FB 16 Medizin - Goethe

Suc te a u ge
Suchterkrankungen
Zentrum d
Z
der Psychiatrie,
P hi i
Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Frankfurt am Main
12.05.2011
12.05.2011
0
Lernziele
1. Diagnostische Einordnung
2. Verlauf des Alkoholismus
3. Epidemiologie des Alkoholismus
4. Alkoholentzug
5. Intoxikationen mit/ anderen psychotropen Substanzen
12.05.2011
1
Modelle zur Erklärung der Suchtentstehung
Das Trias-Modell
Persönlichk it
keit
Sucht
Droge
12.05.2011
Umwelt
2
Substanzen mit Suchtpotenzial
⇒ Illegale Substanzen
Heroin und andere Opioide (ICD-10 F11.x)
C
Cocain
i (ICD
(ICD-10
10 F14)
Haschisch (ICD-10 F12.x)
Ecstasy ... (ICD-10 F15.x)
LSD (ICD-10 F 16)
⇒ Legale
g
Substanzen
Alkohol (Bier, Wein, Schnaps...; ICD-10 F10.x)
Nikotin (Zigaretten...; ICD-10 F17.x)
Coffein (Kaffee...; ICD
ICD-10:
10: - )
Arzneimittel (Sedativa, Hynotika...; ICD-10 F13.x)
„Schnüffelstoffe“ (ICD-10 F18)
12.05.2011
3
F1
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
F10
Störungen
g durch Alkohol
F11
Störungen durch Opioide
F12
g durch Cannabinoide
Störungen
F13
Störungen durch Sedativa oder Hypnotika
F14
g durch Kokain
Störungen
F15
Störungen durch andere Stimulantien einschließlich
Koffein
F16
Störungen durch Halluzinogene
F17
Störungen durch Tabak
F18
Störungen durch flüchtige Lösungsmittel
F19
Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen
12.05.2011
4
F1
Psychische und Verhaltensstörungen
durch psychotrope Substanzen
F1x.0
akute Intoxikation
F1x.1
schädlicher Gebrauch
F1x.2
Abhängigkeitssyndrom
F1x.3
Entzugssyndrom
F1x.4
Entzugssyndrom mit Delir
F1x.5
psychotische Störung
F1x.6
durch Alkohol oder psychotrope Substanzen
bedingtes amnestisches Syndrom
F1x.7
durch Alkohol oder psychotrope Substanzen
b di t Restzustand
bedingter
R t
t d und
d verzögert
ö
t auftretende
ft t d
psychotische Störung
F1x 8
F1x.8
andere durch Alkohol oder psychotrope Substanzen
bedingte psychische oder Verhaltensstörungen
12.05.2011
5
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom (ICD-10)
- Diagnostische Leitlinien (1):
Die sichere Diagnose "Abhängigkeit" sollte nur gestellt
werden, wenn irgendwann während des letzten Jahres
drei oder mehr der folgenden Kriterien gleichzeitig
vorhanden waren:
1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope
Substanzen zu konsumieren
2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der
Beendigung und der Menge des Konsums.
Konsums
3. Körperliches Entzugssyndrom (siehe F1x.3 und F1x.4)
bei Beendigung
g g oder Reduktion des Konsums,,
nachgewiesen durch die substanzspezifischen
Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der
gleichen oder einer nahe verwandten Substanz,
Substanz um
Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden.
12.05.2011
6
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom
- Diagnostische Leitlinien (2):
4. Toleranz: Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen
erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz
hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen
erforderlich
5 F
5.
Fortschreitende
t h it d Vernachlässigung
V
hlä i
anderer
d
Vergnügen
V
ü
oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums,
erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen,
zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen.
6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises
eindeutiger
i d i
schädlicher
hädli h Folgen.
F l
Konsument
K
war sich
i h
tatsächlich über Art und Ausmaß der schädlichen
Folgen im klaren.
12.05.2011
7
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom
- Diagnostische Leitlinien (3):
Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit
psychotropen Substanzen wurde ebenfalls als
charakteristisches Merkmal beschrieben.
Der innere Zwang, Substanzen zu konsumieren, wird meist
dann bewußt, wenn versucht wird, den Konsum zu
beenden oder zu kontrollieren.
12.05.2011
8
F1x.1 schädlicher Gebrauch
Ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer
g g führt (z.
( B. Hepatitis
p
durch
Gesundheitsschädigung
Selbstinjektion von Substanzen sein oder eine psychische
Störung, z. B. eine depressive Episode nach massivem
Alkoholkonsum).
Diagnostische Leitlinien:
Die Diagnose erfordert eine tatsächliche Schädigung der
psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten.
Schädliches Konsumverhalten wird häufig von anderen kritisiert
und
nd hat auch
a ch häufig
hä fig unterschiedliche
nterschiedliche negative
negati e soziale
so iale Folgen.
Folgen
Die Ablehnung des Konsumverhaltens oder einer bestimmten
Substanz von anderen Personen oder einer ganzen
Gesellschaft, ist kein Beweis für den schädlichen Gebrauch,
ebenso wenig wie etwaige negative soziale Folgen z.B.
Inhaftierung oder Eheprobleme.
Eine akute Intoxikation (siehe F1x.0) oder ein "Kater" (hangover)
beweisen allein noch nicht den "Gesundheitsschaden", der für
die Diagnose schädlicher Gebrauch erforderlich ist.
12.05.2011
9
1:
Cage-Test
g
für Alkoholabhängigkeit
gg
(Erfolglose) Versuche
Versuche, den Alkoholkonsum zu
reduzieren? (Cut down)
Ärger über Kritik der Umgebung am Alkoholkonsum?
(Annoyed)
Schuldgefühle wegen des Alkoholkonsums?
(Guilt feelings)
Morgendlicher Alkoholkonsum nötig, um richtig
l i t
leistungsfähig
fähi zu werden?
d ? (Eye
(E opener))
1(Mayfield
12.05.2011
et al. 1974)
10
Diagnose der Alkoholabhängigkeit – Screening
•
Alkoholgeruch
•
gerötete Konjunktiven
•
aufgedunsenes Gesicht (häufig gelblich-blaßes Hautkolorit)
•
(
)
Zittern der Hände (Tremor)
•
Gangunsicherheit (etwas breitbeinig, tapsig (Polyneuropathie))
•
erhöhte Schweißneigung
•
typischer Habitus (‘Bierbauch’ - Kontrast zur Muskelatrophie an
Beinen)
•
erhöhte Reizbarkeit,
Reizbarkeit verminderte Impulskontrolle
12.05.2011
11
Diagnose der Alkoholabhängigkeit – Laborwerte
• Gamma-Glutamyl-Transferase (y-GT)
• Mittleres korpuskuläres Volumen der Erythrozyten
(MCV): > 96µ3(fl)
• Carbohydrate-deficient Transferrin (CDT): > 20 mg/l
• Thrombozyten: < 100000
12.05.2011
12
Empfehlungen für einen nicht
gesundheitsgefährdenden Alkoholkonsum
Grenzwerte für risikoarmen Alkoholkonsum:
Von der WHO werden folgende Grenzwerte für einen
gesundheitsgefährdenden Alkoholkonsum
angegeben:
40 g Alkohol /Tag für Männer
20 g Alkohol/Tag für Frauen.
Die British Medical Association hat 1995 aufgrund vielfältiger
Untersuchungen (s. Übersicht Duffy et al., 1992,Edwards,1997)
folgende Grenzwerte für einen risikoarmen Alkoholkonsum
vorgeschlagen:
24 g Alkohol /Tag für Männer
16 g Alkohol/Tag für Frauen.
12.05.2011
13
Alkoholgehalt verschiedener Getränke
Getränk
g/l
g/0,2l
Bier 5%
40
8
Bockbier 7-8%
7 8%
60
12
Wein
100
20
P t i Südweine
Portwein,
Süd i
160
32
Sekt, Champagner
90
18
Likör
200
40
Schnaps, Korn 30%
240
48
Schnaps, Korn, Whisky, Rum, Weinbrand 40%
320
64
Wodka 54%
432
86
12.05.2011
14
Typen erhöhten Alkoholkonsums nach Jellinek
Typ
Versuch einer
Typisierung
Abhängigkeit
Suchtkennzeichen
alpha
Konflikttrinker
nur psychisch
(zeitweilig)
kein Kontrollverlust, aber
undiszipliniertes Trinken
beta
Gelegenheitstrinker
keine, außer
soziokulturelle
kein Kontrollverlust
gamma
süchtiger
Trinker
zuerst
psychische,
dann physische
Abhängigkeit
Kontrollverlust, aber Fähigkeit zur
Abstinenz
delta
Gewohnheitstrinker
physische
gg
Abhängigkeit
Unfähigkeit zur Abstinenz, aber kein
Kontrollverlust
epsilon
episodischer
Trinker
psychische
Abhängigkeit
Kontrollverlust, jedoch Fähigkeit zur
Abstinenz, Trinken bis zum
Zusammenbruch
12.05.2011
15
Verlauf des Alkoholismus
(nach Jellinek)
PräalProdrokoholische malmal
Phase
phase
Kritische Chronische
Phase
Phase
Verlauf des
Alkoholkonsums
Alkoholfolgeschäden
12.05.2011
16
Körperliche Folgeerscheinungen bei
Alkoholabhängigkeit:
Gastrointestinal: Ösophagusvarizen, Gastritis, Pankreatitis,
Leberstörungen, Malabsorption
Kardial:
a d a Kardiomyopathie,
a d o yopat e, Hypertonus
ype to us
Endokrin: Hodenatrophie, Gynäkomastie, Potenzstörungen,
Menstruationsstörungen
Neurologisch: Krampfanfälle, Wernicke-Korsakow-Syndrom,
D
Demenz,
P
Polyneuropathie
l
thi
Karzinome: Ösophagus, Magen, Mundboden, Leber, Brust
Infektionskrankheiten, z. B. Tb, insbes. bei Männern
Fetales Alkoholsyndrom
12.05.2011
17
Fetales Alkoholsyndrom
12.05.2011
18
Prävalenz des Konsums psychoaktiver Substanzen und
Behandlungsfälle pro Jahr in Deutschland (2000)
12.05.2011
19
Altersverteilung von Klienten mit
Alkoholabhängigkeit in Deutschland 2002
25%
Männer ambulant (mittleres Alter 41,7)
Frauen ambulant (mittleres Alter 44,5)
Männer stationär (mittleres Alter 43,6)
Frauen stationär (mittleres Alter 44,9)
20%
15%
10%
5%
0%
-19
12.05.2011
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
65+
Alter (Jahre)
20
John und Hanke 2003
Epidemiologie und volkswirtschaftliche
Bedeutung der Alkoholkrankheit
Mit jährlich etwa 10,9 l pro Kopf liegt die Bevölkerung der BRD im
internationalen Vergleich an der 8. Stelle. Durch erhöhten
Alk h lk
Alkoholkonsum
entstehen
t t h erhebliche
h bli h gesamtwirtschaftliche
t i t h ftli h Kosten,
K t
vor allem durch:
•Hohe Ausgaben im Gesundheitswesen für alkoholbedingte Erkrankungen
(Lebererkrankungen, Pankreatitis, Polyneuropathie etc.)
•und alkoholbedingte Unfälle im Verkehr und im Beruf
•Erhöhte
Erhöhte Krankheits
Krankheits- und Sterblichkeitsrate durch alkoholbedingte
Erkrankungen und Unfälle
•Soziale Folgekosten für durch Alkoholabhängigkeit geschädigte Familien
•Frühzeitige Berentung
Berentung, auch Unfallrente
•Produktionsausfälle durch alkoholbedingte Erkrankungen und Fehlen am
Arbeitsplatz ('Blaumachen')
Die volkswirtschaftlichen Kosten der Alkoholerkrankung können nur
abgeschätzt werden. Sie werden von der WHO in europäischen
Ländern auf 5-6% des Bruttosozialprodukts geschätzt, d.h. in
Deutschland auf etwa 60 Milliarden EURO. Die Einnahmen aus der
Alkoholsteuer betrugen in der BRD nur etwa 5 Milliarden EURO.
12.05.2011
22
Aktuelle Versorgungssituation
g g
in Deutschland
60 - 70% aller Alkoholkranken gehen mindestens einmal pro Jahr zum
Hausarzt.
Etwa 24 % aller Alkoholkranken werden jährlich in internistischen oder
chirurgischen Kliniken in Deutschland aufgenommen.
Etwa 9% der Alkoholkranken suchen mindestens einmal pro Jahr eine
Beratungsstelle auf.
Etwa 3% der Alkoholkranken werden stationär in einer psychiatrischen
Klinik behandelt.
Etwa 35.000 Alkoholkranke nehmen pro Jahr an einer stationären
Entwöhnungstherapie teil.
12.05.2011
23
Suchttherapeutische
p
Behandlungskette
g
Kontaktphase
Entgiftung
und
Frühmotivation
Hausarzt, Psychiatrische
Facharzt
Facharzt,
Klinik
Klinik,
Beratungs- Fachklinik
stelle,,
Sonstige
12.05.2011
Entwöhnung
/Langzeit/Langzeit
therapie
Nachsorge
Facharzt,
Fachklinik,
SelbsthilfePsychiatrische Klinik
Klinik, Selbsthilfe
Ambulante Therapie gruppe
g
Beratungsstelle
24
Abschätzung der Phase der Veränderung und der
Motivation
• Erkennt und akzeptiert der Patient, dass er ein Problem
im Umgang mit Alkohol hat?
• Besteht
este t e
ein aus
ausreichendes
e c e des Problemverständnis
ob e e stä d s b
bzw. e
ein
subjektives Krankheitskonzept?
• Leidet der Patient unter seinem erhöhtem
Alkoholkonsum und/oder den Folgen?
• B
Besteht
t ht ein
i - wenn auch
h unspezifischer
ifi h - Wunsch
W
h nach
h
Veränderung seiner Situation?
• Besteht ein konkreter Wunsch nach Behandlung?
• Besteht der Wunsch nach Abstinenzsicherung bzw.
Rückfallbewältigung?
12.05.2011
25
Schweregrade des Alkoholentzugssyndroms
Wahn
Halluzinationen
Desorientiertheit
Psychomot.
Unruhe
Angst
Blutdruckanstieg
Pulsanstieg
Zittern
Schwitzen
Wetterling,1996
leichtes
schweres
Alkoholentzugssyndrom
Delir
P-Skala
V-Skala
AES
AESSkala
12.05.2011
27
Delir: Diagnostische
g
Kriterien (1)
( )
Leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden Bereiche :
1. Störung des Bewußtseins und der Aufmerksamkeit (reduzierte Fähigkeit,
die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten
und umzustellen).
2. Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungsstörungen, wie
Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische
Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der
Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit
einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Immediatund des Kurzzeitgedächtnisses, aber mit relativ intaktem
Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch
Desorientierung zu Ort und Person
Person.
3. Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität und nicht
vorhersehbarer Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit;
vermehrter oder verminderter Redefluß; verstärkte Schreckreaktion).
12.05.2011
28
Delir: Diagnostische
g
Kriterien (2)
( )
Leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden
Bereiche:
4. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafstörungen, in
schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des
Schlaf Wach Rhythmus; Schläfrigkeit am Tage; nächtliche
Schlaf-Wach-Rhythmus;
Verschlimmerung der Symptomatik; unangenehme Träume
oder Alpträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen
weiterbestehen können).
5. Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht,
Reizbarkeit Euphorie
Reizbarkeit,
Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit
Ratlosigkeit.
Der Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die
Gesamtdauer der Störung
g beträgt
g weniger
g als sechs Monate.
12.05.2011
29
Wirkung der Entzugsmedikamente
Diazepam
vegetative
Symptomatik
Angst,
psychomotor.
Unruhe
+
+++
Haloperidol
Desorientiertheit,
HalluzinaHalluzina
tionen
Anfallsneigung
Schlafstörung
+++
+++
++
+++
--
+
Carbamazepin
+
+
+
++
+
Clomethiazol
++
+++
+
+++
+++
Clonidin
+++
+
Alkohol
++
+
+
--
++
++
Wetterling,in Arolt/Dieffenbacher: Psychiatrie in som.Medizin,Steinkopff,2004
Wirkungen von Alkohol
auff N
Neurotransmittersysteme
t
itt
t
(schematische Darstellung)
NA
ADH
Rebound
Dopamin
akut subakut
Entzug
protrahierter
p
ot a e te
Entzug
chronisch
12.05.2011
31
Wirkungen von Alkohol
auf Neurotransmittersysteme
(schematische Darstellung)
Rebound
NA
NMDA
D
Dopamin
i
NA
Dopamin
ß-Endorphin
GABA
NMDA?
NMDA
NMDA NA
ADH Dopamin
akut
nach : Wetterling,1997
12.05.2011
ADH
subakut
ß-E
GABA
ß-Endorphin
Dopamin
NMDA
ADH
NA
Entzug
t hi t
protrahierter
Entzug
chronischer
Konsum
32
Accumbens
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
AMPHETAMINE
NEUROTOXISCH!
DA
DOPAC
HVA
0
1
2
3
4
Time After Amphetamine
% of Ba
asal Release
e
250
%o
of Basal Rele
ease
400
200
Accumbens
Caudate
150
100
KOKAIN
DA
DOPAC
HVA
200
100
250
NIKOTIN
Accumbens
300
0
5 hr
% of Basal Release
% of Basal Re
elease
Wirkung von Drogen auf die
Dopaminfreisetzung
g
0
1
2
3
4
Time After Cocaine
Accumbens
5 hr
ALKOHOL
Dosis (g/kg ip)
200
0.25
0.5
1
25
2.5
150
100
0
0
1
2
3 hr
0
Time After Nicotine
12.05.2011
Quelle: Di Chiara and Imperato
0
1
2
3
Time After Ethanol
4hr
33
Natürliche Belohnungssysteme (Ratte)
200
% of Basa
al DA Outp
put
NAc shell
150
100
Empty
50
Box Feeding
SEX
200
150
100
15
10
5
0
0
0
60
120
180
Time ((min))
ScrScr
BasFemale 1 Present
S
Sample
l 1 2 3 4 5 6 7 8
Number
Scr
Scr
Female 2 Present
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Mounts
Intromissions
Ejaculations
Quelle: Di Chiara et al. (1997)
12.05.2011
Quelle: Fiorino and Phillips (1999)
34
Copu
ulation Frequ
uency
DA Concen
ntration (%
% Baseline))
NAHRUNG
Fagerström-Test for
Nicotine Dependence
12.05.2011
35
Wichtige akute Intoxikations-/Rauschsymptome einzelner
psychotroper Substanzen (1)
Substanz
Psychische Symptome
Körperliche Symptome
Hypnotika,
Anxiolytika
Entspannung, Angstfreiheit, Sedierung,
Enthemmung, Euphorie, aber auch
Affektlabilität, -inkontinenz,
Kritiklosigkeit, Verwirrtheit, Depression,
kognitive Störungen
Typisch verwaschene
Sprache, Ataxie
Opiate
Initial Euphorie, gefolgt von
Entspannung, Sedierung, „Versenkung“,
aber auch Apathie, Dysphorie,
Depression kognitive Störungen,
Depression,
Störungen
Verwirrtheit
Miosis, verwaschene
Sprache, Atemdepression,
Hypotonie, Hypothermie,
Übelkeit und Erbrechen
Halluzinogene
Wahrnehmungsveränderungen in einem
Zustand vollständiger Wachheit (v. a.
Intensivierung, Illusionen,
Halluzinationen, Derealisation), Euphorie,
„Versenkung“, aber auch Angst,
D
Depression,
i
kognitive
k
iti Störungen,
Stö
„Verwirrtheitspsychose“
Tachykardie,
Pupillenerweiterung,
Tremor, Hyperhidrosis
12.05.2011
36
Wichtige akute Intoxikations-/Rauschsymptome einzelner
psychotroper Substanzen (2)
Substanz
Psychische
y
Symptome
y p
Körperliche
p
Symptome
y p
Amphetamine,
K k i
Kokain
Euphorie, Enthemmung,
gesteigertes
t i
t Selbstbewusstsein,
S lb tb
t i
Antriebssteigerung, sexuelle
Erregung, Kritiklosigkeit,
Größenideen aber auch paranoide
Größenideen,
Ideen, kognitive Störungen,
Verwirrtheit
Typisch Tachykardie,
H
Hypertonie,
t i
Pupillenerweiterung,
Tremor, Hyperthermie,
Hyperhidrosis
Ecstasy
(MDMA) und
andere ATS
Alle Symptome der Amphetamine,
zusätzlich positive Gefühle wie
Vertrautheit, „Verliebtheit“,
K t ktfähi k it
Kontaktfähigkeit
Tachykardie, Hypertonie,
Hyperthermie,
Hyperhidrosis,
K
Krampfanfälle,
f fäll
Neurotoxizität!!
12.05.2011
37
Wichtige akute Intoxikations-/Rauschsymptome einzelner
psychotroper Substanzen (3)
Substanz
Psychische Symptome
Körperliche Symptome
Phencyclidin
(„Angel Dust“)
Euphorie, Enthemmung,
Euphorie
Enthemmung Impulsivität
Impulsivität,
Erregung, aber auch kognitive
Störungen, bizarres Verhalten,
Verwirrtheit
Typisch Tachykardie,
Tachykardie
Hypertonie, Nystagmus,
verwaschene Sprache,
Ataxie auch Rigor
Ataxie,
Rigor,
Krampfanfälle
C
Cannabis
bi
Euphorie,
E
h i Sedierung
S di
und
d
„Versenkung“, Gefühl der
Zeitverlangsamung, aber auch
k
kognitive
iti Störungen,
Stö
Angst,
A
t
Depression, Dysphorie, paranoide
Ideen
Konjunktivitis,
K
j kti iti
Tachykardie,
Mundtrockenheit,
gesteigerter
t i
t Appetit
A
tit
12.05.2011
38
Opiatabstinenzsyndrom (nach Freye)
Grad 0: Opioidhunger,
g
Ängstlichkeit
g
Grad 1: Gähnzwang, Schwitzen, Tränenfluß, Nasenlaufen,
Unruhe, Schlaflosigkeit
Grad 2: zusätzlich Mydriasis, Gänsehaut, Händezittern, Gliederund Muskelschmerzen, Muskelspasmen, Hitzewallungen
Grad 3: zusätzlich Beschleunigung von Herz- und
Atmungsfrequenz, Blutdruckanstieg, Fieber, Übelkeit
Grad
G
d 4:
4 zusätzlich
ä li h exzessives
i
Schwitzen,
S h i
verstärkte
äk
Gliederschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Gesichtsrötung
Beginn der Abstinenzsymptome der Heroinabhängigkeit nach 8-12 Stunden;
Maximum nach 2-3 Tagen;
nach Methadon späterer Beginn und deutlich länger anhaltend.
anhaltend
12.05.2011
39