Fallvorstellung - Spitäler Schaffhausen
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Öffentlicher Vortrag vom 12.11.2013 Sind Angsterkrankungen behandelbar? Heinz Schutzbach Therapeutischer Leiter Schwerpunkt Affektive Störungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 1, © Heinz Schutzbach Lernziele • Sie kennen die wichtigsten Angsterkrankungen • Sie kennen die wichtigsten Therapieverfahren zur Behandlung der Angststörung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 2, © Heinz Schutzbach Übersicht • Einführung und Übersicht über die Angststörungen • Eckdaten und Kennzahlen zur Epidemiologie • Der typische Fall • Diagnostik • Differenzialdiagnostische Überlegungen • Allgemeines zur Therapie der Angststörungen • Exkurs: Kognitive Verhaltenstherapie • Bausteine der Psychoedukation • Progressive Muskelrelaxation und Atemübungen • Psychopharmakotherapie der Angststörungen • Fragen und Diskussion Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 3, © Heinz Schutzbach Übersicht • Einführung und Übersicht über die Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 4, © Heinz Schutzbach „Angst“ bei Wilhelm Griesinger (1817-1868) Die Angst kann anfallsweise in Form von blindem „Raptus melancholicus" kommen oder aber langsam unter zunehmender Unruhe und Beklemmung sich steigern; sie kann Tage und Wochen des Kranken Gemüth foltern und wie ein Blitz aus heiterem Himmel einfallen, um nachher wieder einer gefassten Stimmung zu weichen; manchmal tritt sie typisch zu denselben Tageszeiten und -Stunden auf. Dieser Zustand bewegt sich von dem offenen Ausdruck verzweifelten Zitterns und Bebens, mit verzerrten Zügen und blindem Reflexdrange, in langer Scala nach abwärts bis unter die mimische Maske einer täuschenden Harmlosigkeit, ja selbst einer absichtlichen coquettirenden Spielerei, bei welcher das erzwungene Lächeln den schrecklichen inneren Ernst verdeckt. Nachts stellt sich Druck und Beklemmung in der Herzgegend, Gefühl des Zusammengeschnürtseins im Halse, dumpfe Bewegung im Kopfe etc. ein. Allerlei ängstliche Gedanken schiessen dem Patienten durch den Kopf und lassen ihn nicht schlafen. Schliesslich verlässt die Angst ihn auch am Tage nicht mehr, er wird nervös gereizt, unmotivirt heftig und hastig in seinem Wesen. Der Appetit schwindet, die Ernährung sinkt rasch. Der Patient kann nicht lange an einem Orte oder bei einer Beschäftigung aushalten, läuft auf und ab, setzt sich, steht wieder auf etc., alles in der Hoffnung, die schreckliche Unruhe bannen zu können. Keine Willensanstrengung, kein Zuspruch, keine Zerstreuung befreien den Kranken von seinem Zustande; am qualvollsten aber sind ihm stets die Nächte. Wilhelm Griesinger. Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Berlin 1892, §. 253. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 5, © Heinz Schutzbach Spektrum der Angststörungen nach ICD-10 Soziale Phobien Spezifische (isolierte) Phobien Angst bei Substanzkonsum oder Intoxikation Agoraphobie Panikstörung Zwangsstörung Hypochondrie Mit Panikstörung Ohne Panikstörung Akuter Stress Angststörung aufgrund somatischer Probleme Generalisierte Angststörung Angststörung aufgrund psychiatrischer Probleme Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 6, © Heinz Schutzbach Angst und Depression gemischt “Nicht näher bezeichnete Angststörung” Spektrum der Angststörungen • • • • • • • • • Generalisierte Angststörungen Angst und Depression gemischt Panikstörung Agoraphobie (mit oder ohne Panikstörung) Soziale Phobie Spezifische Phobien (Höhenangst, Spinnenangst, Agoraphobie, Claustrophobie etc.) Hypochondrische Ängste Zwangsstörungen Angststörungen im Zusammenhang mit anderen psychischen (Depressionen, Burnout, Schizophrenien, posttraumatische Belastungsstörungen, cave: Persönlichkeitsstörungen) und körperlichen Erkrankungen (z.B. Krebserkrankungen, Lungenerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 7, © Heinz Schutzbach Übersicht ICD-10 Kapitel F4 • F40: phobische Störungen • F41: andere Angststörungen • F42: Zwangsstörung • F45: somatoforme Störungen (Hypochondrie) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 8, © Heinz Schutzbach F40: Phobische Störungen • • • • F40.0 Agoraphobie F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien – Z.B. Akrophobie, einfache Phobie, Klaustrophobie, Tierphobien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 9, © Heinz Schutzbach F41: Andere Angststörungen • F41.0 Panikstörung – cave: F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung • F41.1 Generalisierte Angststörung • F41.2 Angst und depressive Störung gemischt Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 10, © Heinz Schutzbach Übersicht • Eckdaten und Kennzahlen zur Epidemiologie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 11, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen • Lebenszeitprävalenz: 14-27% • Punktprävalenz: ca. 7% • Verhältnis Frauen : Männern = 2 : 1 Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 12, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen Michael, T., Zetsche, U., Margraf, U. Epidemiology of anxiety Disorders. epidemiology and psychopharmacology. PSYCHIATRY 6:4., 136 2007. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 13, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 14, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 15, © Heinz Schutzbach Übersicht • Der typische Fall Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 16, © Heinz Schutzbach Der typische Fall Nach einem anstrengenden Arbeitstag fährt Herbert Angst im vollbesetzten Bus nach Hause. Es ist nicht das erste Mal, dass er zwischen den vielen Menschen ein fast körperliches Unwohlsein verspürt. Anders als sonst aber wird ihm heute zu allem Überfluss auch noch schwindelig. Um das unangenehme Gefühl zu unterdrücken, würde er gerne tief Luft holen, aber die Enge im Bus nimmt ihm den Atem. Als das Schwindelgefühl immer stärker wird, befürchtet er, ohnmächtig zu werden. Herbert Angst versucht sich zu beruhigen. Als er merkt, dass seine Hände feucht sind und auch der Rücken schweißnass ist, hält er es in dem Bus nicht mehr aus und verlässt ihn fluchtartig an der nächsten Haltestelle. In der folgenden Zeit zeigen sich diese "Zustände" scheinbar grundlos immer häufiger – nicht mehr nur allein im Bus, auch im Kaufhaus, ja selbst am Arbeitsplatz leidet Herbert Angst unter den Beschwerden. Als er auch noch unregelmäßiges Herzklopfen bemerkt, sucht er besorgt den Arzt auf. Dieser jedoch kann nicht die geringste körperliche Störung finden. Trotzdem werden die "Anfälle" im weiteren Verlauf so intensiv, dass Herbert Angst nun die Fahrten mit dem Bus gänzlich vermeidet und auch nicht mehr in Kaufhäuser geht. Wichtige Besorgungen müssen mehr und mehr von den Angehörigen erledigt werden. Gerade das Gefühl der eigenen Hilflosigkeit wird für Herbert Angst zu einer belastenden Erfahrung, auf die er immer häufiger mit Trauer und sozialem Rückzug reagiert. Spätestens an diesem Punkt weiß der Hausarzt, dass Herbert Angst unter einer Angststörung leidet. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 17, © Heinz Schutzbach Übersicht • Diagnostik Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 18, © Heinz Schutzbach Symptome der Angst Körperliche Symptome Psychische Symptome • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Schwindel, Kopfschmerzen Unscharfes Sehen Muskelanspannung Erröten, Erblassen Mundtrockenheit Kurzatmigkeit, Atemnot Erstickungsgefühle Brustschmerzen Herzklopfen, Herzbeben Schwitzen, kalte Hände Übelkeit, Bauchschmerzen „Schmetterlinge im Bauch“ Durchfall, Harndrang Kribbeln in den Gliedern Zittern, Beben, weiche Knie Schreckhaftigkeit, Ermüdbarkeit Angst zu sterben Angst vor Kontrollverlust Angst „durchzudrehen“ Verrückt zu werden Entfremdungsgefühle Ohnmachtsgefühle Konzentrationsschwierigkeiten Überempfindlichkeit Schlafstörungen Libidostörungen Verhaltenssymptome • • Vermeidung Fluchtreaktion, Agitiertheit, Stupor Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 19, © Heinz Schutzbach Algorithmus der Diagnostik Normale Angst Angst Keine Diagnostik Krankhafte Angst Primäre Angstkrankheit Auftreten in spezifischen Situationen Plötzlich aus heiterem Himmel Phobie Panikstörung Immer! Zu Beginn körperliche Untersuchung, EKG, Labor, evt. EEG Sekundäre Angstkrankheit Dauernd vorhanden Generalisierte Angststörung Organerkrankung Medikamente Psychiatrische Erkrankung Sucht Neurologische Erkrankung Internistische Diagnostik Psychiatrische Diagnostik Neurologische Diagnostik Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 20, © Heinz Schutzbach Die Panikstörung • Wiederholte Panikanfälle, unerwartete „Angstattacken“ – Plötzlich, unerwartet, kein eindeutiger Auslöser, keine Erklärung, Dauer: wenige Minuten bis ½ Stunde • Körperliche Beschwerden – Herzklopfen, Brustschmerz, Schwitzen, Zittern, Beben, Kurzatmigkeit, Atemnot, Erstickungsgefühl, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Benommenheit, Parästhesien, Taubheit, Hitzewallungen, Kälteschauer • Psychische Beschwerden – Furcht zu sterben, ohnmächtig oder wahnsinnig zu werden, einen Herzinfarkt zu bekommen, Derealisation, Depersonalisation, die Kontrolle zu verlieren • Keine körperliche Ursache Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 21, © Heinz Schutzbach Die Agoraphobie • Furcht, an Orten zu sein, an denen im Falle von Panik eine Flucht schwierig oder keine Hilfe verfügbar sein könnte • Typische Orte bzw. Situationen: – – – – – Alleine ausser Haus zu sein: z.B. einkaufen In einer Menschenmenge sein, auf öffentlichen Plätzen In einer Schlange zu stehen Alleine Reisen im Zug, Bus Kino-, Konzertbesuch • Zumindest teilweise Einsicht, dass die Furcht übertrieben ist • Vermeidungsverhalten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 22, © Heinz Schutzbach Generalisierte Angststörung (GAD) • Allgemeine, sich auf verschiedene Alltagssituationen beziehende Ängstlichkeit und Besorgtheit • Befürchtung, dass die Sorgen unkontrollierbar sind («Sorgenketten») • Psychische und körperliche Begleitsymptome • Mindestdauer der Symptomatik: 6 Monate Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 23, © Heinz Schutzbach Generalisierte Angststörung:Symptome Psychische Symptome Somatische Symptome Ängstlichkeit / Besorgtheit Muskelanspannung (“worry”), Befürchtungen, Übelkeit, Durchfall Sorgenketten Schwitzen Schlaflosigkeit Harndrang Müdigkeit (Depression?) Herzbeben Reizbarkeit Ständiges “auf dem Sprung sein” Konzentrationsstörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 24, © Heinz Schutzbach Soziale Phobie • „Leitsymptom“: Deutliche anhaltende Furcht in sozialen oder Leistungssituationen (im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen) • Befürchtung sich peinlich oder beschämend zu verhalten, sich zu blamieren, negativ aufzufallen, mangelhafte Leistung zu zeigen, Unpassendes zu sagen • Erröten, Zittern, Schwitzen zu zeigen • Die Exposition mit der gefürchteten Situation löst immer Angst aus bis hin zu einer Panikattacke • Die Furcht wird als übertrieben oder sinnlos erkannt • Vermeidungsverhalten oder Durchhalten mit grosser Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 25, © Heinz Schutzbach Hypochondrische Störung • Anhaltende Überzeugung über das Vorliegen von 1 oder 2 schweren körperlichen Krankheiten über eine längere Zeit oder • Beschäftigtsein mit einer vom Patienten angenommenen körperlichen Missbildung oder Entstellung (Dysmorphophobie) • Ständiges Sorgen um diese Überzeugungen • Hartnäckige Weigerung, die medizinische Versicherung zu akzeptieren, dass keine adäquate Ursache für die körperlichen Symptome oder Entstellungen vorliegt Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 26, © Heinz Schutzbach Hypochondrische Störung • Auftreten beim Hausarzt >>> Psychiater • Paradox: gute Indikation für Psychotherapie, aber Patienten gelangen nur selten zum Psychiater resp. Psychotherapeuten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 27, © Heinz Schutzbach Zwangsstörung (F42) Wesentliche Kennzeichen sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Zwangsgedanken: Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die den Betroffenen immer wieder stereotyp beschäftigen. Fast immer quälend, die betroffene Person versucht erfolglos, Widerstand zu leisten. Die Gedanken werden als zur eigenen Person gehörig erlebt, sind aber Ich-dyston. Zwangshandlungen oder –rituale: Stereotypien, die ständig wiederholt werden. Werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Die betroffene Person erlebt sie oft als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das ihr Schaden bringen, oder bei dem sie selbst Unheil anrichten könnte. Allgemein wird dieses Verhalten als sinnlos und ineffektiv erlebt, es wird immer wieder versucht, dagegen anzugehen. Angst ist meist ständig vorhanden. Werden Zwangshandlungen unterdrückt, verstärkt sich die Angst deutlich. ≠ Zwanghafte Persönlichkeitsstörung: ich-synton Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 28, © Heinz Schutzbach Kriterien Zwangsstörung (F42) i. ii. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über mind. 2 Wochen Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgenden Merkmale: 1. sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben; 2. sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangs-gedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt; 3. Versuch Widerstand zu leisten 4. Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist nicht angenehm iii. iv. Leiden oder Behinderung der Leistungsfähigkeit (Zeitaufwand) Ausschlussvorbehalt: die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, z.B. Schizophrenie oder affektive Störung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 29, © Heinz Schutzbach Übersicht • Differenzialdiagnostische Überlegungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 30, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen Als Differenzialdiagnosen, kurz DD, bezeichnet man Erkrankungen mit ähnlicher bzw. nahezu identischer Symptomatik, die vom Arzt neben der eigentlichen Verdachtsdiagnose ebenfalls als mögliche Ursachen der Patientenbeschwerden in Betracht gezogen werden müssen. • Angststörungen haben unter den psychischen Störungen die meisten Differentialdiagnosen • Denn: Angst ist ein unspezifisches Symptom! Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 31, © Heinz Schutzbach Psychopathologische Differenzialdiagnostik Merke! • Spontane Angst – anfallsartig: Panikstörung (< 30 min) – durchgehend: Generalisierte Angststörung (> 30 min) • Objekt- und situationsbezogene Angst – Phobien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 32, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen Psychiatrie • • • • • Affektive Störungen (z.B. Depression) Anpassungsstörungen (z.B. PTSD) Persönlichkeitsstörungen (zB.„Borderline“) Psychosen (z.B. Schizophrenie) Organisch bedingte psychische Störungen (z.B. Alzheimer-Demenz, Delir) • Medikamentös bedingt: z.B. Akathisie unter Neuroleptika • Suchterkrankungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 33, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen Somatik Herz-Kreislauferkrankungen • Arrhythmien, Koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Herzinfarkt, Mitralklappenprolaps, Hypotonie, Orthostase Erkrankungen der Atemorgane • Asthma, chronisch obstruktive Pneumopathie, Lungenembolie, Lungenödem, Pneumothorax Endokrinologische Erkrankungen • Hyperthyreose / Hypothyreose, Hyperkortisolismus, Hypoglykämie, Phäochromozytom, Karzinoid, Insulinom Immunologische Erkrankungen • Anaphylaxie, Systemischer Lupus erythematodes, Arteriitis temporalis Neurologische Erkrankungen • Temporallappenepilepsie, Hirntumoren, Enzephalopathie (infektiös, metabolisch, toxisch), Multiple Sklerose, Syndrom nach Commotio, Vestibuläre Erkrankungen Weitere internistische Erkrankungen • Anämie, Elektrolytstörungen, Porphyrien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 34, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen medikamentös-toxisch • • • • • • • • • • • • Appetitzügler Anticholinergika, L-Dopa Kortikosteroide Medikamentenallergien Nikotin, Cannabis, Amphetamine, Kokain, LSD, Alkohol, Koffein, Red Bull etc. Opiate (Entzug) Benzodiazepine (Entzug) Barbiturate (Entzug) Natriumglutamat (China-Restaurant-Syndrom) Sympathomimetika Schilddrüsenhormone Hypotensiva Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 35, © Heinz Schutzbach Übersicht • Allgemeines zur Therapie der Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 36, © Heinz Schutzbach Spontanverlauf Angststörungen • Sehr ungünstig! • Spontane Remission von Angststörungen: 20% • Chronischer Verlauf von mindestens 50% • Wegen Vermeidungsverhalten hohe Gefahr der langfristigen Invalidisierung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 37, © Heinz Schutzbach Allgemeine Behandlungsstrategie • Aufklärung • Pharmakotherapie – Benzodiazepine – Antidepressiva – (Antiepileptika) • Psychotherapie • Allgemeine Massnahmen – Lebensstil (Ernährung, Getränke, Sport, Tagesstruktur) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 38, © Heinz Schutzbach Effektgrösse Cohens d Kombination Psychotherapie und Psychopharmakotherapie VT Medikamente 1.43 1.47 VT + Medikamente Bandelow, Seidler-Brandler, Wedekind et al., World Journal of Biological Psychiatry, in press Data presented 8. Jahrestagung der Gesellschaft für Angstforschung und der Schweizerischen Gesellschaft für Angststörungen (SGA) Nov. 2006 Zürich Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 39, © Heinz Schutzbach 2.07 Wirksamkeit der Psychotherapie Beste Wirksamkeits-Evidenz für kognitiv-behaviorale Verfahren bei Angststörungen Grundprinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie – – – – Information Kognitive Umstrukturierung Expositionsübungen Angstbewältigungsstrategien (z.B. «Normalität») Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 40, © Heinz Schutzbach Übersicht • Exkurs: Kognitive Verhaltenstherapie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 41, © Heinz Schutzbach Goethe’s Selbstbehandlung der Höhenangst «Besonders aber ängstigte mich ein Schwindel, der mich jedes Mal befiel, wenn ich von einer Höhe herunter blickte. Allen diesen Mängeln suchte ich abzuhelfen, und zwar, weil ich keine Zeit verlieren wollte, auf eine etwas heftige Weise. Abends beim Zapfenstreich ging ich neben der Menge Trommeln her, deren gewaltsame Wirbel und Schläge das Herz im Busen hätten zersprengen mögen.» … «Ich erstieg ganz allein den höchsten Gipfel des Münsterturms, und saß in dem sogenannten Hals, unter dem Knopf oder der Krone , wie man´s nennt, wohl eine Viertelstunde lang, bis ich es wagte wieder heraus in die freie Luft zu treten, wo man eine Platte, die kaum eine Elle (ungefähr 60 cm) ins Gevierte haben wird, ohne sich sonderlich anhalten zu können, stehend das unendliche Land vor sich sieht, indessen die nächste Umgebungen und Zieraten die Kirche und alles, worauf und worüber man steht verbergen. Es ist völlig als wenn man sich auf einer Mongolfiere (Heißluftballon) in die Luft erhoben sähe. Dergleichen Angst und Qual wiederholte ich so oft, bis der Eindruck mir ganz gleichgültig ward, und ich habe nachher bei Bergreisen und geologischen Studien, bei großen Bauten, wo ich mit den Zimmerleuten um die Wette über die freiliegenden Balken und über die Gesimse des Gebäudes herlief, ja in Rom, wo man eben dergleichen Wagstücke ausüben muß, um bedeutende Kunstwerke näher zu sehen, von jenen Vorübungen großen Vorteil gezogen.» Goethe, Dichtung und Wahrheit Das Strassburger Münster Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 42, © Heinz Schutzbach Was ist Verhaltenstherapie? Anwendung experimentell begründeter Lernprinzipien mit dem Ziel, unangepasstes Verhalten zu verändern Unangepasste (dysfunktionale) Verhaltensweisen sollen abgeschwächt (Dekonditionierung) Angepasste Verhaltensweisen sollen aufgebaut und verstärkt werden (Rekonditionierung) Fokus auf „Verlernen“ (Probleme) und „Erlernen“ (Kompetenzen) bestimmter, klar umschriebener Verhaltensweisen Gemeinsamer Hintergrund kognitiv verhaltentherapeutischer Methoden ist die experimentelle Lernpsychologie Quelle: Wölwer W. Psychotherapie(-verfahren) in der Psychiatrie II. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 43, © Heinz Schutzbach Wichtige verhaltenstherapeutische Techniken 1. Expositionsverfahren 1. 2. 3. Reizkonfrontationsverfahren (in sensu, in vivo) systematische Desensibilisierung „Flooding“ 2. Operante Verfahren 1. 2. Soziale Verstärkung Entzug positiver Verstärkung 3. Kognitive Verfahren 1. 2. 3. Psychoedukation Registrieren automatischer Gedanken Aufbau realistischer Erwartungen 4. Rollenspiel 5. Entspannungsverfahren 1. 2. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Atemtechniken Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 44, © Heinz Schutzbach Verhaltensanalyse SORCK-Modell Situation „Organismus“ Reaktion Contingenz Konsequenz S O R C K Verlassen der Küche / des Hauses Erwartungsängste, Allg. Stressniveau (Drogen, Konflikte etc.) Grundüberzeugung: „brennende Herdplatten sind sehr gefährlich, und wenn ich nicht absolut sicher bin, wird das Haus abbrennen“ E: Angst Tritt immer auf Ph: Schwitzen, beim Verlassen Zittern der Küche /des K: „wenn ich nicht Hauses kontrolliere, dann habe ich bestimmt genau diesmal vergessen, die Herdplatte abzustellen“, „ich bin nicht sicher, ob ich schon einmal kontrolliert habe“ M: vielfaches Kontrollieren Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 45, © Heinz Schutzbach Kurzfristig: Positive Konsequenz mit Spannungsreduktion , vermeintliche Sicherheit Langfristig: Unsicherheit (immer mehr Kontrollen nötig: „habe ich wirklich richtig kontrolliert?“), Soziale Isolierung, AUF Übersicht • Bausteine der Psychoedukation Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 46, © Heinz Schutzbach Stress und Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 47, © Heinz Schutzbach Habituation der Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 48, © Heinz Schutzbach Teufelskreis der Angst Situativer Auslöser Intern oder extern z.B. Tunnel, Palpitationen Physiologische Reaktionen: Anspannung, Hyperventilation, Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Depersonalisation, Derealisation Wahrnehmung Angst Dysfunktionale Kognition: „ich will keine Angst haben!“ Gedanken: „Oh Gott, was ist das? Herzinfarkt! Sterbe ich?“ Noch mehr Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 49, © Heinz Schutzbach Vermeidung, Flucht Angsthierarchie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 50, © Heinz Schutzbach Vertrauen Sie sich jemandem an! Oft besteht die grösste Angst darin, entdeckt, ertappt, blossgestellt zu werden Oft reicht eine gute Psychoedukation schon aus, dass der Patient von seiner Beschämung entlastet ist Öffnen Sie sich einer Person Ihres Vertrauens In der Regel macht der Patient dann die unerwartete Erfahrung, dass er sich verstanden fühlt und vom Druck zu genügen weiter entlastet wird Nicht selten macht er die Erfahrung, dass die andere Person ebenfalls von seinen Ängsten spricht (Prävalenz!) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 51, © Heinz Schutzbach Übersicht • Progressive Muskelrelaxation und Atemübungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 52, © Heinz Schutzbach Progressive Muskelrelaxation (PMR) • Willentliche Erzeugung eines Entspannungsgefühls nach vorgängiger Anspannung • Anspannung 10 Sekunden, Entspannung 20-30 Sekunden • Via Feedback führt die Entspannung bei regelmässiger Übung zur Reduktion von Grundanspannung und Ängstlichkeit • Der Angstpatient lernt Anspannung zu identifizieren und gezielt zu entspannen • Bei regelmässiger Übung gelingt eine raschere Entspannung, die bei erhöhter Ängstlichkeit eingesetzt werden kann • PMR kann sehr einfach gelernt werden. Materialien zu PMR finden sich in vielen Buchläden oder im Internet, z.B. CD’s mit Instruktion und/oder Musikbegleitung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 53, © Heinz Schutzbach Progressive Muskelrelaxation Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 54, © Heinz Schutzbach Einfache Atemübungen 1. Übung Zählen Sie beim Ein- und Ausatmen. Zählen Sie jeweils bis 2, 3, 4 oder 5. Einatmen durch die Nase, Ausatmen durch den Mund. 2. Übung Atmen Sie doppelt so lange aus, wie Sie einatmen. Z.B. beim Einatmen auf 4 zählen, beim Ausatmen auf 8. 3. Übung Beim Einatmen alle Muskeln anspannen, beim Ausatmen entspannen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 55, © Heinz Schutzbach Übersicht • Psychopharmakotherapie der Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 56, © Heinz Schutzbach Benzodiazepine: Pro und Contra • Pro • Contra Anxiolyse Spannungslinderung Schlafförderung Rasch wirksam Gute Verträglichkeit Rasche Dosisanpassung Situativer Einsatz bei Bedarf Initiale Sedation Absetzschwierigkeiten möglich („Rebound“) Missbrauchspotential v.a. bei Substanzabh. Vermeidungsverhalten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 57, © Heinz Schutzbach Kombination Benzodiazepine - Antidepressiva • Rasche Anxiolyse bis Eintritt der angstlösenden Wirkung des AD • Abnahme der Angst, die mit dem Beginn der antidepressiven Behandlung assoziiert ist. • Verbesserung der Therapiemotivation • Benzodiazepine zum richtigen Zeitpunkt ausschleichen • Benzodiazepin-Absetzsymptome beachten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 58, © Heinz Schutzbach Wirksamkeit von Behandlungsmethoden bei Angststörungen Nach kontrollierten Studien wirksam: SSRI (z.B. Cipralex) SNRI (z.B. Venlafaxin) trizyklische Antidepressiva Benzodiazepine MAO-Hemmer Moclobemid (soz. Phobie) Pregabalin (gener. Angst) Buspiron (gener. Angst) Hydroxyzin (gener. Angst) Opipramol (gener. Angst) Expositionstherapie, kognitive Verhaltenstherapie Negative Studien: Betablocker Autogenes Training Biofeedback Hypnose EMDR* Unzureichende bzw. fehlende Wirksamkeitsnachweise: Neuroleptika Psychoanalytische Therapie Pflanzliche Präparate Sport Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 59, © Heinz Schutzbach Übersicht nach Bandelow 2007 Patient auf mögliche Nebenwirkungen vorbereiten – matchentscheidend! Der ängstliche Patient…… reagiert oft sehr empfindlich auf die Nebenwirkungen der Medikamente er ist darüber hinaus geneigt, auch andere Symptome den Medikamenten zuzuschreiben Aufklärung über die Behandlung und ihre Nebenwirkungen ist sehr wichtig ! Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 60, © Heinz Schutzbach Take Home Messages Angststörungen kommen sehr häufig vor. Angststörungen sind immer sehr schambesetzt. Die wichtigsten Behandlungsmethoden sind Psychopharmakotherapie (SSRI, Benzodiazepine, Pregabalin/Lyrica) und Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie), die Kombination der beiden Behandlungsmethoden ist der einzelnen Methode deutlich überlegen. Die Panikstörung und die sozialen Phobien sind gut zu behandeln mit einfachen psychotherapeutischen (Psychoedukation) und psychopharmako-therapeutischen Mitteln (SSRI) Das Hauptproblem aller Angststörungen ist das Vermeidungsverhalten, das als aufrechterhaltende Bedingung oftmals Hauptursache für die langfristigen Folgen ist. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 61, © Heinz Schutzbach Kontakt Heinz Schutzbach Therapeutischer Leiter Schwerpunkt Affektive Störungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nordstrasse 111 8200 Schaffhausen Tel +41 (0)52 632 12 08 [email protected] Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 62, © Heinz Schutzbach Informationen für Betroffene www.aphs.ch Angst- und Panikhilfe Schweiz www.sgad.ch Schweizerische Gesellschaft für Angst & Depression www.zwangsstoerung.ch Informationen für Betroffene von Hansruedi Ambühl und Barbara Meier www.expertenrat.info Videos für Betroffene und Therapeuten zu verschiedenen Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 63, © Heinz Schutzbach Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 64, © Heinz Schutzbach Übersicht • Fragen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 65, © Heinz Schutzbach
