochenstabilität auch bereits bei Rauchern in jungen Jahren be­ obachtbar (ab dem 18. Lebensjahr). Der Alkoholkonsum ist angeblich nach 50. Lebensjahr eher gering. Es gelten 2–10 % der über 60-Jährigen als alkoholsüchtig, aber nur noch 2–5 % der über 75-Jährigen. Problematisches Trinkverhalten wird aber oftmals nicht erkannt, verkannt und falsch diagnostiziert. Die Alkoholsucht betrifft in stärkerem Ausmaß die männliche Bevölkerungsgruppe, wobei ab dem 65. Lebensjahr 1,2 % der Männer und nur 0,27 % der Frauen davon betroffen sind. Dies begründet sich einerseits darin, dass der Alkohol im Alter langsamer abgebaut wird und man weniger konsumieren muss und andererseits durch die Übersterblichkeit. Häufig zu finden sind in diesem Zusammenhang chronische Schmerzsyndrome, Multimorbidität und gestörte Schlafmuster sowie auf der psychosozialen Ebene Verlust der Autonomie, Verstimmung und Depression sowie ein Fehlen von Perspektiven. Neueste Forschungsergebnisse berichten, dass bereits eine kurze Abstinenz das Osteoporoserisiko bei alkoholkranken Männern zwischen dem 21. und 50. Lebensjahr senkt, so ist bereits nach 8-wöchiger Abstinenz eine deutliche Verbesserung des Knochenstoffwechsels erkennbar (Malik P., Gasser R.W., Moncayo R., Kemmler G., Fleischhacker W., Alcohol Clin Exp Res 2012). Zudem konnte festgestellt werden, dass sich körperliche Bewegung positiv auf den Um- FACT-BOX • Suchtbehandlung als wachsende Herausforderung des Gesundheitswesens mit hohen direkten und indirekten Kosten für das Gesundheitssystem. • Suchterkrankungen zeigen eine Vielzahl psychiatrischer und somatischer Komorbiditäten und sind in der Gesellschaft stark stigmatisiert. • Alkohol und Tabak sind zelltoxische Substanzen und wirken, wie in zahlreichen wissenschaftlichen Studien belegt, osteoporosefördernd. Der gleichzeitige Konsum beider Substanzen intensiviert die schädliche Wirkung. Frühe Diagnosestellung und Messungen der Knochendichte empfohlen. • Präventive Maßnahmen zur Osteoporosevermeidung: Aufnahme von Kalzium (mind. 100 mg/Tag), Vitamin D (mind. 800 mg/Tag), Sport, gesunde Ernährung sowie das Vermeiden von Rauchen und Alkohol. • Differenzialdiagnose bei Opioidabhängigkeit: Entzugsbeschwerden oder Osteoporose bei menopausalen Frauen (häufige Fehldiagnosen!). bau der Knochen auswirkt, was für Therapieprogramme zusätzliche sportliche Angebote, auch Physiotherapie, nahelegt. Zu beachten ist hierbei, dass bei psychisch Kranken die Bereitschaft zu körperlicher Aktivität jedoch häufig eingeschränkt ist. EMPFEHLUNG UND AUSBLICK: Eine möglichst frühe Diagnoseerstellung und Prävention ist wünschenswert, eine Messung der Knochendichte zu empfehlen. Alkoholabhängigkeit tritt kaum ohne zusätzliche psychiatrische Komorbidität auf, daher ist eine zusätzliche Diagnostik dieser Erkrankungen sinnvoll. Eine jahrelange Alkoholabhängigkeit führt zu einem sozialen Downdrift der Patienten mit einem schlechteren Behandlungszugang. Zielgruppenspezifische Programme gehören angeboten, wie auch eine Thematisierung des Suchtmusters bei gynäkologischen Untersuchungen, was einer speziellen Sensibilisierung bedarf. Im Bereich der Nikotinabhängigkeit mögen medikamentöse als auch psychologische Therapieansätze, wie verhaltenstherapeutische Interventionen, genützt werden. Speziellere Forschung und die Implementierung von Behandlungsmöglichkeiten unter Beachtung von Komorbiditäten, Geschlechterrollen und -stereotypen sowie des Alters werden in Zukunft vermehrt notwendig sein, um eine optimale, maßgeschneiderte Prävention und Intervention zu ermöglichen, denn in der Allgemeinbevölkerung sind hohe Prävalenzen von Nikotin- und Alkoholkonsum bekannt. ■ Literatur: - Brooks J.S., Balka E.B., Zhang C.: The Smoking Patterns of Women in their Forties: their relationship to later osteoporosis. Psychol Rep 2012; 110 (2):351-362 - Fini M., Giavaresi B., Salamanna F., Veronesi F., Martini L., De Mattei M., Tschon M.: Harmful lifestyles on orthopedic implantation surgery: a descriptive review on alcohol and tobacco use. J Bone Miner Metab 2011; 29:633-644 - Köchl B., Unger A., Fischer G.: Age-related aspects of addiction. Gerontology 2012; 58:540-544. DOI: 10.1159/000339095 - Malik P., Gasser R.W., Moncayo R., Kemmler G., Fleischhacker W.: Markers of Bone Resorption and Formation During Abstinence in Male Alcoholic Patients. Alcohol Clin Exp Res 2012 [Epub ahead of print]; http://dx.doi. org/10.1111/j.1530-0277.2012.01834.x - Rader C.P.: Transient osteoporosis and osteonecrosis of the femoral head. Risk factors, classification and differential diagnosis. Der Orthopade 2007; 36(5):423-429. - Soares E.V., Wagner J.F., Cagnon V.H.A., Bertran C.A., Damilli J.A.: Effects of alcohol and nicotine on the echanical resistance of bone and bone neoformation around hydroxyapatite implants. J bone Miner Metab 2010;28:101-107 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 17 FOCUS OSTEOPOROSE UND LIFESTYLE u Aus hautfachärztlicher Sicht ist eine intentionelle Sonnenexposition zur Stimulierung der ­Vitamin-D-Synthese zu hinterfragen, da jede Sonnenexposition, auch eine solche unter der Sonnenbrandschwelle, zu Hautschäden auf molekularer Ebene führt. Diese Schäden können, wenn auch teils nach langen Latenzzeiten, zur vorzeitigen Hautalterung und Hautkrebs führen. uDie alimentäre Vitamin-D-Supplementierung ist aus hautfachärztlicher Sicht zu bevorzugen. Vitamin D: Sonnenexposition versus Sonnenschutz D ie Einwirkung ultravioletter (UV) Strahlung auf die Haut führt zur Synthese großer Mengen an Vitamin D. Empfehlungen hinsichtlich intentioneller Sonnenexposition zur Stimulierung der Vitamin-D-Synthese sind jedoch wegen möglicher negativer Kurz- und Langzeitfolgen an der Haut zu hinterfragen. UV-Strahlungs-Dosen führen zur Lichtalterung (Photoaging) der Haut, welches den intrinsischen Alterungsprozess überlagert. UV-Strahlung und Vitamin D Die Einwirkung der Sonnenstrahlung auf die Haut führt nicht nur UV-Strahlung und Haut Priv.-Doz. Dr. Alexandra Univ.-Prof. zu unerwünschten Kurz- und Gruber-Wackernagel Dr. Peter Wolf Die Einwirkung von UV-Strahlung führt Langzeitfolgen, kann aber auch alexandra.wackernagel@ peter.wolf@medunigraz. dosisabhängig zu akuten und chroni- die Bildung eines Großteils (bis zu medunigraz.at at schen Lichtschäden der Haut (Tab. 1; Abb. 90 %) des Bedarfs an Vitamin D Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, 1 und 2). Auf molekularer Ebene entstehen abdecken. Der klassische Stoff- Medizinische Universität Graz durch die UV-Strahlung Photoprodukte wechsel des Vitamin D beginnt in an der DNS und durch Oxidationsprozes- der Haut mit der UVB-induzierten se freie Radikale, die Zellmembranen, photochemischen Umwandlung von De- UV-Strahlungs-Dosen im Gleichgewicht Zellkern-DNS, aber auch das Bindegewe- hydrocholesterol (Provitamin D3) zum bleibt, bevor es zu Vitamin D3 isomeribe der Haut schädigen. Die UV-Strahlung thermodynamisch instabilen Prävitamin siert. Nach Bindung an und Transport des Sonnenspektrums ist ein vollständi- D3 (bei einem spektralen Wirkungsmaxi- durch Trägerproteine finden in Leber und ges Karzinogen, das als Tumorinitiator mum im UVB-Bereich bei 300 nm), des- Niere zwei Hydroxylierungsschritte statt, und -Promotor wirkt. Hohe kumulative sen gebildete Menge auch bei höheren wodurch hormonell aktives 1a,25(OH)2D3 (Calcitriol) entsteht. Eine umTab. 1: Folgen der Einwirkung von UV-Strahlung auf die Haut schriebene und kurzzeitige Sonnenlichtexposition reicht, um physiologisch wirkAkut/subakut Chronisch same und angemessene Vitamin-D-Spie• Hautalterung (aktinische Elastose mit • Sonnenbrand gel zu gewährleisten. Eine einmalige Verdickung und/oder Atrophie der Haut) • Immunsuppression (lokal und systemisch) Ganzkörperexposition in Badekleidung • weißer Hautkrebs/„non-melanoma skin • Bräunung gegenüber einer minimalen Erythemdosis cancer“ (aktinische Keratose und spinozel• photoaggravierbare Dermatosen (Lupus luläres Karzinom; Basaliom) (MED) – das ist jene UV-Strahlungs-Doerythematodes, Porphyrien, Pityriasis rubra • m alignes Melanom sis, die eine gerade wahrnehmbare Hautpilaris u. a.) rötung verursacht – entspricht hinsichtlich • Photodermatosen (polymorphe Lichtdermatose u. a.) ihrer Vitamin-D-bildenden Wirkung annä• photoallergische und phototoxische Arzneihernd der oralen Einnahme von 10.000 mittelreaktionen IE (250 mg) Vitamin D. Deshalb wird der- 18 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 FOTOS: WERNER STIEBER, UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR DERMATOLOGIE UND VENEROLOGIE, GRAZ Abb. 1: Blasiger Sonnenbrand bei einem jungen Mann, welcher als Risikofaktor für die Entstehung eines malignen Melanoms zu sehen ist, insbesondere – wie im vorliegenden Fall – bei Vorhandensein zahlreicher Nävuszellnävi. In diesem Fall zeigt sich der Sonnenbrand an den Hautstellen, welche durch das Tragen eines T-Shirts noch nicht an die Sonnenstrahlung gewöhnt waren. Eine Amateurtätowierung ist unkenntlich gemacht. zeit die moderate Exposition von weniger als 18 % der Körperoberfläche (z. B. Hände, Arme und Gesicht) 2- bis 3-mal pro Woche mit einer Dosis im Ausmaß der Hälfte bis eines Drittels einer MED von Frühjahr bis Herbst als ausreichend angesehen. Eine MED entspricht in unseren Breiten im Sommer um die Mittagszeit bei wolkenlosem Himmel etwa 10 bis 15 Minuten natürlicher Sonnenexposition für Personen mit Hauttyp I–II bzw. 20–30 Minuten für Hauttyp III–IV. Sonnenschutz Neben allgemeinen Maßnahmen stehen Lichtschutzmittel mit chemischen und/ oder physikalischen UV-Filtern zum Sonnenschutz zu Verfügung (Tab. 2). Während chemische Filter durch Absorption von UV-Strahlung schützen, schwächen physikalische UV-Filter (Mikropigmente) das Licht durch Reflexion, Streuung und Absorption ab. Die kanzeroprotektiven Eigenschaften topischer Lichtschutzmit- tel sind tierexperimentell belegt. Eine präventive Wirkung von Lichtschutzmitteln gegen Hautkrebs, insbesondere spinozelluläres Karzinom, und Hautalterung ist aufgrund der vorliegenden Ergebnisse tierexperimenteller Studien und klinischer Studien beim Menschen zu erwarten, allerdings dürften die entsprechenden Schutzfaktoren beim Menschen unter denen des konventionellen Lichtschutzfaktors liegen. Abb. 2: Chronischer Lichtschaden der Haut mit gelblicher Verfärbung und Verdickung der Haut im Dekolletee einer älteren Person Lichtschutz einhalten müssen, wie etwa Patienten mit der genetisch bedingten Erkrankung Xeroderma pigmentosum, weisen kaum verminderte Vitamin-DSpiegel auf. Andererseits scheinen Patienten mit bestimmten Photodermatosen („Sonnenallergien“) zu verminderten Vi­ tamin-D-Serumspiegeln zu neigen. Wenig ist über die Auswirkung eines konsequenten Sonnenschutzes auf den Vitamin-D-Status gesunder Personen be■ kannt. Führt Sonnenschutz zu reduzierten Vitamin-D-Spiegeln? Menschen, die aufgrund eines hohen Hautkrebsrisikos einen bedingungslosen Literatur bei den Verfassern Tab. 2: Maßnahmen zum Sonnenschutz • Meiden der Sonne um Mittagszeit (11–15 Uhr Sommerzeit) • Aufenthalt im Schatten • 3-H-Regel: Tragen von Hut (breitkrempig), Hemd, Hose • Verwenden eines Sonnenschutzmittels mit physikalischen und chemischen Filtern SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 19 THERAPIE & DIAGNOSTIK uMittels DXA-Messung und FRAX-Score kann für jeden Patienten ein individuelles Frakturrisiko berechnet werden. u Bisphosphonate sind weiterhin First-Line-Therapie bei der postmenopausalen Frau und beim Mann. Denosumab, Östrogenrezeptormodulatoren, Parathormon und Strontiumranelat sind weitere etablierte Optionen. u Neue therapeutische Ansätze (Phase III): Antikörper gegen Sclerostin und Kathepsin K. Update 2012 Stadiengerechte Therapie der Osteoporose O steoporose entsteht durch den vermehrten Verlust an Knochenmasse. Die Festigkeit eines gesunden Knochens wird durch ein physiologisches Gleichgewicht zwischen An- und Abbau gewährleistet. Ab dem 35. Lebensjahr beginnt ein Überwiegen der Osteoklastenaktivität und das Fazit ist eine Verminderung der mechanischen Belastbarkeit des Knochens durch Ausdünnung der Corticalis und einer herabgesetzten Strukturqualität der Trabekel im Inneren des Knochens. Der Knochen wird fragil, und mit fortschreitendem Abbau steigt das Frakturrisiko an. Risk Assessment Neben Alter und Geschlecht sind vorangegangene Frakturen, ein niedriges Kör- Tab. 1: FRAX-Risiko-Score zur Berechnung des 10-Jahres-Frakturrisikos • Alter • Geschlecht • Gewicht • Körpergröße • vorausgehende Fraktur • Schenkelhalsfraktur bei einem Elternteil • Alkohol-/Tabakkonsum • Glukokortikoid-Therapie • rheumatoide Arthritis • sekundäre Osteoporose • Knochenmineraldichte 20 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 pergewicht (Body Mass Index < 20 kg/ m2) und Schenkelhalsfrakturen der Eltern weitere Risikofaktoren. Daneben führen u. a. auch die regelmäßige Einnahme von oralen Glukokortikoiden von mehr als 5 mg Prednisolonäquivalent über einen Zeitraum von 3 Monaten oder länger, eine antidiabetische Therapie mit Glitazonen, Protonenpumpenhemmer1 sowie eine Therapie mit Antiepileptika zu einem erhöhten Frakturrisiko. Um das Frakturrisiko zu evaluieren, steht uns heute ergänzend zu bildgebenden Verfahren wie der Messung der Knochenmineraldichte (BMD) mittels dualer Röntgenabsorptiometrie (DXA) und der quantitativen Computertomografie (qCT) das Fracture Risk Assessment Tool (FRAX-Tool) zur Verfügung (Tab. 1). Neben einem T-Score < –2,5 SD wird zur Indikationsstellung für eine spezifische Osteoporosetherapie die Berechnung des 10-Jahres-Frakturisikos mit Hilfe des FRAX-Tools herangezogen. Hierbei wird ein Frakturrisiko über 20 % als Therapieschwelle angesehen. Therapeutische Möglichkeiten Begleitend zur Osteoporosetherapie sind ein Vitamin-D-Spiegel > 30 ng/ml sowie eine adäquate Kalziumzufuhr bedeutend. Dabei liegen die empfohlenen Tagesdosen für Kalzium bei 800–1.000 mg und für Vitamin D bei 800 IE. Neben Ass. Dr. Afrodite Zendeli II. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Wien [email protected] präventiven Maßnahmen, wie einer ausreichenden Versorgung mit Kalzium und Vitamin D sowie regelmäßiger sportlicher Betätigung, stehen verschiedene Medikamente zur spezifischen Osteoporosetherapie zur Verfügung (Tab. 2). Ziel der Prävention und Therapie sind die Verbesserung der Knochenmineraldichte und die Vermeidung von Knochenbrüchen. Bisphosphonate werden als First-LineTherapie bei der postmenopausalen Frau und beim Mann angewendet. Bisphosphonate binden an mineralisierter Knochensubstanz und verhindern das Fortschreiten des Knochenabbaus durch Apoptose von Osteoklasten. Hierfür stehen unterschiedliche Präparate mit Anwendungsintervallen von 1-mal täglich bis 1-mal jährlich zur Auswahl. Tab. 2: Medikamentöse Therapie bei Osteoporose, Stand Herbst 2012 Denosumab: Bei Patientinnen, die als Versager der First-Line-Therapie einzustufen sind oder eine eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) aufweisen, und bei Männern nach Hormonablation bei Prostatakarzinom bietet Denosumab, ein vollhumaner monoklonaler Antikörper gegen den RANK-Liganden eine gut verträgliche Alternative. RANKL wird von Osteoblasten produziert und hat einen positiven Effekt auf die Bildung, Aktivität und das Überleben der Osteoklasten. Durch die Unterbrechung der RANKL/RANK-Interaktion wird die Bildung, die Funktion und das Überleben der Osteoklasten inhibiert und somit die Knochenresorption im kortikalen und im trabekulären Knochen vermindert. In der Zulassungsstudie an 7.868 Frauen konnte eine signifikante Senkung des Frakturrisikos für vertebrale und nicht-vertebrale sowie Hüftfrakturen nachgewiesen werden.2 Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) stellen eine weitere Gruppe der antiresorptiven Therapeutika dar. Raloxifen ist bei Frauen zur Prävention und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose indiziert. Raloxifen empfiehlt sich aber auch wegen des positiven Einflusses auf das Brustgewebe insbesondere bei Patientinnen, die neben der diagnostizierten Osteoporose ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms besitzen.3 In der frühen Menopause wird selten eine Osteoporose diagnostiziert, weswegen besonders hier eine Prävention unerlässlich ist.4 Parathormon: Während bei antiresorptiver Therapie primär ein Fortschreiten der Osteoporose verhindert und erst sekundär ein Zuwachs an Knochendichte beobachtet wird, bewirkt eine pulsatile 1-mal tägliche subkutane Gabe von Parathormon (PTH) durch Stimulation der Osteoblasten den anabolen Effekt am Knochen und führt zu einem raschen Zuwachs des Trabekelvolumens5 und folglich zu einer deutlichen Verbesserung der Knochenmikroarchitektur vor allem an der Wirbelsäule. PTH 1-34 und PTH 1-84 sind für einen Behandlungszeit- Antiresorptive Substanzen Osteoanabole Substanzen Osteoanabol-anti­resorptive Substanzen Bisphosphonate - Alendronat (Fosamax®) - Risendronat (Actonel®) - Ibandronat (Bonviva®) - Zoledronsäure (Aclasta®) Parathormon - 1-34-PTH-Analogon Teriparatid (Forsteo®) - 1-84-PTH-Analogon Parathyroidhormon (Preotact®) Strontiumranelat (Protelos®) RANKL-AK - Denosumab (Prolia®) Selektive Östrogen-­ Rezeptor-Modulatoren - Raloxifen (Evista®) raum von maximal 24 Monaten bei Patienten mit einem sehr hohen Frakturrisiko, der kortisoninduzierten Osteoporose oder bei ungenügendem Ansprechen auf eine antiresorptive Therapie zugelassen. Um den Erhalt der neu gewonnenen Knochenmasse zu gewährleisten, ist eine Sequenz- oder Kombinationstherapie mit einer antiresorptiven Substanz empfehlenswert.6 Bei Strontiumranelat handelt es sich um ein Medikament mit dualem Wirkmechanismus. Es verfügt sowohl über einen anabolen als auch einen antiresorptiven Effekt und ist zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. 5-Jahres-Daten zeigten eine Reduktion des Frakturrisikos für vertebrale Frakturen um 31 %, für nichtvertebrale Frakturen um 27 % und für Hüftfrakturen um 24 %.7 Kontraindiziert ist das Präparat bei Patienten mit venösen Thrombosen in der Anamnese. Eine Sonderstellung hat die Glukokortikoid-induzierte Osteoporose, da es unter Kortisoneinnahme zu einem raschen Verlust der Knochendichte kommt. Empfohlen werden eine Basistherapie mit Vitamin D und Kalzium sowie kurzfristige Knochendichtemessungen in 12-monatigen Abständen. In Abhängigkeit der geplanten Dauer der Steroidmedikation kann ein Beginn mit einer spezifischen Osteoporosetherapie schon bei Vorliegen einer Osteopenie erfolgen.8 Hierfür zugelassen sind Bisphosphonate und Parathormon-Analoga. Neue Wirkprinzipien in klinischer Erprobung Große Hoffnungen gründen sich zurzeit auf der Erforschung eines neuen Antikörpers gegen Sclerostin. Sclerostin ist ein physiologischer Hemmer übermäßiger Knochenneubildung. Entdeckt wurde dieser Antikörper bei Patienten mit VanBuchem- und Sclerosteosis-Syndrom. Eine Hemmung der Sclerostin-Expression scheint einen neuen therapeutischen Ansatz in der Behandlung der Osteoporose zu bilden. Erste Ergebnisse des Phase-III-Programms werden Ende 2015 erwartet.9 Ein weiterer viel versprechender Wirkstoff, der sich derzeit in der klinischen Phase III befindet, ist Odanacatib. Ein reversibler Kathepsin-K-Inhibitor, der gezielt die Aktivität der Osteoklasten hemmt und dabei nur geringfügigen Einfluss auf die Knochenformationsmarker nimmt, wodurch die Knochenneubildung begünstigt wird.10 Kathepsin K wird von Osteoklasten gebildet und spielt eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der Osteoporose. 5-Jahres-Daten einer Phase-II-Studie zeigten unter Therapie mit Odanacatib einen Anstieg der Knochenmineraldichte im Vergleich zur Placebogruppe sowohl an der Wirbelsäule als auch an der Hüfte.11 ■ 1 Abrahamsen B. et al., Arch Inter Med 2011; 171 (11):998-1004 2 Cummings S.R., San Martin J., McClung M.R. et al., NEJM 2009; 361:756-65 3 Hadji P., Lippuner K., Concin H., Scharla S., Birkhäuser M., Fahrleitner-Pammer A., Stute P., Finkenstedt G., Resch H., Minne H.W., Ringe J.D., Dimai H.-P., Ziller V., Journal für Mineralstoffwechsel 2011; 18 (1), 48-54 4 Birkhäuser M., De Geyter C., Finkenstedt G., Hofbauer L., Meier C., Scharla S., Stute P., Ziller V., Hadji P., Journal für Mineralstoffwechsel 2012; 19 (1):42-46 5 Lempert U.G., Minne H.W., Scharla S.H., JBMR 1989; 4:S410 6 Muschitz C. et al., JBMR 2012; doi: 10.1002/jbmr.1716 7 Seeman E., Boonen S., Borgström F., Vellas B., Aquino J.P., Semler J., Benhamou C.L., Kaufman J.M., Reginster J.Y., Bone 2010 8 Bröll J. et al., ÖÄZ (Suppl.), Dez 2011 9 UCB and Amgen Initiate Sclerostin Antibody Phase 3 Program in Patients With Postmenopausal Osteoporosis, Apr. 4, 2012; vgl. http://www.amgen. com/media/media_pr_detail.jsp?releaseID=1679935 10 Meier C., Kraenzlin M.E., Osteologie 2011; 20:211-216 11 Langdahl B. et al., JBMR 2012; DOI 10.1002/jbmr.1695 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 21 THERAPIE & DIAGNOSTIK u Zur Beurteilung des Frakturrisikos stehen derzeit 3 unterschiedliche, von ihrem Grundkonzept nur bedingt vergleichbare Online-Berechnungs-Tools zur Verfügung. u FRAX® und QFracture® geben Auskunft über das individuelle absolute Frakturrisiko einer P ­ erson, ® ® wobei FRAX ausschließlich das 10-Jahres-Frakturrisiko, QFracture immerhin das Frakturrisiko von 1–10 Jahren inkludiert. Weder FRAX noch QFracture® verbinden die Berechnung des Frakturrisikos mit einer direkten Therapieempfehlung. uDer Therapie-Algorithmus Osteoporose (DVO) weist zwar in Zahlen kein absolutes individuelles Frakturrisikos aus, stellt aber letztlich eine Empfehlung zur Verfügung, ob behandelt werden sollte oder nicht. Online-Tools in der Osteoporosediagnostik Frakturrisiko-Berechnung – die Qual der Wahl K rankheitsspezifische Leitlinien können unterstützend in der Risikoerfassung und/oder der Therapieentscheidung eingesetzt werden. In Bezug auf das Krankheitsbild der Osteoporose bedeutet dies, dass zum einen das Knochenbruchrisiko einer Einzelperson erfasst und zum anderen eine Empfehlung hinsichtlich Prophylaxe- oder Therapieeinleitung ableitbar sein sollte. Knochendichte und T-Score Knochendichte (T-Score) als Grundlage der Therapieentscheidung: Basierend auf der im Jahr 1994 publizierten Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) können Personen auf Basis einer mittels DXA-Methode durchgeführten Knochendichtemessung einer der folgenden diagnostischen Kategorien zugeordnet werden: a) normal, b) Osteopenie, c) Osteoporose und d) manifeste Osteopo- rose (im Falle prävalenter Fragilitätsfrakturen). Die Differenzierung in die genannten Kategorien erfolgt hierbei durch einen Parameter, welcher als T-Score bezeichnet wird und welcher das Ergebnis der Knochendichtemessung als Standardabweichung vom mittleren Normwert einer gesunden Population junger Erwachsener ausdrückt. Diese diagnostischen Kategorien stellen auch gleichzeitig die Basis für die Indikation zur Einleitung einer Osteoporosetherapie dar (Tab.). Die WHO-Empfehlung sieht vor, dass postmenopausale Frauen mit einem TScore von ≤ –2,5 als „osteoporotisch“ zu diagnostizieren und auf jeden Fall zu behandeln sind. Darüber hinaus ist aus der Tab. ableitbar, dass postmenopausale Frauen mit Osteopenie zumindest einer Prophylaxe zugeführt werden sollten. Keine Berücksichtigung individueller Risikofaktoren: Einer der wesentlichen Tab.: Diagnostische Kategorien nach WHO (1994) anhand der Knochendichte Diagnostische Kategorie T-Score DXA-Messung* Empfehlung Normal > –1,0 keine Maßnahmen Osteopenie –1,0 bis –2,5 Prophylaxe wenn RF (Risikofaktoren nicht definiert) Osteoporose ≤ –2,5 Behandlung schwere (manifeste) Osteoporose ≤ -2,5 + ≥ 1 Fragil.-FX Behandlung * für weiße, postmenopausale Frauen 22 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz; Vizerektor für Studium und Lehre der Medizinischen Universität Graz [email protected] Gründe, warum gerade ein T-Score von ≤ –2,5 als Schwellenwert für die Diagnose einer Osteoporose definiert wurde, war die Erkenntnis, dass rund 30 % aller postmenopausalen Frauen weißer Ethnizität unterhalb dieses Schwellenwertes liegen und das Lebenszeitrisiko dieser Frauen, eine osteoporotische Fraktur zu erleiden, ebenfalls rund 30 % beträgt. Anders ausgedrückt, die Entscheidung, ob eine postmenopausale Frau eine Osteoporosebehandlung erhalten sollte oder nicht, basiert auf der Schätzung eines durchschnittlichen Lebenszeitfrakturrisikos, ohne Berücksichtigung individueller Risikofaktoren, welche das absolute (individuelle) Risiko erheblich nach oben oder auch nach unten abweichen lassen könnten. Mit zunehmender Kenntnis von Risikofaktoren, welche das individuelle Frakturrisiko beeinflussen, ging die Entwicklung und Publikation von BerechnungsTools zur Erfassung des individuellen absoluten Frakturrisikos einher. a b c Populationsspezifisches FRAX®-Tool Ein Online-Berechnungs-Tool, welches gemeinsam mit der WHO auf Basis zahlreicher Metaanalysen von Risikofaktoren, der populationsspezifischen Frakturinzidenz sowie Mortalität entwickelt wurde, findet seit mehreren Jahren weltweit unter der Bezeichnung FRAX® breite internationale Anwendung. Zur Berechnung des individuellen 10-Jah­res-Frakturrisikos finden neben dem Geschlecht, dem Alter sowie fakultativ dem Ergebnis einer Knochendichtemessung mittels DXA mehrere klinische Risikofaktoren Eingang. Als Berechnungsergebnis wird das absolute 10-JahresFrakturrisiko angezeigt, ohne jedoch eine Empfehlung hinsichtlich Therapieindikation zur Verfügung zu stellen. Tatsächlich wäre die Therapieentscheidung auf Basis einer nationalen Kosten-Nutzen-Rechnung sinnvoll, welche derzeit aber nur für einige wenige Staaten zur Verfügung steht. Risikotest und Therapie-­ Algorithmus des DVO Unabhängig vom FRAX®-Tool wurde von Seiten des Dachverbandes Osteologie (DVO) ein Werkzeug zur Erfassung des absoluten (individuellen) 10-JahresFrakturrisikos entwickelt, und ähnlich dem FRAX® online kostenfrei zur Verfügung gestellt. Die Berechnung verläuft de facto 2-stufig. In Stufe 1 (Osteoporose-Risikotest) wird festgestellt, ob ein ausreichend hohes absolutes Frakturrisiko vorliegt, um über- Abb.: Darstellung der Berechnungsergebnisse von a) FRAX®, b) DVO-Algorithmus und c) QFracture® haupt eine weitere Abklärung einschließlich Labor und gegebenenfalls eine Osteodensitometrie durchzuführen. Beträgt oder überschreitet das errechnete 10-Jahres-Frakturrisiko 20 %, so ist eine weitere Abklärung einschließlich Labor und gegebenenfalls Osteodensitometrie indiziert. Therapie-Algorithmus Osteoporose: Die Ergebnisse der weiterführenden Abklärung finden in einem ebenfalls online zur Verfügung stehenden Tool (sog. Therapie-Algorithmus Osteoporose) Berücksichtigung und ermöglichen dem User danach eine Entscheidung zu fällen, ob behandelt werden sollte oder nicht. Dieser Algorithmus berücksichtigt klinische Risikofaktoren, welche zumindest teilweise im FRAX® keine Berücksichtigung finden. Zu diesen Faktoren zählen u. a. das Sturzrisiko selbst, Immobilität, subklinischer Hyperkortisolismus u. a. Die Knochendichte-Messergebnisse können sowohl von Femur- als auch LWSRegion verwendet werden. Die so errechnete Therapieschwelle wurde allerdings empirisch mit einem 30%igen 10-Jahres-Frakturrisiko definiert, was aus Sicht zahlreicher Expertinnen und Experten aus unterschiedlichen Gründen inadä­ quat hoch erscheint. Auch werden keine populationsspezifischen Merkmale wie Frakturinzidenz, Mortalität etc. berücksichtigt. Britisches QFracture®-Tool Last but not least steht seit wenigen Monaten ein weiteres Online-Berechnungstool zur Verfügung, welches von einer britischen Arbeitsgruppe unter der Bezeichnung QFracture® (http://www.qfracture.org/) entwickelt und publiziert wurde. Analog zu den beiden oben genannten Verfahren stellen die Basis für die Berechnung des individuellen absoluten Frakturrisikos die klassischen Risikofaktoren dar, welche durch eine größere Anzahl weniger gut gesicherter Risikofaktoren ergänzt wird. Ein Knochenmineraldichte-Ergebnis findet darin keine Berücksichtigung. Auch liegen derzeit keine populationsspezifischen Berechnungsoptionen vor. Bemerkenswert ist jedoch die durchaus sinnvolle Option, das individuelle absolute Frakturrisiko für einen Zeitraum von 1–10 Jahren berechnen zu können. Dies scheint insbesondere dort sinnvoll, wo die noch zu erwartende Lebensdauer der untersuchten Person unterhalb von 10 Jahren liegt. Eine direkte Empfehlung, ob behandelt werden sollte oder nicht, stellt dieses Tool nicht zur Verfügung. ■ SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 23 THERAPIE & DIAGNOSTIK u Das Risiko osteoporotischer Frakturen im fortgeschrittenen Lebensalter ist für Männer nicht wesentlich geringer als für Frauen. u Zoledronsäure verringert das Risiko von Männern für eine neue morphometrische Fraktur im Zeitraum von 24 Monaten um 67 %. Neue Studie: Anti-Fraktur-Wirksamkeit von 1-mal jährlich als i. v. Infusion verabreichter Zoledronsäure (Aclasta®) bei männlicher Osteoporose Auch Männer vor osteoporotischen Frakturen schützen Redaktion: Dr. Claudia Uhlir D aten zur männlichen Osteoporose sind im Vergleich zu jener der Frau rar. Dabei sind Frakturen bei Männern im fortgeschrittenen Lebensalter ein wesentliches Gesundheitsproblem. Das Risiko osteoporotischer Frakturen im fortgeschrittenen Lebensalter ist für Männer nicht wesentlich geringer als für Frauen.1 Darüber hinaus ist die Mortalität nach osteporotischen Frakturen bei Männern sogar höher als bei Frauen.2 Placebo Zolendronsäure relatives Risiko: 0,33 (95%-KI, 0,16–0,70) 5 – 4,9 % (28/574) 4 – relatives Risiko: 0,32 (95%-KI, 0,12–0,88) 3 – 2,8 % (16/574) 2 – 1,6 % (9/553) 1 – 0,9 % (95/553) – – 0 – 24 Monate (primärer Endpunkt) – Anteil der Patienten mit ≥ 1 neuen morphometrischen Fraktur 6 – Bisher gab es zum Effekt von Osteoporosetherapien bei Männern keine adäquat designten Studien mit dem primären Endpunkt (vertebrale) Frakturen. Die überwiegende Anzahl an Studien zur Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie bei Männern involviert klassische Surrogatmarker wie etwa Knochenumsatzmarker und/oder Knochendichte. Diese Lücke schließt nun die vor kurzem erfolgte Publikation der ersten randomi- 12 Monate (sekundärer Endpunkt) sierten, kontrollierten prospektiven Studie mit primärem Endpunkt (vertebrales) Frakturrisiko.3 Eingeschlossen waren 1.199 Männer im Alter zwischen 50 und 85 Jahren mit primärer oder Hypogonadismus-bedingter Osteoporose. Sie erhielten im Abstand von 12 Monaten eine intravenöse Infusion von Zoledron­ säure 5 mg oder Placebo. Es zeigte sich, dass Zoledronsäure das Risiko für eine neue morphometrische Fraktur im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten gegenüber der Kontrollgruppe um 67 % verringerte (1,6 % vs. 4,9 %; p = 0,002). Patienten unter Zoledronsäure wiesen weniger moderate bis schwere vertebrale Frakturen auf (p = 0,03) und verloren weniger an Körpergröße (p = 0,002). Es bestand auch ein Trend hinsichtlich einer geringeren Rate klinischer Frakturen zugunsten Zoledronsäure. Die Knochendichte war in der Zoledronsäure-Gruppe signifikant höher und die Knochenumbaumarker signifikant niedriger (p jeweils < 0,05). Die Mortalitätsrate und die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse waren in beiden Gruppen vergleichbar. ■ Nach: Boonen S. et al., N Engl J Med 2012; 367:1714-23 Abb.: Zoledronsäure verringert das Risiko von Männern für neue morphometrische Wirbelfrakturen 24 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 1 Waterloo S. et al., BMC Musculoskelet Disord 2012 Jan 17; 13:3. doi: 10.1186/1471-2474-13-3 2 Haentjens P. et al., Ann Intern Med 2010; 152 (6):380-90 3 Boonen S. et al., N Engl J Med 2012; 367:1714-23 s einzige a d – A ACLAST isphosphonat in * ale B ! x o parenter B n e der Grün Fachkurzinformation siehe Seite 30 ® *) IND = Neuer EKO Text seit 1.7.2011: Patientinnen und Patienten mit Knochenbruchkrankheit (Osteoporose) mit hohem Frakturrisiko oder vorhergegangenen Frakturen nach inadäquatem Trauma. Bei M. Paget des Skeletts: Erstverordnung und Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung AT1204033011 Datum der Erstellung: 03/2012 ACLASTA® GRÜNES LICHT FÜR ACLASTA®! 1x jährliche Anwendung mit 100% Jahres-Compliance plus effektive Frakturreduktion in allen untersuchten Bereichen. SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 25 THERAPIE & DIAGNOSTIK u Hauptanliegen der ÖGKM ist die Förderung der wissenschaftlichen Austausches und der osteologischen Forschung in Österreich. u Ein zukunftsträchtiger Forschungsfokus beschäftigt sich vor dem Hintergrund des „Inflammagings“ mit den immunologischen Aspekten der Osteoporose beim älteren Menschen. u In der Therapiepipeline befinden sich ein antikatabol wirksamer Kathepsin-KInhibitor und ein Sclerostin-Antikörper mit knochenanabolem Potenzial. Der ÖGKM-Präsident zur Zukunft der Osteoporosetherapie „Wir müssen das Armentarium auch einsetzen“ W ir haben bereits ein gutes Armentarium und werden ein noch besseres bekommen, aber das müssen wir dann auch einsetzen – und da ist sicherlich noch viel zu tun, auch von der Aware­ness und der Ausbildung der KollegInnen her“, umreißt ao. Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann als Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel (ÖGKM) im Interview die aktuelle Ausgangsposition mit Blick auf die zukünftige Bewältigung der Volkskrankheit Osteoporose. SPECTRUM OSTEOPOROSE: Welche Zielsetzungen verfolgt die ÖGKM, welche Aktivitäten sind für die Zeit Ihrer Präsidentschaft geplant? ao. Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann: Für uns als wissenschaftliche Gesellschaft ist natürlich eine wesentliche Zielsetzung die Förderung der wissenschaftliche Tätigkeit in Österreich. Ein besonderes Anliegen ist uns dabei, auch für den wissenschaftlichen Nachwuchs neue Akzente zu setzen, sehr konkret etwa mit einem beim diesjährigen Osteoporose Forum in St. Wolfgang erstmals vergebenen Stipendium, dem Felix-Bronner-Dissertationspreis. Eine schon traditionelle Einrichtung ist der Herbert-Czitober-Forschungspreis, mit dem seit 1996 herausragende Publikationen prämiert werden. Wir unterstützen darüber hinaus junge KollegInnen bei ihrer Kongresstätigkeit, um wissenschaftliche Projekte zu präsentieren. Angedacht ist auch, aus 26 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 unseren Fortbildungsveranstaltungen, die den neuen Stand des Wissens updaten, für die jüngeren KollegInnen ein fixes Curriculum zu entwickeln. In unseren Aufgabenbereich zur Förderung des kollegialen Austausches fällt auch die Organisation von Tagungen und Kongressen. Ein Highlight im spezifisch wissenschaftlichen Sinn ist die alle 3 Jahre und heuer wieder in Wien stattfindende „International Conference on Progress in Bone and Mineral Research“ – der im Rahmen dieser Veranstaltung vergebene, hoch dotierte „International Research Prize“ richtet sich allerdings eher an die fortgeschritteneren, etablierten KollegInnen. Mit dieser Tagung ist auch unsere ÖGKM-Herbsttagung 2012 und ein von Frau Professor Enikö Kallay organisiertes Symposium zum Calciumsensing Receptor kombiniert. Eher an den klinisch tätigen Arzt richtet sich das alljährliche Osteoporose Forum St. Wolfgang – eine sehr gut etablierte Fortbildungsveranstaltung; wir haben heuer das 20-Jahre-Jubiläum gefeiert. Als wichtige Aufgabe betrachten wir die Vertretung der ÖGKM in den internationalen osteologischen Gesellschaften – auch um bei der Erarbeitung internationaler Richtlinien gestaltend Einfluss nehmen zu können – etwa über die Beteiligung von ÖsterreicherInnen beim Dachverband Osteologischer Gesellschaften (DVO). An der jährlich stattfindenden Osteologie-Tagung aller deutschsprachigen osteologischen Gesellschaf- ao. Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann Institut für Pathophysiologie und Allergieforschung, Medizinische Universität Wien; Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel (ÖGKM) [email protected] ten sind wir regelmäßig mit zwei Sitzungen vertreten. Selbstverständlich können wir unsere Kompetenz federführend bei der Entwicklung einschlägiger österreichischer Expertenstatements und Konsensusmeetings einbringen. In Ihrer eigenen wissenschaftlichen Tätigkeit als Grundlagenforscher beschäftigen Sie sich intensiv mit der Beziehung zwischen dem Knochen und dem Immunsystem – was verspricht man sich von diesem Ansatz? Wir arbeiten hier am Institut in einem Setting mit sehr starken immunologischen Gruppen. Ein spezieller Forschungsschwerpunkt betrifft derzeit die Osteoporose beim älteren Menschen unter dem immunologischen Aspekt. Das FOTO: SHUTTERSTOCK/VIDEODOCTOR Phänomen „Inflammaging“ – ein relativ junger, erst 2000 vom Italiener Claudio Francesci geprägter Begriff – beschreibt, dass Altern mit einem proinflammatorischen Status assoziiert ist: Man kann z. B. sehr konstant nachweisen, dass Adhäsionsmoleküle und proinflammatorische Zytokine im Alter hinaufreguliert sind. Ich habe mich auch im Rahmen einer Kooperation mit dem LBI für Altersforschung mit Immunphänomenen im Alter und deren Beitrag zur Osteoporose beschäftigt. So werden etwa in Regionen mit viszeraler Adipositas oder ebenso durch Fettansammlung im Knochenmark selbst – „Bone Marrow Adiposity“ – proinflammatorische Zytokine wie TNF-a, IL-1 oder IL-6 verstärkt exprimiert, die in weiterer Folge RANKL, den zentralen Mediator der Osteoklastogenese, hinaufregulieren. Parallel und den osteoanabolen Schenkel betreffend, wissen wir aus experimentellen Alternsmodellen, dass proinflam­ matorische Zytokine überdies RUNX2, einen zentralen Osteoblasten-Transkriptionsfaktor, deutlich hinunterregulieren – auch dies ist ein molekulares Indiz für Altersosteoporose als immunologische Erkrankung. Natürlich spielen das Sexualhormondefizit oder Vitamin-D-Defizienz ungeschmälert eine prominente Rolle, jedoch gibt es selbst hier Verbindungen zur Immunologie: Pacifici etwa hat schon in den 1980ern gezeigt, dass Monozyten von östrogendefizienten Frauen mehr proinflammatorische Zytokine produzieren. Zuletzt haben mit Denosumab erstmals gezielte Therapien Eingang in die Osteoporosetherapie gefunden. Gibt es vergleichbar Innovatives in der Pipeline? In den letzten Jahren waren therapeutisch durchaus Fortschritte zu verzeichen. Mittelfristig erwarten wir die Zulassung für einen Inhibitor von Kathepsin K, einer Protease, die eine wichtige Funktion beim Abbau der organischen Knochenmatrix durch den Osteoklasten innehat – also dem Mechanismus nach eine antikatabole Substanz wie Denosumab oder Bisphosphonate. Die Phase-II-Studien sind durchaus vielverspre- chend, Phase-III-Studien sind im Laufen. Eine weitere Substanz mit Zulassungschancen ist ein Antikörper gegen Sclerostin, ein zentrales Molekül der Knochenturnover-Regulation. Publiziert wurden schon viele tierexperimentelle Knock-out-Modelle zu Sclerostin. Besonders spannend dabei ist, dass wir hier eine anabole Substanz in den Startlöchern haben. In einer Phase-IStudie, welche im „Journal of Bone Mineral Research“ publiziert wurde, konnte gezeigt werden, dass eine einmalige Antikörperinjektion die Knochenformation sehr deutlich stimulieren kann. Osteoporose wird aufgrund der demografischen Perspektive als unausweichliches ökonomisches Katastrophenszenario für die Zukunft dargestellt. Was muss passieren, um dies zu verhindern? Wir werden noch lernen müssen, wie wir Osteoporosepatienten im langjährigen Krankheitsverlauf optimal zu versorgen haben, sie werden wahrscheinlich mehrere Präparate in ihrem Patientenleben bekommen müssen. Weiters müssen wir noch intensiv daran arbeiten, jene Patienten zielsicherer zu identifizieren, die eine medikamentöse Therapie brauchen. Leider sind viele der Patienten mit klassischen Frakturen nach wie vor unterversorgt – weil noch immer die größte Zahl der Menschen mit Osteoporose weder diagnostiziert noch therapiert ist. Hier gibt es bereits neue Dia­ gnose-Tools wie etwa den FRAX, die über die Knochendichte hinaus präzisere Informationen für eine individuelle Therapieentscheidung liefern sollen. Vielen Dank für das Gespräch! Interview: Peter Lex SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 27 PHARMA-NEWS Vimovo® (Naproxen + Esomeprazol) Verbesserung der Compliance: Ein Problem des effektiven Magenschutzes bei Gabe von NSAR ist die Compliance.1 Eine Lösung für dieses Compliance-Problem bietet Vimovo® als Fixkombination von 500 mg Naproxen und 20 mg Esomeprazol (als Magnesiumtrihydrat) in einer Tablette. Durch die Fixkombination eines PPI mit dem NSAR genügt eine Tablette zur gleichzeitigen Schmerzbehandlung und Ulkusprophylaxe, was zu einer Verbesserung der Compliance führen kann und dem Patienten gegenüber den Einzelverordnungen auch noch einen ökonomischen Vorteil durch die Halbierung der Rezeptgebühr bringt. Während Esomeprazol sofort freigesetzt wird, erfolgt die Freisetzung von Naproxen mit einer gewissen Verzögerung. Vimovo® ist gleich wirksam wie magensaftresistentes Naproxen alleine und verringert das Risiko für die Entwicklung von Magenulzera bei gleichzeitiger Verwendung von Acetylsalicylsäure ASS im Vergleich zu magensaftresistentem Naproxen von 28,4 % auf 3,0 % (p < 0,001) bzw. ohne gleichzeitige ASSEinnahme von 22,2 % auf 6,4 % (p < 0,001)2. Indikationen: • Symptomatische Behandlung von Arthrose, rheumatoider Arthritis und ankylosierender Spondylitis bei Patienten, bei denen Naproxen in geringer Dosis oder anderer NSAR als nicht ausreichend erachtet werden und die ein Risiko für ID 3769 10/2012 Schmerzbehandlung und ­Ulkusprophylaxe gleichzeitig durch NSAR induzierte gastrische und/oder duodenale Ulzera haben. • Schübe von Osteoarthritis, RA oder ankylosierender Spondylitis können mit Vimovo® behandelt werden. • Nicht zur akuten Schmerzbehandlung (verzögerte Freisetzung von Naproxen). Vimovo® ist in der Grünen Box gelistet und somit frei verschreibbar. 1 Bolten W., Orthopedic Research and Reviews 2010; 2:75-84 2 Dhillon S., Drugs Aging 2011; 28 (3):237-248 Weitere Informationen: AstraZeneca Österreich Gmbh Mag. Andrea Spanlang Tel.: 01/711 31-438 E-Mail: [email protected] www.astrazeneca.at Die original Quartalsspritze bei postmenopausaler Osteoporose Bonviva® seit 1. Oktober 2012 in der Grünen Box D ie i. v. Quartalsspritze Bonviva® (Ibandronsäure) zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose befindet sich seit 1. Oktober 2012 in der Grünen Box des Erstattungskodex und ist damit frei verschreibbar. Bonviva® war das erste in der EU zugelassene i. v. Bisphosphonat zur Behandlung postmenopausaler Osteoporose. Die Genehmigung durch die europäischen Behörden erfolgte 2006. Seit diesem Zeitpunkt steht das Originalpräparat Bonviva® 3-mg-Injektionslösung in einer Fertigspritze Osteoporosepatientinnen zur Verfügung. 28 SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 Weitere Informationen: Roche Austria GmbH Mag. Philip Bode Engelhorngasse 3, 1211 Wien KWIZDA PHARMA Innovatives Kalzium-Vitamin-D3-Supplement M ehr Vitamin D3 und ausreichend, aber nicht zu viel Kalzium“ lautet das aktuelle Credo von Osteoporose-Spezialisten, Gynäkologen und Allgemeinmedizinern zur Basistherapie bei Osteoporose. Prim. Dr. Peter Bernecker in empfahl in seinem Vortrag am diesjährigen Osteoporose-Forum in St. Wolfgang1 eine tägliche Dosis von 1.000–1.200 IE Vitamin D , um einen Serumspiegel von > 24 ng/ml (gemessen als 25[OH]D) als Basis einer spezifischen medikamentösen OsteoporoseTherapie zu erhalten. Mit der Entwicklung eines innovativen Kalzium-Vitamin-D3Präparats, welches sowohl die erhöhte Menge von 1.000 IE Vitamin D3 (= 25 μg) als auch 500 mg Kalzium2 pro Tablette bietet, reagierte das österreichische Familienunternehmen Kwizda Pharma auf die neuen Anforderungen3. Die Einnahme nur einer Tablette pro Tag unterstützt den täglichen Mehrbedarf an Kalzium und Vitamin D3 von Osteoporose-Patienten. Um zusätzlich die Compliance zu verbessern, wurde „CALCIUM – Vitamin D3 KWIZDA“ in eine besondere galenische Form gebracht. Die Patienten können selbst entscheiden, ob sie die innovative Tablette mit Orangengeschmack lieber schlucken (die Einzeltablette kann auch leicht geteilt werden) oder kauen möchten. Zudem erleichtern die handliche Packungsabmes- sung sowie die einfache Einmal-Gabe pro Tag kostengünstig den Therapiealltag der Patienten. Die neuen „CALCIUM – Vitamin D3 KWIZDA“-Tabletten zum Schlucken oder Kauen werden der Alendronsäure INTerpharm seit Jahresbeginn als Supplement beigepackt. 1 Prim. Peter Bernecker, Satellitensymposium, 20. Osteoporoseforum St. Wolfgang; 10. Mai 2012 2 additiv zu dem mit der Nahrung aufgenommenen Kalzium 3 Holick M.F. et al.: Evaluation, treatment and prevention of Vitamin D Deficiency: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011 July; 96 (7):1911-30 Weitere Informationen: Kwizda Pharma GmbH, Dr. Margot Tschapka Tel.: 05 99 77-30387, Fax: 05 99 77-30320 www.kwizda.at Syk- und JAK-Inhibitoren bei rheumatoider Arthritis Die Zukunft der Therapie der rheumatoiden Arthritis könnte den Syk- und JAK-Inhibitoren gehören. Mit diesen Substanzen wird erstmals intrazellulär in die Pathologie der RA eingegriffen. S elbst bei Ausschöpfung aller derzeit zur Verfügung stehenden Möglichkeiten kann bei einem Teil der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) immer noch keine zufrieden stellende Krankheitskontrolle erzielt werden. Für sie und auch für Patienten, bei denen es unter längerfristiger Biologika-Therapie zu einem Wirkverlust kommt, werden dringend Substanzen mit neuen Wirkmechanismen benötigt. Zu den Hoffnungsträgern zählen Syk- und JAK-Inhibitoren. Syk-Inhibitoren: Syk (Spleen tyrosine kinase) ist ein intrazelluläres, zytoplasmatisches Enzym, das die Signalübertragung in einer Vielzahl von Immunzellen mediiert. Syk-inhibierende Substanzen haben, wie im Tierexperiment gezeigt, starke antiinflammatorische Wirkungen. Der Syk-Inhibitor Fostamatinib hat sich in zwei placebokontrollierten Studien bei Patienten nach Methotrexat-(MTX)-Versagen als wirksam erwiesen.1, 2 Eine weitere Studie zu Fostamatinib untersuchte Patienten mit aktiver RA nach Biologika-Versagen. Hierbei war Fostamatinib gemessen am ACR-20-Response (primärer Endpunkt) Placebo nicht überlegen.3 JAK-Inhibitoren: JAK (Januskinasen) spielen eine wichtige Rolle in der zytokininduzierten Signaltransduktion. Der am breitesten untersuchte JAK-Inhibitor Tofacitinib, dessen Zulassungsverfahren bereits läuft, hat sich in Phase-III-Studien sowohl in der Monotherapie als auch in Kombination mit konventionellen DMARDs (Disease-modifying Antirheumatic Drugs) nicht nur nach Versagen von DMARDs, sondern auch von Biologika als wirksam erwiesen.4–8 Auch zu den JAK-Inhibitoren GLPG06349, Baricitinib10 und VX-50911 liegen bereits positive Ergebnisse aus Phase-II-Studien vor. 1 Weinblatt M.E. et al., Arthritis Rheum 2008; 58:3309-18; 2 Weinblatt M.E. et al., N Engl J Med 2010; 363:1303-12; M.C. et al., Arthritis Rheum 2011; 63:337-45; 4 Fleischmann R. et al., Arthritis Rheum 2010; 62 (12):3841; 5 van Vollenhoven R.F. et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl. 10):S153; 6 van der Heijde D. et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl. 10):2592; 7 Kremer J. et al., Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl. 3):170; 8 Burmester G. et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl. 10):S279; 9 Vanhoutte F. et al., EULAR 2012, OP0263; 10 Keystone E. et al., EULAR 2012, Abstract LB0005; 11 http://www.vrtx.com/current-projects/drug-candidates/vx-509.html 3 Genovese SPECTRUM OSTEOPOROSE 2/2012 29 FKI Aclasta 5 mg Infusionslösung. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Eine Flasche mit 100 ml Lösung enthält 5 mg Zoledronsäure (als Monohydrat). Jeder ml der Lösung enthält 0,05 mg Zoledronsäure (wasserfrei), entsprechend 0,0533 mg Zoledronsäuremonohydrat. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Natriumcitrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der Osteoporose • bei postmenopausalen Frauen • bei Männern mit einem erhöhten Risiko für Frakturen, einschließlich bei Patienten mit einer kürzlich erlittenen niedrig-traumatischen Hüftfraktur. Behandlung der Osteoporose in Zusammenhang mit einer systemischen Langzeit-Glukokortikoid-Therapie • bei postmenopausalen Frauen • bei Männern mit einem erhöhten Frakturrisiko. Behandlung von Morbus Paget des Knochens bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: - Überempfi ndlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Bisphosphonate oder einen der sonstigen Bestandteile - Patienten mit Hypokalzämie (siehe Abschnitt 4.4) - Schwere Nierenfunktionsstörung mit einer Kreatinin-Clearance von < 35 ml/min (siehe Abschnitt 4.4) - Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6) INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate, ATC-Code: M05 BA 08 VERSCHREIBUNGSPFLICHT / APOTHEKENPFLICHT: Rp, apothekenpfl ichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: 02/2012. Alendronsäure „Interpharm“ 70 mg einmal wöchentlich-Tabletten. 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Tablette enthält 70 mg Alendronsäure (als NatriumalendronatTrihydrat). Jede Tablette enthält 142.64 mg Lactose-Monohydrat. 4.1. Anwendungsgebiete: Therapie der postmenopausalen Osteoporose. Alendronsäure vermindert das Risiko für Wirbel- und Hüftfrakturen. 4.3. Gegenanzeigen: Erkrankungen des Ösophagus und andere Faktoren, welche die ösophageale Entleerung verzögern, wie Strikturen oder Achalasie. Unfähigkeit, für mindestens 30 Minuten aufrecht zu stehen oder zu sitzen. Überempfindlichkeit gegenüber Alendronsäure oder einem der sonstigen Bestandteile. Hypokalzämie. Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Zellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Inhaber der Zulassung: Interpharm ProduktionsgmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate. ATC-Code: M05BA04. Stand der Information: 09/2012. Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Überdosierung entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. CAL-D-VITA® – Kautabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Kalzium 600 mg als Calciumcarbonat 1500 mg, Colecalciferol (Vitamin D3) 400 I.E. (äquivalent zu 10 Mikrogramm) Sonstige Bestandteile: Aspartam (E 951) 6 mg, Saccharose 3 mg, Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Povidon, Talkum, Magnesiumstearat, Aspartam (E 951), Wasserfreie Citronensäure, Aromastoff (Orangenaroma), α-Tocopherol, Nahrungsfette, Fischgelatine, Maisstärke, Saccharose; Pharmakotherapeutische Gruppe: Mineralstoffe ATC-Code: A12AX; Anwendungsgebiete: Korrektur von kombinierten Vitamin D- und Kalziummangelzuständen bei älteren Patienten. Vitamin D- und Kalzium-Supplementierung als Zusatz zu einer spezifischen Osteoporosebehandlung bei Patienten, bei denen ein kombinierter Vitamin D- und Kalziummangel diagnostiziert wurde oder ein hohes Risiko für solche Mangelzustände besteht. Gegenanzeigen: Hyperkalzämie, schwere Hyperkalzurie, Nierensteine, Langzeitimmobilisation in Kombination mit Hyperkalzurie und/oder Hyperkalzämie, Hypervitaminose D, Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Bayer Austria Ges.m.b.H, Herbststraße 6-10, 1160 Wien Verschreibungs-/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2007. Prolia® 60 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze enthält 60 mg Denosumab in 1 ml Lösung (60 mg/ml). Denosumab ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie in einer Säugetierzelllinie (CHO) hergestellt wird. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jeder ml der Lösung enthält 47 mg Sorbitol (E420). Liste der sonstigen Bestandteile: Essigsäure 99%, Natriumhydroxid (zur pH-Wert Einstellung; der Acetatpuffer wird durch Mischen von Essigsäure mit Natriumhydroxid gebildet), Sorbitol (E420), Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Prolia® vermindert signifikant das Risiko für vertebrale, nicht-vertebrale und Hüftfrakturen. Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko. Prolia® vermindert bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie signifikant das Risiko für vertebrale Frakturen. Gegenanzeigen: Hypokalzämie, Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen – Andere Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur und die Mineralisation, ATC-Code: M05BX04. Inhaber der Zulassung: Amgen Europe B.V., 4817 ZK Breda, NL, Vertreter in Österreich: Amgen GmbH, 1040 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptund apothekenpflichtig. Stand der Information: April 2012. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie zu Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Referenzen: 1. Boyle WJ et al. Nature 2003; 423: 337–342. 2. Kostenuik PJ et al. Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:618–625. 3. Boyd S et al. Bone 2011; 48 (Suppl 2):182, #PP264-T 4. Cummings SR et al. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-6. 5. Data on file, Amgen. * signifikante Frakturreduktion an allen gemessenen Stellen GeriatriekonGress alter(n) – Chance und Herausforderung 21.– 23. März 2013 | Congress Center, Messe Wien n Geriatrie n strukturen n reCHtliCHe GrunDlaGen n aktiVes altern unD autonomie n GrunDlaGenForsCHunG Präsidium Prim.a Dr. katharina Pils Veranstalter Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie Deutsche Gesellschaft für Geriatrie kongressbüro ilse Howanietz Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie Apollogasse 19, 1070 Wien, Austria Tel. +43 1 521 03 5770, Fax +43 1 521 03 5779 E-Mail: [email protected] www.geriatriekongress.at Die MedMedia Verlags Ges.m.b.H. unterstützt den Geriatriekongress mit dieser Gratiseinschaltung. MAX WEILER (1910-2001). Ostern, 1986, Eitempera auf Leinwand, 200 x 110 cm. Privatbesitz. © Yvonne Weiler tHemensCHwerPunkte VimovoTM 500 mg/20 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Naproxen und Esomeprazol. ATC Code: M01AE52. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette mit veränderter Wirkstofffreisetzung enthält 500 mg Naproxen und 20 mg Esomeprazol (als Magnesium Trihydrat). Vimovo enthält sehr geringe, nicht konservierende Spuren von 0,02 mg Methyl-para-hydroxybenzoat und 0,01 mg Propyl-para-hydroxybenzoat. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Povidon K90, Silizium, kolloidal wasserfrei. Filmschicht: Carnaubawachs, Glycerolmonostearat 40-55, Hypromellose, Eisenoxid E172 (gelb), Macrogol 8000, Methacrylsäureethylacrylat Copolymer (1:1) Dispersion, Methyl-para-hydroxybenzoat E218*, Polydextrose, Polysorbat 80, Propyl-para-hydroxybenzoat E216*, Natriumdodecylsulfat, Titandioxid E171, Triethylcitrat. Drucktinte: Hypromellose, Eisenoxid E172 (schwarz), Propylenglycol. *Diese Konservierungsmittel sind in einer Filmbeschichtungs-Mischung enthalten und sind im Endprodukt nur in sehr geringen, nicht-funktionellen Dosierungen enthalten. ANWENDUNGSGEBIETE: Symptomatische Behandlung von Arthrose, rheumatoider Arthritis und ankylosierender Spondylitis bei Patienten mit Risiko zur Entstehung von gastrischen und/ oder duodenalen Ulcera, die durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hervorgerufen werden können, und bei welchen eine Behandlung mit geringeren Dosierungen Naproxen oder anderer NSAR als nicht ausreichend erachtet wird. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen Naproxen, Esomeprazol, substituierte Benzimidazole oder einen der sonstigen Bestandteile. Asthma, Urticaria oder allergische Reaktionen, in Folge der Anwendung von Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR in der Krankengeschichte. Drittes Trimester der Schwangerschaft. Schwere Leberfunktionsstörungen (z. B. Childs-Pugh C). Schwere Herzinsuffizienz. Schwere Nierenfunktionsstörungen. Aktive peptische Ulzerationen (gastrointestinale Effekte Naproxen). Gastrointestinale Blutungen, zerebrovaskuläre Blutungen oder andere Blutungsstörungen (Hämatologische Effekte). Vimovo darf nicht gemeinsam mit Atazanavir und Nelfinavir angewendet werden. INHABER DER ZULASSUNG: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/ APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand: 09/2012. Informationen zu den Abschnitten besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen. Der neue Short Cut: Auf einen Blick das Wesentliche erfasst. rl ags: l len et i n a ed Med i a Ve t ie b t r t Cu de s M . ue S ho r i f t en ze. aktion D er ne ac h z eit sc h in Kür ng der Red n e F t k e u a n F On l i enfass ichen esentl u sa m m Die w ompetente Z . ie k Eine par nis f ür S s r e Zeit Der neue Leser-Service von MedMedia schenkt Ihnen etwas sehr Wertvolles – Zeit. KOMPETENT • EFFIZIENT • SCHNELL Bei rheumatoider Arthritis werden über JAK-Signalwege pro-inflammatorische Proteine (z.B. Zytokine und Chemokine) stimuliert, die zu anhaltender Entzündung 1, 2 und Gelenkzerstörung beitragen. ZYTOKIN ZELLME INAKTIVE JAK REZEPTOR AKTIVIERTE JAK PHOSPHAT AKTIVIERTE STATS ZELLKERN AKTIVIERTE IMMUNZELLE Fachkurzinformation siehe Seite 30 Erfahren Sie mehr über die Rolle der JAK-Signalwege bei rheumatoider Arthritis auf JAKpathways.com MBRAN Literaturhinweise: 1. Ghoreschi K, Laurence A, O’Shea JJ. Janus kinases in immune cell signaling. Immunol Rev. 2009;228(1):273-287. 2. McInnes IB, Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol. 2007;7(6):429-442. © 2012 Pfizer Corporation Austria Gesellschaft m.b.H. SPE-006-12/1/04.10.2012
