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Heft 95
DAS ”SLIPPERY SLOPE”-ARGUMENT IN DER MEDIZIN UND MEDIZINETHIK
Traute M. Schroeder-Kurth
Dezember 1994
1
Prof. Dr. med. Traute Schroeder-Kurth ist Direktor der Abteilung der Abteilung für
Zytogenetik des Instituts für Anthropologie und Humangenetik der Universität Heidelberg.
Herausgeber:
Prof. Dr. phil. Hans-Martin Sass
Prof. Dr. med. Herbert Viefhues
Prof. Dr. med. Michael Zenz
Zentrum für Medizinische Ethik Bochum
Ruhr-Universität Bochum
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44780 Bochum
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Der Inhalt der veröffentlichten Beiträge deckt sich nicht immer mit der Auffassung des
ZENTRUMS FÜR MEDIZINISCHE ETHIK BOCHUM. Er wird allein von den Autoren
verantwortet.
Schutzgebühr: DM 10,Bankverbindung:
Sparkasse Bochum
Kto.Nr. 133.189.035
BLZ: 430 500 01
ISBN 3-927855-73-1
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DAS "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENT IN MEDIZIN UND MEDIZINETHIK
Traute M. Schroeder-Kurth
1. EINLEITUNG
Das "Slippery Slope" Argument ist keineswegs neu. Seit Jahrhunderten wird es in Politik,
Philosophie, Religion und Pädagogik benutzt, um einen akzeptierten Status gegen den Verfall,
gegen eine unerwünschte Veränderung und gegen eine Zukunftsbedrohung zu verteidigen und
zu schützen.
Platon entwickelte eine restriktive Haltung den Fremden gegenüber, die von Staats wegen
streng zu kontrollieren seien. Sie sollten bestimmte Unterkünfte erhalten und die Verweildauer
wurde ihnen zugeteilt, um zu verhindern, daß sie unerwünschte Neuerungen in das durch
zweckmäßige
Gesetze
gut
verwaltete
Gemeinwesen
einführten.
Ebenso
wurden
Auslandsbesuche der Bürger rigoros beschränkt, die fremdes Gedankengut und Einsichten
zurückbrächten und damit die bewährte Verfassung gefährden könnten [J. Weiler 1993].
In der Gegenwart setzt sich H. Ringeling mit der Verteidigung des "wirklichen"
Liberalismus auseinander und stellt diese Haltung dem unakzeptablen "radikalen"
Individualismus
gegenüber.
Diese
konservative
Ausgangssituation
erfordert
den
Verfassungsschutz für individuelle Rechte unter der Bedingung, daß soziale Pflichten
übernommen werden müssen. Die Strategien zur Differenzierung zwischen der Wahrnehmung
individueller Rechte und dem Pochen auf Willkür stellen durchaus eine schiefe und schlüpfrige
Ebene dar, auf der es argumentativ und im Lebensvollzug hoffentlich Anhaltevorrichtungen gibt
[Ringeling 1994].
In der Pädagogik wird das "Slippery Slope"-Argument häufig von Eltern, Lehrern und
anderen Besorgten verwendet. Typische Beispiele verstehen sich von selbst: In der
Sexualerziehung werden Gefahren vorgebracht, die auf die "schiefe Bahn" führen, und in der
Aufklärung über Rauschgifte werden Schilderungen des unaufhaltsamen Abgleitens in die Sucht
mit immer härteren Drogen bis hin zum Drogentod benutzt. Auch in der öffentlichen Diskussion
im Zusammenhang mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes, April 1994, zum Besitz und
persönlichen Gebrauch geringer Haschischmengen werden genau diese Sorgen genannt.
In Religionsgemeinschaften sollen Gläubige an Ritualen festhalten, weil Aufklärung zur
Veränderung von Sichtweisen führe und ein Ablassen vom Glauben und Kult die eingeübte
3
Ordnung in der Menschenwelt zerstöre. In den Ausführungen von F. Fiedeler [1993] über den
Himmelsopfer-Kult im frühen China wird eine "Slippery Slope" mit bedrohlichem Ende
beschrieben: "das Opfer ist das, was dem Volk Frieden, dem Land Ruhe und den Menschen
Beständigkeit geben kann..., denn wenn den Begierden der Menschen freier Lauf gelassen wird,
gibt es eine Stockung. Mit solch einer Stockung kommt die Vergeudung, und wenn diese
Vergeudung sich lange fortsetzt, gedeiht das Leben nicht, so daß es keinen Gehorsam gibt."
Während des 25. Deutschen Evangelischen Kirchentages in München wurde ein Plakat
herumgetragen, das die Aufschrift trug: Toleranz gegen Sünde ist Verrat an Christus. Diese
Mahnung benutzt das "Slippery Slope"-Argument in einer eindringlichen Kürze, die
nachdenklich stimmt.
H. Harris [1975] erläutert genau dieses Argument ausführlicher an einem Beispiel, das er
dem Buch "The Early Christian Attitude to War" von J. Cadoux entnommen hat: (Zitat) "He
describes the strong revulsion felt by the early Christians to war and to violence. There is no
reliable evidence of the existence of a single Christian soldier until after 170 A.D., and no
Christian author untertook to show that Christians might be soldiers in the first centuries A.D. .
But slowly, some soldiers came to be baptized, and were allowed to remain in the army. If a
Christian who was a soldier before conversion was allowed to remain one, it was argued, then it
followed that a Christian layman might become a soldier if he wished to. If a few soldiers could
be tolerated in the Church, then any number could be; if a few Christians could enlist, then any
number could do so. Once the beginning had been allowed to pass, the obstacles in the way of a
general reversion to the original standard became virtually insuperable. Christian wars came to
be one of the most flagrant instances of the inability, even on the part of an organization founded
on love and non-violence, to hold the line against the institutionalization of violence towards
other human beings."
Der Werte-Pluralismus in unserer Gesellschaft drängt sich auf, - die Toleranz, die es zu
üben gilt, um die Meinung, die Haltung, die Überzeugung eines anderen und seine daraus
abgeleiteten Entscheidungen und Handlungen zu akzeptieren. Das gilt, nicht nur in der ArztPatienten-Beziehung, die heute mehr und mehr partnerschaftlich verstanden wird und in der nach
den Werten und Einstellungen des Patienten zu den möglichen ärztlichen Handlungen gefragt
wird. Es gilt auch in Wirtschaft, in den Wissenschaften und in der Ethik, um nur einige
zusätzliche Bereiche zu nennen, in denen der klare einlienige Bezug auf die stabilisierende
4
Fassade, oder besser: das innere Gerüst der allen gemeinsamen Grundwerte unter dem Primat der
Liberalität, Toleranz oder Autonomie relativiert wird.
Die Wahrnehmung, wie leicht man mit Argumenten, Befürwortungen und Begründungen
für die daraus abgeleiteten Handlungen auf eine schiefe Ebene geraten kann oder bereits auf
dieser Ebene abrutscht, ist kommunikabel und deshalb wohl so weit verbreitet, - sie erzeugt
Angst und Zurückhaltung.
Im folgenden soll zunächst das "Slippery Slope"-Argument betrachtet und danach an
Beispielen aus dem Bereich der modernen Medizin und der Medizinethik erläutert werden.
2. DAS "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENT
B. Williams hat in einem Artikel "Which Slopes are Slippery" [1985] Unterscheidungen
getroffen, die auch hier angewendet werden sollen:
Im Beispiel der Haltung früher Christen zum Krieg und zum Soldatsein sind moralische und
logische Begründungen vermischt:
- Für einen Christen A ist eine Handlung C = Töten moralisch verwerflich, für den
Soldaten B gehört C zur Berufsausübung (B - C). Also kann A nicht B sein. B kann aber
überzeugter Christ werden (B x A) - es wäre dann aber unchristlich, ihm den Beruf zu versagen.
Befürchtung: Christen töten, weil sie Soldaten sind (A x B-C).
- Das gleiche Beispiel enthält auch logische Argumente: wenn ein Soldat Christ werden
kann, dann muß auch ein Christ Soldat werden können.
AxB
BxA
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Abb. 1
tolerabel
nicht tolerabel
A
B
Soldaten
Soldaten töten
Christen
logisches
Christen töten nicht
und
Soldaten
moralisches
werden
Argument
Christen
AxB
Christen werden
Soldaten
Christliche Soldaten töten
0
(Abb. 1)
Befürchtung: Christen werden Soldaten mit allen Konsequenzen.
- Wenn ein erster christlicher Soldat (A x B) in der Kirchengemeinde akzeptiert wird, dann
gibt es kein vernünftiges Argument gegen eine Vielzahl von (A x B) in der Kirche (A x B)n und
in gleicher Weise: der erste christliche Soldat (B x A) in der Armee öffnet den Weg für die
nächsten Christen, die Soldaten werden wollen (B x A)n.
Befürchtung: (A x B) und (B x A) sind als Einzelfälle akzeptabel. Die schiefe Ebene führt
unweigerlich zu ursprünglich inakzeptablen Situationen: Soldaten in der Kirche (A x B)n und
Christen in der Armee (B x A)n. Relativierung oder Toleranz gegen prinzipielle/kategorische
oder pragmatische/logische Einwände führt zu einer Lawine von gleichen Ereignissen, die mit
guten Gründen nicht mehr aufzuhalten ist.
6
Das Argument, der als Ausnahme akzeptierte Einzelfall löse eine Lawine gleicher Fälle
aus, ohne daß die Möglichkeit einer vernünftig begründeten Restriktion bestehe, kann man auch
einer sozio-psychologischen Begründungsebene zuordnen: Die "Slippery Slope" führt
unaufhaltsam in unvoraussehbar sozialunverträgliche Situationen einer Gesellschaft oder in
einen kategorischen Widerspruch zu Werten, die es in einer Ausgangssituation zu verteidigen
galt. Das Ende der "Slippery Slope" ist dann dadurch gekennzeichnet, daß die Ausnahme zur
Regel gemacht wird.
- Ein anderes, viel benutztes Beispiel von "Slippery Slope" mit logischen und moralischen
Argumenten ist dadurch charakterisiert, daß der akzeptable Fall A1 sich kaum von einem
nächsten Fall A2 unterscheidet. Dieser wiederum hat Ähnlichkeit mit A3 und geht unmerklich durch nur wenige für unwesentlich gehaltene Merkmale - in A4 über. A4 aber wurde primär von
der Gesellschaft als nicht akzeptabel deklariert. Jetzt aber kann A4 nicht mehr ohne
Rückwirkung und Rückgriff auf die mit der Zeit und durch Gewöhnung für sachlich richtig,
nützlich oder gut gehaltenen Zwischenschritte A2 und A3 abgelehnt werden.
Befürchtung: Durch gut begründete Einzelfälle, die sich kaum, weder durch pragmatische
Sachverhalte noch in den Handlungen selbst voneinander unterscheiden, wird unmerklich das
befürchtete Ende der "Slippery Slope" einer nicht geplanten und nicht gewünschten Handlung
A4 erreicht. Kleine Schritte der Toleranz, großes Verständnis für andere Lebensauffassungen
und dementsprechend andere Handlungsorientierungen in Verfolgung neuer Interessen führen
mit der Zeit zu einer Entwertung und Entfremdung von A1 und zur Akzeptanz von A4.
- In einem weiteren Beispiel für die häufig benutzte Warnung vor einer "Slippery Slope"
soll folgende Version mit sozio-psychologischer Argumentation dienen:
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Abb. 2
Soziopsychologisches,
A
logisches
Kontext II
Kontext I
und
kategorisches
A
Argument
(A) n
Lawine
0
(Abb.2).
Eine Handlung A ist pragmatisch begründbar und wird von einer Gesellschaft - Kontext I auch moralisch getragen. Die gleiche Handlung wird jedoch in einem deutlich unterscheidbar
anderen Kontext II moralisch als verwerflich eingestuft und in der Folge auch sachlich begründet
abgelehnt. Die Verbindung zwischen beiden Kontexten I und II bildet eine "Slippery Slope": A
im Kontext I kann nicht grundsätzlich verschieden sein von A im Kontext II, also kann A aus
Kontext I nach Kontext II transferiert werden. Aber die Effekte auf den Kontext II sowie
Rückwirkungen auf den Kontext I und auf die Handlungsdurchführenden werden vermutlich in
einer unerwünschten Änderung der pragmatischen und kategorischen Begründungen bestehen,
so daß von beiden Seiten aus betrachtet mit jedem einschneidenden Transfer von Methoden ohne
Berücksichtigung des Kontextes eine "Slippery Slope" beschritten wird, an deren Ende die
Befürchtung steht: Verlust von Tradition, Religion und Kultur, von Gesetzen, lang eingeübten
fest verankerten Regeln und Prinzipien im Umgang mit den Mitmenschen, - im medizinischen
Bereich Einbrüche in funktionierende Gesundheitssysteme und medizinische Traditionen.
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Als Beispiel hierzu kann der Transfer von naturwissenschaftlicher Medizin in
Entwicklungsländer dienen [Sich et al 1993]. Im Bereich der medizinischen Genetik ist die
Problematik im Zusammenhang mit der Einführung von Screening auf Genmutationen, die zur
Thalassämie führen, in Zypern und bei Zyprioten in Mittelengland bekannt geworden
[Angastiniotis 1992]. Galjaard [1990] weist auf die Bedeutung des Kontextes bei Einführung der
pränatalen Diagnostik zur Geschlechtswahl in China, Korea und Indien hin.
3. ANWENDUNG DES "SLIPPERY SLOPE"-ARGUMENTES IN MEDIZIN UND
MEDIZINETHIK
Inwieweit hat Individualismus, Autonomie, patientenzentrierte Beratung mit Darlegung
technisch möglicher und ärztlich indizierter Optionen in einem Ethos der Liberalisierung und
Toleranz, speziell im Bereich der angewandten Humangenetik auf eine "Slippery Slope" geführt,
auf der es kein Halten mehr gibt - oder die vermutlich erschreckend endet?
H. Ringeling greift in seinen Schriften [1990 und 1991] das "Slippery Slope"-Argument in
Zusammenhang mit der pränatalen Diagnostik (PD) auf und verwendet dabei moralische und
sozialpolitische Begründungen: als Theologe macht er den Ort der Versuchung aus. Er
prangert die "Sünde" an, der mit Toleranz, Verständnis und Angebot auf dem Markt begegnet
wird. Eine neue, den zeitgemäßen Gegebenheiten angepaßte ethische Norm bilde sich heraus.
Standardverhalten und Richtlinienbefolgungen im ärztlichen und im außerärztlichen Bereich,
sozialer Druck und politische Entscheidungen bilden bald die Instrumente sozialer Kontrolle,
obwohl sie eigentlich die Instrumente individueller Lebensplanung bleiben sollten. Jonas [1987]
sieht in der sich ausweitenden PD einen unmerklichen Übergang in eine "präventive Eugenik des
Mitleids". Auf dieser "Slippery Slope" stelle sich eine Mentalitätsveränderung in der
Gesellschaft ein, nach der Normabweichungen einen Automatismus, eine Eigendynamik in
Richtung Vernichtung des Feten auslösen.
Das befürchtete Ende der "Slippery Slope", das nicht erreicht werden darf, wird sowohl in
einer Kontextveränderung als auch in der Konsequenz der ausgelösten Lawine gesehen, nach
dem im Grundsatz moralische Bedenken gegen das gesamte Verfahren der PD vorangestellt
wurden. Damit greift H. Ringeling [1990] das "Slippery Slope" Argument, das H. Harris [1975]
in die Diskussion gebracht hat und auch von mir wiederholt benutzt wurde [1979 a+b, 1985
a+b]. E. Benda [1985] weitet den Blick für verfassungsrechtliche Gefahren, es drohe eine
Entwertung von Menschenwürde unter der Fahne der Humanität! Auch diese Überlegungen
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lassen sich in das "Slippery Slope" Argument sowohl mit logischer als auch mit kategorischer
Begründung einordnen.
Benda's Vorschläge, um auf einer "Slippery Slope" Halt zu finden, unterscheiden sich von
H. Ringelings' Überlegungen erheblich: Der Jurist sieht in der staatlichen Rechtsordnung ein
Instrument zur Wahrung der Würde des Menschen und der Grenzsetzung für Forschung und
Anwendung im Bereich der Humangenetik. H. Ringeling [1990] glaubt auf der "Slippery Slope"
speziell der PD durch konsensfähige Kritierien Widerhaken gegen weiteres Abrutschen zu
finden - sowohl für den ethischen Diskurs mit den Eltern, die nicht mit Schuld und
Verantwortung überlastet werden sollten, als auch für die gemeinsame Beurteilung der
kindlichen Krankheit/Behinderung, ähnlich wie U. Eibach [1983] empfohlen hat.
Ich selbst habe einer derartigen Katalogisierung immer eine Absage erteilt [1985 a+b].
Meine Argumente bleiben auch nach weiteren Jahren der unmittelbaren Erfahrung im Umgang
mit Eltern und dem Schwangerschaftsabbruch nach PD die gleichen: Ich fürchte, daß anstelle
einer auf die individuelle Situation abgestimmten, von Eltern und Arzt gemeinsam
verantworteten Entscheidung das Ende der "Slippery Slope" mit Geboten und Verboten
festgeschrieben würde, was einer Entmündigung aller Beteiligten gleichkäme. In unserer
Gesellschaft wird es möglicherweise durch eine regulierende Gesetzgebung - wir erwarten ein
Gen-Diagnostik-Gesetz - den Versuch geben, die Ziele der PD auf einen bestimmten Umfang
einzuengen. Das logische Argument wäre dann z.B., ausschließlich nicht behandelbare, in
wenigen Monaten nach der Geburt zum Tode führende Multisystem-erkrankungen zu
diagnostizieren, um eine frühe Beendigung der Schwangerschaft zu ermöglichen. Sobald aber
die Forschung eine Therapie entdeckt und das Gesundheitssystem diese zur Verfügung stellt,
müßte ein solcher Katalog sofort korrigiert werden.
Eine derartige Reglementierung würde die Entscheidungsfreiheit für betroffene Familien
und Ärzte erheblich einschränken. Ob eine solche "Lösung" sozialverträglicher sein würde als
eine ungesteuerte offene Entwicklung und Anwendung aller technischen Möglichkeiten,
allerdings mit der vom Arzt geforderten "Indikation" für den ärztlich verantworteten Eingriff,
läßt sich nicht voraussagen. Leichter wäre jede pragmatische, mit Geldmangel im
Gesundheitssystem begründete Beschränkung von Optionen hinzunehmen - vor allem von jenen
Eltern, für die eine PD lediglich die Bestätigung der Sicherheit bedeutet, kein Kind mit einer
Chromosomenanomalie zu erwarten.
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Heute müssen wir mitten auf der "Slippery Slope" feststellen, daß die Richter bereits ein
entscheidendes Wort mitgeredet haben und auch weiterhin mitreden werden. Solange ein
krankes und behindertes Kind einen einklagbaren Vermögensschaden darstellt, tun allerdings die
Ärzte gut daran, sich vor der Geburt eines solchen Kindes zu schützen. Die "Slippery Slope"
wird gewissermaßen mit Urteilen geschmiert: pragmatische Gründe für die Lawine werden
eröffnet und die Mentalitätsveränderung läßt nicht lange auf sich warten! [Schroeder-Kurth 1991
- vergl. BGH-Urteil vom 16.11.1993]
Moderne Techniken werden Ärzten und Eltern in Zukunft helfen, in der frühen
Schwangerschaft risikoloser als früher und mit großer Sicherheit Feten mit den häufigsten
Chromosomenveränderungen zu identifizieren. Der Automatismus ist komplett: Die
Technikentwickler nehmen selbstverständlich an, daß jede Frau wissen will, ob ihr erwartetes
Kind eine Trisomie hat. Die Laborärzte und Institutionen schaffen die Voraussetzung für
möglichst viele Untersuchungen. Neue Methoden werden entwickelt, die das Ergebnis rasch und
sicher liefern und die risikoreiche Fruchtwasser- oder Chorionzotten-Entnahme überflüssig
machen [Gänshirt-Ahlert et al, 1993]. Gynäkologen werden durch Diagnosemöglichkeiten für
jede Schwangere wesentlich entlastet: Jede Frau kann aufgeklärt werden, daß das Angebot auch
für sie gilt. Sie muß unterschreiben, wenn sie voll informiert wurde, aber auf weitere
Maßnahmen verzichtet.
Medizinische Genetiker haben seit Einführung der PD vertreten, daß diese Methode nur in
Verbindung mit einer ausführlichen (genetischen) Beratung verantwortet werden kann. Aber es
gibt seit vielen Jahren mehr Diagnose- als Beratungsmöglichkeiten durch ausgebildete
medizinische Genetiker. Es gibt mehr Frauen, die sich ohne Beratung auf den Test einlassen weil sie nicht mit einem pathologischen Befund rechnen, oder weil sie sich ausreichend durch
den Gynäkologen informiert fühlen, oder weil man es heute eben so macht.
Medizinische Genetiker argumentieren mit Logik, die paternalistische ärztliche
"Indikationsstellung" sollte aufgegeben werden, weil das individuelle Risiko - umgesetzt in
Angst - von den Schwangeren allein zu bemessen sei [Schmidtke u. Wolff 1991; Krawczak
1992], andere beschwören die Lawine herauf, die bei Verlassen der Indikationsstellung ausgelöst
würde. Sie weisen auf die begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem hin, berufen sich auf
den unveränderten Heilauftrag des Arztes und fordern von den Experten, den Einsatz von
Methoden sorgfältig abzuwägen [Grond-Ginsbach 1991; Langenbeck 1991; Passarge 1991;
Vogel 1991].
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Nun wirft die PD heute kein neues Problem auf. Slippery ist der beschrittene Weg
allerdings nach wie vor. Die Befürchtung, qualitative Veränderungen des gesellschaftlichen
Kontextes stellt sich zunehmend ein, je rascher die Lawine ins Rutschen kommt, werden durch
öffentlich gemachte Bedenken und Einsprüche von Selbsthilfeorganisationen verstärkt
[Bundeslebenshilfe 1993; Zerres und Rüdel 1993]. Diese greifen das allen Überlegungen
zugrunde liegende ärztlich-ethische Problem des Schwangerschaftsabbruches wegen eines
kranken oder behinderten Kindes auf. Dieses Problem des Tötens von Ungeborenen wird durch
die fortschreitende Forschung und die Etablierung neuer Identifizierungsmöglichkeiten für
einzelne familiäre Erkrankungen weder erleichtert noch erschwert. Vielmehr trägt die
Liberalisierung, die Toleranz im Umgang mit dem Schwangerschaftsabbruch generell erheblich
dazu bei, daß der Arzt und auch kein anderer in unserer Gesellschaft einer Schwangeren zumuten
kann und will, eine Schwangerschaft auszutragen, wenn sie selbst glaubt, mit diesem Kind nicht
leben
zu
können.
Der
Übergang
vom
moralischen
Argument
gegen
den
Schwangerschaftsabbruch zu dem pragmatischen Argument, man könne doch nicht versagen,
was anderen zugestanden wird, führt infolge der Lawinenmasse zu der Mentalitätsveränderung
in der Gesellschaft, bei Frauen, ihren Ärzten [Fuchs 1992], bei Juristen und - am nachhaltigsten bei Politikern.
Andere typische "Slippery Slope" Visionen beziehen sich auch auf die PD, aber in anderen
Zusammenhängen: Ein Beispiel mit Gegensteuerung durch die Humangenetiker selbst hat die
Geschlechtsdiagnostik auf Wunsch der Eltern mit dem Ziel der Geschlechtswahl des Kindes zum
Gegenstand. Ohne Zweifel ist eine frühe Geschlechtsdiagnostik möglich, weil sie bei der
Chromosomenanalyse als Nebenbefund anfällt. Anfragen von Eltern und Ärzten in
Chromosomenlaboratorien und Institutionen nach Geschlechtsdiagnosen, ohne daß eine
geschlechtsgebundene schwerwiegende Krankheit droht, forderte die Auseinandersetzung mit
der Zielsetzung der Pränataldiagnostik heraus. Das Ergebnis ist eine Erklärung der Kommission
für Öffentlichkeitsarbeit und ethische Fragen der Gesellschaft für Humangenetik vom
04.12.1989 [1990], in der es heißt: "die Gesellschaft für Humangenetik hält den Einsatz der
pränatalen Diagnostik zur Geschlechtswahl für nicht vertretbar. Um einem Mißbrauch ...
vorzubeugen,
soll
deshalb
den
Eltern
und
Frauenärzten
die
Geschlechts-
chromosomenkonstitution des Kindes erst nach Ablauf der 14. Schwangerschaftswoche
mitgeteilt werden. ... sollten Eltern ... nur dann der Untersuchung aus Trophoblastmaterial
zustimmen, wenn sie mit dem Chromosomenbefund auch das Geschlecht des Kindes vor Ablauf
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der 14. Schwangerschaftswoche erfahren, sollen Biopsie und Diagnostik verweigert und die
Eltern auf die Amniozentese mit anschließender Untersuchung der Fruchtwasserzellen verwiesen
werden".
Ähnlich
argumentierte
diese
Kommission
[1992]
zur
Frage
der
pränatalen
Vaterschaftsdiagnostik: "die moderne genetische Diagnostik erlaubt eine weitgehende
vorgeburtliche Klärung einer fraglichen Vaterschaft ... Ein Ergebnis kann nach wenigen Tagen
vorliegen, so daß der Befund in Abhängigkeit von der festgestellten Vaterschaft auch zum
selektiven Schwangerschaftsabbruch ... verwendet werden kann. Die Gesellschaft für
Humangenetik hält einen Einsatz pränataldiagnostischer Verfahren, die mit der Option auf einen
Schwangerschaftsabbruch
verbunden
sind,
jedoch
nur
im
Rahmen
medizinischer
Problemstellung für vertretbar. Außerhalb dieses medizinischen Kontextes bedeutet die
Befunderhebung bei der vorgeburtlichen Vaterschaftsbestimmung eine genetische Diagnostik
von Normalmerkmalen, welche zur Diskriminierung und zur Eliminierung des ungeborenen
Kindes Anlaß geben könnte. Die Durchführung einer solchen medizinisch nicht begründbaren
Pränataldiagnostik steht im Gegensatz zu Grundprinzipien ärztlicher Standesethik und wird von
Humangenetikern nicht als ihre Aufgabe betrachtet".
Die Argumente sind pragmatisch und kategorisch. Am Ende der "Slippery Slope": würde
der Arzt nur noch als Serviceleistender benutzt, was unbedingt vermieden werden muß. Beide
Stellungnahmen haben gegriffen. Sie sind für viele Humangenetiker eine Argumentationshilfe
gegen maßlose Patientenforderungen.
Andere Probleme der modernen technikbestimmten Humangenetik werden z.Zt. in der
Öffentlichkeit diskutiert. Screening auf rezessive Genmutationen in der Bevölkerung ist
durchführbar. Unter der Voraussetzung "Prävention ist besser als symptomatische und
unbefriedigende Behandlung" werden in anderen Staaten in Pilotstudien diese Verfahren
technisch erprobt und auf ihre Sozialverträglichkeit und Kontextveränderung geprüft. Die
sogenannte Keimbahntherapie mit einer notwendigerweise vorgeschalteten Präimplantationsdiagnostik im frühesten Embryonalstadium wird besonders kritisch beurteilt.
Während das Embryonenschutzgesetz vom 01.01.91 in Deutschland einen Riegel vor alle
Voruntersuchungen gesetzt hat und das Experimentieren an menschlichen Embryonen verbietet,
wird jedoch klar erkannt, daß die uneingeschränkte Entwicklung von transgenen Tieren mit Hilfe
der Gentechnik bereits den Weg zur Anwendung beim Menschen ebnet [Zimmerli und Lunshof
1993]. Das Ende der "Slippery Slope" wird nicht nur in der "idealen" Heilung spezifischer
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Genmutation, sondern auch in "kosmetischen" Modifikationen oder sogar in einer Gen-PoolVerbesserung gesehen und befürchtet.
Die Argumentationen sind modellhaft vorstellbar. Gute Gründe ließen sich für die "ideale"
Gentherapie im Einzelfall A1 finden, - auch wenn aus humangenetischer Sicht keine
medizinische Indikation für eine solche Handlung vorhanden ist. Die nächsten Schritte, das A2
und danach das A3, die in einem technisch und im Ziel vergleichbaren Ansatz bestehen, - z.B.
den Embryo für die ganze Zeit seines Lebens vor Realisierung eines Krebsrisikos zu schützen -,
würden unmerklich in "vernünftige" Überprüfungen, Korrekturen oder Eliminationen A4
übergleiten, um in diesen frühen Stadien der Menschentwicklung "schädliche" Gene aus der
Bevölkerung zu entfernen.
Eine häufig durchdachte Argumentationskette findet sich in der Euthanasiedebatte
[Beauchamp, Childress 1979; Rachels 1986; Williams 1985], in der theoretisch und - viel
schwerwiegender - am Krankenbett Unterscheidungen notwendig sind, um zwischen
Sterbenlassen A1, Sterben herbeiführen A2, Behandlungsabbruch durch Beendigung einer
Therapie oder der Nahrungs-/Flüssigkeitszufuhr A3 und dem aktiven Töten auf Wunsch des
Patienten oder sogar ohne seine Zustimmung A4 zu differenzieren. Das Ende der "Slippery
Slope" wäre die befürchtete Freigabe des Tötens für den Arzt, dessen beruflicher Auftrag ein
solches Ansinnen durch die Gesellschaft nicht zuläßt [Schroeder-Kurth 1993].
Aus dem Modellfall der ärztlichen Hilfe in Notsituationen von Schwangeren, die in vielen
Staaten in eine liberale Handhabung des Schwangerschaftsabbruches eingemündet ist, läßt sich
ableiten, daß am Ende dieser "Slippery Slope" ein "Arzt" erwartet wird, der lediglich
serviceleistender Operateur bleibt und keine Verantwortung mehr für das Töten Ungeborener
übernimmt, sondern nur noch für die komplette Vernichtung der Schwangerschaft und die
Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Gebärfähigkeit der Frau haftet [SchroederKurth 1993]. Hierbei decken sich dann die Argumentationsmuster: - Ärzte töten nicht -, Abb. 2 die Ausnahme wird zur Regel -, und schließlich: - mit immer mehr Toleranz und Verständnis für
die Notlage der Frau wird aus der ärztlichen Indikation A1 eine alleinige Entscheidung der Frau
14
A4 mit dem Argument, der Arzt könne die soziale Notlage nicht erfassen, dazu sei er nicht
ausgebildet!
[anonymus
1991]
Die
Konsequenz
aber,
daß
dann
der
Arzt
den
Schwangerschaftsabbruch nicht mitverantworten kann, wird nicht mehr gesehen, weil
inzwischen die Mentalitätsveränderung der Gesellschaft auch die Ärzte ergriffen hat [vergl. auch
Fuchs 1992]. Die Lawine ist nicht mehr aufzuhalten: aus der Ausnahme ist die Regel geworden
und auf ärztliche Indikation und Verantwortung wird verzichtet. - Der Arzt haftet nur noch für
den Erfolg der Operation: die Schwangerschaft muß vernichtet sein. Daraus wäre zu folgern:
Ein Staat, der den Arzt und seinen beruflichen Auftrag schützt, müßte das Geschäft der
nicht medizinisch begründeten Abtreibung einem dazu ausgebildeten, staatlich lizensierten
Spezialisten übertragen!
Liberalismus und Toleranz als Gleitmittel auf einer "Slippery Slope" sind in diesen
Beispielen identifizierbar. Auch Soziologen diskutieren freimütig Kontextveränderungen in einer
Gesellschaft, die trotz normativ vorgegebener wissenschaftlich-medizinischer Ziele nicht in ihren
Auswirkungen vorhersagbar sind. So resümiert E. Beck-Gernsheim [1992 und 1993]: als
ungeplante Nebenfolge entstehe ein fundamentaler Wandlungsprozess, der die bislang geltenden
Normen, Werte und Schranken zerreibt. Das Ende der "Slippery Slope" für Akzeptanz von
Technik und Technikfolgen in der Bevölkerung entspräche dann einer Anpassung an die
zeitgemäßen
Angebote
von
technischen
Errungenschaften
im
medizinischen
und
nichtmedizinischen Bereich. Fuchs [1992] sieht in einer solchen Entwicklung Trends der
ethischen Anpassung als Lösung für zahlreiche Probleme der modernen Medizin.
Welche Primate in einer Gesellschaft jedoch gesetzt werden, die sich auch als Haltegriffe
auf einer "Slippery Slope" erweisen könnten, wird von dem komplexen Wechselspiel zwischen
der Rechtsordnung, den politischen Strömungen, der wirtschaftlichen und sozialen Situation, den
technischen Möglichkeiten und den Erfordernissen in der weltweiten Konkurrenz mitbestimmt.
Auch in der Medizin unterliegen die Entwicklungen in Forschung und Anwendung solchen
Zwängen. Um so drängender ergibt sich daraus die Forderung nach Zukunftsverantwortung
[Jonas 1984], die nur interdisziplinär und international diskutiert werden kann.
Letzten Endes aber geht es immer um den einzelnen Menschen und seinen Lebensbereich,
den er mit seinen Nächsten teilt.
Es ist nicht zu umgehen, daß sich in allen Fachrichtungen der Medizin neue "Slippery
Slopes" anbahnen. Die darin liegenden konkreten Herausforderungen bedeuten, den Anfang zu
erkennen, und in der ständigen Auseinandersetzungen mit den kleinen, fast unmerklichen
15
Schritten nicht den Blick auf die Konsequenzen am Ende der "Slippery Slope" zu verlieren. Die
Grundfesten einer auf den Menschenrechten und der Menschenwürde gegründeten Verfassung,
mit dem Bezug auf die im Dekalog niedergelegten Weisheiten für den friedlichen Umgang
miteinander, stellen keine verordneten "Moralen" von oben dar [Böckle 1991], sondern sind der
Niederschlag von jahrtausendlanger Menschenerfahrung. Sie zu bewahren und gleichzeitig
immer neu zu interpretieren gilt es in unserer Zeit. Ohne Aufklärung, ohne Wissensvermittlung
und ohne gemeinsame Grundwerte würden Toleranz und Liberalismus leere Formeln bleiben.
Der einzelne muß lernen, mit rationalen Gegebenheiten zu leben und eigene Entscheidungen zu
treffen, die er auch begründen und mitteilen kann. Nur so könnte das pessimistische Argument
der "Slippery Slope" ins Positive gewendet werden. Eine Gesellschaft, die den
Schwangerschaftsabbruch aus vielen Gründen duldet - weil das Kind eine Last für die Mutter
wäre -, kann nur bestehen, wenn gleichzeitig jede Anstrengung unternommen wird, ein kinderund behindertenfreundliches Klima zu schaffen. Erst dann können Toleranz und Liberalismus
Freiheiten des Einzelnen erweitern ohne einen anderen zu verletzen.
16
LITERATUR
Angastiniotis M (1992) Management of Thalassemia in Cyprus. In Kuliev A et al (Eds) Genetic
Services Provision: An International Perspective. March of Dimes Birth Defects Foundation,
New York: 38-43
Anonymus § 218 - "Arzt ist mit der Entscheidung überfordert" (1991) Thesenpapier des Dt.
Ärzteblatt 88: B-1187-93
Beauchamp TL, Childress JF (1979) Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press:
108-115
Beck-Gernsheim E (1992) Normative Ziele, vielschichtige Motive und konkurrierende
Klienteninteressen. In: Benseler F, Blanck B, Greshoff R, Loh W (Hrsg) Ethik und
Sozialwissenschaften, Opladen EuS 3/3: 277-288
Beck-Gernsheim E (1993) Zwischen Prävention und Selektion. In: Zwierlein E (Hrsg.) GenEthik. Schulz-Kirchner Verlag: 77
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Abstract: The Slippery Slope argument plays an important role in the moral assessment
of new technology wherever consequences and further applications of technology cannot be
assessed precisely and clearly enough. Schroeder-Kurth discusses the pro and contra of slippery
slope arguments as they are a necessary and unavoidable part of moral assessment; she indicates
that the reaffirmation of mutually shared values and the strengthening of personal responsibility
might contribute to first recognize and then to avoid potential slippery slopes.
Zusammenfassung: ‘Wehret den Anfängen’ sagt der Volksmund, wenn eine durchaus akzeptable
Handlung zu unübersehbaren oder nicht akzeptablen Weiterungen führen kann. In der
angewandten Ethik spielt die Reflexion auf die Gesetzmäßigkeiten der ‘schiefen Ebene’ in der
ethischen Argumentation überall dort eine Rolle, wo die ethische Akzeptanz neuer Methoden
nicht übersehbare Weiterungen nach sich ziehen könnten. Schroeder-Kurth diskutiert das Für
und Wider des unvermeidlichen ‘Slippery Slope’ Arguments und weist auf die Bedeutung
gemeinsamer Grundwerte und persönlicher Verantwortungen hin.
ISBN 3-927855-73-1
20
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