Krebsprävention durch Lebensstil

LLeitthema
Onkologe 2012 · 18:192–197
DOI 10.1007/s00761-011-2087-8
© Springer-Verlag 2012
C.M. Ulrich1, 2 · K. Steindorf1
1 Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) und Abteilung Präventive
Onkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg
2 Fred Hutchinson Cancer Research Center, Washington, USA
Krebsprävention durch
Lebensstil – was ist
evidenzbasiert?
Bevor man sich mit dem Thema der
Krebsprävention befasst, ist es wichtig, sich noch einmal die Grundbedeutung des Begriffs „Krebs“ zu vergegenwärtigen. In erster Linie ist ein
Tumor ein Gewebe, das unkontrolliert
wächst und aus entarteten Zellen besteht. Dazu muss dieses Gewebe zahlreichen Kontrollmechanismen entgehen und seine eigene Blutzufuhr sichern. Durch Invasion dringt ein bösartiger Tumor in umliegende Gewebe ein und kann im fortgeschrittenen
Stadium Metastasen bilden.
Krebs ist nicht gleich Krebs! Die verschiedenen Arten von Krebs, z. B. ­Darm-,
Brust- und Hirntumoren, unterscheiden
sich in ihrer Entstehung und somit auch
in ihren Risikofaktoren. Zudem können
sie mit unterschiedlichen Schweren der
Erkrankung und Prognosen verbunden
sein. So sind die Überlebenschancen für
Pankreas-, Ovarial- und Hirntumoren
eher schlecht, wohingegen sie für Tumoren der Brust oder der Prostata wesentlich besser sind. Gleichzeitig gibt es viele
verschiedene Arten des Krebses in einem
Organ. Wir wissen nun, dass aufgrund
von molekularen Charakteristiken Tumoren, die im gleichen Ort entstehen, ganz
anders zu behandeln sind und vermutlich auch durch unterschiedliche Risikofaktoren begünstigt werden. ­Beispiele dazu sind die Hormonrezeptoren für Brustkrebs oder der Mikrosatellitenstatus bei
Kolonkarzinomen.
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Letztlich gibt es allerdings auf der molekularen Ebene auch Gemeinsamkeiten
zwischen Tumoren, die in verschiedenen
Organen entstanden sind. Beispiele hierfür sind K-RAS- oder EGFR-Mutationen.
Hier ist es möglich, dass Medikamente,
die diese molekularen Ziele haben, gegen
verschiedene Krebsarten eingesetzt werden können.
len andere Faktoren mit dem Alter eine
Rolle, unter Umständen auch ein Abschwächen der primären Abwehrfunktionen gegen eine Krebsentstehung durch
das Immunsystem und die DNA-Reparaturmaschinerie. Im internationalen Vergleich der Krebsraten liegt Deutschland
etwa im Mittelfeld der westlichen Indus­
trienationen [1].
Krebs in Deutschland
Forschung in der
Krebsprävention
In Deutschland wird laut Angaben des
Robert-Koch-Instituts im Laufe des Lebens jeder 2. Mann und jede 3. Frau an
Krebs erkranken [1]. Etwa die Hälfte der
Krebserkrankungen gilt nach 5 Jahren als
geheilt.
»
Krebserkrankungen
sind in Deutschland die
zweithäufigste Todesursache
Nichtsdestotrotz stellen Krebserkrankungen insgesamt in Deutschland die zweithäufigste Todesursache dar, hinter Todesfällen, die durch ein Versagen des HerzKreislauf-Systems verursacht werden.
Mit wenigen Ausnahmen steigt die Inzidenz für Krebserkrankungen mit dem
Alter stark an, und damit ist das Altern
der wichtigste (und leider unveränder­
liche) Risikofaktor für Krebs. Dies ist auf
die stochastische Wahrscheinlichkeit von
Mutationen und epigenetischen Veränderungen zurückzuführen, die über das Leben hinweg zunehmen. Gleichzeitig spie-
Die Forschungsdaten zu präventiven Faktoren und zu Risikofaktoren stammen
maßgeblich aus der Krebsepidemiologie.
Diese Wissenschaft beruht vorwiegend
auf Beobachtung und zwar deshalb, weil
Experimente im Rahmen von randomisierten klinischen Studien meist ethisch,
logistisch oder finanziell in dem Kontext
unmöglich durchführbar sind. Im Durchschnitt dauert die Entstehung eines invasiven, bösartigen Tumors Jahrzehnte.
Das heißt, dass Risikofaktoren über das
gesamte Leben hinweg eine Rolle spielen können, weil sie entweder die Mutationshäufigkeit, das Wachstum, oder andere Mechanismen beeinflussen können.
Man kann sich die Schwierigkeit vorstellen, eine wissenschaftliche Studie durchführen zu wollen, bei der eine Gruppe für
die nächsten Jahrzehnte zum Schnapskonsum von zwei Gläsern pro Tag eingeteilt wird, während die andere Gruppe (zufallsverteilt) keinerlei Alkohol trinken darf.
Leitthema
Trotz dieser häufigen Beschränkung
auf nichtrandomisierte Studien hat die
epidemiologische Wissenschaft schon
zahlreiche wichtige Erkenntnisse geliefert. Zum Thema Rauchen und Lungenkrebs gab es noch keine zufallsverteilte
Studie beim Menschen, und dennoch ist
die Kausalität unbestritten. Die Stärken
der Epidemiologie sind, dass der Einfluss
von Faktoren (genetisch/Umwelt/Lebensstil, individuell oder in Kombination) auf
Erkrankungen direkt im Menschen untersucht wird. Die Studien können sehr wichtig und akkurat sein, wenn die adäquaten
Methoden angewendet und v. a. die korrekten Vergleiche gemacht werden.
»
Die epidemiologische
Wissenschaft hat schon viele
wichtige Erkenntnisse geliefert
Schwächen sind die potenzielle Mitwirkung anderer Faktoren (Confounding).
Allerdings kann dies statistisch meist behoben werden. Es ist wichtig zu bedenken, dass in der Epidemiologie allgemein
eine Studie alleine nie die Antwort besitzt. Mehrere Studien müssen durchgeführt und diese dann durch Metaanalysen
genauer bewertet werden. Wenn die Evidenz stark ist und auch andere Belege für
Kausalität (z. B. durch Tiermodelle) bestehen, dann kann die Investition getätigt
werden, um eine große randomisierte Studie durchzuführen, eine „Präventionsstudie“. Das herausragendste Beispiel hierfür
ist die Women’s Health Initiative, die vom
National Institute of Health in den USA
finanziert wurde und bei über 160.000
postmenopausalen Frauen den Einfluss
von fettarmer Ernährung, Calcium/Vitamin D und Hormontherapie auf die
Krebsentstehung untersuchte [2]. Allerdings gilt hier auch, dass damit diese Faktoren nur hinsichtlich ihrer Wirksamkeit
recht spät im Leben untersucht wurden.
Krebsrisikofaktoren
Wie oben bereits angedeutet, können sich
die Risikofaktoren für ­verschiedene Tumorentitäten erheblich unterscheiden.
Das ist v. a. deswegen ein wichtiges Konzept, weil in den Medien oft der Begriff
„Krebs“ über einen Kamm geschoren
194 | Der Onkologe 3 · 2012
wird. Es gibt Krebsarten, die einen engen
Bezug zur Ernährung aufweisen, wie z. B.
Tumoren des Magen-Darm-Trakts, aber
vermutlich auch Lungenkrebs. Andere
Tumorarten hingegen sind stark mit Faktoren assoziiert, die den Hormonhaushalt
beeinflussen. Hierzu zählen z. B. Endometrialkarzinome, Brustkrebs, und Prostatakrebs. Über andere Tumore (v. a. seltenere) wissen wir heute noch recht wenig
hinsichtlich Entstehung und Prävention.
Hierzu zählen z. B. die Glioblastome und
andere, seltenere Tumorarten.
Kann man Krebs verhindern?
Die gute Nachricht ist: zu einem großen
Anteil ja! Auch wenn sich der wichtigste
Risikofaktor – das Altern – nicht beeinflussen lässt, gibt es viele Faktoren, die das
Krebsrisiko beeinflussen. Der Harvard
Report on Cancer Prevention [3] hat vor
etwa 10 Jahren die epidemiologische Forschung in diesem Gebiet eindrücklich zusammengefasst. Dabei wurde das „Population-Attributable Risk“, also der Anteil
von Krebsfällen in der Bevölkerung, die
durch etablierte Krebsrisikofaktoren verursacht werden, berechnet. Hierzu wird
die Prävalenz eines Risikofaktors mit dem
relativen Risiko multipliziert und andere,
verwandte Risikofaktoren werden mit berücksichtigt.
»
Tabakkonsum ist
ein Riskofaktor für viele
verschiedene Krebsarten
Der Harvard Report on Cancer Prevention kommt zu der wichtigen Erkenntnis,
dass knapp zwei Drittel aller Krebsfälle in
den USA verhindert werden könnten. In
Deutschland gelten ganz ähnliche Berechnungen – die Proportion der verhinderbaren Krebsfälle könnte sogar noch bedeutender sein, weil in Deutschland häufiger geraucht wird als in den USA. Dies
führt schon zum wichtigsten Krebsrisikofaktor: Durch Tabakkonsum werden etwa
40% aller Krebsfälle in Deutschland verursacht oder mitverursacht [4]! Die molekularen Mechanismen über DNA-Schäden sind klar etabliert.
Gleichzeitig wissen viele Menschen
nicht, dass sich diese Risikoerhöhung
nicht nur auf Lungenkrebs bezieht, sondern dass sich das Risiko sehr vieler
Krebsarten mit Tabakkonsum dramatisch
erhöht, z. B. für Magen und Rachenraum,
Pankreaskarzinome, aber auch für Darmkrebs. Deshalb ist weiterhin die wichtigste
Botschaft: Wer sein Krebsrisiko mindern
möchte, ­sollte auf Tabakkonsum komplett
verzichten und auch das Passivrauchen
eindämmen. Heute raucht in Deutschland
noch jeder 3. Erwachsene. Jedoch sind die
Zahlen bei Jugendlichen Dank der intensiven Interventionen, auch von Seiten der
­Stabsstelle Krebsprävention am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ),
auf etwa 15% gesunken. Raucher sterben
rund 10 Jahre früher als Nichtraucher –
aber wer vor dem Alter von 30 Jahren mit
dem Rauchen aufhört, hat ein nur geringfügig höheres Risiko für Lungenkrebs als
Nichtraucher [5].
Auch Ernährung und Bewegung
sind ein wichtiger Teil der Krebsprävention. Hier hat der World Cancer Research Fund (WCRF) im Jahr 2007 (mit
­Update 2011) einen Report veröffentlicht,
der mehr als 7000 wissenschaftliche Studien zum Zusammenhang dieser Faktoren mit den Krebsrisiken erfasst, bewertet und zusammenfasst [6]. Heute wissen wir schon eine Menge. Ganz wichtig
ist auch hier, dass sich manche Krebsarten mehr durch eine gesunde Ernährung
und ­hinreichende Bewegung beeinflussen lassen als andere. Besonders deutlich
ist die Evidenz für Tumoren des MagenDarm-Trakts, v. a. Darmkrebs: Als eta­
blierter Risikofaktor gilt der Konsum von
gut durchgebratenem Fleisch, während
Gemüse, Obst und hinreichende Bewegung präventiv sind. Während des Bratens von Fleisch entwickeln sich Substanzen, die im Tierexperiment Krebs verursachen, z. B. heterozyklische Amine. Ein
quantitativer Bezug zwischen der Aufnahme dieser Substanzen und dem Risiko von Darmkrebspolypen wurde gezeigt
[7]. In pflanzlicher Nahrung sind wiede­
rum zahllose krebspräventive Substanzen
enthalten, u. a. Karotinoide, Ballaststoffe, Flavonoide, Isoflavone, Folsäure, Vitamine C und E, Allium-Bestandteile, Isothiozyanate und viele mehr [8]. Oft sind
diese Wirkstoffe bitter, sodass sie zur Geschmacksverbesserung in der Züchtung
reduziert wurden. Es gibt die Hypothese,
Zusammenfassung · Abstract
dass sich aufgrund dieser Veränderung
der Lebensmittel die krebspräventiven Effekte pflanzlicher Nahrung in den letzten
Jahrzehnten etwas abgeschwächt haben.
Der WCRF-Report stellt ein detailliertes Bild des heutigen Wissens zur Prävention durch Ernährung, Übergewicht
und körperliche Aktivität hinsichtlich der
wichtigsten Krebsarten dar. Eine umfassendere Diskussion würde den Rahmen
dieses Artikels sprengen, jedoch gilt Folgendes: Etwa 30% der Krebsfälle lassen
sich durch eine gesunde Ernährung verhindern – im Sinne von fleischarm, reich
an pflanzlicher Nahrung und ohne Zufuhr von Nahrungsergänzungsmitteln.
Letztere haben sich in der Krebsprävention bisher nicht bewährt, sondern in klinischen Studien sogar zu einem erhöhten Krebsrisiko geführt. Zum Beispiel
hat die CARET-Studie die β-Carotin-Supplemente bei starken Rauchern untersuchte, im klinischen Arm ein signifikant
erhöhtes Risiko gefunden [9]. Weiterhin
war eine höhere Zufuhr von Obst und Gemüse mit einem geringeren Lungenkrebsrisiko assoziiert, aber nur bei denen, die
kein β-Carotin erhielten [10]. Ähnlich negative Resultate wurden erst kürzlich vom
SELECT Trial, der Selen und Vitamin E
untersuchte, gemeldet [11].
Für den Faktor Bewegung zeigen aktuelle Übersichtsartikel und Risikoabschätzungen, dass ca 15% aller ­Krebsfälle
in Europa durch hinreichende körperliche Aktivität verhindert werden könnten [12, 13]. Eine speziell auf Deutschland
ausgerichtete Risikoabschätzung, die alle
bekannten Risikofaktoren für postmenopausalen Brustkrebs parallel betrachtete,
erbrachte, dass alleine 6000 Brustkrebserkrankungen pro Jahr auf nicht ausreichende Bewegung zurückzuführen sind
[14]. Als Wirkmechanismen gibt es gute
Evidenzen für Reduzierung von Östrogenspiegeln, inflammatorischen Markern
und oxidativem Stress und möglicherweise Einfluss auf Glukosespiegel und die
IGF-Signalachse sowie Immunfunktion
[15, 16, 17].
Das Thema Übergewicht und Krebs
kann nicht überschätzt werden. Weltweit gibt es etwa 1,1 Mrd. Übergewichtige und 312 Mio. Menschen mit Adipositas. In Deutschland sind etwa ein Drittel
der Erwachsenen übergewichtig und ein
Fünftel fettleibig. Dabei gibt es regionale
Unterschiede mit einer deutlich höheren
Prävalenz des Übergewichts in den östlichen Bundesländern. Fettgewebe kann
metabolisch hoch aktiv sein und korreliert direkt mit entzündlichen Biomarkern, Leptin, und Östrogenspiegeln. Damit bestehen auch molekulare Wirkmechanismen zum Bezug zwischen Übergewicht und Krebsrisiken [18].
Es gibt noch zahlreiche weitere wichtige Themen zur Krebsprävention, die hier
leider nicht alle behandelt werden können. Von wachsendem Interesse ist hierbei die Prävention von gastrointestinalen
und anderen Tumoren mit Aspirin oder
anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika
[19, 20]. Allerdings gibt es Bedenken zur
Toxizität, die durch pharmakogenetische
Interaktionen möglicherweise ­adressiert
werden können („Personalisierte Prävention“; [21, 22]). Die Fragestellung der genetischen Veranlagung und Interaktionen
mit Gesundheitsverhalten ist auch in vielen anderen Bereichen wichtig und bisher
noch unzureichend untersucht [23, 24].
Weiterhin spielen natürlich auch Sonneneinstrahlung und damit assoziierte Vi­
tamin-D-Spiegel sowie Umweltfaktoren,
virale und andere Infektionen und vieles mehr eine wichtige Rolle [3, 25]. Das
Potenzial und die Wirksamkeit von Vorsorgeuntersuchungen zur Sekundärprävention mehrerer Tumorarten wird im
Anschluss noch diskutiert.
Fazit für die Praxis
FZusammenfassend gibt es eindeutig
das Potenzial, durch Lebensstil und
gesundes Verhalten das Krebsrisiko
erheblich zu senken.
FAufgrund von epidemiologischen Berechnungen könnten mehr als die
Hälfte der Krebserkrankungen durch
diese Faktoren verhindert werden.
FAuch wenn wir schon erhebliche Fortschritte in den Kenntnissen zu diesem
Gebiet gemacht haben, gibt es noch
weiteren Forschungsbedarf, insbesondere im Bereich der genetischen
Prädisposition, der molekularen Wirkmechanismen, die mit Gesundheitsverhalten einhergehen und der Interaktionen mehrerer Faktoren, v. a. im
Onkologe 2012 · 18:192–197
DOI 10.1007/s00761-011-2087-8
© Springer-Verlag 2012
C.M. Ulrich · K. Steindorf
Krebsprävention durch
Lebensstil – was ist
evidenzbasiert?
Zusammenfassung
Tausende von epidemiologischen Untersuchungen in Verbindung mit klinischen Studien und Grundlagenforschung ergeben
heute ein wichtiges Gesamtbild zur Krebsprävention: Mindestens 50% aller Tumorerkrankungen könnten durch eine gesunde Lebensweise verhindert werden. Die wichtigsten
Risikofaktoren sind Zigarettenkonsum, falsche Ernährung und Übergewicht sowie Bewegungsmangel. Als risikoreduzierend gelten Rauchstopp und Sonnenschutz, pflanzliche Nahrungsmittel, regelmäßige Bewegung,
Aspirin, HPV-Impfung und Vorsorgeuntersuchungen. Wichtig ist, dass für jede Tumor­
entität unterschiedliche Risiko- und präventive Faktoren gelten und deshalb die Daten
akkurat interpretiert werden müssen, um
Empfehlungen zu geben.
Schlüsselwörter
Prävention · Krebs · Ernährung · Bewegung ·
Acetylsalicylsäure
Cancer prevention by
lifestyle changes – what
is the evidence?
Abstract
Thousands of epidemiologic studies, in addition to clinical trials and basic scientific research create a convincing picture of the
current potential for cancer prevention: at
least 50% of all cancers could be prevented
through a healthy lifestyle. The most important risk factors are smoking, incorrect nutrition and overweight or obesity, as well as
lack of physical activity. Cancer risk can be reduced by quitting smoking and sunscreen
use, higher intake of plant-based foods, regular physical activity, aspirin use, HPV immunization and use of cancer screening. It is noteworthy to consider that for each type of cancer different risk and preventive factors exist;
thus, data need to be interpreted appropriately to develop sound public health recommendations.
Keywords
Prevention · Cancer · Nutrition · Physical
­activity · Acetylsalicylic acid
Der Onkologe 3 · 2012 | 195
Fachnachrichten
Bereich Bewegung, Übergewicht und
Entzündung.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. C.M. Ulrich
Nationales Centrum für Tumorerkrankungen
(NCT) und Abteilung Präventive Onkologie,
Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ)
Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg
[email protected]
Danksagung. Wir bedanken uns bei Stephanie Tosic
für ihre Unterstützung zur Manuskriptvorbereitung.
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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392:1–10
Von Adenokarzinom
bis Zytostatikum
Neue Broschüre des Krebsinformationsdienstes erklärt Fachbegriffe
der Krebsmedizin
Der Krebsinformationsdienst (KID) des
Deutschen Krebsforschungszentrums hat
sein ABC der Fremdwörter und Fachbegriffe
in der Krebsmedizin komplett neu bearbeitet und erweitert. Die Broschüre mit
Erklärungen von über 1000 Stichwörtern
ist kostenlos beim Krebsinformationsdienst
zu beziehen und steht auch auf den Internetseiten des KID zum Herunterladen zur
Verfügung.
Wer mit einer Krebserkrankung und mit der
Krebsmedizin zu tun hat, wird unweigerlich
mit Fachbegriffen konfrontiert; oft auch
mit Abkürzungen, deren Bedeutung sich
dem Nichtfachmann nicht ohne weiteres
erschließt. Ob in Arztbriefen, in Befundberichten, in den Medien oder auch bei
der Informationssuche im Internet, die
Begegnung mit der Fachsprache ist unvermeidlich. Ohne zu verstehen, was die
einzelnen Fachbegriffe bedeuten, ist es
allerdings schwer, Diagnosen oder Behandlungsvorschläge einzuordnen und für sich
zu bewerten.
Hier will der Krebsinformationsdienst Hilfestellung geben. Mehr als 1000 wichtige
und in der Krebsmedizin häufig gebrauchte
Fachbegriffe und Abkürzungen sind in der
neuen Broschüre übersichtlich zusammengestellt und allgemeinverständlich erklärt.
Gegenüber den Vorauflagen hat das Team
des KID für die nun erschienene vierte
Auflage zahlreiche Begriffe ergänzt, die
auch die Entwicklungen und Fortschritte
in Krebsforschung und Krebsbehandlung
widerspiegeln. Das kleine Lexikon soll
dem Nutzer die Orientierung in der Fachsprache der Krebsmedizin erleichtern
und durch besseres Verständnis auch die
Kommunikation mit Ärzten und Betreuern
unterstützen.
Die Broschüre kann kostenlos über das
Sekretariat des Krebsinformationsdienstes
bezogen werden: [email protected]
Quelle: Deutsches Krebs­
forschungszentrum, www.dkfz.de
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