Mitschrift 1

Gesundheitsökonomie II
Dr. Stenger
1. Definitionen und Ziele der Gesundheitsökonomie
Gesundheitsökonomie ist die Wissenschaft von der Disposition über relativ knappe Mittel zur
Bereitstellung von Gütern (Gesundheitsleistungen) für die Befriedigung von Bedürfnissen
(Gesundheitsbedürfnissen)
2. Der Gesundheitsmarkt
2.1. Die Nachfrage nach Gesundheitsgütern
Zusammenhang zwischen Nachfrage nach „Gesundheitsgütern“ und den sie (Nachfrage) bestimmenden Faktoren
Nachfragefunktion:
xN = f(p, H, YV, PS, t , qPr, A)
p = Preis der Gesundheitsgüter
s. 2.1.1.
H = Gesundheitszustand
s. 2.1.2.
YV = verfügbares Einkommen
s. 2.1.3.
PS = Preis der Substitutionsgüter
s. 2.1.4.
t = Zeitkosten
s. 2.1.5.
qPr = Anteil/Quote der privat zu zahlenden Leistungen
s. 2.1.6.
A = Angebotszeit
s. 2.1.7.
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2.1.1. Die Bedeutung des Preises – Preiselastizität der Nachfrage
•
•
•
•
Bei „kommerziellen Gütern“ gilt das „Gesetz der Nachfrage“ Bei steigendem Preis
sinkt die nachgefragte Menge und umgekehrt
Bei Gesundheitsgütern: Gilt im Grundsatz auch
Beispiel:
o Rückgang der Arztbesuche seit Einführung der Praxisgebühr um ca. 8%
o Rückgang der häuslichen Krankenpflege nach Einführung der Zuzahlungen
(seit 01.01.2004)
o Rückgang der Ausgaben für Medikamente nach Einführung der Rezept/Zuzahlungsgebühr
Frage des Ausmaßes der Nachfragereduktion seitens der Patienten ist DIFFERNZIERT zu beantworten und abhängig von der PREIELASTIZITÄT der Nachfrage
Formel:
∆X (n)
X ( n)
/ε / =
∆P( X )
P( X )
•
•
Varianten/Möglichkeiten
o Elastische Nachfrage (/ε/ > 1)
Güter mit Substitutionsmöglichkeiten
Möglichkeit des vollständigen Verzichts
• Massagen
• Generika
• Pflege durch Angehörige
• Schönheits-OP
o Unelastische Nachfrage (/ε / < 1)
Güter ohne Substitutionsmöglichkeiten
Keine Verzichtmöglichkeiten
• Brillen
• Kuren
• Reha
o Vollkommen unelastische Nachfrage (ε = 0)
Starre Nachfrage
Preis steigt Nachfragemenge bleibt unverändert
Lebensnotwendige Gesundheitsgüter OHNE Substitutionsmöglichkeit
• Lebenserhaltende Medikamente (Insulin)
• Lebensnotwendige Operationen
• ...
Realität: Preiselastizität nach Gesundheitsgütern im Durchschnitt: 0,1 – 0,3 %
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2.1.2. Der Gesundheitszustand
... ist abhängig von:
•
•
Persönlichen Faktoren
o Alter
o Geschlecht
o Lebens-/Konsumgewohnheiten
Sozio-ökonomischen Faktoren
o Wohnverhältnisse
o Arbeitswelt
o Milieu
o ...
Zusammenhang:
Je besser der Gesundheitszustand, umso geringer die Nachfrage
nach Gesundheitsgütern
2.1.3. Die Bedeutung des verfügbaren Einkommens
Brutto-Einkommen
-
direkte Steuern (Lohnsteuer, Einkommenssteuer)
-
Sozialversicherung (Arbeitslosen-, Kranken- und Rentenversicherung)
+
Transferleistungen
=
Verfügbares Einkommen
Zusammenhang:
Abhängig von der Einkommenselastizität der Nachfrage
Formel:
∆X (n)
X ( n)
/E/=
∆Y (V )
Y (V )
•
Varianten
o Elastisch: E > 1
Schönheits-OP
Wellness-/Beautyfarm
o Unelastisch: E < 1
Mehrzahl der Gesundheitsgüter
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2.1.4. Die Bedeutung der Preise von Substitutionsgütern
Beispiel:
Generika
Stationäres Operieren
Stationäres Heim
ambulantes Operieren
Kurzzeitpflege, ambulante Pflege
Zusammenhang:
Steigt der Preis von Substitutionsgütern, steigt auch die Nachfrage nach dem
Originalprodukt
2.1.5. Die Bedeutung der Zeitkosten (=Opportunitätskosten)
•
•
Kosten der
o Wartezeit
o Wegezeiten
o Fahrzeiten
o Untersuchungszeiten
o ...
ausgedrückt in
o Verdienstausfall
o Verzicht auf Freizeit
o ...
Zusammenhang:
Je höher die Zeitkosten, desto niedriger die Nachfrage nach Gesundheitsgütern
2.1.6. Eigenanteil des Versicherten (MORAL-HAZARD-Theorem)
•
Annahme
Je höher der Anteil der Leistungen ist, die von der KV übernommen werden, desto höher die Nachfrage nach den Gesundheitsgütern
VERSICHERUNGSINDUZIERTE Nachfrage = MORAL-HAZARD-Theorem
(Nachfrage entsteht erst durch Abschluss der Versicherung)
• Beispiel
o Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes bei Abschluss einer Krankenhaustagegeld-Versicherung
o Rückgang der Nachfrage nach Kuren durch Einführung bzw. Erhöhung der Eigenbeteiligung
o Nachfrage nach Zahnersatz in Abhängigkeit vom Abschluss einer Zusatzversicherung
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2.1.7. Angebotsinduzierte Nachfrage (PRINZIPAL-AGENT-Theorem)
Nachfrage nach Gesundheitsgütern wird wesentlich bestimmt durch die ANBIETER
• Ärzte
• Zahnärzte
• Krankenhäuser
• Therapeuten
• Pharmahersteller
• ...
ANGEBOTSINDUZIERTE Nachfrage („Anbieter schaffen ihre eigene Nachfrage“)
Problem:
• Informationsasymmetrie (Informationsvorsprung des Arztes)
• Patient = Auftraggeber des Arztes (Prinzipal)
• Arzt = Auftragnehmer (Agent)
Patient beauftragt Arzt mit der Entscheidung darüber, was zu tun ist
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2.2. Das Angebot an Gesundheitsleistungen
(entspricht dem Markt an Gesundheitsleistungen)
Angebots-Funktion:
xA = f ( p, pS, n, K, ...)
xA
= angebotene Menge
p
= am Markt erzielbarer „Verkaufspreis“
(wie hoch sind Punktwerte, - zahlen, was gibt es als Fallpauschale, was gibt’s für ambulante OPs......)
Zusammenhang: Je höher der erzielbare Preis, umso größer die angebotene Menge
Angebots – Kurve (als Bild der Angebots – Funktion) hat einen
STEIGENDEN Verlauf
(Reaktionszeit bei bereits vorhandener Bausubstanz, d.h. Umwandlung von z.B. Altenheimplätzen in
Plätze für betreutes Wohnen beträgt weniger als ½ Jahr)
ps
= Preis für Substitutionsgüter
Zusammenhang: ps
x SA
xA
(x SA = Angebot Substitutionsgut)
n
= Anzahl der Anbieter (Anbieterbetriebe)
K
= Produktionskosten
Zusammenhang: K
xA
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3. Staatliche Steuerungsmöglichkeiten im Gesundheitsmarkt
(„Gesundheitspolitik“)
(aus Sicht ökonomischer Betrachtungsweise)
Der Staat will und muss Gesundheitsausgaben in den Griff bekommen. Möglichkeiten der
Preis- oder Mengensteuerung)
3.1. Staatlich administrierte Höchstpreise
-
Ziel: Ausgabenbegrenzung im Gesundheits-/ Sozialbereich
-
Instrument: staatliche Höchstpreis – Setzung
-
Höchstpreis
<
Marktgleichgewichtspreis
p
<
p0
Beispiele:
o Begrenzung der Erhöhungsraten (Budget...) gemäß § 71 SGB V an die
„Grundlohnsummensteigerung“
(2004: 0,02%
faktisch „Nullrunde“
2005: 0,38% Prognose)
o „Deckelung“ der Pflegesätze in der stationären Altenhilfe in den Jahren 1997 –
1999
o Deckelung der Budgetsumme im KH – Bereich in den Jahren 1993 – 1995
o ...
P
p0
p
NÜ / AL
N
0
XA
x0
XN
(Pflegestufe I: ca. 70€ / Tag in Altenheimen)
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Zum Höchstpreis p gilt:
angebotene Menge:
Nachfragemengenüberschuss (NÜ) /
XA
nachgefragte Menge: XN
Angebotsmengen – Lücke (AL)
( XN - XA )
Realität:
Wartelisten, „Pflegenotstand“
angebotene Menge
( von X0
XA );
z.B. Umwandlung von Pflegeplätzen in „Betreutes Wohnen“; von
Krankenhausplätzen in Kurzzeit-/ Tagespflege....,
außerdem: nachgefragte Menge
(von X0
XN )
„Gewinner“ des Höchstpreises:
-
die Nachfrager (Kunden, Patienten), die zum Preis p < p0 einen Platz erhalten (bzw.
ihre Kostenträger [ Kranken-/ Pflegeversicherung, Sozialhilfeträger])
„Verlierer“ des Höchstpreises:
-
die Nachfrager, die auf einen Platz warten müssen („in die Angebotslücke fallen“)
-
die Anbieter (die nur noch den p < p0 erhalten)
wahrscheinliche Reaktion:
Ausweichen auf Schwarzmärkte, Nebenmärkte oder auf andere Zuteilungsmechanismen
Alternativen zum Höchstpreis:
Mengenbeschränkung (Rationierung):
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3.2. Rationierung (Kapazitätsbeschränkung)
-
Bsp.: Begrenzung der maximalen
o Bettenzahl im KH – Bereich (KH – Plan)
o Platzzahl im Pflegebereich (Landespflegeplan)
o Zahl der niedergelassenen Ärzte (Zulassungsbeschränkungen)
o ...
Auswirkungen:
A
P
A
p̂
C
p0
D
(+)
B
N
0
x
X
Annahme:
X0
Staat begrenzt die maximale Zahl an Pflege-/ KH – Plätzen auf
X < X0
Auswirkungen:
Angebot an der Kapazitätsgrenze ist vollkommen unelastisch (starr)
Gleichgewichtspreis STEIGT von p0 auf p̂
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Frage:
In welchem Fall (OHNE ⇔ MIT Kapazitätsbegrenzung) sind die AUSGABEN für den Staat
größer???
(1)
Ausgaben OHNE Kapazitätsbegrenzung
A1 = p0 * x0 = 0p0Bx0 (Eckpunkte des Rechtecks)
(2)
Ausgaben MIT Kapazitätsbegrenzung
A2 = p̂ * X = 0 p̂ C X
Welche Fläche ist größer ?
Kommt drauf an;
kann man so nicht sagen;
abhängig vom konkreten Verlauf der Angebots-/ Nachfragekurven (wie
flach, wie steil?)
„Lösungsansatz“:
Kombination aus Höchstpreis und Kapazitätsbeschränkung
z.B. p0 wird zum Höchstpreis erklärt
Auswirkungen:
„Verlierer“:
-
Nachfrager, die auf der Warteliste stehen (
NÜ, AL) als Folge der Kapazitätsbe-
grenzung
-
Anbieter, weil p0 < p̂
„Gewinner“:
-
Nachfrager, die zum Preis p0 < p̂ die Leistung erhalten
-
STAAT: Ausgabenrückgang auf p0 * X = 0p0D X
3.3. Weitere Instrumente
Kopien lesen
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4. Marktversagen im Gesundheitswesen – externe Effekte
Der Teil der Kosten, die von jemandem zwar verursacht werden aber
nicht von ihm gezahlt werden, bezeichnet man als externe Kosten.
Auch Kopie lesen.
4.1. Die Problematik externer Effekt
Externe Effekte = Auswirkungen des Handelns eines Einzelnen auf die gesamte Gesellschaft /
Volkswirtschaft, die aber von ihm selbst nicht getragen werden (... von ihm bei seinem Handeln nicht berücksichtigt werden)
4.2. Negative externe Effekte – externe Kosten
4.2.1. Auswirkungen
Bsp.: Alkoholkonsum
volkswirtschaftliche Kosten des Alkoholkonsums / Alkoholismus:
o Ausfall an Arbeitskräften
geringeres BIP
o geringere Leistungsfähigkeit
o höhere Fehlerquote / Ausschussquote
o Ressourcenaufwand für Reha, Entzugsmaßnahmen
Volkswirtschaftliche Kosten (z. B. durch Alkoholkonsum)
-
private, individuelle Kosten (
Marktpreis, Kaufpreis)
= externe Kosten
Externe Kosten sind volkswirtschaftliche Kosten, die vom Entscheidungsträger bei seiner
Entscheidung NICHT berücksichtigt werden.
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Auswirkungen (anhand eines Modells):
Variablen:
X
= Alkohol
vGK
= volkswirtschaftliche Grenzkosten des Alkoholkonsums
pGK
= private Grenzkosten des Alkoholkonsums = Verkaufs-/Marktpreis
N
= Nutzen des Alkoholkonsums (individueller Nutzen; ausgedrückt durch Zahlungsbe-
konstant
ritschaft/Nachfrage des Einzelnen)
Modellannahmen:
-
vGK > Summe pGK (
-
Summe der privaten Nutzen = volkswirtschaftlicher Nutzen (
Vorhandensein externer Kosten)
keine positiven exter-
nen Effekte)
Zeichnerische Darstellung:
WE/ME
vGK
pGK + Steuer
STEUER
pGK
N
V
X opt
ME/ZE
P
X opt
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(1) Kalkül des einzelnen Entscheidungsträgers (Kosten-Nutzen-Kalkül)
Solange
Wert/Nutzen einer
Private Kosten einer
zusätzlichen ME
zusätzlichen ME
N
>
pGK
Nachfragemenge AUSWEITEN
N ↓; pGK
wenn
N
=
pGK
privates Optimum
P
tatsächlich nachgefragte Menge an X = X opt
(2) Volkswirtschaftlich optimale Menge
Volkswirtschaftliche
Wert/Nutzen einer
Kosten einer zusätzli-
zusätzlichen ME
Solange
chen ME
N
>
vGK
Nachfragemenge AUSWEITEN
N ↓; vGK ↑
wenn
N
=
vGK
V
volkswirtschaftlich optimale Konsummenge X opt
Fazit:
P
V
(1) Aus gesundheitsökonomischer Sicht wird „zuviel Alkohol getrunken“: X opt
> X opt
(2) Die gesundheitsökonomisch optimale Konsummenge an Alkohol ist größer 0
vollständiges Alkoholverbot wäre volkswirtschaftlich SUBOPTIMAL
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4.2.2. Korrekturmöglichkeiten
1. Alternative: Rationierung
V
Die angestrebte Menge X opt
wird so verteilt, dass jeder ein Kontingent erhält.
V
Summe der Kontingente = X opt
Beurteilung:
Ökonomisch ineffizient
Persönliche Präfernezen können nicht berücksichtigt werden
Lösung: „Quotentausch“ (Nachkriegszeit)
2. Alternative: Internalisierung externer Kosten
durch eine Internalisierungssteuer
= PIGOU-Steuer (Ökosteuer, Tabaksteuer, Branntweinsteuer, Steuer auf Alcopops,
Biersteuer, Sektsteuer, ...)
V
Gesucht: Höhe der Steuer, die dazu führt, dass X opt
zur tatsächlich realisierten Nachfra-
gemenge wird
Problem der Umsetzung in der Praxis:
•
N ist nicht bekannt
•
vGK ist nicht gekannt
Steuerbetrag kann nicht analytisch ermittelt werden
Annäherungslösung:
„Versuch und Irrtum“ (Trial and error)
politisch schwer durchsetzbar
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4.3. Externe Vorteile
4.3.1. Auswirkungen
Positive externe Effekte
•
gesundheitsbewusstes Handeln eines Einzelnen führt zu positiven Auswirkungen auf
die gesamte Volkswirtschaft
•
geringerer Arbeitsausfall, s. 4.2.1.
diese positiven externen Effekte werden vom Einzelnen nicht in die Entscheidung miteinbezogen
Modell: wie 4.2.1.
Modifikationen:
X
= „Bioprodukte“
Keine externen Kosten
Nprivat < NV
pGK = vGK
positive externe Effekte
WE/ME
pGK
Subvention
pGK - Subvention
Nprivat
NV
P
X opt
ME/ZE
V
X opt
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P
privates Optimum: X opt
tatsächlich nachgefragte Menge
V
volkswirtschaftliches Optimum: X opt
Fazit:
P
V
Aus volkswirtschaftlicher Sicht werden ZU WENIG Bioprodukte nachgefragt: X opt
< X opt
4.3.2. Korrekturmöglichkeiten
(1) Subventionierung von „Bioprodukten“ durch den Staat
Gesucht:
V
Der Subventionsbetrag, der dazu führt, dass X opt
zur tatsächlich nachgefragten Menge wird
(2) Durch gesundheitliche Aufklärung/Information
Versuch einer Verhaltensänderung
NP nähert sich NV an
dauert lange; genaue Steuerung unmöglich
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