PDF-Download - Zentrum für Medizinische Ethik
Werbung
Heft 95 DAS ”SLIPPERY SLOPE”-ARGUMENT IN DER MEDIZIN UND MEDIZINETHIK Traute M. Schroeder-Kurth Dezember 1994 1 Prof. Dr. med. Traute Schroeder-Kurth ist Direktor der Abteilung der Abteilung für Zytogenetik des Instituts für Anthropologie und Humangenetik der Universität Heidelberg. Herausgeber: Prof. Dr. phil. Hans-Martin Sass Prof. Dr. med. Herbert Viefhues Prof. Dr. med. Michael Zenz Zentrum für Medizinische Ethik Bochum Ruhr-Universität Bochum Gebäude GA 3/53 44780 Bochum TEL (0234) 32-22750/49 FAX +49 234 3214-598 / 088 Email: [email protected] Internet: http://www.ruhr-uni-bochum.de/zme/ Der Inhalt der veröffentlichten Beiträge deckt sich nicht immer mit der Auffassung des ZENTRUMS FÜR MEDIZINISCHE ETHIK BOCHUM. Er wird allein von den Autoren verantwortet. Schutzgebühr: DM 10,Bankverbindung: Sparkasse Bochum Kto.Nr. 133.189.035 BLZ: 430 500 01 ISBN 3-927855-73-1 2 DAS "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENT IN MEDIZIN UND MEDIZINETHIK Traute M. Schroeder-Kurth 1. EINLEITUNG Das "Slippery Slope" Argument ist keineswegs neu. Seit Jahrhunderten wird es in Politik, Philosophie, Religion und Pädagogik benutzt, um einen akzeptierten Status gegen den Verfall, gegen eine unerwünschte Veränderung und gegen eine Zukunftsbedrohung zu verteidigen und zu schützen. Platon entwickelte eine restriktive Haltung den Fremden gegenüber, die von Staats wegen streng zu kontrollieren seien. Sie sollten bestimmte Unterkünfte erhalten und die Verweildauer wurde ihnen zugeteilt, um zu verhindern, daß sie unerwünschte Neuerungen in das durch zweckmäßige Gesetze gut verwaltete Gemeinwesen einführten. Ebenso wurden Auslandsbesuche der Bürger rigoros beschränkt, die fremdes Gedankengut und Einsichten zurückbrächten und damit die bewährte Verfassung gefährden könnten [J. Weiler 1993]. In der Gegenwart setzt sich H. Ringeling mit der Verteidigung des "wirklichen" Liberalismus auseinander und stellt diese Haltung dem unakzeptablen "radikalen" Individualismus gegenüber. Diese konservative Ausgangssituation erfordert den Verfassungsschutz für individuelle Rechte unter der Bedingung, daß soziale Pflichten übernommen werden müssen. Die Strategien zur Differenzierung zwischen der Wahrnehmung individueller Rechte und dem Pochen auf Willkür stellen durchaus eine schiefe und schlüpfrige Ebene dar, auf der es argumentativ und im Lebensvollzug hoffentlich Anhaltevorrichtungen gibt [Ringeling 1994]. In der Pädagogik wird das "Slippery Slope"-Argument häufig von Eltern, Lehrern und anderen Besorgten verwendet. Typische Beispiele verstehen sich von selbst: In der Sexualerziehung werden Gefahren vorgebracht, die auf die "schiefe Bahn" führen, und in der Aufklärung über Rauschgifte werden Schilderungen des unaufhaltsamen Abgleitens in die Sucht mit immer härteren Drogen bis hin zum Drogentod benutzt. Auch in der öffentlichen Diskussion im Zusammenhang mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes, April 1994, zum Besitz und persönlichen Gebrauch geringer Haschischmengen werden genau diese Sorgen genannt. In Religionsgemeinschaften sollen Gläubige an Ritualen festhalten, weil Aufklärung zur Veränderung von Sichtweisen führe und ein Ablassen vom Glauben und Kult die eingeübte 3 Ordnung in der Menschenwelt zerstöre. In den Ausführungen von F. Fiedeler [1993] über den Himmelsopfer-Kult im frühen China wird eine "Slippery Slope" mit bedrohlichem Ende beschrieben: "das Opfer ist das, was dem Volk Frieden, dem Land Ruhe und den Menschen Beständigkeit geben kann..., denn wenn den Begierden der Menschen freier Lauf gelassen wird, gibt es eine Stockung. Mit solch einer Stockung kommt die Vergeudung, und wenn diese Vergeudung sich lange fortsetzt, gedeiht das Leben nicht, so daß es keinen Gehorsam gibt." Während des 25. Deutschen Evangelischen Kirchentages in München wurde ein Plakat herumgetragen, das die Aufschrift trug: Toleranz gegen Sünde ist Verrat an Christus. Diese Mahnung benutzt das "Slippery Slope"-Argument in einer eindringlichen Kürze, die nachdenklich stimmt. H. Harris [1975] erläutert genau dieses Argument ausführlicher an einem Beispiel, das er dem Buch "The Early Christian Attitude to War" von J. Cadoux entnommen hat: (Zitat) "He describes the strong revulsion felt by the early Christians to war and to violence. There is no reliable evidence of the existence of a single Christian soldier until after 170 A.D., and no Christian author untertook to show that Christians might be soldiers in the first centuries A.D. . But slowly, some soldiers came to be baptized, and were allowed to remain in the army. If a Christian who was a soldier before conversion was allowed to remain one, it was argued, then it followed that a Christian layman might become a soldier if he wished to. If a few soldiers could be tolerated in the Church, then any number could be; if a few Christians could enlist, then any number could do so. Once the beginning had been allowed to pass, the obstacles in the way of a general reversion to the original standard became virtually insuperable. Christian wars came to be one of the most flagrant instances of the inability, even on the part of an organization founded on love and non-violence, to hold the line against the institutionalization of violence towards other human beings." Der Werte-Pluralismus in unserer Gesellschaft drängt sich auf, - die Toleranz, die es zu üben gilt, um die Meinung, die Haltung, die Überzeugung eines anderen und seine daraus abgeleiteten Entscheidungen und Handlungen zu akzeptieren. Das gilt, nicht nur in der ArztPatienten-Beziehung, die heute mehr und mehr partnerschaftlich verstanden wird und in der nach den Werten und Einstellungen des Patienten zu den möglichen ärztlichen Handlungen gefragt wird. Es gilt auch in Wirtschaft, in den Wissenschaften und in der Ethik, um nur einige zusätzliche Bereiche zu nennen, in denen der klare einlienige Bezug auf die stabilisierende 4 Fassade, oder besser: das innere Gerüst der allen gemeinsamen Grundwerte unter dem Primat der Liberalität, Toleranz oder Autonomie relativiert wird. Die Wahrnehmung, wie leicht man mit Argumenten, Befürwortungen und Begründungen für die daraus abgeleiteten Handlungen auf eine schiefe Ebene geraten kann oder bereits auf dieser Ebene abrutscht, ist kommunikabel und deshalb wohl so weit verbreitet, - sie erzeugt Angst und Zurückhaltung. Im folgenden soll zunächst das "Slippery Slope"-Argument betrachtet und danach an Beispielen aus dem Bereich der modernen Medizin und der Medizinethik erläutert werden. 2. DAS "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENT B. Williams hat in einem Artikel "Which Slopes are Slippery" [1985] Unterscheidungen getroffen, die auch hier angewendet werden sollen: Im Beispiel der Haltung früher Christen zum Krieg und zum Soldatsein sind moralische und logische Begründungen vermischt: - Für einen Christen A ist eine Handlung C = Töten moralisch verwerflich, für den Soldaten B gehört C zur Berufsausübung (B - C). Also kann A nicht B sein. B kann aber überzeugter Christ werden (B x A) - es wäre dann aber unchristlich, ihm den Beruf zu versagen. Befürchtung: Christen töten, weil sie Soldaten sind (A x B-C). - Das gleiche Beispiel enthält auch logische Argumente: wenn ein Soldat Christ werden kann, dann muß auch ein Christ Soldat werden können. AxB BxA 5 Abb. 1 tolerabel nicht tolerabel A B Soldaten Soldaten töten Christen logisches Christen töten nicht und Soldaten moralisches werden Argument Christen AxB Christen werden Soldaten Christliche Soldaten töten 0 (Abb. 1) Befürchtung: Christen werden Soldaten mit allen Konsequenzen. - Wenn ein erster christlicher Soldat (A x B) in der Kirchengemeinde akzeptiert wird, dann gibt es kein vernünftiges Argument gegen eine Vielzahl von (A x B) in der Kirche (A x B)n und in gleicher Weise: der erste christliche Soldat (B x A) in der Armee öffnet den Weg für die nächsten Christen, die Soldaten werden wollen (B x A)n. Befürchtung: (A x B) und (B x A) sind als Einzelfälle akzeptabel. Die schiefe Ebene führt unweigerlich zu ursprünglich inakzeptablen Situationen: Soldaten in der Kirche (A x B)n und Christen in der Armee (B x A)n. Relativierung oder Toleranz gegen prinzipielle/kategorische oder pragmatische/logische Einwände führt zu einer Lawine von gleichen Ereignissen, die mit guten Gründen nicht mehr aufzuhalten ist. 6 Das Argument, der als Ausnahme akzeptierte Einzelfall löse eine Lawine gleicher Fälle aus, ohne daß die Möglichkeit einer vernünftig begründeten Restriktion bestehe, kann man auch einer sozio-psychologischen Begründungsebene zuordnen: Die "Slippery Slope" führt unaufhaltsam in unvoraussehbar sozialunverträgliche Situationen einer Gesellschaft oder in einen kategorischen Widerspruch zu Werten, die es in einer Ausgangssituation zu verteidigen galt. Das Ende der "Slippery Slope" ist dann dadurch gekennzeichnet, daß die Ausnahme zur Regel gemacht wird. - Ein anderes, viel benutztes Beispiel von "Slippery Slope" mit logischen und moralischen Argumenten ist dadurch charakterisiert, daß der akzeptable Fall A1 sich kaum von einem nächsten Fall A2 unterscheidet. Dieser wiederum hat Ähnlichkeit mit A3 und geht unmerklich durch nur wenige für unwesentlich gehaltene Merkmale - in A4 über. A4 aber wurde primär von der Gesellschaft als nicht akzeptabel deklariert. Jetzt aber kann A4 nicht mehr ohne Rückwirkung und Rückgriff auf die mit der Zeit und durch Gewöhnung für sachlich richtig, nützlich oder gut gehaltenen Zwischenschritte A2 und A3 abgelehnt werden. Befürchtung: Durch gut begründete Einzelfälle, die sich kaum, weder durch pragmatische Sachverhalte noch in den Handlungen selbst voneinander unterscheiden, wird unmerklich das befürchtete Ende der "Slippery Slope" einer nicht geplanten und nicht gewünschten Handlung A4 erreicht. Kleine Schritte der Toleranz, großes Verständnis für andere Lebensauffassungen und dementsprechend andere Handlungsorientierungen in Verfolgung neuer Interessen führen mit der Zeit zu einer Entwertung und Entfremdung von A1 und zur Akzeptanz von A4. - In einem weiteren Beispiel für die häufig benutzte Warnung vor einer "Slippery Slope" soll folgende Version mit sozio-psychologischer Argumentation dienen: 7 Abb. 2 Soziopsychologisches, A logisches Kontext II Kontext I und kategorisches A Argument (A) n Lawine 0 (Abb.2). Eine Handlung A ist pragmatisch begründbar und wird von einer Gesellschaft - Kontext I auch moralisch getragen. Die gleiche Handlung wird jedoch in einem deutlich unterscheidbar anderen Kontext II moralisch als verwerflich eingestuft und in der Folge auch sachlich begründet abgelehnt. Die Verbindung zwischen beiden Kontexten I und II bildet eine "Slippery Slope": A im Kontext I kann nicht grundsätzlich verschieden sein von A im Kontext II, also kann A aus Kontext I nach Kontext II transferiert werden. Aber die Effekte auf den Kontext II sowie Rückwirkungen auf den Kontext I und auf die Handlungsdurchführenden werden vermutlich in einer unerwünschten Änderung der pragmatischen und kategorischen Begründungen bestehen, so daß von beiden Seiten aus betrachtet mit jedem einschneidenden Transfer von Methoden ohne Berücksichtigung des Kontextes eine "Slippery Slope" beschritten wird, an deren Ende die Befürchtung steht: Verlust von Tradition, Religion und Kultur, von Gesetzen, lang eingeübten fest verankerten Regeln und Prinzipien im Umgang mit den Mitmenschen, - im medizinischen Bereich Einbrüche in funktionierende Gesundheitssysteme und medizinische Traditionen. 8 Als Beispiel hierzu kann der Transfer von naturwissenschaftlicher Medizin in Entwicklungsländer dienen [Sich et al 1993]. Im Bereich der medizinischen Genetik ist die Problematik im Zusammenhang mit der Einführung von Screening auf Genmutationen, die zur Thalassämie führen, in Zypern und bei Zyprioten in Mittelengland bekannt geworden [Angastiniotis 1992]. Galjaard [1990] weist auf die Bedeutung des Kontextes bei Einführung der pränatalen Diagnostik zur Geschlechtswahl in China, Korea und Indien hin. 3. ANWENDUNG DES "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENTES IN MEDIZIN UND MEDIZINETHIK Inwieweit hat Individualismus, Autonomie, patientenzentrierte Beratung mit Darlegung technisch möglicher und ärztlich indizierter Optionen in einem Ethos der Liberalisierung und Toleranz, speziell im Bereich der angewandten Humangenetik auf eine "Slippery Slope" geführt, auf der es kein Halten mehr gibt - oder die vermutlich erschreckend endet? H. Ringeling greift in seinen Schriften [1990 und 1991] das "Slippery Slope"-Argument in Zusammenhang mit der pränatalen Diagnostik (PD) auf und verwendet dabei moralische und sozialpolitische Begründungen: als Theologe macht er den Ort der Versuchung aus. Er prangert die "Sünde" an, der mit Toleranz, Verständnis und Angebot auf dem Markt begegnet wird. Eine neue, den zeitgemäßen Gegebenheiten angepaßte ethische Norm bilde sich heraus. Standardverhalten und Richtlinienbefolgungen im ärztlichen und im außerärztlichen Bereich, sozialer Druck und politische Entscheidungen bilden bald die Instrumente sozialer Kontrolle, obwohl sie eigentlich die Instrumente individueller Lebensplanung bleiben sollten. Jonas [1987] sieht in der sich ausweitenden PD einen unmerklichen Übergang in eine "präventive Eugenik des Mitleids". Auf dieser "Slippery Slope" stelle sich eine Mentalitätsveränderung in der Gesellschaft ein, nach der Normabweichungen einen Automatismus, eine Eigendynamik in Richtung Vernichtung des Feten auslösen. Das befürchtete Ende der "Slippery Slope", das nicht erreicht werden darf, wird sowohl in einer Kontextveränderung als auch in der Konsequenz der ausgelösten Lawine gesehen, nach dem im Grundsatz moralische Bedenken gegen das gesamte Verfahren der PD vorangestellt wurden. Damit greift H. Ringeling [1990] das "Slippery Slope" Argument, das H. Harris [1975] in die Diskussion gebracht hat und auch von mir wiederholt benutzt wurde [1979 a+b, 1985 a+b]. E. Benda [1985] weitet den Blick für verfassungsrechtliche Gefahren, es drohe eine Entwertung von Menschenwürde unter der Fahne der Humanität! Auch diese Überlegungen 9 lassen sich in das "Slippery Slope" Argument sowohl mit logischer als auch mit kategorischer Begründung einordnen. Benda's Vorschläge, um auf einer "Slippery Slope" Halt zu finden, unterscheiden sich von H. Ringelings' Überlegungen erheblich: Der Jurist sieht in der staatlichen Rechtsordnung ein Instrument zur Wahrung der Würde des Menschen und der Grenzsetzung für Forschung und Anwendung im Bereich der Humangenetik. H. Ringeling [1990] glaubt auf der "Slippery Slope" speziell der PD durch konsensfähige Kritierien Widerhaken gegen weiteres Abrutschen zu finden - sowohl für den ethischen Diskurs mit den Eltern, die nicht mit Schuld und Verantwortung überlastet werden sollten, als auch für die gemeinsame Beurteilung der kindlichen Krankheit/Behinderung, ähnlich wie U. Eibach [1983] empfohlen hat. Ich selbst habe einer derartigen Katalogisierung immer eine Absage erteilt [1985 a+b]. Meine Argumente bleiben auch nach weiteren Jahren der unmittelbaren Erfahrung im Umgang mit Eltern und dem Schwangerschaftsabbruch nach PD die gleichen: Ich fürchte, daß anstelle einer auf die individuelle Situation abgestimmten, von Eltern und Arzt gemeinsam verantworteten Entscheidung das Ende der "Slippery Slope" mit Geboten und Verboten festgeschrieben würde, was einer Entmündigung aller Beteiligten gleichkäme. In unserer Gesellschaft wird es möglicherweise durch eine regulierende Gesetzgebung - wir erwarten ein Gen-Diagnostik-Gesetz - den Versuch geben, die Ziele der PD auf einen bestimmten Umfang einzuengen. Das logische Argument wäre dann z.B., ausschließlich nicht behandelbare, in wenigen Monaten nach der Geburt zum Tode führende Multisystem-erkrankungen zu diagnostizieren, um eine frühe Beendigung der Schwangerschaft zu ermöglichen. Sobald aber die Forschung eine Therapie entdeckt und das Gesundheitssystem diese zur Verfügung stellt, müßte ein solcher Katalog sofort korrigiert werden. Eine derartige Reglementierung würde die Entscheidungsfreiheit für betroffene Familien und Ärzte erheblich einschränken. Ob eine solche "Lösung" sozialverträglicher sein würde als eine ungesteuerte offene Entwicklung und Anwendung aller technischen Möglichkeiten, allerdings mit der vom Arzt geforderten "Indikation" für den ärztlich verantworteten Eingriff, läßt sich nicht voraussagen. Leichter wäre jede pragmatische, mit Geldmangel im Gesundheitssystem begründete Beschränkung von Optionen hinzunehmen - vor allem von jenen Eltern, für die eine PD lediglich die Bestätigung der Sicherheit bedeutet, kein Kind mit einer Chromosomenanomalie zu erwarten. 10 Heute müssen wir mitten auf der "Slippery Slope" feststellen, daß die Richter bereits ein entscheidendes Wort mitgeredet haben und auch weiterhin mitreden werden. Solange ein krankes und behindertes Kind einen einklagbaren Vermögensschaden darstellt, tun allerdings die Ärzte gut daran, sich vor der Geburt eines solchen Kindes zu schützen. Die "Slippery Slope" wird gewissermaßen mit Urteilen geschmiert: pragmatische Gründe für die Lawine werden eröffnet und die Mentalitätsveränderung läßt nicht lange auf sich warten! [Schroeder-Kurth 1991 - vergl. BGH-Urteil vom 16.11.1993] Moderne Techniken werden Ärzten und Eltern in Zukunft helfen, in der frühen Schwangerschaft risikoloser als früher und mit großer Sicherheit Feten mit den häufigsten Chromosomenveränderungen zu identifizieren. Der Automatismus ist komplett: Die Technikentwickler nehmen selbstverständlich an, daß jede Frau wissen will, ob ihr erwartetes Kind eine Trisomie hat. Die Laborärzte und Institutionen schaffen die Voraussetzung für möglichst viele Untersuchungen. Neue Methoden werden entwickelt, die das Ergebnis rasch und sicher liefern und die risikoreiche Fruchtwasser- oder Chorionzotten-Entnahme überflüssig machen [Gänshirt-Ahlert et al, 1993]. Gynäkologen werden durch Diagnosemöglichkeiten für jede Schwangere wesentlich entlastet: Jede Frau kann aufgeklärt werden, daß das Angebot auch für sie gilt. Sie muß unterschreiben, wenn sie voll informiert wurde, aber auf weitere Maßnahmen verzichtet. Medizinische Genetiker haben seit Einführung der PD vertreten, daß diese Methode nur in Verbindung mit einer ausführlichen (genetischen) Beratung verantwortet werden kann. Aber es gibt seit vielen Jahren mehr Diagnose- als Beratungsmöglichkeiten durch ausgebildete medizinische Genetiker. Es gibt mehr Frauen, die sich ohne Beratung auf den Test einlassen weil sie nicht mit einem pathologischen Befund rechnen, oder weil sie sich ausreichend durch den Gynäkologen informiert fühlen, oder weil man es heute eben so macht. Medizinische Genetiker argumentieren mit Logik, die paternalistische ärztliche "Indikationsstellung" sollte aufgegeben werden, weil das individuelle Risiko - umgesetzt in Angst - von den Schwangeren allein zu bemessen sei [Schmidtke u. Wolff 1991; Krawczak 1992], andere beschwören die Lawine herauf, die bei Verlassen der Indikationsstellung ausgelöst würde. Sie weisen auf die begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem hin, berufen sich auf den unveränderten Heilauftrag des Arztes und fordern von den Experten, den Einsatz von Methoden sorgfältig abzuwägen [Grond-Ginsbach 1991; Langenbeck 1991; Passarge 1991; Vogel 1991]. 11 Nun wirft die PD heute kein neues Problem auf. Slippery ist der beschrittene Weg allerdings nach wie vor. Die Befürchtung, qualitative Veränderungen des gesellschaftlichen Kontextes stellt sich zunehmend ein, je rascher die Lawine ins Rutschen kommt, werden durch öffentlich gemachte Bedenken und Einsprüche von Selbsthilfeorganisationen verstärkt [Bundeslebenshilfe 1993; Zerres und Rüdel 1993]. Diese greifen das allen Überlegungen zugrunde liegende ärztlich-ethische Problem des Schwangerschaftsabbruches wegen eines kranken oder behinderten Kindes auf. Dieses Problem des Tötens von Ungeborenen wird durch die fortschreitende Forschung und die Etablierung neuer Identifizierungsmöglichkeiten für einzelne familiäre Erkrankungen weder erleichtert noch erschwert. Vielmehr trägt die Liberalisierung, die Toleranz im Umgang mit dem Schwangerschaftsabbruch generell erheblich dazu bei, daß der Arzt und auch kein anderer in unserer Gesellschaft einer Schwangeren zumuten kann und will, eine Schwangerschaft auszutragen, wenn sie selbst glaubt, mit diesem Kind nicht leben zu können. Der Übergang vom moralischen Argument gegen den Schwangerschaftsabbruch zu dem pragmatischen Argument, man könne doch nicht versagen, was anderen zugestanden wird, führt infolge der Lawinenmasse zu der Mentalitätsveränderung in der Gesellschaft, bei Frauen, ihren Ärzten [Fuchs 1992], bei Juristen und - am nachhaltigsten bei Politikern. Andere typische "Slippery Slope" Visionen beziehen sich auch auf die PD, aber in anderen Zusammenhängen: Ein Beispiel mit Gegensteuerung durch die Humangenetiker selbst hat die Geschlechtsdiagnostik auf Wunsch der Eltern mit dem Ziel der Geschlechtswahl des Kindes zum Gegenstand. Ohne Zweifel ist eine frühe Geschlechtsdiagnostik möglich, weil sie bei der Chromosomenanalyse als Nebenbefund anfällt. Anfragen von Eltern und Ärzten in Chromosomenlaboratorien und Institutionen nach Geschlechtsdiagnosen, ohne daß eine geschlechtsgebundene schwerwiegende Krankheit droht, forderte die Auseinandersetzung mit der Zielsetzung der Pränataldiagnostik heraus. Das Ergebnis ist eine Erklärung der Kommission für Öffentlichkeitsarbeit und ethische Fragen der Gesellschaft für Humangenetik vom 04.12.1989 [1990], in der es heißt: "die Gesellschaft für Humangenetik hält den Einsatz der pränatalen Diagnostik zur Geschlechtswahl für nicht vertretbar. Um einem Mißbrauch ... vorzubeugen, soll deshalb den Eltern und Frauenärzten die Geschlechts- chromosomenkonstitution des Kindes erst nach Ablauf der 14. Schwangerschaftswoche mitgeteilt werden. ... sollten Eltern ... nur dann der Untersuchung aus Trophoblastmaterial zustimmen, wenn sie mit dem Chromosomenbefund auch das Geschlecht des Kindes vor Ablauf 12 der 14. Schwangerschaftswoche erfahren, sollen Biopsie und Diagnostik verweigert und die Eltern auf die Amniozentese mit anschließender Untersuchung der Fruchtwasserzellen verwiesen werden". Ähnlich argumentierte diese Kommission [1992] zur Frage der pränatalen Vaterschaftsdiagnostik: "die moderne genetische Diagnostik erlaubt eine weitgehende vorgeburtliche Klärung einer fraglichen Vaterschaft ... Ein Ergebnis kann nach wenigen Tagen vorliegen, so daß der Befund in Abhängigkeit von der festgestellten Vaterschaft auch zum selektiven Schwangerschaftsabbruch ... verwendet werden kann. Die Gesellschaft für Humangenetik hält einen Einsatz pränataldiagnostischer Verfahren, die mit der Option auf einen Schwangerschaftsabbruch verbunden sind, jedoch nur im Rahmen medizinischer Problemstellung für vertretbar. Außerhalb dieses medizinischen Kontextes bedeutet die Befunderhebung bei der vorgeburtlichen Vaterschaftsbestimmung eine genetische Diagnostik von Normalmerkmalen, welche zur Diskriminierung und zur Eliminierung des ungeborenen Kindes Anlaß geben könnte. Die Durchführung einer solchen medizinisch nicht begründbaren Pränataldiagnostik steht im Gegensatz zu Grundprinzipien ärztlicher Standesethik und wird von Humangenetikern nicht als ihre Aufgabe betrachtet". Die Argumente sind pragmatisch und kategorisch. Am Ende der "Slippery Slope": würde der Arzt nur noch als Serviceleistender benutzt, was unbedingt vermieden werden muß. Beide Stellungnahmen haben gegriffen. Sie sind für viele Humangenetiker eine Argumentationshilfe gegen maßlose Patientenforderungen. Andere Probleme der modernen technikbestimmten Humangenetik werden z.Zt. in der Öffentlichkeit diskutiert. Screening auf rezessive Genmutationen in der Bevölkerung ist durchführbar. Unter der Voraussetzung "Prävention ist besser als symptomatische und unbefriedigende Behandlung" werden in anderen Staaten in Pilotstudien diese Verfahren technisch erprobt und auf ihre Sozialverträglichkeit und Kontextveränderung geprüft. Die sogenannte Keimbahntherapie mit einer notwendigerweise vorgeschalteten Präimplantationsdiagnostik im frühesten Embryonalstadium wird besonders kritisch beurteilt. Während das Embryonenschutzgesetz vom 01.01.91 in Deutschland einen Riegel vor alle Voruntersuchungen gesetzt hat und das Experimentieren an menschlichen Embryonen verbietet, wird jedoch klar erkannt, daß die uneingeschränkte Entwicklung von transgenen Tieren mit Hilfe der Gentechnik bereits den Weg zur Anwendung beim Menschen ebnet [Zimmerli und Lunshof 1993]. Das Ende der "Slippery Slope" wird nicht nur in der "idealen" Heilung spezifischer 13 Genmutation, sondern auch in "kosmetischen" Modifikationen oder sogar in einer Gen-PoolVerbesserung gesehen und befürchtet. Die Argumentationen sind modellhaft vorstellbar. Gute Gründe ließen sich für die "ideale" Gentherapie im Einzelfall A1 finden, - auch wenn aus humangenetischer Sicht keine medizinische Indikation für eine solche Handlung vorhanden ist. Die nächsten Schritte, das A2 und danach das A3, die in einem technisch und im Ziel vergleichbaren Ansatz bestehen, - z.B. den Embryo für die ganze Zeit seines Lebens vor Realisierung eines Krebsrisikos zu schützen -, würden unmerklich in "vernünftige" Überprüfungen, Korrekturen oder Eliminationen A4 übergleiten, um in diesen frühen Stadien der Menschentwicklung "schädliche" Gene aus der Bevölkerung zu entfernen. Eine häufig durchdachte Argumentationskette findet sich in der Euthanasiedebatte [Beauchamp, Childress 1979; Rachels 1986; Williams 1985], in der theoretisch und - viel schwerwiegender - am Krankenbett Unterscheidungen notwendig sind, um zwischen Sterbenlassen A1, Sterben herbeiführen A2, Behandlungsabbruch durch Beendigung einer Therapie oder der Nahrungs-/Flüssigkeitszufuhr A3 und dem aktiven Töten auf Wunsch des Patienten oder sogar ohne seine Zustimmung A4 zu differenzieren. Das Ende der "Slippery Slope" wäre die befürchtete Freigabe des Tötens für den Arzt, dessen beruflicher Auftrag ein solches Ansinnen durch die Gesellschaft nicht zuläßt [Schroeder-Kurth 1993]. Aus dem Modellfall der ärztlichen Hilfe in Notsituationen von Schwangeren, die in vielen Staaten in eine liberale Handhabung des Schwangerschaftsabbruches eingemündet ist, läßt sich ableiten, daß am Ende dieser "Slippery Slope" ein "Arzt" erwartet wird, der lediglich serviceleistender Operateur bleibt und keine Verantwortung mehr für das Töten Ungeborener übernimmt, sondern nur noch für die komplette Vernichtung der Schwangerschaft und die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Gebärfähigkeit der Frau haftet [SchroederKurth 1993]. Hierbei decken sich dann die Argumentationsmuster: - Ärzte töten nicht -, Abb. 2 die Ausnahme wird zur Regel -, und schließlich: - mit immer mehr Toleranz und Verständnis für die Notlage der Frau wird aus der ärztlichen Indikation A1 eine alleinige Entscheidung der Frau 14 A4 mit dem Argument, der Arzt könne die soziale Notlage nicht erfassen, dazu sei er nicht ausgebildet! [anonymus 1991] Die Konsequenz aber, daß dann der Arzt den Schwangerschaftsabbruch nicht mitverantworten kann, wird nicht mehr gesehen, weil inzwischen die Mentalitätsveränderung der Gesellschaft auch die Ärzte ergriffen hat [vergl. auch Fuchs 1992]. Die Lawine ist nicht mehr aufzuhalten: aus der Ausnahme ist die Regel geworden und auf ärztliche Indikation und Verantwortung wird verzichtet. - Der Arzt haftet nur noch für den Erfolg der Operation: die Schwangerschaft muß vernichtet sein. Daraus wäre zu folgern: Ein Staat, der den Arzt und seinen beruflichen Auftrag schützt, müßte das Geschäft der nicht medizinisch begründeten Abtreibung einem dazu ausgebildeten, staatlich lizensierten Spezialisten übertragen! Liberalismus und Toleranz als Gleitmittel auf einer "Slippery Slope" sind in diesen Beispielen identifizierbar. Auch Soziologen diskutieren freimütig Kontextveränderungen in einer Gesellschaft, die trotz normativ vorgegebener wissenschaftlich-medizinischer Ziele nicht in ihren Auswirkungen vorhersagbar sind. So resümiert E. Beck-Gernsheim [1992 und 1993]: als ungeplante Nebenfolge entstehe ein fundamentaler Wandlungsprozess, der die bislang geltenden Normen, Werte und Schranken zerreibt. Das Ende der "Slippery Slope" für Akzeptanz von Technik und Technikfolgen in der Bevölkerung entspräche dann einer Anpassung an die zeitgemäßen Angebote von technischen Errungenschaften im medizinischen und nichtmedizinischen Bereich. Fuchs [1992] sieht in einer solchen Entwicklung Trends der ethischen Anpassung als Lösung für zahlreiche Probleme der modernen Medizin. Welche Primate in einer Gesellschaft jedoch gesetzt werden, die sich auch als Haltegriffe auf einer "Slippery Slope" erweisen könnten, wird von dem komplexen Wechselspiel zwischen der Rechtsordnung, den politischen Strömungen, der wirtschaftlichen und sozialen Situation, den technischen Möglichkeiten und den Erfordernissen in der weltweiten Konkurrenz mitbestimmt. Auch in der Medizin unterliegen die Entwicklungen in Forschung und Anwendung solchen Zwängen. Um so drängender ergibt sich daraus die Forderung nach Zukunftsverantwortung [Jonas 1984], die nur interdisziplinär und international diskutiert werden kann. Letzten Endes aber geht es immer um den einzelnen Menschen und seinen Lebensbereich, den er mit seinen Nächsten teilt. Es ist nicht zu umgehen, daß sich in allen Fachrichtungen der Medizin neue "Slippery Slopes" anbahnen. Die darin liegenden konkreten Herausforderungen bedeuten, den Anfang zu erkennen, und in der ständigen Auseinandersetzungen mit den kleinen, fast unmerklichen 15 Schritten nicht den Blick auf die Konsequenzen am Ende der "Slippery Slope" zu verlieren. Die Grundfesten einer auf den Menschenrechten und der Menschenwürde gegründeten Verfassung, mit dem Bezug auf die im Dekalog niedergelegten Weisheiten für den friedlichen Umgang miteinander, stellen keine verordneten "Moralen" von oben dar [Böckle 1991], sondern sind der Niederschlag von jahrtausendlanger Menschenerfahrung. Sie zu bewahren und gleichzeitig immer neu zu interpretieren gilt es in unserer Zeit. Ohne Aufklärung, ohne Wissensvermittlung und ohne gemeinsame Grundwerte würden Toleranz und Liberalismus leere Formeln bleiben. Der einzelne muß lernen, mit rationalen Gegebenheiten zu leben und eigene Entscheidungen zu treffen, die er auch begründen und mitteilen kann. Nur so könnte das pessimistische Argument der "Slippery Slope" ins Positive gewendet werden. Eine Gesellschaft, die den Schwangerschaftsabbruch aus vielen Gründen duldet - weil das Kind eine Last für die Mutter wäre -, kann nur bestehen, wenn gleichzeitig jede Anstrengung unternommen wird, ein kinderund behindertenfreundliches Klima zu schaffen. Erst dann können Toleranz und Liberalismus Freiheiten des Einzelnen erweitern ohne einen anderen zu verletzen. 16 LITERATUR Angastiniotis M (1992) Management of Thalassemia in Cyprus. In Kuliev A et al (Eds) Genetic Services Provision: An International Perspective. March of Dimes Birth Defects Foundation, New York: 38-43 Anonymus § 218 - "Arzt ist mit der Entscheidung überfordert" (1991) Thesenpapier des Dt. Ärzteblatt 88: B-1187-93 Beauchamp TL, Childress JF (1979) Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press: 108-115 Beck-Gernsheim E (1992) Normative Ziele, vielschichtige Motive und konkurrierende Klienteninteressen. In: Benseler F, Blanck B, Greshoff R, Loh W (Hrsg) Ethik und Sozialwissenschaften, Opladen EuS 3/3: 277-288 Beck-Gernsheim E (1993) Zwischen Prävention und Selektion. In: Zwierlein E (Hrsg.) GenEthik. Schulz-Kirchner Verlag: 77 Benda E (1985) Menschenwürde und Humangenetik. In: Wehowsky St. (Hrsg) Schöpfer Mensch? GTB Sachbuch 574: 69-93 Böckle F (1991) Bilanz meines ethischen Bemühens. Arzt und Christ 37: 335-338 Bundesvereinigung Lebenshilfe (März 1993) Diskussionspapier zur Humangenetik, Marburg Eibach U (1983) Offenheit und Freiheit in der Beratung! -Eingrenzungen durch Richtlinien? In Eibach U, Experimentierfeld: Werdendes Leben. Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen: 116-124 Fiedeler F (1993) Yin und Yan: das kosmische Grundmuster in den Kulturformen Chinas. DuMont Buchverlag, Köln Fuchs Ch (1992) Ethische Trends infolge medizinischen Fortschritts? Dt. Ärztebl. 89, 51/52: B2782-85 Gänshirt-Ahlert D et al (1993) Successful prenatal diagnosis of fetal trisomies from maternal blood using triple gradient and magnetic activated cell sorting. Med. Genetik 5/1: 93 Galjaard H (1990) Challenges for the Future. In: Emery AEG, Rimoin DL (Ed) Principles and Practice of Medical Genetics, Vol.2. Churchill Livingstone: 2030-2035 Grond-Ginsbach C (1991) Patientenzentrierte Beratung: Bei Schmidtke und Wolff ein "selbsttrügerisches" Konzept? Med. Genetik, 4: 27-29 Harris H (1975) Prenatal Diagnosis and Selective Abortion. Harvard University Press Cambridge, Mass.: 75-80 Huber W (1993) Die tägliche Gewalt: gegen den Ausverkauf der Menschenwürde. Verlag Herder, Freiburg i.Br. 17 Jonas H (1984) Das Prinzip Verantwortung. Suhrkamp Taschenbuch 1085:50-52 Jonas H (1987) Technik, Medizin und Ethik. Suhrkamp Taschenbuch 1514: 175 Kommission für Öffentlichkeitsarbeit und ethische Fragen der GfH: (1990) Erklärung der Gesellschaft für Humangenetik vom 04.12.1989 (Geschlechts-diagnostik) Med Genetik 2/3: 8 (1992) Stellungnahme zur vorgeburtlichen Diagnostik und zum Schwangerschaftsabbruch. Ethik Med 4: 199 Krawczak M (1992) "Altersindikation" - Eine kurze Anmerkung aus entscheidungs-theoretischer Sicht. Med. Genetik 4, 1: 65 Langenbeck U (1991) Das mikroskopische Risiko, die Empathie des Humangenetikers und der Blick auf das Ganze. Med. Genetik 4: 32-33 Passarge E (1991) Die "Altersindikation", ihre Abschaffung und die Folgen. Med. Genetik, 4: 31-32 Rachels J (1986) The slippery slope argument. In: Rachels J The End of Life. Oxford University Press:170-180 Ringeling H (1990) Ethische Aspekte der pränatalen Diagnostik. In: Baumann-Hölzle, Bondolfi A, Ruh H (Hrsg) Genetische Testmöglichkeiten. Campus Verlag Band 20: 67-74 Ringeling H (1991) Leben im Anspruch 84er Schöpfung. In: v. Schubert H (Hrsg) Evangelische Ethik und Biotechnologie. Campus Verlag Band 29: 92-96 Ringeling H (1994) Freiheit und Liebe. Verlag Herder, Freiburg i.Br. Schmidtke J, Wolff G (1991) Die "Altersindikation", ihre Abschaffung und die Folgen. Med. Genetik 3, 1: 16-19 Schroeder TM (1979) Nachdenken über die ethische Problematik der biologischen Manipulation menschlichen Lebens. Una Sancta 34: 209-213 Schroeder TM (1980) Ethische Probleme der biologischen Revolution. Ökumenische Rundschau 29: 188-200 Schroeder-Kurth TM (1985 a) Die Bedeutung von Methoden, Risikoabwägung und Indikationsstellung für die pränatale Diagnostik. In: Reiter J, Theile U (Hrsg.) Genetik und Moral - Beiträge zu einer Ethik des Ungeborenen. Grünewald-Verlag Mainz: 86-108 Schroeder-Kurth TM (1985 b) Indikationen zur pränatalen Diagnostik - Grundsätze und Konflikte. ZEE 29: 30-49 Schroeder-Kurth TM (1991) Die Indikation für ärztliche Eingriffe - ein Spielball für die Rechtsprechung? Zum Urteil des Landgerichtes Hanau. Ethik Med 3: 35-39 18 Schroeder-Kurth TM (1993) Wer verfügt über die Grenzen des Lebens? Vortrag, gehalten beim 25. DEKT, München Sich D, Diesfeld HJ, Deigner A, Habermann M (Hrsg.), (1993) Medizin und Kultur. Peter Lang Verlag Frankfurt Vogel W (1991) Noch einmal "Altersindikation". Med. Genetik, 4: 29-31 Weiler I (1993) Ethnozentrismus und Fremdenangst aus althistorischer Sicht. ETHICA 1-19934: 377-398 Williams B (1985) Which Slopes Are Slippery? In: Lockwood M (Ed) Moral Dilemmas In Modern Medicine. Oxford University Press: 126-137 Zerres H, Rüdel R (Hrsg), (1993) Selbsthilfegruppen und Humangenetiker im Dialog. Ferdinand Enke Verlag Stuttgart Zimmerli WCH, Lunshof JE (1992) The Human Genome Fundamental Research Germline Modification and Ethics. Final report of a study carried out on behalf of the Commission of the European Communities. Grant N PL 9101040 19 Abstract: The Slippery Slope argument plays an important role in the moral assessment of new technology wherever consequences and further applications of technology cannot be assessed precisely and clearly enough. Schroeder-Kurth discusses the pro and contra of slippery slope arguments as they are a necessary and unavoidable part of moral assessment; she indicates that the reaffirmation of mutually shared values and the strengthening of personal responsibility might contribute to first recognize and then to avoid potential slippery slopes. Zusammenfassung: ‘Wehret den Anfängen’ sagt der Volksmund, wenn eine durchaus akzeptable Handlung zu unübersehbaren oder nicht akzeptablen Weiterungen führen kann. In der angewandten Ethik spielt die Reflexion auf die Gesetzmäßigkeiten der ‘schiefen Ebene’ in der ethischen Argumentation überall dort eine Rolle, wo die ethische Akzeptanz neuer Methoden nicht übersehbare Weiterungen nach sich ziehen könnten. Schroeder-Kurth diskutiert das Für und Wider des unvermeidlichen ‘Slippery Slope’ Arguments und weist auf die Bedeutung gemeinsamer Grundwerte und persönlicher Verantwortungen hin. ISBN 3-927855-73-1 20
